师生员工健康申报表

师生员工健康申报表
姓名

性

民族

出生年月

学校

班级

政治面貌

身份证号

联系电话

直*市级范围
目前健康状况 健康 健康码 绿 码行程卡 卡（）星号截天前14天居住者（没）中高风险区县（市区）旅居史确诊病例疑似病例症状感染者（没）接触
居住者接触风险群 （县市区）回途径停留 （县市区）居住者（没）发热等身体适症状
*市级范围外
14天访 （精确县级）2022年 月 日 （县市区）通 交通方式返回*外期间（没）确诊病例疑似病例症状感染者密切接触史（没）发热等身体适症状目前健康状况 健康码 码行程卡 卡（）星号截天前14天居住者（没）中高风险区县（市区）回确诊病例疑似病例症状感染者（没）接触
郑重承诺：
1填写信息均真实准确瞒报谎报情况
2严格遵守*市委市政府学校关新冠肺炎疫情防控工作求
3返校严格遵守校纪校规未批准离开校园接受外探访
4返校积极配合学校体温监测工作出现乏力咳嗽鼻涕气促等适症状时动学校教师报告
5服学校班级安排配合做消毒卫生清扫通风项疫情防控工作保证教室寝室等公区域卫生状况良
学生（监护）承诺情况属实实学生愿意承担校纪校规处理意见（学生监护）愿意承担相应法律责
请段文字全文抄写框中

教职工签名：
承诺学生签名：
承诺学生监护签名：
2022年 月 日
校外教育培训机构健康申报表
姓名

性

类（机构员学员）

机构名称

家庭住址

身份证号

联系电话

直*市级范围
目前健康状况 健康码 码行程卡 色
（）星号截天前14天居住者 （没）中高风险区县（市区）旅居史确诊病例疑似病例症状感染者 （没）接触居住者接触风险群 （县市区）回途径停留 （县市区）居住者 （没）发热等身体适症状
*市级范围外
截天前14天期间访 （精确县区）2022年 月 日 （某县区）通 交通方式返回市级外期间 （没）确诊病例疑似病例症状感染者密切接触史 （没）发热等身体适症状目前健康状况 健康码 码行程卡 色
（）星号截天前14天居住者 （没）中高风险区县（市区）回确诊病例疑似病例症状感染者 （没）接触
郑重承诺：
1填写信息均真实准确瞒报谎报情况
2严格遵守级防控办培训机构关新冠肺炎疫情防控工作求
3积极配合培训机构体温监测工作出现乏力咳嗽鼻涕气促等适症状时动培训机构教师报告
4服培训机构安排配合做消毒卫生清扫通风项疫情防控工作保证教室公区域等卫生状况良
（教职员工学员监护）承诺情况属实实愿意承担相应法律责
承诺签名：
（注：承诺机构员签名代签名承诺学员需学员监护时签名） 2022年 月 日

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