二级中医专科医院(不含中医骨伤医院)评审标准实施细则(2018年版)


    二级中医专科医院(含中医骨伤医院)评审标准实施细
    (2018年版)

    总体说明:
    原细指标均必查指标适二级公立中医专科医院(含中医骨伤医院)民营中医专科医院参执行
    二细中基重未达求势必影响特色优势中医床疗效医疗质量患者安全指标列核心指标(★标示)具备否决作
    三医院存相应情况指标指标分应部分进行折算医院毒性中药饮片麻醉药品理中药饮片指标5342分扣第五章中药药事理部分总分78分分80分进行折算
    四细指标评分指标分数范围扣分扣完止倒扣分
    五细中21部分关员配备求二级中西医结合专科医院二级中西医结合医院求进行检查
    六细指专科医院名称中专科包含专业床科室含专科亚专科检查评估专科时涉抽取科室时该专科亚专科中进行抽取
    七细指床科室指专科外床科室检查评估涉抽取床科室时非医院名称中含专科床科室中机抽取两科室
    八二级医院设支部第三部分建设中第章加强领导承担责进行检查

    第部分 中医药服务功(650分)

    第章 发挥中医药特色优势措施(30分)

    评审指标
    评审方法
    评审细
    分值
    11医院坚持中医发展方明确医院发展战略医院中长期发展规划落实(5分)
    111医院坚持中医发展方医院功务确定医院发展战略
    查阅相关资料实考查
    医院未确定发展战略分医院发展战略清晰未体现中医发展方扣1分
    2
    112医院重提高中医床疗效中长期发展规划落实位
    查阅相关资料抽查2项具体措施落实情况
    医院未制定中长期发展规划发展规划未体现中医方分规划未落实项扣15分部分落实酌情扣分(少扣05分)未提供相应效证原始资料项扣1分
    3
    12围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划发挥中医药特色优势提高中医床疗效具体措施年度定期评价(10分)
    121医院落实政府扶持中医药发展保障政策执行医保物价中医药倾斜政策中医财政费专款专落实位
    查阅评审周期相关资料实考查
    未落实发现处扣05分
    11
    122医院建立新形势符合中医学术规律利发挥中医特色优势方便群众医中医诊疗模式提高中医床疗效中医医院服务水更满足民群众中医药服务需求
    符合分
    11
    123医院年度工作计划够体现医院发展战略中长期发展规划指导思想发挥中医药特色优势提高中医床疗效具体措施
    医院未制定年度工作计划工作计划中具体措施分未提供工作记录相关会议记录等实施程原始资料扣1 分
    22
    124发展中医重点专(学)科加强中医药培养具体措施明确资金投入
    查阅评审周期相关资料抽查3项措施落实情况
    具体措施项扣1 分资金投入项扣1 分措施未落实项扣1 分部分落实酌情扣分(少项扣02 分)
    22
    125医院影响中医药特色优势发挥提高中医床疗效关键问题系统调研分析(少年次)制订针性措施
    查阅评审周期相关资料抽查2项具体措施落实情况
    未定期开展调研分析针性措施分少次调研分析扣05分措施未落实项扣1分部分落实酌情扣分(少项扣05分)
    22
    126医院中医药特色指标(包括中医类执业医师占执业医师总数例中药员占药学员例中药处方占处方总数例中药饮片处方占处方总数例等)定期(少年次)进行考核分析
    查阅评审周期相关资料访谈相关员2名
    未定期进行考核分析分分析具体扣1分结果未应改进效果扣05分员知晓扣02分
    22
    13医院理体系中建立引导发挥中医药特色优势提高中医床疗效考核奖惩激励机制科室综合考核目标中发挥中医药特色优势提高中医床疗效作重指标(8分)
    131医院制定发挥中医药特色优势提高中医床疗效鼓励考核制度
    查阅相关资料访谈关员3名
    未制定发挥中医药特色优势提高中医床疗效鼓励考核制度分制度完善(制度系统分散种相关制度中)扣1 分已制定未实施扣 1 分部分实施扣05分员知晓扣03分
    22
    ★132科室综合考核目标中发挥中医药特色优势提高中医床疗效相关指标
    查阅评审周期相关资料机抽查科室员3名
    科室综合考核目标中中医药特色优势提高中医床疗效指标分指标具体未实施扣3分部分实施扣1分员知晓扣03分
    44
    133医院实行绩效工资理发挥中医药特色优势提高中医床疗效情况考核结果体现科室分配方案中
    查阅评审周期相关资料机抽查2科室3月绩效分配明细访谈相关员3名
    未实行绩效工资理分考核结果未体现科室分配方案中科扣1分部分体现科室扣05分员知晓扣02分
    22
    14积极开展中医口支援工作制定鼓励措施(7分)
    141口支援乡镇卫生院村卫生室社区卫生服务机构中医药工作纳入院长目标责制医院年度工作计划相关鼓励措施
    查阅评审周期相关资料
    未纳入院长目标责制扣1分未纳入医院年度工作计划扣1分确定口支援单位扣1分鼓励措施扣05分措施未落实扣05分
    12
    142承担政府培养基层医疗卫生机构卫生技术员指令性务制订相关制度培训方案具体措施予保障
    查阅评审周期相关资料
    未承担政府指令性务相关制度培训方案具体措施分方案具体保障措施未落实项扣05分缺少效证原始资料扣05分
    22
    143医院专门部门专负责乡镇卫生院村卫生室社区卫生服务机构中医药业务指导
    查阅相关资料访谈基层部门负责
    专门部门专负责扣05分相关员熟悉基层指导工作扣05分
    21
    144开展中医适宜技术推广员交流等中医口支援工作
    查阅评审周期相关资料访谈关员
    未开展中医口支援工作分未开展中医适宜技术推广工作扣1 分未开展员交流工作扣1分工作位酌情扣分(少项扣05 分)
    22

    第二章 队伍建设(85分)

    评价指标
    评价方法
    评分细
    分值
    21中医医院员配备合理符合国家关规定(45 分)
    ★211中医类执业医师(含执业助理医师)占执业医师例≥60
    查阅评审周期事档案相关证明材料
    低标准1百分点扣1分
    7
    212中医类执业医师(含执业助理医师)占执业医师例<60床科室(口腔科麻醉科外)招聘非中医类执业医师
    查阅评审周期事档案相关证明材料
    中医类执业医师(含执业助理医师)占执业医师例<60招聘非中医类执业医师分
    3
    213中药专业技术员占药学专业技术员例≥60(针灸推摩康复医院中药专业技术员占药学专业技术员例≥50)
    查阅评审周期事档案相关证明材料
    低标准1百分点扣1分
    5
    214护理员系统接受中医药知识技岗位培训(培训时间≥100学时)例≥70
    低标准1百分点扣1分
    5
    215床科室中(口腔科麻醉科外)中医类执业医师占执业医师总数例≥60时应符合床科室建设理指南相关求
    符合求科室扣1分
    7
    216院级领导中中医药专业技术员例≥60
    低标准10百分点扣1分
    2
    217医院院领导医务护理药剂教学科研部门负责省级中医药政策中医药知识理知识系统培训院长应省级组织中医药政策理知识系统培训科中医药政策理知识系统培训
    查阅年度事档案相关证明材料
    院长符合求扣2分符合求扣1分部分符合酌情扣分(少扣05分)
    4
    218医院医务护理科研教育等职部门负责(包括正副职负责)中中医药专业技术员例≥60
    查阅评审周期事档案相关培训证明材料
    低标准5百分点扣1分
    4
    219床科室负责具中医类执业医师资格系统接受中医药专业培训两年床类执业医师例≥60
    低标准1百分点扣1分
    4
    2110床科室负责(口腔科麻醉科外)中应具备中级中医专业技术职务职资格事相关专业工作6年中医类执业医师系统接受中医药专业培训两年床类执业医师
    床科室负责符合求科扣1分科符合床科室建设理指南求科扣1分
    4
    22制定中医药员队伍建设规划计划措施认真组织实施(15分)
    221制定中医药员队伍建设规划医院中长期规划中相关容
    查阅相关资料抽查1项措施落实情况
    员队伍建设规划医院中长期规划中相关容分措施未落实效果显著(省级区级名中医专(学)科带头行业影响力够专(学)科带头中青年专(学)科骨干等级队伍梯队结构合理现象未改善等)扣 2 分部分落实酌情扣分(少项扣1分)
    3
    222医院年度工作计划中优化中医药员结构加强中医药队伍建设具体措施落实
    查阅评审周期工作计划抽查1项措施落实情况
    年度工作计划中相关措施分措施未落实扣2 分部分落实酌情扣分(少项扣1 分)未提供相关会议记录工作记录总结等效原始资料扣2分
    5
    223医院重点专(学)科带头继承选拔激励机制组织实施
    查阅相关资料访谈相关员2名
    选拔激励机制分项目理费理日常理等理措施扣2分未提供相关会议记录工作记录总结等效原始资料扣1分
    3
    224开展师承教育制定师承教育计划具体措施
    查阅评审周期相关资料抽查1项具体措施落实情况
    未制定师承教育计划具体措施分未开展师承理扣3分计划措施未落实项扣2分相关督导检查记录总结等效原始资料等扣2分部分落实酌情扣分(少项扣 1 分)
    4
    23认真开展医师定期考核工作积极开展中医药继续教育培训(25分)
    231根中医医院(含中西医结合医院民族医医院)中医类医师定期考核容求开展中医药知识技医师定期考核工作
    查阅评审周期相关资料机抽查3名医师考核资料
    未定期考核分负责部门扣3分定期考核工作方案未落实扣2分职业道德考核工作业绩考核中中医药相关求项扣1分业务水测评中医容扣2分考核资料符合扣1分
    4
    232支持单位符合条件员参加中医住院医师规范化培训
    查阅评审周期相关资料抽查2名医师培训档案
    未支持单位员参加中医住院医师规范化培训分政策执行位扣1 分
    3
    233开展中医药专业技术员中医基础理基知识基技培训科常见病发病中西医诊断鉴诊断准确性断提高
    未开展培训分未提供培训原始资料扣2分考核员未掌握诊断鉴诊断中医诊疗技术方剂项扣1分
    4
    234中医药专业技术员参加中医药继续教育获规定学分例达100
    查阅评审周期相关资料机抽查3科室员继续教育达标情况
    中医药专业技术员参加中医药继续教育获规定学分例低标准5百分点科室扣05分
    4
    235开展非中医类执业医师中医药基知识技培训考核床科室非中医类执业医师中医药基知识技培训考核例达100
    查阅相关资料现场考核床科室非中医类执业医师3
    未开展培训分未考核扣4 分考核例达标低5百分点扣1分现场考核符合求扣15 分部分符合酌情扣分(项少扣05分)
    5
    236建立中医药专业技术员技术档案考评记录完整
    抽查2名中医药专业技术员技术考评档案
    未建立技术考评档案考评中医药容扣2分
    5

    第三章 专科建设(170分)

    评价指标
    评价方法
    评分细
    分值
    31专科建设成效显著亚专科设置合理专科床位设备员等达规定求(27分)
    311 应省级中医重点专科
    查阅相关资料实考查
    达标分
    5
    312少独立设3亚专科中2亚专科应设病房
    查阅相关资料实考查
    达标分
    5
    313专科床位总数低全院床位总数70
    查阅相关资料实考查
    专科床位总数<70低3百分点扣2分
    5
    314参中医医院医疗设备配置标准求配备中医诊疗设备诊疗设备满足床工作需
    查阅相关资料实考查
    未配备中医诊疗设备分中医诊疗设备配置未达求少种扣1分诊疗设备满足床工作需扣1分
    3
    315中医类执业医师占执业医师例≥70
    查阅相关资料
    低标准5百分点扣2分
    5
    3163明确亚专科学术带头省级学术团体职明确学术骨干员够满足专业方持续发展需
    查阅相关资料实考查
    学术带头符合求扣2分学术带头社会兼职事亚专科专业符合扣1分学术骨干满足需扣1分
    4
    32制定实施专科建设发展规划工作计划发挥中医药特色优势提高中医床疗效具体措施确定优势病种应具明显中医药特色优势(10分)




