师生员工健康申报表


    师生员工健康申报表 姓名 性别 民族 出生年月 学校 班级 政治面貌 身份证号 联系电话 一直在*市本级范围内 本人目前健康状况 健康 ,健康码是 绿 码,行程卡是 卡,(有/无)星号。截至今天的前14天内,本人及共同居住者(有/没有)从中高风险地区所在县(市、区)旅居史,与确诊病例、疑似病例、无症状感染者(有/没有)过接触。 若有,本人及共同居住者或接触过的风险人群是从 (哪些县市区)回来的,途径或停留了 (哪些县市区)。本人及共同居住者(没有)发热等身体不适症状。 曾经在*市本级范围外 本人在近14天内到访过 ,(精确到县级),于2022年 月 日自 (县市区)通过 交通方式返回*,本人在外地期间(有/没有)与确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切接触史,(有/没有)发热等身体不适症状。本人目前健康状况 ,健康码是 码,行程卡是 卡,(有/无)星号。截至今天的前14天内,本人及共同居住者(有/没有)从中高风险地区所在县(市、区)回来的,与确诊病例、疑似病例、无症状感染者(有/没有)过接触。 在此,本人郑重承诺: 1.以上填写的所有信息均真实准确,无瞒报、谎报情况; 2.严格遵守*市委市政府及学校关于新冠肺炎疫情防控工作的要求; 3.返校后严格遵守校纪校规,未经批准不离开校园,不接受外来探访; 4.返校后积极配合学校体温监测工作。出现乏力、咳嗽、鼻涕、气促等不适症状,及时主动向学校教师报告; 5.服从学校、班级安排,配合做好消毒、卫生清扫、通风和各项疫情防控工作,保证教室、寝室等公共区域卫生状况良好; 本人或学生(监护人)承诺以上情况属实,若有不实,学生本人愿意承担校纪校规的处理意见,我(或学生监护人)愿意承担相应法律责任。 请将上一段文字全文抄写在下框中。 教职工签名: 承诺学生签名: 承诺学生监护人签名: 2022年 月 日 校外教育培训机构个人健康申报表 姓名 性别 类别(机构人员或学员) 机构名称 家庭住址 身份证号 联系电话 一直在*市本级范围内 本人目前健康状况 ,健康码是 码,行程卡是 色, (有/无)星号。截至今天的前14天内,本人及共同居住者 (有/没有)中高风险地区所在县(市、区)旅居史,与确诊病例、疑似病例、无症状感染者 (有/没有)过接触。若有,本人及共同居住者或接触过的风险人群是从 (哪些县市区)回来的,途径或停留了 (哪些县市区)。本人及共同居住者 (有/没有)发热等身体不适症状。 曾经在*市本级范围外 本人在截至今天的前14天期间到访过 (精确到县区),于2022年 月 日自 (某县区)通过 交通方式返回市本级,本人在外地期间 (有/没有)与确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切接触史, (有/没有)发热等身体不适症状。本人目前健康状况 ,健康码是 码,行程卡是 色, (有/无)星号。截至今天的前14天内,本人及共同居住者 (有/没有)从中高风险地区所在县(市、区)回来的,以及与确诊病例、疑似病例、无症状感染者 (有/没有)过接触。 在此,本人郑重承诺: 1.以上填写的所有信息均真实准确,无瞒报、谎报情况; 2.严格遵守各级防控办及培训机构关于新冠肺炎疫情防控工作的要求; 3.积极配合培训机构体温监测工作。出现乏力、咳嗽、鼻涕、气促等不适症状,及时主动向培训机构教师报告; 4.服从培训机构的安排,配合做好消毒、卫生清扫、通风和各项疫情防控工作,保证教室、公共区域等的卫生状况良好; 本人(教职员工、学员、监护人)承诺以上情况属实,若有不实,本人愿意承担相应法律责任。 承诺人签名: (注:承诺人为机构人员,本人签名,不得由他人替代签名;承诺人为学员,需学员及监护人同时签名。) 2022年 月 日 本文档由香当网(https://www.xiangdang.net)用户上传

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