市（县区）医疗保障局2023年第三季度工作总结
提纲：
重点工作开展情况
（）始终旗帜鲜明讲政治
（二）民生保障力效
（三）乡村振兴深度参
（四）医保改革深推进
（五）医保服务持续优化
（六）基金监利剑高悬
（七）助力社会发展局
（八）抓问题整改落实
二存问题
（）三医联动协性进步加强
（二）医保违规现象程度存
（三）医保办网络健全
三步计划
（）强力推进医保改革
（二）保持监高压态势
（三）持续优化医保服务
2023年**市医疗保障局坚持新时代中国特色社会义思想指导**精神引领深入贯彻落实总书记关**工作重指示精神新时代治*方略做保障稳中进理精细科学服务便捷性改革稳妥系统三医协治理聚焦四件事聚力四创建七排头兵提供坚强保证求现局第三季度工作推进落实情况总结：
重点工作开展情况
（）始终旗帜鲜明讲政治持续加强新时代理武装深入推动学贯彻新时代中国特色社会义思想题教育两维护作政治建设首务坚持政治建设统领全面严治工作断提高政治判断力政治领悟力政治执行力三季度召开理中心组学6次理学2次读书活动4次组织全局县级干部开展专题读书班通率先垂范抓学牢牢握医疗保障工作决策政治方推动落实项中心工作提供坚强力政治保障二牢牢掌握意识形态工作动权三季度集中传达学中央区市委关意识形态工作部署求召开意识形态半年总结暨半年部署会意识形态建风廉政建设工作起纳入局班子成员岗双责范畴牢牢掌握网络意识形态导权切实加强网络
舆情控处置三季度办理12345网咨询投诉件27件三持续严肃组织生活进步发挥三会课制度功效年局支部集中学专题课题日重温入誓词等种形式开展学活动托医保15分钟便民服务圈建设倾力造幸福医保零距离建品牌探索建业务深度融合新模式四加强风廉政建设三季度专题研究部署风廉政建设1次开展干部职工廉政谈话1次召开全局干部职工廉政警示教育会签订承诺书抓实干部作风建设断优化医保办服务
（二）民生保障力效聚焦医保民生实事求落实群众基医保病保险医疗救助遇政策缓解群众病贵难题截三季度全市城镇职工医疗保险参保数1458万城镇职工生育保险参保数1293万城乡居民基医疗保险参保数3816万参保覆盖率稳固95％城镇职工基医疗保险收入10741903万元支出5048574万元（中：统筹基金支出2386206万元账户支出2662368万元）城乡居民基医疗保险收入2856811万元支出282413万元医疗救助资金收入562717万元支出90472万元力保障群众医病费支出
（三）乡村振兴深度参健全政策切实巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果效衔接乡村振兴战略规定度期收入高防返贫监测标准低监测标准15倍低收入脱贫口（2023年纯收入7000元10500元间员）予逐年递减定额资助2023年2025年分高缴费档次80％60％40％标准进行缴费资助需资金医疗救助渠道解决
二全覆盖参保2023年度全市纳入监测范围农村低收入口参保数达122万参保率100％稳定脱贫口参保数达678万参保率稳定99％三动态监测第三季度脱贫口中年度累计负担医疗费超年农村居民支配收入50％累计监测411次城乡居民中年度累计负担医疗费超全区年城乡居民支配收入累计监测630次月定期民政乡村振兴部门县区医保部门享中符合条件规定纳入申请救助目前实施申请救助286次救助金额达31268万元通监测民政部门乡村振兴部门纳入低保象22纳入病严重突发困难户3实施时救助39效发挥监测预警作避免病致贫返贫发生
（四）医保改革深推进DIP改革深推进年12月DIP实际付费DIP已累计实际付费870774万元结算出院次10918次参支付改革20家医疗机构12家医疗机构原先项目支付模式支付医保资金19137万元时8家医疗机构原先项目支付模式少支付医保资金60127万元总体时段项目付费相医保基金节约4099万元