    321求制定专科建设发展规划亚专科定位清晰应医院发展规划相匹配
    查阅相关资料
    未制定专科建设发展规划分亚专科定位清晰酌情扣分(少扣05分)缺少制定程效证原始资料扣1分
    3
    322制定年度重点专科工作计划
    查阅评审周期相关资料
    未制定年度工作计划少年扣1分工作计划容完整发展规划相符酌情扣分(少扣05分)工作计划未落实酌情扣分(少扣1分)
    2
    323制定专科发挥中医药特色优势提高中医床疗效具体措施(体现年度工作计划中)
    查阅评审周期相关资料抽查2项措施落实情况
    未制定具体措施分措施未落实项扣1分部分落实酌情扣分(少扣05分)
    2
    324确定优势病种应具鲜明中医药特色优势中医床疗效突出
    查阅相关资料
    未确定优势病种分确定优势病种达收治病种前列病种扣1分确定病种中医药特色优势明显疗效突出酌情扣分(病种少扣05分扣1分)
    3
    33中医类执业医师诊疗行规范体现中医理念思维专科医师应熟练掌握专科常中医诊疗技术(33分)
    331中医类执业医师门诊诊疗行规范体现中医理念思路医师诊疗程中充分应中医专科诊疗方法技术
    现场考查3名门诊医师诊治少5名患者程
    亚专科日门诊中医类执业医师少3少1扣1分少1位患者扣1分医师诊疗活动中未采中医四诊病扣2分未体现中医理念思维酌情扣分(病扣2分)四诊资料收集完整足支撑证候诊断酌情扣分辨证分析正确酌情扣分(病扣2分)病证未采中医治疗方法病扣1分理法方药致病扣1分中成药辨证病扣1分辨证正确合理酌情扣分中医非药物疗法合理酌情扣分(病扣1分)医师诊疗活动中未充分应中医专科诊疗方法技术次扣2分
    8
    332中医类执业医师应熟练掌握专科常中医诊疗技术
    抽查中医类执业医师3名(三级医师级1名)常方剂常专科中医诊疗技术掌握情况
    未掌握扣3分
    9
    333住院病历充分反映中医辨证思维理念中医辨证治正确率达100
    抽查评审周期10份档病历
    病历书写符合基规范份病历扣2分四诊资料足支持证候诊断份病历扣2分理法方药致份病历扣2分中成药应合理份病历扣2分
    10
    334级医师正确指导级医师诊疗行
    级医师查房记录中未体现级医师指导作份病历扣2分级医师未时纠正级医师诊疗缺陷份病历扣2分中医药容份病历扣2分
    6
    34专科中医特色突出优势病种中医治疗充分利中医技术方法优势病种服务量逐年增加(55分)
    ★341国家中医药理局印发诊疗方案基础科室制定专科优势病种常见病种中医诊疗方案体现医院科室床实际突出专科独特中医药诊疗技术方法床中应
    查阅3优势病种诊疗方案(亚专科1)相关资料抽查3份运行病历(原病种1份)
    中医诊疗方案分低3病种诊疗方案少病种扣3分中医诊疗方案未反映专科特色病种扣3分反映充分酌情扣分(病种少扣1分)诊疗方案基素(中西医病名诊断中医药综合治疗方法疗效评价等)全少1素病种扣05分专科独特中医药诊疗技术方法病种扣3分未执行诊疗方案份病历扣3分部分执行份病历扣2分
    10
    342定期(年少次)优势病种诊疗方案实施情况中医床疗效进行分析总结评价完善修订专科诊疗方案
    查阅评审周期相关资料
    未诊疗方案实施情况中医床疗效进行评价病种扣2分未定期评价病种扣1分分析总结评价位病种扣05分评审周期未进行方案修订扣1分修订充分病种扣03分切合床实际病种扣03分
    4
    343中医治疗率≥60优势病种住院中医治疗率≥70中医优势病种(前3位优势病种)出院数占总出院数例≥60
    查阅评审周期相关资料现场核查
    符合求核查属实项扣4分
    12
    344专科服务量相应级中医专业科室中领先诊疗病种前3位少包括2中医优势病种优势病种服务量逐年增加
    查阅评审周期相关资料抽查核实
    门诊住院服务量明显较低服务量较低酌情扣分诊疗病种前3位中医优势病种分优势病种服务量未逐年增加年扣2分
    6
    345专科门诊次占全院门诊总次例≥70
    查阅相关资料
    降低5百分点扣2分
    6
    346少3项专科技术特色疗法操作规范床应
    查阅相关资料原始记录
    专科技术特色疗法少项扣3分操作规范具体项扣1分未床应项扣2分缺少效证原始资料扣1分
    9
    347床应专科中药制剂品种≥2种(针灸推摩医院床应专科中药制剂品种≥1种)
    查阅评审周期医疗机构中药制剂入出库单医疗机构制剂注册许证
    医疗机构中药制剂分制剂少1种扣2分制剂未生产种扣1分(扣3分)床未种扣1分
    6
    348制定专科中药制剂研究计划实施
    查阅相关资料
    计划分未实施扣05分缺少效证原始资料扣05分
    2
    35 开展中医床路径理工作定期床路径实施情况进行分析断完善改进(15分)
    351实施中医床路径实施方案年度出院病床路径理例≥50完成率≥70
    查阅评审周期相关资料机抽查1病种相关资料
    未制定科室中医床路径实施方案分路径理例<50完成率<70酌情扣分(扣2分)未提供效证原始资料扣1分
    5
    352医师掌握专科常见病中医床路径
    现场访谈3名中医类系统接受中医药专业培训两年床类执业医师(含科室负责1名)
    科室负责未掌握科常见病中医床路径扣2分医师未掌握扣1分掌握全面扣05分
    3
    353床路径诊疗方案床中应
    抽查3份执行路径病历
    未执行床路径诊疗方案份病历扣2分床路径表单份病历扣1分
    4
    354年床路径实施情况进行统计分析断完善改进路径实施方案
    查阅评审周期相关资料
    未床路径实施情况定期检查分析分未提出改进措施扣2分措施落实位扣1分缺少效证原始资料扣1分
    3
    36专科独立开展专科常见床技术具专科急症救治力现代诊疗技术应中医诊疗技术相结合(18分)
    361提供专科病种中医急诊服务建立相应流程规范持续改进急诊服务成效
    查阅评审周期相关资料实考查
    未建立分流程合理扣3分改进扣2分改进成效扣1分
    6
    362遵循诊疗方案合理应现代技术诊疗程合理应中医药技术诊疗效果较
    查阅评审周期相关资料实考查机抽取3份应现代医疗技术档病历
    未遵循诊疗方案现代技术应合理中医药恰参份病历扣2分缺少效证酌情扣分
    6
    363独立开展二级专科医院常规诊疗技术项目
    查阅评审周期相关资料实考查
    独立开展常规专科诊疗项目少1项扣2分
    6
    37加强名老中医学术验继承工作培养专科学术继承(10分)



    371专科学术验继承工作计划措施明确名老中医学术继承
    查阅评审周期相关资料现场考核学术继承
    未开展名老中医学术验继承工作分工作计划措施扣1分学术继承明确扣1分措施落实位扣1分缺少效证原始资料扣1分
    4
    372专科学术继承掌握名老中医学术验
    查阅评审周期相关资料现场考核学术继承
    学术继承未掌握专科名老中医学术验分掌握全面扣05分未提供原始师记录文等相关学术继承工作材料扣1分
    3
    373名老中医学术思想实践验专科床中应
    查阅相关资料检查代表性3份病历
    提供应专业代表性名老中医学术思想实践验应证扣2分未病历中体现份扣1分
    3
    38开展专科床验整理应积极开展提高中医床疗效专科床研究工作(2分)
    查阅相关资料现场考查
    未开展分
    2

    第四章 床科室建设(165分)

    评价指标
    评价方法
    评分细
    分值
    411国家中医药理局关规定合理设置床科室医院科室命名规范(8分)
    411专科外少设置2级床科室科系统疾病专科医院脑病医院针灸医院肾病医院肿瘤医院应设置科(二级学科)外科等外科系统疾病专科医院关节病医院应设置科外科(含专科)等医技科室≥3(药学部医学检验科医学影科)
    查阅相关资料实考查
    少1科室分
    3
    ★412医院床科室命名符合中医药理局关规范中医医院床科室名称通知(国中医药发〔2008〕12号)等关规定科室名称中医西医中西医结合字样治未病科原治未病科(治未病中心)作科室名称(历史革产生中医预防保健科命名保留整合健康理资源产生健康理中心(治未病)等命名采)国医堂名医工作室保健中心体检部预防保健科作治未病科名称
    查阅相关资料实考查
    医院科室名称规范分科室组织框架图医疗信息报表实际符合酌情扣分(科室少扣1分)
    5
    42参中医医院床科室建设理指南相关求加强科室建设理(10分)
    421门诊病房急诊设置设施符合相关求
    实考查
    门诊病房急诊设置设施符合求区域扣 1 分部分符合区域扣 05 分
    2

    422员结构合理科室负责护士长学术带头学科带头学术继承配备满足科室建设理需
    查阅评审周期事档案
    员结构合理扣3分符合求扣 1 分
    4
    423相关求开展中医特色服务项目
    查阅相关资料实考查
    开展中医特色服务项目数量未达求少1项扣 05 分
    2
    424三级医师专科继续教育达相关求
    查阅相关资料现场访谈住院医师治医师副医师1
    未求开展继续教育扣 1 分
    2
    43中医类执业医师门诊诊疗行规范体现中医理念思维患者认(25分)
    431中医类执业医师门诊诊疗行规范门(急)诊病历书写符合中医病历书写基规范体现中医理念思维
    实查3名中医类执业医师诊疗活动(治医师1名高级职称2名)机抽查6份门诊病历(少2床科室)
    医师诊疗活动中未采中医四诊扣5分未中医药治疗方法扣3分病历中未体现四诊容份病历扣3分病症未采中医治疗方法份病历扣2分理法方药致份病历扣1分发现重复药合理药份病历扣05分
    8
    432医师诊疗行患者认
    现场访谈患者3(患者少该院诊3次)
    医师诊疗行未患者认扣2分
    4
    433床科室门诊诊疗病数前3位病种少包含1中医优势病种
    查评审周期相关资料抽查核实
    前3位病种中医优势病种分抽查结果符合扣2分
    3
    434中药处方格式书写符合求
    查阅评审周期相关资料抽查中药饮片处方20张
    处方格式书写规范张处方扣05分医院未开展定期检查扣3分
    5
    435中成药(含中药注射剂医院中药制剂)应符合中成药床应指导原处方书写规范中成药辨证法量正确合理配伍符合联合药原
    查阅评审周期相关资料抽查中成药处方20张
    处方书写规范(中医疾病诊断证候诊断等)药合理(合理配伍符合联合药原等)张处方扣05分剂量法错误张处方扣02分医院未开展定期检查扣3分
    5
    4 4住院诊疗行规范中医优势病种中医治疗(50分)






















    ★441国家中医药理局印发诊疗方案基础结合院实际制定科室优势病种中医诊疗方案组织实施(科室少选择2)逐步提高中医优势病种诊疗方案覆盖率
    查阅评审周期相关资料抽查2科室4床诊疗方案
    中医诊疗方案分低2病种诊疗方案少1病种诊疗方案扣 2 分中医诊疗方案未院实际结合病种扣2分诊疗方案基素(中西医病名诊断中医药综合治疗方法疗效评价等)全少1素病种扣05分未体现科床实际特色病种扣 05分手术病例未正确配合中医药治疗份病历扣 1 分未组织实施扣3分组织位缺少原始资料酌情扣分(少扣1分)周期优势病种诊疗方案未逐年增加扣1分
    10
    442医师掌握专科诊疗方案
    现场访谈3名中医类执业医师(含科室负责1名)访谈1优势病种
    科室负责未掌握科优势病种诊疗方案扣1分医师未掌握扣05 分掌握全面酌情扣分(少扣03分)
    2
    443诊疗方案床中应
    抽查2份运行档病历(原病种1份)
    未执行诊疗方案基诊断治疗思路方法技术应诊疗方案符份病历扣2 分部分执行酌情扣分(份病历少扣1分)
    5
    444年诊疗方案实施情况中医优势病种中医疗效进行分析总结评估优化诊疗方案
    查阅评审周期相关资料
    未中医优势病种疗效特色进行定期分析总结评估病种扣2分总结分析评估位酌情扣分(病种少扣05 分)未诊疗方案进行优化病种扣1分优化符合求酌情扣分(病种少扣05分)
    5
    445执行中医住院病案首页数填写质量规范中医住院病案首页数质量理质控指标中医住院病案首页质控考核细建立医院部病案首页质量控制指标组织落实断提高中医病案首页书写质量
    查阅评审周期相关资料抽查10档病历(少涵盖3床科室手术科室)
    未建立中医病案质量控制体系分未开展中医病案首页质控检查扣3分首页书写规范 病程记录医嘱收费符合份扣1分
    5
    446病历书写符合中医病历书写基规范入院记录四诊资料完整首次病程记录病程记录体现理法方药致性
    抽查评审周期10份档病历
    未执行分符合中医病历书写规范份病历扣1分四诊资料完整份病历扣1分理法方药致份病历扣1分中药饮片处方医嘱费发生份病历扣1分发现病历复制拷贝现象份扣1分病案首页首次病程记录中中医医疗技术应病程中具体记载(部位穴位等)医嘱费发生份病历扣05分
    10
    447级医师正确指导级医师开展中医诊疗活动
    查房记录中级医师辨证分析治疗法处方病情指导作份病历扣05分药点讲解记录讲解容缺少指导份病历扣05分级医师诊疗缺陷未时纠正份病历扣05分中医药容份病历扣05分复制拷贝现象份扣05分
    5
    448床诊疗行规范辨证中成药(含中药注射制剂医院中药制剂)合理检查合理诊治
    抽查评审周期10份档病历
    未遵循诊疗规范药合理重复药中医医疗技术重复技术合理应医嘱病程中相应记载份病历扣05分
    5
    449中医优势病种出院数(前3位优势病种出院数总)占入院收治数例逐年增加
    查阅评审周期相关资料抽查核实
    逐年降分未增加酌情扣分(少扣1分)
    3
    45积极采中医药方法提高常见病发病慢性病诊疗力急危重症抢救力建立双转诊机制(12分)
    451承担区域常见病发病慢性病诊疗断提高应中医药中医医疗技术治疗常见病发病慢性病床疗效
    查阅评审周期相关资料医院提供评审周期出院患者疾病谱(位前30位)
    未提供出院患者疾病谱分未承担区域常见病发病慢性病诊治扣2分未提供效证原始资料扣1分
    3
    452承担区域专科急危重症患者抢救
    查阅评审周期相关资料机抽查急危重症疑难复杂疾病档病历3份
    未承担区域急危重症抢救分缺少效证原始资料扣05分
    2
    453开展疑难复杂疾病级医疗机构转诊服务慢性疾病基层医疗机构转诊服务建立双转诊机制
    未建立机制分未开展疑难复杂疾病转诊扣1分未开展慢性疾病基层医疗机构转诊扣1分
    2
    454时开展病例讨提高中医诊治常见病发病水
    查阅评审周期相关资料抽查2床科室4份讨病例
    科室未开展病例讨分病例讨中中医容中医容指导作份病例扣1分
    5
    46加强中医康复力建设提供中医特色康复服务(10分)
    461慢性病患者康复期患者老年病患者等提供中医特色康复服务建立相关床科室效联系
    查阅评审周期相关资料实考查机抽查3份运行挡病历
    未开展康复服务分未体现中医特色分缺少原始资料扣1分病历容符合份扣1分
    4
    462结合院实际制定中医特色康复服务规范技术操作规范
    查阅评审周期相关资料
    服务规范未结合院实际情况分技术操作规范扣1分缺少效证支撑资料扣1分
    3
    463推广适宜中医康复技术普中医康复知识培训指导基层医疗机构开展中医康复建立基层医疗机构双转诊机制取成效
    查阅评审周期相关资料
    未开展中医康复技术推广未开展培训训练指导分未基层医疗机构建立双转诊机制分机制未实现转诊扣2分缺少效证支撑资料扣1分
    3
    47开展床路径理工作定期床路径实施情况进行分析断完善改进( 15分)
    471建立床路径理工作制度成立床路径理工作体系负责床路径理工作
    查阅相关资料实考查
    未建立工作制度分路径理工作体系(包括路径理委员会路径指导评价组路径实施组)健全扣2分路径理具体负责部门扣2分未成立床路径指导评价组实施组扣1分缺少效证支撑资料扣05分
    3
    472医院综合考虑医疗服务质量安全基医疗需求等素制定床路径开展常见病发病床路径中医优势病种中医床路径理工作开设病房科室科室实行中医床路径理病种数少2医院实行中医床路径理病种数≥15种逐步实现床路径理电子病历系统相衔接
    查阅相关资料机医院提供实行中医床路径理科室清单中抽查2科室相关资料
    未开展中医床路径理分病种数符合求扣3分未制定中医床路径实施方案扣3分方案未落实扣2分路径未电子病历系统衔接扣2分未提供效证支撑资料扣1分
    5
    473开展医务员床路径方案培训医师掌握专科常见病中医优势病种床路径
    查阅相关资料现场访谈2名中医类执业医师(抽查2科室科室1)
    未开展培训扣1分科室负责未掌握科常见病中医优势病种床路径扣1分医师未掌握扣05 分掌握全面扣03分
    2
    474床路径诊疗方案床中应
    抽查2科室科室抽查2份运行档病历
    未执行床路径诊疗方案份病历扣05分床路径表单份病历扣05分
    2
    475定期开展床路径实施程效果评价关键环节质量控制保障提出完善改进路径标准建议断扩床路径覆盖面
    查阅评审周期相关资料机抽查2床科室(少含1手术科室)
    未床路径实施程效果评价评价结果质控记录工作总结分缺少实施床路径理中发生变异退出床路径理病例监控分析记录扣2分监控位发现问题改进措施扣1分措施未落实扣05分
    3
    48合理配置应中医诊疗设备(5分)
    查阅设备清单抽查3种设备情况(分属3科室科室抽1种)
    中医诊疗设备配置未达5类少类扣2分未达12种少种扣1分设备未种扣2分未提供效证原始资料扣1分
    5
    49积极开展中医综合治疗广泛合理应中医诊疗技术( 15分)
    491中医医疗技术手册(2013普版)(国中医药医政医便函〔2013〕81号)技术目录开展中医医疗技术项目≥25种
    查阅评审周期中医医疗技术项目清单医疗信息报表抽查核实
    抽查结果医院统计差异较(相差±10)扣2分少1种扣05分未应酌情扣分(种少扣01分)
    5
    ★492采非药物中医技术诊疗次占医院门诊总次例≥10(针灸推摩康复医院采非药物中医技术诊疗次占医院门诊总次例≥70)
    查阅评审周期相关资料抽查核实
    抽查结果医院统计差异较(相差±10)扣2分低标准1百分点扣05分
    5
    493国家中医药理局关中医医院加强中医综合治疗通知(国中医药医政发〔2013〕37号)求建设中医综合治疗区(室) 设立中医综合治疗室科室数低开设病房床科室总数60门诊设立中医综合治疗区开展相应诊疗服务
    查阅评审周期中医综合治疗室(区)相关资料年度医疗信息报表实考查40科室
    设立中医综合治疗室科室数低开设病房床科室总数60门诊未设立中医综合治疗区分中医综合治疗室未开展中医综合治疗工作工作记录科扣1分服务量逐年减少扣05分中医综合治疗区(室)建设符合相关求扣05分
    5
    410研制定数量医疗机构中药制剂中药饮片中成药达求(15 分)
    4101常年应医疗机构中药制剂≥5种(针灸推摩医院医疗机构中药制剂≥2种)
    查阅评审周期医疗机构中药制剂入出库单医疗机构制剂注册许证
    医疗机构中药制剂分制剂少1种扣1分制剂未生产种扣05分(扣2分)床未种扣05分
    4
    ★4102门诊处方中中药(饮片中成药医院制剂)处方例≥60中药饮片医疗机构中药制剂处方占门诊处方总数例≥40(针灸推摩康复医院中药饮片处方占门诊处方总数例≥20)
    查阅评审周期医疗信息报表抽查核实
    实检查医院统计结果差异较(相差±10)分低标准1百分点指标扣1分
    4
    4103出院患者中应中药饮片次占出院患者次例≥60
    查阅评审周期相关资料机抽查10份档病历抽查核实
    实抽查医院统计结果差异较(相差±10)扣3分低标准1百分点扣1分病程记录医嘱费符合份病历扣02分
    4
    4104中药饮片医疗机构中药制剂处方数占门诊次例≥60(针灸推摩康复医院中药饮片处方占门诊次例≥30)
    查阅评审周期医疗信息报表抽查核实
    实检查医院统计结果差异较(相差±10)分低标准1百分点扣05分
    3


