学生返校信息申报表
信
息
姓名
性
籍贯
身份证号
联系电话
学院年段
专业
班级
宿舍
幢
室
返
程
信
息
漳时间
年 月 日 时
返回（县）
交通方式
动车航班客运驾（ ）
驾返程停留停留时间
班次车厢座位号
校时间
年 月 日 时
交通工具
公交车士（ ）
校时健康状况
体温℃
症状
开
学
前
14
天
活
动
情
况
月 日
活动范围（县区）乡镇社区）接触群
防护否
14
天
状
况
1 省重点区员接触史：
2 身体异常患者密切接触： 3症状（发热咳嗽乏力腹泻流涕咽痛腹泻结膜炎）：
4密切接触员中症状（发热咳嗽乏力腹泻流涕咽痛腹泻结膜炎）：
均
承诺
承诺容真实误隐瞒责承担
申报： 申报日期： 年 月 日
文档香网(httpswwwxiangdangnet)户传
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2 身体异常患者密切接触： 3症状（发热咳嗽乏力腹泻流涕咽痛腹泻结膜炎）：
4密切接触员中症状（发热咳嗽乏力腹泻流涕咽痛腹泻结膜炎）：
均
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