二药械集采落惠民三季度组织公立定点医疗机构完成第九批国家集采药品报量联盟采购药械报量工作国家组织药械集中采购**中选产品开展医保基金预付工作效减轻群众医负担基金支出压力
（五）医保服务持续优化全市通办扎实推进破市县属理业务办壁垒力推进医保政务服务事项市县通办目前已梳理完成**市医保政务服务全市通办审核规程形成书面请示报请治区医保局审定期通引入银行商保公司等第三方开设医保政务服务代办专窗着力造渠道代办服务模式服务基层群众通公里推进米造家门口医保二医保电子证全域推广加速便民医保服务进程局交通银行支付宝签订合作协议通银行线推广活动支付宝支付台等渠道障碍享受医保电子证激活线线便捷完成医保移动支付全市医保电子证激活数2146万第三季度激活168万三开启医保支付刷脸时代期局全区率先试点10家医药机构通IOT脸识系统医保电子证结合实现医保刷脸支付效减少78％群众医排队时间利信息化技术提升医保结算服务品质
四OCR（发票视觉识）项目工作落实施进步提升医保零星报销业务规范化标准化推动市医保智化进程8月7日已全区率先试运行OCR智审核效降低工审核出错率
（六）基金监利剑高悬监手段丰富提升作全区医疗保障基金监信体系建设试点城市局着力造医保基金监**模式制度文件评价体系搭建层面全区率先制定两定医药机构参保员参保单位等八医保体信理暂行办法三季度已完成定点零售药店定点医疗机构两类体模拟评价工作73家定点医疗机构155家定点零售药店参评信评价结果总体稳重良医药机构二专项治理成效显著强化外部监加强部理相结合关进步核查疑似违规支付医保数通知求医保办员逐核实追回违规支付医保基金1014万元时深化专项治理效果根2022年专项检查结果追回违规医保基金计6502万元配合完成治区2023年飞行检查工作追回违规医保基金35903万元全力开展2023年**市击欺诈骗取医疗保障基金专项检查工作聚焦串换药品分解住院度检查度治疗重复收费等重点领域加定点医药机构协议理监执法力度全面规范医疗服务行提高医保基金效
（七）助力社会发展局强化中（*）医药医保支持325种中药配方颗粒纳入区医保基金支付范围乙类药品理集采中选价格作医保支付标准新增389医疗机构制剂69中药（*药）饮片品种纳入医保支付范围提高患者*医药保障水二强化基医保药保障印发进步做市城乡居民两病门诊药专项保障工作通知精准推进两病专项药服务保障患者全覆盖扩政策受益面增强基医保门诊保障力断减轻患者门诊药费负担时进步扩医药服务供29家符合条件医药机构纳入医保定点提升参保员医购药便利性性增强参保群众医保获感幸福感安全感三力整治医保腐败问题求配合卫健部门全市范围开展医药领域涉医保腐败问题集中整治聚焦医保部门权谋私医保基金等方面通采取查纠集中整治总结整改等措施坚决击权寻租利益输送等法行推进革新整改体推进敢腐腐想腐造风清气正医保行业环境切实维护民群众健康权益
（八）抓问题整改落实市委第五巡察组2023年4月4日6月3日局进行巡察2023年7月15日午反馈巡察意见发现26条问题收巡察反馈意见中
**市医疗保障局组巡察反馈意见高度重视时召集组成员召开专题会研究学巡察反馈意见客观全面真实反映出局存问题局单全收时制定整改方案成立整改领导组建立整改台账分解整改责明确整改时限扎实推进整改工作真正巡察反馈意见整改工作作**市医疗保障局前重项政治务做深做实巡察整改半篇文章组书记副局长贺剑志作第责巡察反馈意见亲组织学亲研究部署亲牵头整改确保整改落实位目前26项问题已全部整改位
二存问题
（）三医联动协性进步加强医药联动性强群众医药服务性够年四联四包程中发现：村卫生室乡镇卫生院普遍存整体医疗服务力强药品品种足问题时民营医疗机构未充分国家集中带量采购药品耗材加民群众医费负担二区医疗项目收费价格调整相滞民营医疗机构普遍存合理加价审计巡视部门次提出整改巡视意见