    第五章 中药药事理(80分)

    评价指标
    评价方法
    评分细
    分值
    51医院药事理组织定期床中药进行监督评价指导合理遴选医疗机构中药(2分)
    查阅评审周期相关资料实考查
    未床中药进行监督评价指导分年少2次扣1分
    2
    52中药房设置达医院中药房基标准(18分)
    521设中药饮片库房中药饮片调剂室中成药库房中成药调剂室中药煎药室
    查阅相关资料实考查
    少1部门(组)扣03分
    3
    522中药房应远离种污染源中药饮片调剂室中成药调剂室中药煎药室应配备效通风尘防积水消防等设施
    中药房距种污染源较扣05分缺少效通风尘防积水消防设施少种扣05分
    2
    523中药饮片调剂室面积≥80方米中成药调剂室面积≥40方米中成药调剂室中药饮片调剂室面积应医院规模业务需求相适应
    中药饮片调剂室面积低80方米扣1分中成药调剂室面积低40方米扣1分中成药中药饮片调剂室面积医院规模业务需求相适应项扣1分
    3
    524中药房设备(器具)应医院规模业务需求相适应
    设备(器具)医院规模业务需求相适应酌情扣分
    2
    525中药房员配备医院规模业务相适应
    查阅评审周期事档案相关证明材料实考查
    中药房员配备医院规模业务相适应酌情扣分
    1
    526中药房副中应中药师专业技术职务职资格员
    查阅评审周期事档案相关证明资料
    符合求分
    2
    527中药饮片质量验收负责应具中级专业技术职务职资格中药饮片鉴验员具丰富中药饮片鉴验老药工中药饮片调剂复核员应具中药师专业技术职务职资格煎药室负责应具中药师专业技术职务职资格煎药员应中药学专业员培训取相应资格员
    查阅评审周期事档案相关证明资料
    符合求扣1分
    3
    528中药容职教育培训制度培训计划组织实施
    查阅审查评审周期相关资料
    培训制度培训计划分培训计划未实施扣1分未提供原始资料计划落实位扣05分
    2
    53医院中药饮片理规范采购验收储存养护调剂煎煮符合求(32分)
    ★531建立中药饮片采购制度采购程序符合相关规定供应商资质齐全供应中药饮片质量合格医院定期供应商进行评估
    查阅相关资料(中药饮片采购制度采购计划供应商资质档案评估记录等)实考查
    中药采购制度供应商资质符合求伪药明令禁止购销产品分采购制度完善扣1分供应商评估记录完整扣1分
    3
    532中药饮片验收理制度健全落实位记录完整
    查阅评审周期相关资料进货质量验收记录入库清单
    制度记录分制度完善扣2分记录完整扣2分
    3
    533中药饮片储存理规范保证质量理制度设施定期养护
    查阅相关资料实考查


    中药饮片变质霉变生虫串药等现象储存理规范制度分设施条件完善扣1分养护记录完整扣1分
    3
    534毒性中药饮片麻醉药品理中药饮片理符合国家相关法律法规
    查阅相关资料实考查抽查10张毒性中药饮片麻醉药品理中药饮片处方
    毒性中药饮片分未规定实行双双锁理扣1分账物符扣1分含毒性中药饮片麻醉药品理中药饮片处方调剂符合规定张扣02分
    2
    535中药饮片处方调剂制度操作规范严格处方审核调剂复核调剂复核率100剂重量误差应±5
    查阅相关资料实考查抽查1日中药饮片处方调剂中药饮片20剂
    饮片调剂制度操作规范分未规定审核复核签字张处方扣05分(扣2分)重量误差符合求剂扣05分(扣2分)
    5
    536缩短等候取药时间措施落实位
    查阅相关资料实考查追踪3名患者取药程
    措施分措施位发现处扣05分
    2
    537单位实际情况相适应煎药室工作制度相关设备标准化操作程序严格煎药质量控制监测工作
    查阅相关资料实考查
    工作制度相关设备标准化操作程序未开展质量控制监测工作分质量控制监测工作位酌情扣分(少扣1分扣3分)
    4
    538煎药室布局合理配备完善煎药设备设施辅助具流程合理
    布局合理扣1分流程合理扣05分设备设施辅助具配备完善扣05分
    2
    539煎药室应定期消毒煎药设备设施容器前应确保清洁清洁规程日清洁记录
    查阅评审周期相关资料实考查
    未定期消毒清洁规程日清洁记录分消毒记录日清洁记录完整项扣1 分
    3
    5310煎药室面积单位业务规模(煎药工作量)相适应
    煎药室面积单位业务规模(煎药工作量)相适应酌情扣分
    1
    5311煎药操作记录完整操作方法符合求煎药物先行浸泡时间少30分钟剂药般煎煮2次煎煮时间根方剂功治药物功效确定注明先煎等特殊求求医嘱操作
    查阅评审周期相关资料实考查抽查10张中药饮片处方煎药全程
    操作记录分记录完整扣1分煎药操作方法符合求处扣1 分
    3
    5312提供中药饮片急煎服务
    实考查抽查非工作时间急煎中药情况
    提供急煎服务急煎2时完成分
    1
    54加强中药饮片处方理建立中药饮片处方点评制度落实(12分)
    541中药饮片处方名调剂付符合求
    查阅评审周期相关资料实考查抽查10张中药饮片处方
    中药饮片调剂付符合规定张种扣03分
    22
    ★542中药饮片处方点评工作制度开展中药饮片处方点评工作工作记录完整
    查阅评审周期相关资料实核查
    未制定中药饮片处方点评工作制度分点评记录扣1分记录完整扣05分
    22
    543门急诊中药处方抽查率应少中药饮片总处方量05%月点评处方绝数少100张病房(区)抽查率(出院病历数计)少5月点评出院病历绝数应少30份
    门急诊中药饮片处方抽查率<中药饮片总处方量05%月点评处方绝数<100张扣1分病房(区)中药饮片处方抽查率(出院病历数计)<5月点评出院病历绝数<30份扣1分核查结果符合扣05分
    22
    544医师开具中药饮片处方(医嘱)容规范完整药名书写正确脚注明确双签字落实位
    查阅评审周期相关资料机抽查某日中药饮片处方50张住院病历10份
    中药饮片处方(医嘱)容规范扣05分药名书写正确张扣05分脚注明确没标注张扣05分双签字求落实位张扣05分
    44
    545定期总结中药饮片处方点评结果点评结果纳入绩效考核实行奖惩理合理中药饮片行干预措施落实位
    查阅评审周期相关资料机抽查3月绩效年奖惩情况
    点评结果未公示扣1分未纳入绩效考核扣1分干预改进措施位扣1分
    2
    55加强医疗机构中药制剂理(3分)
    551医疗机构中药制剂配制理规范委托加工制剂符合相关规定
    查阅相关资料实考查
    制剂配制记录委托加工符合规定分配制记录完善扣1分
    2
    552医疗机构中药制剂医疗机构间调剂符合相关规定
    查阅相关资料
    中药制剂医疗机构间调剂符合规定分
    1
    56积极开展体化特色中药服务挖掘整理特色中药疗法传统中药加工方法推广(3分)
    561开展2项中药体化药加工服务(接受患者委托医师处方制作丸散膏胶囊等剂型服务)
    查阅相关资料实考查
    设备齐全力具备分未提供加工服务扣1分服务次未逐年增加扣05分缺少效证原始资料扣03分
    2
    562积极挖掘整理特色中药疗法推广
    未挖掘整理特色中药疗法分未推广酌情扣分缺少效证原始资料扣03分
    1
    57床药师参中药药物治疗促进安全合理药(10分)
    571医院配备1名专职床药师提供中药咨询服务促进中药合理
    查阅相关资料实考查
    未配备床药师分药师未参加床药物治疗工作扣05分未开展咨询工作扣05分缺少效证原始资料扣03分
    3
    572定期开展中药处方评价工作规范处方(药医嘱)开具审核调配核发药指导等行
    查阅评审周期相关资料机抽取中成药(含中药注射剂)处方50张住院病历10份
    未定期开展中药处方点评工作分点评问题改进措施措施未落实(连续出现相问题3次)扣1分处方(医嘱)合格药合理份扣05分缺少效证原始资料扣03分
    3
    573中药安全性监测理制度中药良反应事件报告制度规定报告中药良反应
    查阅评审周期相关资料机抽查3份档病历
    制度中药良反应报告记录分未规定报良反应例扣1分
    2
    574患者开展中药中药合理药知识宣传教育
    查评审周期相关资料实访谈3名候药患者
    未开展宣传教育分员知晓扣05分缺少效证原始资料扣1分
    2




    第六章 中医护理(60分)
    评价指标
    评价方法
    评分细
    分值
    61护理理组织体系健全中医护理理职层次护理理岗位职责明确(10分)
    611院长(副院长)领导护理组织理体系实施目标理层次护理理岗位职责明确实行考核
    查阅相关资料访谈相关员2名
    理体系健全扣1分未标准配置层次护理理岗位员岗位职责明确扣1分未层次护理理者进行考核扣05分员知晓扣03分
    2
    612建立护理垂直理体系相关工作方案
    查阅相关资料实考查
    未建立护理垂直理体系工作方案分
    2
    613明确护理理部门中医护理理职理员职责
    查阅相关资料访谈相关员3名
    护理理部门职明确扣1分院长护理部科护士长护士长职责明确扣05分员知晓扣03分
    2
    614医院年度工作计划中中医护理工作计划具体措施落实
    查阅评审周期相关资料抽查2项措施落实情况
    相关计划措施分措施未落实落实位项扣1分缺少效证原始资料扣05分
    2
    615建立护理医务药剂勤等相关部门支持开展中医护理工作协调机制定期(少半年1次)召开会议
    查阅评审周期相关资料
    未建立协调机制会议记录分协调机制落实位扣1分缺少效证原始资料扣05分
    2
    62加强中医护理队伍建设中医护理员配置合理(15分)
    621合理配置护士病房护理员总数病区实际开放床位数例达041求
    提供全院护士员名册护理单元员信息机抽查2病区3月护理员排班表
    病房护理员总数病区实际开放床位数例符合求病区扣3分
    6
    622全院专学历护士数占全院护士总数例低80
    查阅全院专学历护士名单抽查5名护士证明材料
    低标准1百分点扣02分资料符合扣03分
    3
    623护理员中医药知识技培训计划体现层次员培训容学时求定期考核措施位全院非中医专业毕业护士中系统接受中医药知识技培训护士数占全院非中医专业毕业护士总数例低70
    查阅评审周期相关资料机抽查高级中级初级护士技术档案3份3名护士培训记录
    培训计划未体现层次员培训容中医药容护士培训记录符合求分计划未落实原始资料记录全面份技术档案扣1分培训容学时符合求份技术档案扣05分系统培训例<70低标准1百分点扣1分
    6
    63积极开展辨证施护中医特色护理提供具中医药特色健康教育康复指导(18分)
    631中医护理常规 技术操作规程52病种中医护理方案(试行)制定符合院实际中医护理常规中医护理方案组织实施
    查阅评审周期相关资料现场抽查2病区
    符合院实际中医护理常规中医护理方案分未组织实施培训病区扣1分
    3
    632定期中医护理方案应情况进行分析总结优化
    未开展分析总结分周期未进行优化扣1分
    2
    633护士掌握科常见病中医护理常规中医护理方案应床护理
    查阅评审周期相关资料机抽查2病区现场访谈患者2名考核2名护士(含1名护士长原病区12病区)
    护士长未掌握科常见病中医护理措施扣3分护士未掌握扣1分床中医护理措施位扣2分患者知晓病区扣05分
    6
    634病区开展具中医特色健康教育康复指导包括:生活起居饮食指导药指导情志调理康复指导等
    查阅评审周期相关健康教育资料实查2病区机访谈入院周住院患者1名准备出院患者1名
    健康教育相关资料病区扣1分健康教育资料容全面病区扣05分患者知晓健康教育容病区扣1分
    4
    635入院评估护理记录等资料体现辨证施护容
    抽查3份运行病历实考查
    未体现辨证施护容份病历扣1分容全份病历扣05分
    3
    64积极运中医护理技术应次逐年升(12分)
    641全院开展中医护理技术低5项应次逐年升
    查阅评审周期相关资料 医疗信息报表医院统计报表中医护理技术项目清单应科室机抽查2科室运行病历1份
    全院中医护理技术项目数<5项少1项扣1分未开展中医护理技术科扣1分全院中医护理技术应次未逐年升年扣05分病历记载提供资料符合份病历扣03分
    3
    ★642科室开展中医护理技术项目少4项
    科室提供开展中医护理技术项目清单实检查3科室科室抽查2份运行病历
    未开展中医护理技术操作分科室开展中医护理技术项目<4项科扣2分
    4
    643组织培训护理员中医技术手册院常中医护理技术取实效
    查阅评审周期相关资料现场机抽查2项中医护理技术实际操作情况(护理员中医技术手册中技术院行开展技术1项)
    未开展培训考核扣3分技术操作规范项扣2分缺少效证原始资料扣1分
    5
    65开展中医护理质量评价持续改进(5分)
    651开展中医特色护理质量评价工作
    查阅评审周期相关资料
    未开展中医特色护理质量评价工作分评价位记录完整扣2分针问题改进措施扣1分措施未落实位扣05分
    3
    652突出中医特色护理查房护理会诊制度落实
    查阅评审周期相关资料参加病区护理查房
    制度分护理查房护理会诊未体现中医特色项扣1分记录完整扣05分
    2

