个人健康情况申报表 填报日期：202X年 月 日 姓 名 身份证号码 准考证号 现居住地 省 区（市、县） 街道（乡镇） 街（巷） 号 联系电话 本人 家人： 一、前14天内本人有无：（在后面打勾） ①发热、咳嗽、乏力等症状： 有□ 无□ ②湖北旅居史： 有□ 无□ ③武汉旅居史： 有□ 无□ ④高中风险地区旅居史 ： 有□ 无□ ⑤接触新冠肺炎确诊病例、无症状感染者或密切接触者： 有□ 无□ 二、是否有境外旅居史？： 有□ 无□ 三、是否为仍处于康复或隔离期的病例、无症状感染者或密接者？ 是□ 否□ 有此情况请简单描述： 其他需申报的情况： 本人承诺： 以上内容属实，如瞒报、虚报、谎报，本人承担一切法律责任和相应后果。 承诺人（签名）： 本文档由香当网(https://www.xiangdang.net)用户上传