（二）医保违规现象程度存年然持续医保违规行严防重处度诊疗虚假收费串换项目等违规现象屡禁绝呈现隐蔽化专业化新特点加全市信息化程度较低缺乏场景实时监监手段单难效医保基金进行监
（三）医保办网络健全市医保四级服务体系（市县乡村）尚未完全建立目前市县村乡镇级尚未服务网点乡镇参保员办理业务县（区）服务网络覆盖全群众效享受医保遇解新医保政策二医保目前缺少掌办功着智手机普医保普遍开发掌办功群众家办理医保业务
三步计划
（）强力推进医保改革落实三医协发展治理求深推进DIP医保支付方式改革时落国家治区药品耗材集中带量采购成果鼓励督促民营医疗机构参集采药品耗材进步降低治疗成减轻民群众负担时根治区医保局全区非公立医疗机构价格协商谈判求局加强医药价格监测力数质量建设开发价格理工具实现全市定点医药机构药品医耗材医疗服务项目价格变动情况进行采集分析公开发布等活动助力医保医药价格监测信息化数字化智化开展
（二）保持监高压态势持续推进飞行检查专项整治日常监常态化巩固完善基金监信理体系建设全面推进医保基金监场景监控推动智监控常态化断完善社会监督制度强化社会协治举报投诉宣传曝光两机制筑牢医保基金监民防线
（三）持续优化医保服务积极构建五级医保办服务体系健全医保办机构五级覆盖充分利乡村（街道社区）便民服务中心商业保险机构银行网点等场设置医保服务站（点）提供医保办服务推进服务沉断织密服务网络着力造医疗保障15分钟便民服务圈二加快推进互联网＋医保服务发展模式造精细化高原特色医保服务加快推进医保信息化创新服务建设通数贯通服务协幸福**App载体创新**性化医保公服务提升城市服务力培育发展具高原特色智慧医保服务加快推进医保信息化创新服务场景建设通手机掌办智慧移动支付感支付（IOT）POS机基层全场景应等聚焦参保群众医保服务需求造保姆式信息服务场景培育发展具高原特色智慧医保公务服务
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提纲：
重点工作开展情况
（）始终旗帜鲜明讲政治
（二）民生保障力效
（三）乡村振兴深度参
（四）医保改革深推进
（五）医保服务持续优化
（六）基金监利剑高悬
（七）助力社会发展局
（八）抓问题整改落实
二存问题
（）三医联动协性进步加强
（二）医保违规现象程度存
（三）医保办网络健全
三步计划
（）强力推进医保改革
（二）保持监高压态势
（三）持续优化医保服务
2023年**市医疗保障局坚持新时代中国特色社会义思想指导**精神引领深入贯彻落实总书记关**工作重指示精神新时代治*方略做保障稳中进理精细科学服务便捷性改革稳妥系统三医协治理聚焦四件事聚力四创建七排头兵提供坚强保证求现局第三季度工作推进落实情况总结：
重点工作开展情况
（）始终旗帜鲜明讲政治持续加强新时代理武装深入推动学贯彻新时代中国特色社会义思想题教育两维护作政治建设首务坚持政治建设统领全面严治工作断提高政治判断力政治领悟力政治执行力三季度召开理中心组学6次理学2次读书活动4次组织全局县级干部开展专题读书班通率先垂范抓学牢牢握医疗保障工作决策政治方推动落实项中心工作提供坚强力政治保障二牢牢掌握意识形态工作动权三季度集中传达学中央区市委关意识形态工作部署求召开意识形态半年总结暨半年部署会意识形态建风廉政建设工作起纳入局班子成员岗双责范畴牢牢掌握网络意识形态导权切实加强网络
舆情控处置三季度办理12345网咨询投诉件27件三持续严肃组织生活进步发挥三会课制度功效年局支部集中学专题课题日重温入誓词等种形式开展学活动托医保15分钟便民服务圈建设倾力造幸福医保零距离建品牌探索建业务深度融合新模式四加强风廉政建设三季度专题研究部署风廉政建设1次开展干部职工廉政谈话1次召开全局干部职工廉政警示教育会签订承诺书抓实干部作风建设断优化医保办服务