    第七章 文化建设(30分)

    评价指标
    评价方法
    评分细
    分值
    71医院重视中医药文化建设(4分)
    711贯彻执行关加强中医医院中医药文化建设指导意见中医医院中医药文化建设指南等相关文件求
    查阅相关资料
    相关会议记录分
    2
    712医院中医药文化建设方案组织实施
    查阅相关资料抽查2项措施落实情况
    未制定实施方案分措施未落实项扣1分
    2
    72医院价值观念体系体现中医药文化(6分)
    721医院宗旨充分体现中医药文化价值观念
    查阅相关资料实考查
    医院宗旨未体现分体现充分扣1分
    2
    722医院发展战略体现发展中医药事业提供中医药服务总体定位
    发展战略未体现分体现充分扣1分
    2
    723院训体现中医医院宗旨
    院训未体现分正征集制定程中扣1分体现充分扣05分
    2
    73建立断完善行规范体系形成富含中医药文化特色服务文化理文化(6分)
    731医院员工言语仪表规范
    现场考核3名员工(窗口服务员医技员门诊服务台员1名)
    医院员工言语仪表规范扣1分
    2
    732具体现中医药文化特定礼仪
    查阅相关资料
    特定礼仪分
    2
    733制定体现中医医院特点规章制度员工手册开展培训
    查阅相关资料
    未制定相关规章制度员工手册分未体现中医医院特点扣1分部分体现扣05分未开展培训扣05分
    2
    74加强医患沟通构建谐医患关系(8分)
    741健全医患沟通制度完善医患沟通容
    查阅评审周期相关资料实查机抽查科系统外科系统2份运行病历机访谈门诊住院患者亲属2名
    相关工作制度分医患沟通容形式工作记录缺陷扣2分病历中沟通容沟通容位份病历扣1分医务员病情介绍宣教解释位扣05分
    4
    742加强医务员医患沟通技巧培训提高医患沟通力
    查阅评审周期相关资料访谈2名医师
    未开展培训分培训原始资料全扣2分医师未掌握沟通技巧扣1分
    4
    75参中医医院环境形象建设范例开展中医医院环境形象体系建设(6分)
    751庭院建设体现中医药文化
    实考查
    庭院建设未体现中医药文化分体现充分扣1分
    2
    ★752门诊走廊候诊区住院部走廊宣传中医药知识中医病名中医术语科室中医药特色相结合中药候药区宣传中医药相关知识
    门诊走廊候诊区住院部走廊未宣传中医药知识区域扣2分未中医病名中医术语区域扣1分未科室特色相结合科扣1分中药侯药区未宣传中医药相关知识扣1 分宣传充分扣05分
    4




    第八章 治未病服务(30分)

    评价指标
    评价方法
    评分细
    分值
    81医院发展治未病服务提供支撑(3分)

    811医院重视治未病工作院级领导分治未病工作医院中长期发展规划年度工作计划中发展治未病服务容明确发展目标医院逐步建立完善治未病工作激励机制
    查阅相关资料
    院级领导分治未病工作分医院中长期发展规划年度工作计划中发展治未病服务容分发展目标明确扣1分医院未建立支持治未病工作激励机制扣1分
    15
    812医院制定治未病专科建设年度工作计划具体措施落实科室目标考评中建立激励机制保证员积极性稳定性
    查阅相关资料
    未制定治未病专科建设年度工作计划具体措施分部分计划措施未落实扣1分未建立激励机制扣1分
    15
    82治未病科功定位准确(5分)
    ★821科室功定位准确医院级科室
    实考查
    针灸科推科康复科理疗科等床科室国医堂名医工作室等整合纳入治未病科分未作医院级科室分
    3
    822科室服务象体质偏颇群亚健康群病前状态群慢性疾病需实施健康理群关注健康特殊群
    查阅相关资料实考查
    服务象未求群分
    2
    83治未病科基条件满足业务需求(10分)
    831科室区域布局合理面积满足业务工作需具备健康状态辨识风险评估健康咨询指导健康干预等功
    查阅相关资料实考查
    面积满足业务工作需分区域布局合理扣1分具备健康状态辨识风险评估健康咨询指导健康干预等功酌情扣分
    2
    832员配备满足治未病服务功需专职医护员少4中医类医护员例低70中应名高年资治医师专业技术职务职资格中医类执业医师
    查阅评审周期事档案相关证明材料
    专职医护员(包括体检中心员)配备足4中医类医护员<70分高年资治医师扣15分
    3
    833设备配置满足治未病服务需配置6类中医健康干预类设备针疗类灸疗类熏洗类光疗类电疗类磁疗类等设备配置3种中医健康状态辨识评估类设备体质辨识仪四诊仪络检测仪红外线热成仪五脏相音辨识仪等
    查阅科室设备清单记录实考查
    健康干预类配备设备足6类少类扣1分辨识评估类设备足3种少1种扣1分
    3
    834建立关工作制度服务规范技术操作规范
    查阅相关资料
    工作制度服务规范技术操作规范分类制度规范全项扣1分
    2
    84求规范提供治未病服务(8分)


    841群众提供健康状态信息采集辨识评估健康咨询指导健康干预服务效果追踪等中医健康理全程服务服务流程合理服务量达定规模(指开展中医体检健康干预等性化服务次三伏贴等群体性服务列入服务量计算范围)
    查阅医院统计报表等相关资料
    未提供服务分服务流程合理扣1分服务量低1500次年扣05分服务量低3000次年扣03分
    2
    842围绕科室重点攻方群制订治未病干预方案实施
    查阅相关资料
    未制订制定未实施治未病干预方案分干预方案应群数量少酌情扣分
    2
    843应中医特色干预技术方法针刺灸法拔罐推穴位贴敷埋线药浴熏洗(蒸)刮痧砭石音疗热疗电疗理疗技术
    查阅科室信息报表等资料实考查
    特色治未病服务干预技术方法应<6项少1项扣1分
    2
    844开展治未病服务效果总结分析评价工作
    查阅相关资料
    未开展服务效果评价工作分评价位扣05分
    1
    845开展中医治未病服务信息化建设治未病服务发展提供数支撑
    查阅相关资料实考查
    未开展信息化建设分相关数信息资料全扣05分
    1
    85积极开展中医健康宣教级医院提供技术指导(4分)
    851开展种形式健康教育活动包括:现场咨询健康讲座发放养生保健知识手册等传统宣传方式利电视报刊等流媒体网络微信台等新媒体传播中医健康文化
    查阅相关资料实考查
    未开展健康教育活动分月开展公众健康咨询活动健康讲座少1次扣1分未提供宣传资料扣05分
    2
    852级医疗卫生机构提供业务指导
    查阅相关资料
    未建立指导协作关系分月基层指导少1次扣1分工作记录完整扣05分
    2
    第二部分 综合服务功(350分)

    第章 基求医院服务(40分)

    医院设置功务(8分)
    评审指标
    评审方法
    评审细
    分值
    111坚持公立医院公益性社会效益放首位履行相应社会责义务(4分)
    1111医院理服务坚持病中心服务宗旨理理念理措施体现医院公益性社会效益放首位履行相应社会责义务参加完成级卫生中医药行政理部门指定社会公益项目
    查阅评审周期相关资料

    未体现公益性未履行社会责义务未参加完成级卫生中医药行政理部门指定类扶贫防病促进基层医疗卫生事业项目边远区医疗服务援助项目未开展举办种形式社会公益性活动(义诊健康咨询募捐等)等分缺少效证原始资料扣05分
    2
    1112医院参建立分级诊疗制度三级医院基层医疗卫生机构建立双转诊等分工协作机制形成科学合理医秩序
    未三级医院基层卫生医疗机构建立双转诊等协作机制分缺少效证原始资料扣05分
    1
    1113承担政府分配基层卫生机构卫生技术员培养指令性务制定相关制度培训方案具体措施予保障
    制度扣05分项目培养资料(包括学员名单授课课件学时考核评价等)完整扣03分保障措施扣05分措施位扣03分
    1
    ★112医院功务定位明确符合区域卫生规划医疗机构设置规划求保持适度规模医院编制实床位数原低80张科室设置床建筑面积员配备设备设施符合二级中医专科医院基标准(4分)
    查阅相关资料实考查
    符合求分
    4

    二医院服务(15分)

    评审指标
    评审方法
    评审细
    分值
    121医院改善诊疗环境提高工作绩效优化医疗服务系统流程缩短均住院日缩短患者诊疗等候时间具体措施支持医务员事晚间门诊节假日门诊(8分)
    1211改善诊疗环境诊住院环境清洁舒适安全患者饮水休息厕方便残疾障碍设施急诊门诊候诊区医技部门住院病区等均清晰规范醒目易懂标识保护患者隐私设施理措施
    查阅相关资料实考查
    诊疗环境符合求项扣03分保护患者隐私理措施扣05分

    2
    1212支持医务员事晚间门诊节假日门诊完善患者入院出院转科服务理工作制度标准改进服务流程急诊患者提供合理便捷入院相关制度流程急危重症患者应先抢救时办理入院手续转诊
    查阅相关资料实考查
    支持医务员事晚间门诊节假日门诊措施扣1分患者入院出院转科服务理工作制度标准项扣05分急诊患者收入院制度流程扣1分未时抢救危重患者办理转诊扣05分
    2
    1213开展双转诊完善工作制度流程
    查阅评审周期相关资料实考查
    未制定双转诊制度工作流程分执行力酌情扣分(少扣05分)
    1
    1214医院挂号缴费取药候诊秩序良
    实考查
    秩序混乱处扣05分
    2
    1215评审周期出院患者均住院日呈降趋势
    查阅相关资料
    未呈降趋势分
    1
    122急诊绿色通道理规范急危重症患者时救治(3分)
    1221加强急诊工作落实首诊负责制时救治急危重症患者
    查阅相关资料实考查

    首诊负责制未落实急危重症患者未时救治分
    1
    1222建立住院手术急危重症绿色通道建立重点病种急诊服务流程规范急危重症优先诊治相关规定
    未建立绿色通道扣05分未建立重点病种服务流程规范扣05分急危重症优先诊治相关规定扣05分
    1
    1223保证相关员时参加急诊抢救会诊相关制度科室接急诊科会诊申请应规定时间进行急诊会诊
    查阅相关资料实考查
    相关制度分需急诊会诊患者10分钟获(科外科骨科心科脑病科妇产科科麻醉科等二级科室专业组)专科会诊例未达95扣05分
    1
    123维护患者合法权益加强投诉理(2分)
    1231公开医疗价格收费标准公开基医疗保障支付项目
    查阅相关资料实考查
    未公开医疗价格收费标准扣03分未公开基医疗保障支付项目扣03分
    05
    1232建立相关制度保障患者亲属授权委托病情诊断医疗措施医疗风险等具知情选择权利参保患者医疗保障制度支付项目知情意权利尊重患者民族惯宗教信仰
    查阅相关资料机抽查科系统外科系统档病历1份
    制度分制度完善扣03分缺少相应知情意容份病历扣01分

    05
    1233实行首诉负责制设立指定专门部门公布投诉点方式加强投诉理时处理答复投诉
    查阅相关资料实考查查某月医疗投诉情况
    未实行首诉负责制扣05分专门部门扣05分未公布投诉点方式扣03分患者投诉流程扣03分处理患者投诉记录扣03分
    1
    124住院患者提供营养指导配餐煎药等相关服务(15分)
    查阅评审周期相关资料实考查机抽查1病区
    提供相关服务项扣05分
    15
    125 执行烟医疗机构标准(试行)关2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟决定(05分)
    查阅相关资料实考查
    相关计划具体措施禁止吸烟醒目标识分室內烟头发现处扣02分
    05

    三应急理(9分)

