个人健康情况申报表


    个人健康情况申报表 填报日期:202X年 月 日 姓 名 身份证号码 准考证号 现居住地 省 区(市、县) 街道(乡镇) 街(巷) 号 联系电话 本人 家人: 一、前14天内本人有无:(在后面打勾) ①发热、咳嗽、乏力等症状: 有□ 无□ ②湖北旅居史: 有□ 无□ ③武汉旅居史: 有□ 无□ ④高中风险地区旅居史 : 有□ 无□ ⑤接触新冠肺炎确诊病例、无症状感染者或密切接触者: 有□ 无□ 二、是否有境外旅居史?: 有□ 无□ 三、是否为仍处于康复或隔离期的病例、无症状感染者或密接者? 是□ 否□ 有此情况请简单描述: 其他需申报的情况: 本人承诺: 以上内容属实,如瞒报、虚报、谎报,本人承担一切法律责任和相应后果。 承诺人(签名): 本文档由香当网(https://www.xiangdang.net)用户上传

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    文档贡献者

    祥***斌

    贡献于2023-01-21

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