（二）民生保障力效聚焦医保民生实事求落实群众基医保病保险医疗救助遇政策缓解群众病贵难题截三季度全市城镇职工医疗保险参保数1458万城镇职工生育保险参保数1293万城乡居民基医疗保险参保数3816万参保覆盖率稳固95％城镇职工基医疗保险收入10741903万元支出5048574万元（中：统筹基金支出2386206万元账户支出2662368万元）城乡居民基医疗保险收入2856811万元支出282413万元医疗救助资金收入562717万元支出90472万元力保障群众医病费支出
（三）乡村振兴深度参健全政策切实巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果效衔接乡村振兴战略规定度期收入高防返贫监测标准低监测标准15倍低收入脱贫口（2023年纯收入7000元10500元间员）予逐年递减定额资助2023年2025年分高缴费档次80％60％40％标准进行缴费资助需资金医疗救助渠道解决
二全覆盖参保2023年度全市纳入监测范围农村低收入口参保数达122万参保率100％稳定脱贫口参保数达678万参保率稳定99％三动态监测第三季度脱贫口中年度累计负担医疗费超年农村居民支配收入50％累计监测411次城乡居民中年度累计负担医疗费超全区年城乡居民支配收入累计监测630次月定期民政乡村振兴部门县区医保部门享中符合条件规定纳入申请救助目前实施申请救助286次救助金额达31268万元通监测民政部门乡村振兴部门纳入低保象22纳入病严重突发困难户3实施时救助39效发挥监测预警作避免病致贫返贫发生
（四）医保改革深推进DIP改革深推进年12月DIP实际付费DIP已累计实际付费870774万元结算出院次10918次参支付改革20家医疗机构12家医疗机构原先项目支付模式支付医保资金19137万元时8家医疗机构原先项目支付模式少支付医保资金60127万元总体时段项目付费相医保基金节约4099万元
二药械集采落惠民三季度组织公立定点医疗机构完成第九批国家集采药品报量联盟采购药械报量工作国家组织药械集中采购**中选产品开展医保基金预付工作效减轻群众医负担基金支出压力
（五）医保服务持续优化全市通办扎实推进破市县属理业务办壁垒力推进医保政务服务事项市县通办目前已梳理完成**市医保政务服务全市通办审核规程形成书面请示报请治区医保局审定期通引入银行商保公司等第三方开设医保政务服务代办专窗着力造渠道代办服务模式服务基层群众通公里推进米造家门口医保二医保电子证全域推广加速便民医保服务进程局交通银行支付宝签订合作协议通银行线推广活动支付宝支付台等渠道障碍享受医保电子证激活线线便捷完成医保移动支付全市医保电子证激活数2146万第三季度激活168万三开启医保支付刷脸时代期局全区率先试点10家医药机构通IOT脸识系统医保电子证结合实现医保刷脸支付效减少78％群众医排队时间利信息化技术提升医保结算服务品质
四OCR（发票视觉识）项目工作落实施进步提升医保零星报销业务规范化标准化推动市医保智化进程8月7日已全区率先试运行OCR智审核效降低工审核出错率
（六）基金监利剑高悬监手段丰富提升作全区医疗保障基金监信体系建设试点城市局着力造医保基金监**模式制度文件评价体系搭建层面全区率先制定两定医药机构参保员参保单位等八医保体信理暂行办法三季度已完成定点零售药店定点医疗机构两类体模拟评价工作73家定点医疗机构155家定点零售药店参评信评价结果总体稳重良医药机构二专项治理成效显著强化外部监加强部理相结合关进步核查疑似违规支付医保数通知求医保办员逐核实追回违规支付医保基金1014万元时深化专项治理效果根2022年专项检查结果追回违规医保基金计6502万元配合完成治区2023年飞行检查工作追回违规医保基金35903万元全力开展2023年**市击欺诈骗取医疗保障基金专项检查工作聚焦串换药品分解住院度检查度治疗重复收费等重点领域加定点医药机构协议理监执法力度全面规范医疗服务行提高医保基金效