    评审指标
    评审方法
    评审细
    分值
    131根中华民国传染病防治法突发公卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病发现救治报告预防等务部门传染病理定期监督检查总结分析持续改进传染病理传染病漏报理原导致传染病播散(2分)
    查阅相关资料
    专门部门负责传染病理工作扣03分未定期监督检查总结分析扣05分门诊住院诊疗信息登记完整扣02分发生传染病漏报扣05分发生理原导致传染病播散扣05分
    2
    132遵守国家法律法规严格执行级政府制定应急预案认真执行国家中医药理局关卫生应急工作中充分发挥中医药作求承担突发公事件医疗救援突发公卫生事件防控工作(2分)
    1321医院明确应突发事件中应发挥功承担务承担突发公事件医疗救援防控工作
    查阅相关资料
    应突发事件中应发挥功承担务明确扣05分参突发事件医疗救援突发公卫生事件防控工作资料完整扣05分
    1
    1322职部门负责应急理工作医院总值班应急理明确职责流程部门科室负责应急工作中具体职责务相关员知晓部门岗位履职求
    查阅相关资料访谈3名员工(含职部门负责科室负责总值班1)
    职部门负责应急理工作扣02分医院总值班明确职责流程扣03分部门科室负责具体职责务扣02分知晓相关职责扣03分
    1
    133加强领导成立医院应急工作领导组建立应急队伍落实责建立断完善医院应急理机制(2分)
    1331医院应急工作领导组负责医院应急理院长医院应急理第责
    查阅相关资料
    应急工作领导组分院长第责扣03分
    05
    1332院外院部门科室间协调机制明确协调部门协调
    协调机制协调部门员项扣02分
    05
    1333应急队伍员构成合理职责明确建立中医药专家应急技术专家队伍
    应急队伍未建立中医药专家应急技术专家队伍分员构成合理职责明确扣05分
    1
    134明确医院需应突发事件策略建立医院应急指挥系统制定完善类应急预案提高快速反应力(1分)
    查阅相关资料
    应急指挥系统应急预案分应急响应机制完备扣05分未制订种专项预案扣05分未明确应突发公事件标准操作程序扣05分
    1
    135开展应急培训演练提高级类员应急素质医院整体应急力(2分)
    1351医院安全知识应急技培训考核计划定期级类员进行培训相关员掌握应急技防灾技
    查阅相关资料访谈3名医务员

    培训考核计划未开展培训分掌握应急技防灾技扣03分
    15
    1352医院年开展类突发事件预案应急演练突发规模传染病爆发综合演练
    未开展类突发事件预案应急演练分未开展突发规模传染病爆发综合演练扣03分
    05

    四床教学科研(8分)

    评审指标
    评审方法
    评审细
    分值
    141承担政府分配培养基层医疗机构(乡镇卫生院村卫生室社区卫生服务机构)中医药专科指令性务制定相关制度培训方案具体措施予保障(1分)
    查阅相关资料实考查
    未承担培养基层医疗机构(乡镇卫生院村卫生室社区卫生服务机构)中医药专科指令性务分相关制度扣05分具体措施扣05分
    1
    142承担医学院校医学生中医床教学实承担区中医专科医师培养务(2分)
    查阅相关资料
    未承担中等卫生类专业教育床教学务未承担区中医专科医师培养务扣1分专(兼)职员负责教学理工作扣1分教学理工作位扣05分
    2
    143开展中医药继续教育师承教育工作具体规划实施方案提供培训条件资金支持(2分)
    查阅评审周期相关资料查年度继续教育费情况
    具体规划实施方案分未提供培训条件资金支持未开展师承教育工作扣1分缺少原始工作资料扣05分
    2
    144鼓励医务员参中医药科研工作制度办法开展区域常见病发病相关床研究床验总结研究等提供适费条件设施(3分)
    查阅相关资料
    鼓励医务员参科研工作制度办法分未开展床研究扣05分科研费支持相应科研条件设施扣05分
    3
    第二章 患者安全(30分)
    评价指标
    评价方法
    评分细
    分值
    21确立查制度识患者身份(9分)

    211诊患者施行唯标识(医保卡新型农村合作医疗卡编号身份证号码病历号等)理
    查阅相关资料机抽查评审周期少2科室5份档病历
    未制定患者身份标识制度分病历信息准确份病历扣06分
    2
    ★212诊疗活动中严格执行查制度少时两种患者身份识方式姓名年龄病历号床号等核患者身份(禁止仅房间床号作识唯)确保正确患者实施正确操作
    查阅相关资料实考查模拟两种诊疗行(医嘱开具执行发药手术等)
    查制度未两项项目核患者身份分
    3
    213完善关键流程(急诊病房手术室ICU产房新生科(室)间流程)患者识措施健全转科交接登记制度
    查阅相关资料抽查两组转科交接登记制度落实情况
    转科交接登记制度交接程序身份识措施交接记录分记录完整项扣1分
    2
    214腕带作识患者身份标识
    抽查2名患者(ICU新生科(室)手术室急诊室意识清语言交流障碍患者等)
    未腕带扣1分
    2
    22确立特殊情况医务员间效沟通程序步骤(2分)
    221住院患者常规诊疗活动中书面方式达医嘱
    查阅相关资料实考查急诊科ICU查运行病历2份访谈相关员4名(科医护1)
    诊疗活动(病程记录记载)医嘱份扣1分员访谈符合求扣05分
    1
    222实施紧急抢救情况必时口头达时医嘱护理员应口头时医嘱完整重述确认执行时双核查事时补记录
    1
    23建立手术安全核查理制度防止手术患者手术部位术式发生错误(5分)
    ★231建立手术安全核查理制度工作流程
    查阅相关资料抽查5份三步安全核查记录现场考查
    未开展手术安全核查理分理位扣2分未执行手术安全核查记录完整份扣1分
    3
    232建立手术部位识标示制度执行工作流程涉双侧重结构(手指脚趾病灶部位)面部位(脊柱)手术时手术侧部位规范统标记制度制度中标记方法标记颜色标记实施者患者参统明确规定
    查阅相关资料访谈2名科室手术医生
    未制定相关制度工作流程规范统标记规定分医生解相关制度流程扣05分
    2
    24床危急值理制度妥善处理医疗安全(良)事件(6分)
    241根医院实际情况确定危急值项目建立危急值理制度工作流程相关员熟悉遵循述制度工作流程医技部门相关员知晓部门危急值项目容够效识确认危急值
    查阅相关资料访谈医师护士医技员1
    制度工作流程医院危急值项目表分未定期(年少次)危急值报告制度效性进行评估扣1分效证原始资料完整扣05分员知晓项目容扣1分掌握全面扣05分
    2
    242严格执行危急值理制度工作流程接获危急值报告医护员应记录患者识信息危急值容报告者信息复核确认误时治值班医师报告做记录医师接获危急值报告应时追踪处置记录信息系统动识提示危急值
    抽查5项危急值处理记录现场追踪考查
    危急值处理记录符合求项扣05分信息系统符合求扣1分
    2
    243建立动报告医疗安全(良)事件制度工作流程
    查阅评审周期相关资料现场访谈2名医师
    制度工作流程分未开展全院安全警示教育分未开展重点环节理扣05分高风险事件问题监测扣05分发生良事件未时分析整改追踪项扣03分员熟悉相关制度工作流程扣05分掌握全面扣03分
    2
    25防范减少患者跌倒坠床等意外事件压疮发生(3分)

    251患者跌倒坠床等意外事件报告理制度处理预案工作流程
    查阅评审周期相关资料实考查现场访谈2名医务员
    报告制度处理预案工作流程分缺少相关会议记录工作记录等效证原始资料床边缺少醒目标识扣1分员熟悉相关制度工作流程扣1分掌握全面扣05分
    2
    242压疮风险评估报告制度压疮诊疗护理规范
    查阅相关资料机抽查2病区现场访谈2名护士
    风险评估报告制度分员解护理规范扣05分掌握全面扣02分
    1
    26医院感染风险防范机制保障患者安全(5分)
    261医院感染综合性监测制度年度医院感染发病率低8总结分析
    查阅评审周期相关资料实考查
    医院感染综合性监测制度年度院感发病率>8数分析报告分改进措施扣1分措施未落实缺少效证原始资料扣05分
    2
    262床科室院感活动组应开展医院感染活动院感病例登记讨记录
    查阅评审周期相关资料现场访谈科外科2名医护员
    科室活动记录院感病例讨记录科扣05分医务员科室住院患者院感率知晓扣05分
    1
    263时发现处置医院感染爆发聚集性事件建立鼓励报告医院感染良事件制度运行机制
    查阅评审周期相关资料
    发生医院感染爆发聚集事件未求时报分鼓励医院感染良事件报告制度扣1分未提供落实制度案例记录扣1分记录完善扣05分
    2

    第三章 医疗质量(150分)

    医疗质量理组织制度(15分)

    评价指标
    评价方法
    评分细
    分值
    311建立健全机构医疗质量安全风险理体系医疗质量理办法等相关求细化严格遵守18项医疗质量医疗安全核心制度院长医疗质量理第责切实履行医疗质量理持续改进领导决策职(2分)
    查阅评审周期相关资料

    未建立机构医院质量安全风险理体系分院长非医疗质量理第责分院长行政查房扣1分核心制度未落实发现起扣05分未开展全员安全知识培训扣05分
    2
    312合理设置医院质量理组织定期研究医疗质量理等相关问题记录质量理活动程院长决策提供支持(3分)
    查阅评审周期相关资料

    医院质量安全理委员会分质量理相关组(医疗质量药事理药物治疗学医院感染病案输血护理质量)少1扣03分质量安全理相关组织未定期研究医疗质量理等相关问题扣03分
    3
    313医疗质量理持续改进方案医疗关键环节重点部门理标准措施医疗护理等职部门负责实施全面医疗质量安全理持续改进方案承担指导检查考核评价医疗质量理工作(4分)
    查阅评审周期相关资料
    医疗质量理持续改进实施方案分未建立考核标准考核办法质量指标等项扣2分考核评价记录详实扣1分
    4
    314建立完善医疗质量理制度操作规范床诊疗指南医疗技术(包括限制床应医疗技术重点医疗技术新技术新项目)理制度设立专门医疗质量理部门负责全院医疗护理医技质量实行监建立部门医疗质量理协调机制(3分)
    查阅评审周期相关资料
    专门医疗质量理部门分未建立医疗技术理制度制度未落实检查评价监督位扣2分未建立部门医疗质量理协调机制扣1分缺项时修订项扣05分未制定床诊疗指南技术操作规范科扣 05 分
    3
    315科室负责科室质量安全第责科室质量安全理组成员接受质量理培训具相关质量理技开展质量理工作(3分)
    查阅评审周期相关资料机抽查3床科室
    科室负责科室质量理第科扣1分理组成员未接受全员培训科扣1分未开展质量理工作科扣05分未提供效证原始资料扣05分
    3


    二医疗技术理(15分)
    评价指标
    评价方法
    评分细
    分值
    321医院提供功务相适应医疗技术服务符合法律法规部门规章行业规范求符合医学伦理原技术应安全效(7分)
    3211法律法规开展医疗技术服务指定部门负责医疗技术理工作完整理资料统审批理流程
    查阅评审周期相关资料实考查抽查2项医疗技术审批理资料
    发现违法违规开展医疗技术分指定部门负责扣3分理资料完整项扣1分统流程扣1分
    4
    32.12医院开展医疗技术须伦理审查批准重点限制床应医疗技术重点医疗技术新技术新项目审核违规擅开展医疗技术案例
    查阅评审周期相关资料抽查2项医疗技术伦理审批程
    限制床应医疗技术重点医疗技术新技术新项目审核未伦理审查批准伦理批件违规擅开展医疗技术案例分缺少效证原始资料扣05分
    3
    322医疗技术理制度医疗技术理符合国家相关规定理办法应未批准已废止淘汰技术(3分)
    3221 医疗技术理制度应医疗技术符合国家相关规定理办法
    查阅相关资料实考查
    制度医疗技术(现代医疗技术中医医疗技术)理符合国家相关规定理办法分发现应未批准已废止淘汰技术分
    1
    3222建立医疗技术理档案(包括机构限制床应医疗技术重点医疗技术)实行医疗技术分类理建立落实手术分级准入理制度
    查阅评审周期相关资料抽查限制床应医疗技术重点医疗技术1项技术档案
    未建立医疗技术档案医疗技术未实行分级理未落实手术分级准入理项扣1分资料完整项扣05分
    2
    323制定医疗技术风险预警机制医疗技术损害处置预案组织实施新开展医疗技术安全质量疗效济性等情况进行理评价时发现采取相应措施降低医疗技术风险(5分)
    3231医疗技术风险预警机制医疗技术损害处置预案新技术准入风险理中保障患者安全措施风险处置预案
    查阅相关资料
    预警机制处置预案分
    2
    3232制定新技术新项目准入理制度包括立项证审批等理程序新技术新项目进行全程追踪理访评价
    制度未开展新技术准入分制度完善准入程序规范扣1分未开展全程追踪理未开展访评价扣05分新技术档案资料完整扣05分
    3


    三医技科室质量理(40分)
    ()床检验质量理(20分)
    评价指标
    评价方法
    评分细
    分值
    3311床检验部门设置布局设备设施符合医疗机构床实验室理办法服务项目满足床诊疗需提供24时急诊检验服务(4分)

    33111符合医疗机构床实验室理办法求全院床实验室集中设置统理资源享
    查阅相关资料实考查抽查检微生物免疫生化等专业项目
    未集中设置统理分
    1
    33112床检验项目满足床需院床诊疗时需提供特殊检验项目委托三级甲等医院具备资质独立检验机构提供服务院联合开展服务应签署医院间委托服务协议质量保证条款
    查阅相关资料实考查
    床检验项目满足床需分委托服务符合求扣05分微生物检验项目院感控制合理药提供充分支持扣05分
    1
    33113提供24时急诊检验服务明确急诊检验报告时间检项目≤30分钟出报告生化免疫项目≤2时出报告
    实考查抽查3检验项目(检生化免疫1项)
    提供24时急诊检验服务分检验报告时间符合求项扣05分
    1
    33114检验项目设备试剂校准品理符合现行法律法规卫生行政部门标准求
    查阅相关资料实考查
    检验项目符合卫生行政部门准入范围检验设备试剂三证齐全效期校准品符合法规规定标准常规项目未进行恰方法学验证分
    1
    3312实验室安全流程制度相应标准操作流程遵实施记录(7分)
    33121实验室安全理制度流程
    查阅相关资料
    制度流程安全记录分未开展安全培训扣05分
    1
    33122实验室实行生物安全分区合理安排工作流程避免交叉污染
    查阅相关资料实考查
    工作流程合理分分区合理扣1分未张贴实验室生物安全等级标志标识醒目扣05分
    2
    33123实验室根工作员性质行业规范进行充分防护实验室制订种传染病职业暴露应急措施详细记录处理程
    查阅相关资料实考查

    实验室设施防护警示标识符合求未制定应急预案分职业暴露处置登记访记录扣05分
    2
    33124实验室制定针情况消毒措施保留种消毒记录定期监控种消毒品效性
    查阅相关资料
    消毒记录分未定期监控种消毒品效性扣05分
    1
    33125实验室化学危险品理废弃物废水处置符合求
    查阅相关资料实考查
    化学危险品理制度未落实分实验室废弃物废水处理流程登记记录分记录完善扣05分
    1
    3313具备床检验专业资质员进行检验质量控制活动解释检查结果(1分)
    查阅相关资料实考查
    资质符合求扣02分分子生物学实验室HIV初筛实验室检验员岗证分具相关资质专业员负责结果解释工作扣05分
    1
    3314检验报告时准确规范严格审核制度(4分)
    查阅相关资料实考查抽查10份检验报告单
    未采校准验证力验证室质控室间质评进行质控扣2分定量项目检测项目未采量值溯源扣2分未进行校准验证扣2分未参加力验证未开展室质控室间质评扣2分未检验结果报告时间(检常规项目≤30分钟生化免疫常规项目≤1工作日出报告微生物常规项目≤4工作日)出具报告份扣05分报告格式规范份扣02分检验报告单未审核执行双签字(急诊外)份扣05分HIV阳性初筛结果报告符合规定扣1分
    4
    3315实验室床建立效沟通方式途径保证床咨询时受理处理床医师提供合理实验室信息服务(1分)
    查阅相关资料实考查现场访谈1名相关员
    实验室床效咨询沟通记录分沟通方式途径通畅扣05分
    1
    331 6开展室质控参加室间质评床旁检验项目规定进行严格质量控制(3分)
    查阅评审周期相关资料实考查
    理组扣1分未制定理计划质量控制指标扣05分未参加力验证未开展室质控室间质评扣2分床旁检验项目质量控制室质控室间质评记录少项扣03分未超出允许范围项目时进行校准纠正扣05分
    3
    (二)医学影质量理(20分)
    评价指标
    评价方法
    评分细
    分值
    3321医学影(放射超声CT等)部门设置布局设备设施符合放射诊疗理规定服务项目满足床诊疗需提供24时急诊影服务(6分)
    33211医学影科通医疗机构执业诊疗科目许登记符合放射诊疗理规定取放射诊疗许证服务满足床需提供24时急诊影服务
    查阅相关资料实考查
    未取放射诊疗许证许证诊疗项目诊疗服务符合分X线影超声检查CT提供24时急诊(包括床边急诊)检查服务项扣1分
    3
    33212根医院规模务配备医疗技术员员梯队结构合理
    查阅评审周期事档案
    医师技术员护士配备影科室服务规模务相符类扣1分科具备治医师专业技术职资格扣05分员资质合格扣02分
    2
    33213科室配备必紧急意外抢救药品器材相关员具备紧急抢救力床科室紧急呼救支援机制流程
    查阅相关资料实考查
    科室紧急意外抢救预案分缺少必紧急意外抢救药品器材扣05分床科室紧急呼救支援机制流程扣05分
    1
    3322建立规章制度落实岗位职责执行技术操作规范提供规范服务保护患者隐私实行质量控制定期进行图质量评价(6分)
    33221建立健全项规章制度技术操作规范落实岗位职责开展质量控制
    查阅相关资料访谈1名员工
    规章制度技术操作规范分制度技术操作规范未落实酌情扣分员工知晓岗位职责扣05分未制定质控指标扣03分指标未落实质量控制记录扣03分院影设备未实行统质控扣05分
    1
    33222定期校正放射诊疗设备相关设备技术指标安全防护性符合关标准求
    查阅相关资料实考查
    未开展设备年度安全检查定期校正维护记录扣05分设备运行完率<95扣05分

    1
    33223采种形式开展图质量评价活动
    查阅评审周期相关资料实考查
    未开展图质量评价分改进措施扣05分措施落实位扣03分
    1
    33324型影设备检查阳性率符合求统计分析记录
    查阅评审周期相关资料
    型X线设备检查阳性率<50CTMRI检查阳性率<60医学影诊断手术符合率<90项降低5百分点扣1分分析扣1分分析位扣05分改进措施扣03分措施落实位扣02分
    2
    33325提供规范服务保护患者隐私
    查阅评审周期相关资料实考查
    服务规范扣05分提供患者隐私保护扣05分
    1
    3323提供规范医学影诊断报告审核制度疑难病例分析读片制度重点病例访反馈制度(5分)
    33231医学影诊断报告容正确时规范报告质量符合求审核制度流程月诊断报告质量评价整改措施落实位
    抽查评审周期X线影超声检查3份报告片子
    出具报告医师资质报告时间报告流程符合求发现处扣02分报告规范质量符合求份扣03分未执行审核制度份扣02分质量评价未确立质量指标扣03分整改措施落实位酌情扣分
    3
    33232重点病例访制度落实定期召开疑难病例分析读片会
    查阅评审周期相关记录参加次科室病例分析会读片会
    未开展重点病例访扣1分未定期召开疑难病例分析读片会扣1分病例分析会读片会参加员覆盖率<医师70扣03分溯源查证资料资料完整性较差扣05分
    2
    3324制定医学影设备定期检测制度环境保护受检者防护工作员职业健康防护等相关制度遵实施记录(3分)
    33241制定医学影设备定期检测放射安全理等相关制度医学影科通环境评估
    查阅相关资料实考查
    放射安全理制度落实措施未通环境评估分医学影设备场未定期检测扣05分放射废物处理规定扣02分影检查门口未设置电离辐射警告标志扣02分
    1
    33242受检者工作员防护设备措施
    查阅评审周期相关资料实考查机抽查2名影员健康档案
    未受检者敏感器官组织进行屏蔽防护扣05分未工作员提供完整放射防护器材防护品扣05分:影科员未佩戴放射剂量计扣03分影员未完成年健康检查酌情扣分
    1
    33343制定放射安全事件应急预案组织演练
    查阅评审周期相关资料
    应急预案分未开展演练扣05分
    1

    四科室质量理(40分)
    ()感染性疾病理(10分)
    评价指标
    评价方法
    评分细
    分值
    3411执行传染病防治法相关法律法规规章规范健全传染病防治医院感染理组织架构完善理制度组织实施(1分)
    查阅相关资料

    传染病医院感染理职部门分相关制度流程岗位职责扣05分未开展相关制度规范培训扣05分
    1
    3412感染性疾病科传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定重点传染病防治专家组(3分)
    34121根相关法规求设置感染性疾病科传染病分诊点建筑规范医疗设备设施符合相关求
    查阅相关资料实考查
    未独立设置感染性疾病科传染病分诊点分布局合理三区划分符合求分独立挂号收费室候诊区诊室治疗室隔离观察室检验室放射检查室药房(药柜)专卫生间处置室抢救室项扣05分
    1
    34122员配备应符合国家关规定开展岗前培训考核成立重点传染病防治专家组
    查阅相关资料
    科室负责具备中级医师专业技术职务职资格护士长具备护师专业技术职务职资格扣05分未进行岗前培训分考核记录扣03分未成立专家组扣05分
    1
    34123落实预检分诊制度实行首诊负责制时报告疫情
    查阅相关资料实考查门诊预检分诊处急诊分诊处
    未落实门急诊预检分诊制度未执行首诊负责制报告疫情时分报告疫情完整扣05分
    1
    3413根标准预防原采取标准防护措施医务员提供符合国家标准消毒防护品医疗废物理条例处理废物(3分)
    34131医务员提供符合国家标准消毒防护品根标准预防原采取标准防护措施
    实考查抽查医务员2名
    消毒防护品符合标准分员未掌握标准防护概念措施扣05分员防护措施适宜扣05分
    1
    34132医疗废物理条例求规范处理医疗废物
    查阅相关资料实考查
    医疗废物(包括污水处理)理制度处理规范分污水系统监测记录扣05分未提供环保部定期出具污水监测报告扣05分未签署医疗废弃物处理合医疗废弃物交接记录扣05分医疗废弃物暂存站符合求扣05分
    2
    3414开展传染病监测报告工作专门部门员负责传染病疫情报告工作规定进行网络直报(2分)

    查阅评审周期相关资料实考查

    报告制度分疫情报告部门专职员分未实行网络直报分登陆直报系统扣05分未落实传染病报告责奖惩制度扣1分网报门诊日志符合扣05分传染病漏报时信息完整项扣1分
    2
    3415定期工作员进行传染病防治知识技培训公众开展传染病预防知识教育咨询(1分)
    34151定期全体工作员进行传染病防治知识技培训开展传染病处置演练
    查阅评审周期相关资料

    未定期开展培训扣03分演练记录扣02分
    05
    34152公众开展传染病预防知识教育咨询
    未开展分
    05


    (二)医院感染理(30分)
    评价指标
    评价方法
    评分细
    分值
    3421医院感染理组织医院感染控制活动符合医院感染理办法等规章求医院功务床工作相匹配(45分)
    34211医院感染理办法设立独立医院感染理组织负责医院感染理工作
    查阅相关资料

    床位100张医院未设置独立医院感染理部门分职责明确扣1分感染理部门负责具中级专业技术职务职资格扣2分未定期召开工作会议扣1分未提供效证原始资料扣05分
    3
    34212制定相应规章制度工作流程医疗服务中落实医院感染预防控制措施
    查阅相关资料

    相关规章制度分未制度流程落实监督检查记录扣03分持续改进措施扣02分措施未落实扣01分
    05
    34213制定医院感染暴发报告流程处置预案
    查阅相关资料
    流程处置预案分未求报医院感染暴发事件扣05分
    1
    3422开展医院感染防控知识培训教育(05分)
    查阅评审周期相关资料现场考核2名员
    未开展全员培训分员知晓相关知识扣03分原始资料完整扣01分
    05
    3423医院感染监测规范监测重点部门重点环节重点群高危险素采监控指标理控制降低医院感染风险(8分)
    34231医院感染专职员监测设施配备符合医院感染监测规范求配备环境物表清洁卫生消毒灭菌效果手卫生等监测设备设施
    查阅评审周期相关资料提供员名单设备清单实考查
    专职员达标(200250张实际病床配备名院感专职员)分数量监测设施<3种扣1分设备完率<100种扣1分监测记录扣1分
    2
    34232开展全院综合性监测呼吸道感染手术部位感染导尿相关尿路感染血导相关血流感染皮肤软组织感染中医技术相关性感染等目标性监测
    抽查院感染理部门机抽查床手术科室科系统1访谈医护员2名
    全院综合性监测制度工作记录分全院开展目标性监测<2项少项扣1分床科室目标性监测记录监测资料完整扣1分员掌握扣05分
    2
    34233开展重点部门重点环节重点群高危险素监测重点部门(手术室ICU产房消毒供应中心镜室血透室介入室口腔科等)分区布局符合院感求
    查阅相关资料实考查

    未实施重点部门重点环节重点群高危险素监测分重点部门分区布局符合院感求分感染较高风险科室感染控制情况未进行风险评估扣1分
    2
    34234中医诊疗器具应符合中医技术相关性感染预防控制指南(试行)(国中医药办医政发[2017]22号)制定中医诊疗器具尤重复针具拔罐器具外容器等清洗消毒灭菌制度具体防控措施落实位
    查阅评审周期相关资料抽查2种中医诊疗器具
    未制定规范分符合先清洗消毒原扣1分制度落实位发现处扣05分
    2
    3424执行医务员手卫生规范实施性监改进活动(2分)
    查阅相关资料实考查抽查2名医务员
    手卫生知识技培训记录扣05分手卫生设施种类数量安置位置手卫生品等符合求项扣05分洗手方法正确扣05分院科两级未手卫生规范执行情况监督检查扣05分
    2
    3425重耐药菌(MDR)医院感染控制理规范程序部门参重耐药菌理合作机制重耐药菌医院感染实施监改进(4分)
    34251制定重耐药菌(MDR)医院感染控制理规范程序实施监改进

    查阅评审周期相关资料实考查访谈床科室医护保洁员2

    规章制度防控措施分手卫生隔离菌操作保洁环境消毒等重耐药菌控制措施合格项扣05分未实施监改进扣05分员知晓扣05分
    2
    34252建立部门参重耐药菌理合作机制
    查阅评审周期相关资料

    部门参种耐药菌理定期联席会制度分牵头部门分工明确扣05分
    1
    34253开展预防重耐药感染措施培训
    查阅评审周期相关资料
    未开展培训分缺少效证原始资料扣05分
    1
    3426应感染理信息指标指导床合理抗菌药物(2分)
    34261建立抗菌药物合理理组织制定理制度实施
    查阅相关资料
    理组织制度分未实施扣05分
    1
    34262建立细菌耐药监测预警机制重点部门解前五位医院感染病原微生物名称耐药率
    查阅相关资料抽查1名重点部门(ICU急诊呼吸科等)医师
    监测预警机制干预措施分医师科室前五位感染病原微生物耐药率知晓扣05分床治疗性抗菌药物微生物送检率年度统计分析扣05分
    1
    3427消毒供应中心符合医院消毒技术规范医院消毒供应中心理规范医院消毒供应中心清洗消毒灭菌技术操作规范医院消毒供应中心清洗消毒灭菌效果监测标准医院隔离技术规范求(8分)
    34271消毒供应中心位置相独立周围环境清洁污染源室通风采光良室装修便消毒清洗消毒供应中心三区严格划分标志明显区域间实际屏障相隔流物流交叉逆行采消毒供应外包服务应提供服务医院机构资质(包括执业许证工商营业执)进行审核应设施理制度回收运输清洗消毒灭菌流程进行风险评估签订协议明确双方职责
    查阅相关资料实考查
    消毒供应中心设室扣1分周围环境存污染源扣1分室通风良采光良室便消毒清洗扣1分污区检查包装灭菌区灭菌物品存放区设置合理扣1分流物流交叉逆行扣1分区域间实际屏障相隔扣05分采外包服务未提供服务医院机构资质进行审核扣1分未进行风险评估扣1分未签订协议协议中双方职责明确扣1分
    2
    34272医院消毒供应中心集中处置全院手术器械菌物品清洗消毒灭菌工作应配备符合国家关规定机械清洗消毒压力蒸气灭菌器等设备采外包服务医院应分设污染器械收集暂存间灭菌物品交接发房间两房间应互交叉相独立
    查阅相关资料实考查
    未实现手术器械集中处置分压力蒸气灭菌器登记证分机械清洗设备缺少分类台手工清洗槽压力气枪压力水枪烘干机超声清洗装置等项扣05分采外包服务未设污染器械收集暂存间灭菌物品交接发房间扣1分两房间交叉未独立扣1分
    2
    34273医院消毒供应中心清洗消毒灭菌符合规范标准求清洗消毒灭菌效果监测原始记录报告采外包服务医院建立物品交接质量验收制度设专负责定期外包清洗消毒灭菌工作进行质量评价时方反馈质量验收评价程存问题求落实改进
    查阅评审周期相关资料实考查
    月机抽查器械包<3检查清洗质量记录扣1分物理监测锅次灭菌化学监测次包灭菌生物监测周植入物灭菌生物监测锅次等监测记录规范项扣05分采外包服务物品交接质量验收制度专负责扣1分未定期开展外包清洗消毒灭菌工作进行质量评价扣1分外包清洗消毒灭菌质量评价记录反馈记录扣05分未落实未改进扣05分
    2
    34274医院感染理部门求参医院消毒设备设施消毒剂审证招投标等前期工作
    查阅相关资料实考查机抽查医耗材消毒隔离相关产品消毒剂2项
    感染理部门未参前期工作扣05分设备设施医耗材消毒隔离相关产品消毒剂符合求项扣05分