（七）助力社会发展局强化中（*）医药医保支持325种中药配方颗粒纳入区医保基金支付范围乙类药品理集采中选价格作医保支付标准新增389医疗机构制剂69中药（*药）饮片品种纳入医保支付范围提高患者*医药保障水二强化基医保药保障印发进步做市城乡居民两病门诊药专项保障工作通知精准推进两病专项药服务保障患者全覆盖扩政策受益面增强基医保门诊保障力断减轻患者门诊药费负担时进步扩医药服务供29家符合条件医药机构纳入医保定点提升参保员医购药便利性性增强参保群众医保获感幸福感安全感三力整治医保腐败问题求配合卫健部门全市范围开展医药领域涉医保腐败问题集中整治聚焦医保部门权谋私医保基金等方面通采取查纠集中整治总结整改等措施坚决击权寻租利益输送等法行推进革新整改体推进敢腐腐想腐造风清气正医保行业环境切实维护民群众健康权益
（八）抓问题整改落实市委第五巡察组2023年4月4日6月3日局进行巡察2023年7月15日午反馈巡察意见发现26条问题收巡察反馈意见中
**市医疗保障局组巡察反馈意见高度重视时召集组成员召开专题会研究学巡察反馈意见客观全面真实反映出局存问题局单全收时制定整改方案成立整改领导组建立整改台账分解整改责明确整改时限扎实推进整改工作真正巡察反馈意见整改工作作**市医疗保障局前重项政治务做深做实巡察整改半篇文章组书记副局长贺剑志作第责巡察反馈意见亲组织学亲研究部署亲牵头整改确保整改落实位目前26项问题已全部整改位
二存问题
（）三医联动协性进步加强医药联动性强群众医药服务性够年四联四包程中发现：村卫生室乡镇卫生院普遍存整体医疗服务力强药品品种足问题时民营医疗机构未充分国家集中带量采购药品耗材加民群众医费负担二区医疗项目收费价格调整相滞民营医疗机构普遍存合理加价审计巡视部门次提出整改巡视意见
（二）医保违规现象程度存年然持续医保违规行严防重处度诊疗虚假收费串换项目等违规现象屡禁绝呈现隐蔽化专业化新特点加全市信息化程度较低缺乏场景实时监监手段单难效医保基金进行监
（三）医保办网络健全市医保四级服务体系（市县乡村）尚未完全建立目前市县村乡镇级尚未服务网点乡镇参保员办理业务县（区）服务网络覆盖全群众效享受医保遇解新医保政策二医保目前缺少掌办功着智手机普医保普遍开发掌办功群众家办理医保业务
三步计划
（）强力推进医保改革落实三医协发展治理求深推进DIP医保支付方式改革时落国家治区药品耗材集中带量采购成果鼓励督促民营医疗机构参集采药品耗材进步降低治疗成减轻民群众负担时根治区医保局全区非公立医疗机构价格协商谈判求局加强医药价格监测力数质量建设开发价格理工具实现全市定点医药机构药品医耗材医疗服务项目价格变动情况进行采集分析公开发布等活动助力医保医药价格监测信息化数字化智化开展
（二）保持监高压态势持续推进飞行检查专项整治日常监常态化巩固完善基金监信理体系建设全面推进医保基金监场景监控推动智监控常态化断完善社会监督制度强化社会协治举报投诉宣传曝光两机制筑牢医保基金监民防线
（三）持续优化医保服务积极构建五级医保办服务体系健全医保办机构五级覆盖充分利乡村（街道社区）便民服务中心商业保险机构银行网点等场设置医保服务站（点）提供医保办服务推进服务沉断织密服务网络着力造医疗保障15分钟便民服务圈二加快推进互联网＋医保服务发展模式造精细化高原特色医保服务加快推进医保信息化创新服务建设通数贯通服务协幸福**App载体创新**性化医保公服务提升城市服务力培育发展具高原特色智慧医保服务加快推进医保信息化创新服务场景建设通手机掌办智慧移动支付感支付（IOT）POS机基层全场景应等聚焦参保群众医保服务需求造保姆式信息服务场景培育发展具高原特色智慧医保公务服务
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