    1
    34275建立消毒供应中心灭菌产品质量追溯制度实现菌物品追溯召回机制
    查阅评审周期相关资料实考查机抽查灭菌产品植(入)医疗器械1
    未建立质量追溯制度分
    1
    3428医院感染理组织监测医院感染危险素医院感染率变化趋势根医院感染风险医院感染发病率()患病率变化趋势改进诊疗流程定期通报医院感染监测结果(1分)
    34281建立医院感染监测指标体系医院感染监测规范(WST3122009)开展监测工作记录医院感染理组织定期(少季度)监测信息进行分析讨医院感染风险医院感染率变化趋势提出预警改进诊疗流程等建议
    查阅评审周期相关资料
    未开展监测工作分未定期(少季度)发布医院感染监测信息扣03分未提出改进建议扣03分
    05
    34282求报医院感染监测信息
    查阅评审周期相关资料
    未求报医院感染监测信息分
    05


    五住院诊疗理(20分)
    评价指标
    评价方法
    评分细
    分值
    351符合法定资质医务员制度质量理求诊疗指南规范住院患者提供质化医疗服务(4分)
    3511制定具中医特色患者评估理制度操作规范程序少包括:患者病情评估重点范围评估资质评估标准容时限求记录文件格式
    查阅评审周期相关资料访谈医师2名机抽取档科系统外科系统病历2份
    未制定执行分专科患者病情评估制度操作规范流程分中医容扣1分未医务员开展患者病情评估培训扣 1分
    2
    3512实施评估员具备法定资质医务员进行患者评估相关培训评估结果作诊疗方案
    评估员资质分未培训扣05分评估结果未作诊疗方案扣 05分
    1
    3513部门履行述工作监职责持续改进评估质量 患者提供质化服务
    日常监分持续改进工作存足扣05分
    1
    352科室负责全面负责科室住院诊疗级医师职责明确落实加强入院检诊患者病情评估落实知情意制度(5分)
    3521合理医疗组组长治医师职资格员担级医师职责明确落实
    查阅评审周期相关资料机抽查运行档病历科系统外科系统2份
    未建立分级诊疗体系分住院患者诊疗方案制定规范例扣 1分级医师病历中错误未纠正例扣 05 分
    2
    3522 加强入院检诊首次病程拟定诊疗方案容具体操作性床诊疗思路明确
    首次病程拟定诊疗方案具体容缺乏操作性扣 05分首次病程床诊疗思路清例扣05 分
    1
    3523 住院30天重点病进行理评价作查房重点
    长期住院病理措施分析评价改进扣05分未作查房重点扣05分
    1
    3524 落实知情意制度
    制度分落实位份扣05分
    1
    353急危重症抢救患者实施专业综合诊疗适宜院外会诊制度流程理(3分)

    3531病情稳定患者病情突然变化患者急危重症患者实施专业综合诊疗相关抢救急救制度流程
    查阅相关资料机抽查急危重症病历2份
    病情稳定患者病情突然变化患者急危重症患者未开展相关科室会诊分未采专业综合诊治方案例扣05分缺少级医师查房指导诊疗具体指导意见份扣 03分
    15
    3532完善会诊理制度流程落实
    相关制度流程分制度未落实份扣05分
    15
    354规范激素肠道外营养抗菌药物化学治疗药物等重点治疗药物(5分)
    3541抗菌药物指征明确规范
    查阅评审周期相关资料机抽查抗菌药物肠外营养激素化学治疗药物类2份病历
    相关文件完善分规范份扣05分
    2
    3542肠外营养疗法规范指南药学部门处方(医嘱)集中配制肠道外营养注射剂符合注射剂配制GMP规范求具备药学部门集中配制条件药学部门培训考核合格注册护理员配制肠道外营养疗法合理
    相关文件资料完善分配制规范发现处扣03分合理份扣05分
    1
    3543激素化学治疗药物指南规范风险控措施合理
    相关文件资料完善分规范份扣05分
    2
    355规范出院理制度患者提供规范出院结出院医嘱出院治疗康复访方案(3分)
    3551规范出院理制度相应监措施
    查阅评审周期相关资料机抽查科系统外科系统档病历2份
    未制定出院患者续医疗指导质控求分未落实扣05分
    15
    3552 出院患者提供出院治疗康复访方案
    出院结规范缺少出院医嘱出院治疗康复访方案容具体项扣 05 分
    15

    六病历(案)质量理(20分)
    评价指标
    评价方法
    评分细
    分值
    361病案科(室)设置满足医院医疗需求病案理符合相关法规规范(2分)
    3611病案科(室)设备设施员医院规模务相符
    查阅评审周期事档案相关资料实考查
    未设置病案科(室)分科室面积满足科室需求扣05分事医疗理中级专业技术职务职资格员负责病案科(室)扣05分未配备相应设备设施扣05分
    1
    3612病历(案)理符合中华民国侵权责法医疗事处理条例中医病历书写基规范医疗机构病历理规定等关法规规范
    符合求分
    1
    362规定保存病历资料保证获性(4分)
    3621门急诊患者少保存包括患者姓名诊日期科等基信息急诊留观患者建立病历
    实考查
    未保存门急诊患者基信息扣05分急诊留观患者未建立病历扣05分
    1
    3622位住院患者姓名索引系统容少包括姓名性出生日期(年龄)身份证号位患者唯识病案资料病案号
    姓名索引系统扣15分系统完善扣05分病案号唯扣05分
    2
    3623患者出院住院病历3工作日档率≥90%未档病历追踪记录
    查阅评审周期相关资料
    3日病案档率低标准5百分点扣05分未档病历追踪记录扣05分改进成效扣03分
    1
    363建立病历书写质量评估机制定期提供质量评估报告(7分)
    3631制定病历书写质控理目标新员工岗前培训住院医师三基训练覆盖率≥100病历书写考核合格率≥100丙级病历
    查阅评审周期相关资料
    丙级病历分目标明确扣2分住院医师病历检查覆盖率<100新员工岗前培训率<100指标扣1分未提供效证原始资料扣05分
    25
    3632制定病历书写质控理制度记录
    查阅评审周期相关资料机抽取质控理问题病历3份
    制度分质控理指标未建立分指标未落实扣1分持续改进扣05分检查原始记录扣03分问题存份扣02分
    15
    3633建立病历质量控制评价组织医院专职质控医师科室兼职质控医师
    查阅评审周期事档案相关资料
    病历质量控制评价组织符合求质控医师分理员资质符合求扣05分
    1
    3634病历书写质控理持续改进措施
    查阅评审周期相关资料
    部门未定期督导检查扣05分未定期病历质量总结分析评价提出整改措施扣1分措施未落实扣05分
    2
    364采国际疾病分类代码(ICD10)中医病证分类代码(TCD)手术操作分类(ICD9CM3)出院病案进行分类编码建立科学病案库理体系包括病案编号示踪系统出院病案信息查询功(4分)
    3641病案编码员资质符合求
    查阅评审周期事档案相关资料
    员资质符合求分
    1
    3642采国际疾病分类代码中医病证分类代码手术操作分类出院病案进行分类编码提高编码质量
    查阅相关资料实考查考核1名编码员
    信息系统支持疾病分类扣1分未标准进行分类编码扣1分编码准确扣05分
    2
    3643建立出院病案信息查询功
    实考查抽查评审周期3份档病历
    出院病案信息查询系统分病案首页资料信息未全部录入查询系统少项扣01分
    1
    365电子病历理符合规定求电子病历信息严格安全保护措施(3分)
    实考查抽查3份住院电子病历
    未实施中医电子病历分电子病历理符合求扣2分病历信息安全保护措施扣1分措施位扣05分
    3

    第四章 药事理(40分)
    评价指标
    评价方法
    评分细
    分值
    41加强药剂理效控制药品质量保证药安全(15分)
    411药品采购供应理制度流程固定供应商供药渠道药学部门统采购供应列入药品处方集医院基药目录中药品适宜储备年增减调整药品率≤5
    查阅相关资料(供应商资质档案药品入库清单等)
    药品采购供应理制度流程供应商资质全分固定供应商未药学部门统采购供应扣05分药品储备符合求扣05分
    2
    412药品效期理相关制度处理流程高危药品目录环节贮存高危药品设置统警示标志药品名称外观外包装相似药品分开放置作明确标示
    查阅相关资料实考查

    药品效期理相关制度处理流程扣2分记录完整扣05分高危药品目录扣1分统警示标志扣05分药品名称外观外包装相似药品未分开放置未作明确标示扣05分
    4
    413执行特殊理药品理关规定制定相应麻醉药品精神药品放射性药品医毒性药品等特殊理药品理制度安全设施位
    理制度分麻精药品未实行三级理五专理扣1分制度完善项扣02分安全设施位处扣02分
    2
    414存放急诊科病房急救室(车)手术室诊疗科室急救等备药品理制度领补充流程落实
    查阅相关资料抽查3科室(含急诊科手术室)
    制度流程分未落实科扣1分
    3
    415病房需药品办理退药相关规定退药进行效理确保质量记录
    查阅评审周期相关资料

    退药相关规定分退药记录扣05分
    22
    416建立完善药品信息理系统适宜合理药监控系统医院整体信息系统联网运行处方审核提供技术支持
    实考查
    监控系统分未联网运行扣05分提供合理药监控信息服务扣05分
    2
    42处方理办法开展处方点评促进合理药(9分)
    421医师处方签名签章式样应留样备案医师处方药医嘱中签字签章留样致
    查阅相关资料抽查评审周期处方10张
    未分医疗理药学部门留样备案分医师处方药医嘱中签字签章留样致张扣02分
    2
    422医师医院基药供应目录开具处方药品品规医院基药供应目录致处方书写规范完整开具处方全部规定药品通名称新活性化合物专利药品名称复方制剂药品名称处方量麻醉精神等特殊药品开具符合规定
    抽查评审周期50张西药处方(含麻精药品处方20张)抽查3份麻醉药门诊病历
    符合求张处方扣02分份病历扣02分
    4
    423医院处方点评理规范(试行)求制定医院处方点评制度组织健全责明确处方点评实施细执行记录定期西药处方病历进行点评发布结果合理处方进行干预
    查阅评审周期相关资料
    制度分组织健全责明确扣05分处方点评实施细执行记录扣05分未定期进行点评未发布结果扣05分未合理处方进行干预扣05分
    3
    43抗菌药物床应指导原等求合理药品监督机制(12分)
    ★431药事理组织设抗菌药物理组员结构合理职责明确医务员进行抗菌药物合理应培训考核
    查阅相关资料
    组织健全员结构合理分职责明确扣2分未开展培训考核扣1分缺少效证原始资料扣05分
    3
    432医院床科室抗菌药物合理药情况纳入医疗质量理考核指标
    未纳入考核指标分未落实扣05分
    1
    433医院制定抗菌药物床应理实施细抗菌药物分级理制度落实位
    查阅相关资料抽查20张抗菌药物处方
    相关制度分制度完善扣05分处方符合求张扣02分
    2
    434门诊患者抗菌药物率≤20住院患者抗菌药物率≤60急诊患者抗菌药物处方例≤40Ⅰ类切口(手术时间≤2时)预防性抗菌药物率≤30Ⅰ类切口手术患者预防抗菌药物时间性≤24时抗菌药物强度(R*100S)≤40 DDDs
    查阅评审周期相关资料机抽取Ⅰ类切口抗菌药物病历5份
    超5百分点扣05分Ⅰ类切口手术患者预防抗菌药物时间超24时份病历扣02分抗菌药物强度超5DDDs扣05分
    4
    435医院抗菌药物采购目录卫生中医药理部门备案药学部门目录进行采购特殊感染患者治疗需院采购目录外抗菌药物启动时采购程序
    查阅相关资料
    抗菌药物采购目录目录未备案目录外抗菌药物时采购相关制度程序分未目录进行采购种扣05分
    2
    44药物安全性监测理制度规定报告药物良反应(4分)

    441药品良反应药害事件监测报告理制度程序规定报告药物良反应药害事件建立效药害事件调查处理程序
    查阅相关资料抽查2份病历


    药品良反应药害事件监测报告理制度程序良反应报告记录分未规定报良反应例扣1分药害事件调查处理程序扣1分
    2
    442突发事件药事理应急预案院突发事件医疗救治药品目录针重突发事件规模调集应急药品保障方案
    查阅相关资料
    应急预案救治药品目录保障方案分
    2



    第五章 护理质量理(40分)
    评价指标
    评价方法
    评分细
    分值
    51加强护理质量理制定护理制度常规操作规程(5分)
    511法律法规行业指南标准制定护理工作制度常规操作规程定期开展培训
    查阅相关资料
    未法律法规行业指南标准制定护理制度常规操作规程分未开展培训扣2分培训记录全面扣1分
    3
    512护理质量安全理委员会实施护理质量理工作
    查阅相关资料

    未建立委员会分相关记录未体现持续改进扣1分
    2
    52护理力资源配备医院功务致(7分)
    521制定落实分级护理岗位职责实施护理员分级理护理员知晓岗位职责求
    查阅相关资料现场考核2名护士
    未实施分级理岗位职责分护士知晓岗位职责扣1分
    2
    522护理单元护理员配置方案护理员力专业特点合理配置护理力资源体现护理员力病危重程度相符原
    查阅相关资料实考查机抽查科系统外科系统病区2
    配置方案位护理员均负责病数>10分护理员力病危重程度相符扣2分
    3
    523级护理理部门紧急护理力资源调配规定执行方案
    查阅评审周期相关资料
    级护理理部门紧急护理力资源调配规定员储备执行方案分统调配位扣1分
    2
    53根护理分级(WST4312013)原求实施护理措施(8分)
    531执行护理分级原求护理员掌握分级护理容
    查阅相关资料考核2名护士
    分级护理制度分掌握分级护理容扣1分
    2
    532科室护理分级落实情况进行定期检查记录
    查阅评审周期相关资料实考查
    未进行定期检查记录分记录全面扣1分
    2
    533部门护理分级落实情况进行定期检查评价分析存问题时反馈提出整改建议
    未定期检查评价分析分少月1次扣1分整改未落实扣1分
    4
    54实行责制整体护理患者提供全面全程专业性化护理服务优质护理服务落实位(14分)
    ★541医院优质护理服务实施方案保障制度措施考评激励机制落实位
    查阅相关资料抽查2项措施落实情况
    实施方案保障制度措施考评激励机制分措施未落实项扣1分
    2
    542优质护理服务病房覆盖率≥50
    查阅相关材料实考查
    <50分
    2
    543根病中心整体护理工作模式制定实施方案体现护理员工作中责制护理员掌握相关知识结合患者实际情况实施护理体现全面全程专业性化
    查阅相关资料现场考核3名护士
    实施方案分护理员未掌握相关知识未结合患者实际情况实施护理扣1分未体现全面全程专业性化 扣1分
    6
    544危重患者护理常规护理员具危重患者护理相关理知识操作技护理措施位安全措施效记录规范
    查阅相关资料查1名危重患者护理情况
    常规分护理员未掌握患者病情扣1分护理措施位记录完整扣1分
    2
    545护士技术操作规范
    现场机抽查2病区护理技术实际操作情况
    符合求扣1分

    2
    55特殊护理单元相关理规范进行质量理监测(6分)
    551建立急诊室手术室消毒供应中心(室)项规章制度岗位职责操作常规考核记录
    查阅相关资料现场考查
    项规章制度岗位职责操作常规分未进行考核扣1分记录完整扣05分
    2
    552护理部制定急诊室手术室消毒供应中心(室)护理质量标准监测改进效果
    查阅相关资料现场考查
    质量标准分未监测改进效果扣1分记录完整扣05分
    2
    553消毒供应中心(室)质量控制符合求体现持续改进
    查阅评审周期相关资料实考查
    质量标准分未体现持续改进扣1分缺少相关记录扣05分
    2




    第六章 医院理(50分)
    评价指标
    评价方法
    评分细
    分值
    61强化法律意识法开展执业活动(8分)

    611法取医疗机构执业许证中医药理部门核定诊疗科目执业根规定申请医疗机构年度校验
    查阅相关资料实考查
    未取医疗机构执业许证医院改变名称场法诊疗科目床位未时完成变更登记实际提供服务诊疗项目登记容致未年度校验分
    2
    612国家医疗卫生法律法规规章诊疗护理规范框架开展诊疗活动
    查阅相关资料
    未根医疗机构执业许证登记范围开展诊疗活动开展诊疗活动符合国家相关法律法规规范求医疗技术(限制床应医疗技术重点医疗技术)未规定备案监督理相关制度评审周期发生群体性组织性违规违纪事件级责医疗事分
    2
    ★613具备法定资质卫生专业技术员患者提供诊疗服务
    查阅评审周期事档案相关证明材料抽查5名专业技术员资料进行现场核准
    未制定卫生技术员执业资格审核执业准入相关规定发现非卫生技术员事诊疗活动分卫生技术员执业资格理资料完整份扣05分
    2
    614医院开展法律法规教育教育评价
    查阅评审周期相关资料
    未开展法律法规教育分未开展教育效果评价原始资料完整扣05分
    1
    615外委托服务项目特医学检验病理消毒供应中心(室)中药服务等项目质量安全实施监督理
    查阅评审周期相关资料逐检查委托项目
    未实施监督理分理位缺少委托协议相关会议记录工作方案工作记录等效证原始资料扣05分
    1
    62建立健全医院理制度合理设置理组织(8分)

    621建立健全医院理制度岗位责制度技术操作规范开展培训组织落实
    查阅评审周期相关资料访谈3名理员
    制度建全未时更新技术操作规范未开展职工培训分项规章制度岗位责制诊疗规范员知晓率扣1分
    2
    622医院理组织机构设置合理部门职划分明确级理员认真履行职责医院运行状况组织机构图相符
    医院理组织机构设置合理分未提供完整组织机构图理部门职责划分明确项扣1分
    2
    623国家关规定员工开展院务公开工作
    查阅评审周期相关资料实考查访谈相关员2名
    未开展院务公开工作分院务公开容符合求扣1分院务公开投诉信箱扣05分职工参院务公开分院务公开相关记录扣05分职代会民评议领导资料扣1分相关员知晓扣05分
    2
    624医疗卫生服务单位信息公开理办法(试行)规定医院社会患者公开信息
    查阅评审周期相关资料实考查
    未求社会患者公开信息分未采信箱展版电子信息等方式扣1分容全面扣05分
    2
    63加强医院信息化建设满足医院理床医疗服务需(10分)
    631医院信息化建设列入医院建设总体目标制定中长期规划年度工作计划
    查阅评审周期相关资料抽查计划中2项措施落实情况
    未制定规划年度工作计划分规划未年度工作计划中体现扣05分措施未落实项扣03分缺少效证原始资料(制定程相关会议记录决议等)扣05分
    1
    632院长核心医院信息化建设领导组负责信息理专职机构建立部门间组织协调机制制订信息化发展规划信息化建设配套相关理制度
    查阅相关资料实考查
    未成立领导组扣1分领导组未定期召开信息化建设会议扣1分信息理专职机构专负责扣05分未制定相关理制度扣05分未制定发展规划扣05分配套相关理制度扣05分
    2
    633医院信息系统符合国家相关标准规范医院理信息系统床信息系统基中医电子病历医院信息台
    查阅相关资料实考查

    信息化建设符合标准规范扣1分医院理信息系统床信息系统(CIS)项扣1分未建立基中医电子病历(EMR)医院信息台扣05分
    2
    634医院信息化系统够系统连续准确采集存储传递处理相关信息医院理床医疗服务提供包括决策支持类信息技术支撑财务项业务提供全面支撑满足医院理需求求相关财务软件实现会计电算化
    查阅相关资料实考查查评审期间医疗信息报表
    医院理提供决策分提供医院部医疗信息报表扣1分未实现会计电算化扣05分
    2
    635建立医院运行基统计指标数库保障信息准确溯源求时准确报送相关信息
    查阅相关资料实考查
    未求时准确报送相关信息未建立基统计数库分数准确扣1分溯源扣05分
    2
    636实施国家信息安全等级保护制度实行信息系统操作权限分级理保障网络信息安全保护患者隐私推动系统运行维护规范化理落实突发事件响应机制保证业务连续性
    查阅相关资料实考查访谈相关员2名
    未制定信息系统安全措施应急处理预案扣03分未实行权限分级理扣03分安全监记录扣03分国家信息安全等级保护制度措施未落实扣03分信息系统运行维护相关记录扣03分员未掌握扣02分
    1
    64加强财务价格理规范医院济运行(8分)
    641建立规范济活动决策机制程序实行重济事项集体决策制度责追究制度
    查阅相关资料抽查1项重济项目
    未建立决策机制程序分未制定集体决策制度责追究制度扣1分制度未落实落实位扣05分
    2
    642实行成核算降低运行成
    查阅评审周期相关资料查评审周期科室年度成核算情况
    未制定成核算制度实施方案流程分未设置专(兼)职成核算员扣03分未实行科室成核算扣03分执行位扣02分
    1
    643全面落实价格公示制度提高收费透明度完善医药收费复核制度确保医药价格理系统信息准确
    查阅相关资料实考查
    未建立价格公示制度分价格公示未时更新扣05分未建立医院部医药价格监规范扣05分价格监查记录扣05分收费投诉记录扣05分
    1
    644执行中华民国政府采购法中华民国招投标法政府采购相关规定执行药品高值耗材集中采购制度相关价格政策
    查阅评审周期相关资料抽查药品高值耗材招标采购审批资料
    未制定药品高值耗材采购制度流程分审批程序规范种扣05分部门招标采购进行全程理扣05分
    2
    645中华民国预算法财政部门部门关预算理关规定科学合理编制预算严格执行预算加强预算理监督绩效考评
    查阅评审周期相关资料
    医院预算理制度分预算制度执行情况监记录扣03分预算执行情况分析报告扣03分
    1
    646 医院制定财务员培养计划实施
    查阅相关资料抽查1名财务员
    财务员培养计划分计划未落实扣05分
    1
    65成立医学装备理部门建立完善医学装备理制度(8分)
    651成立医学装备理部门制定员岗位职责工作制度设备证采购保养维修更新资产处置制度措施
    查阅相关资料抽查2份评审周期50万元型设备购置计划证审批程序相关资料抽查2重点科室重点设备保养维修记录
    未成立医学装备理部门扣1分未制定相关工作制度岗位职责扣05分理部门会议记录扣05分抽查设备相关资料符合求项扣05分
    2
    652型医设备配置理办法加强型医设备配置理优先配置功适技术适宜医疗设备建立型设备员持证岗制度
    查阅相关资料抽查2种型设备(CTX光机超声诊断仪等)设备档案装备许证员资质相关资料
    未制定医学装备购置证相关制度决策程序扣05分未建立医学装备档案理制度完整档案资料扣05分型设备单机成核算资料扣05分员资质符合求扣03分
    1
    653建立医院保障设备处完状态制度规范建立全院应急调配机制
    查阅相关资料访谈相关员1名
    未制定保障设备理制度规范分部门未医学装备实行统保障理扣05分未建立全院应急调配机制扣05分员知晓扣03分
    1
    ★654急救生命支持系统仪器设备始终保持状态
    实考查
    急救生命支持系统仪器设备未保持状态急救生命支持类装备监记录分
    2
    655加强医高值耗材(包括植(介)入类耗材)次性菌器械低值耗材采购记录溯源理储存档案理销毁记录良事件监测报告理
    查阅评审周期相关资料抽查1植(介)入医疗器械溯源理
    未制定理制度程序扣05分采购记录记录监督检查记录扣05分未制定相关良事件监测报告制度程序扣05分监情况良事件分析报告扣05分植(介)入器械溯源扣1分
    2
    66建立健全行风建设组织体系工作机制完善社会评价指标体系实施(8分)
    661 制定年度行风建设目标务医院负责行风建设第责领导班子成员分职责范围行风工作负责确保行风建设责落实处
    查阅评审周期相关资料访谈5(中院班子3中层干部2)
    目标务医院负责第责分班子成员职责范围行风建设责未落实扣1分未行风建设工作纳入干部考核目标扣1分行风建设工作未落实相关工作记录完善缺少效支撑资料扣05分员解扣05分
    2
    662落实医疗卫生行风建设九准医疗机构业员规范建立健全医德考评制度考评结果运
    查阅评审周期相关资料机抽查2科室员考核资料访谈员2名
    未落实未建立制度分细化工作指标考评标准扣1分未日常监科室日常考核结果医德考评工作相结合扣1分结果未运扣1分员掌握扣05分缺少效支撑资料扣05分
    2
    663加强业员教育开展种形式题教育警示教育新进员重点岗位敏感岗位职业规范教育组织实施
    查阅评审周期相关资料访谈3(中新进员重点岗位 敏感岗位1)
    年度教育计划未开展教育活动分未开展效果评价扣1分教育形式单未涵盖新进重点岗位敏感岗位员项扣05分员解扣03分缺少效支撑资料扣05分
    2
    664患者医服务流程制定医院社会满意度测评指标体系实施社会评价活动
    查阅评审周期相关资料
    未制定患者满意度期测评指标体系未开展患者满意度测评分未定期开展(少年次)扣1分未社会评价活动结果进行分析反馈改进措施扣1分措施未落实改进扣05分
    2





    第三部分 建设(100分)

    第章 加强领导(40分)

    评价指标
    评价方法
    评分细
    分值
    11健全完善委(总支支部)工作制度落实岗双责求(8分)
    111合理设置工作机构建立健全委(总支支部)工作制度规范委(总支支部)行政领导班子议事规工作规落实手末位发言制
    查阅评审周期相关资料
    机构设置合理制度健全未体现议事规工作规分未体现末位发言扣3分会议记录纪扣2分缺少效证原始资料扣1分
    4
    112加强领导班子思想政治建设坚持委(总支支部)理中心组学定期务虚研究制度
    查阅评审周期相关资料
    领导班子思想政治建设位措施力分学计划会议记录扣3分学计划落实位扣2分资料完整扣1分
    4
    12建立重事项理制度落实务公开(8分)
    121医院委(总支支部)重决策医院发展中发挥领导核心作建立健全重事项理制度关权限规定程序报批执行规范权力运行
    查阅评审周期相关资料抽查评审周期命干部21项重项目额资金审议情况
    未体现参决策未体现领导核心作分重事项未集体讨集体决策扣3分未理权限规定报批公示报备发现处扣1分抽查项目符合求项扣2分资料完整扣1分
    4
    122健全重决策证评估征求意见等制度推进务公开
    查阅评审周期相关资料机抽查1项重工作
    制度分重决策未进行证评估征求意见分未建立固定渠道方式实施务公开扣3分公开容全面时扣2分
    4
    13坚持干部原(8分)
    131落实领导干部选拔工作条例问责制度规范干部选拔
    查阅评审周期相关资料机抽调2名年选拔干部文书档案
    制度分选拔程序规范扣3分干部文书档案完整扣2分
    4
    132制定类发展规划实施办法实施
    查阅评审周期相关资料机访谈理员2(中层干部职员1)
    规划计划分全面扣3分未组织实施扣2分成效显著扣1分员解扣1分资料完整扣05分
    4
    14加强统战群团工作领导推进精神文明文化建设(8分)
    141围绕中心工作开展种形式宣传教育培训等活动推进思想政治工作精神文明建设文化建设
    查阅评审周期相关资料实考查
    未围绕中心工作未开展种形式宣传教育培训等活动分思想工作位扣3分未开展舆情监测扣2分未开展志愿者服务扣1分资料完整扣05分
    4
    142委(总支支部)统战群团工作纳入重议事日程组织机构制度健全时换届费合理教育民理维护职工合法权益
    查阅评审周期相关资料
    未纳入重议事日程组织机构健全(少建工会委员会审委员会团委委员会妇女工作委员会)分未定期召开两会未时换届扣3分涉职工切身利益重决策未通职工代表讨通扣2分职工合法权益维护缺少保障措施扣2分费合理扣2分资料完整扣1分
    4
    15加强领导班子干部队伍作风建设(8分)
    151建立作风建设长效机制相关制度规定健全领导干部作风正派常深入基层联系群众落实中央八项规定精神
    查阅评审周期相关资料
    作风建设长效机制健全分作风问题突出干群关系融洽分发现违反八项规定精神情况起扣1分领导接日扣3分缺少相应记录处理意见扣2分资料完整扣1分
    4
    152定期召开民生活会认真开展批评批评委(总支支部)书记院长班子成员定期相互谈心定期中层干部谈心
    查阅评审周期相关资料访谈3(含委(总支支部)书记院长班子成员中层干部)
    未规定召开民生活会未开展积极善意实事求批评批评分委(总支支部)书记院长班子成员未定期相互谈心扣3分未定期中层干部谈心扣1分
    4





    第二章 加强基层建设(30分)
    评价指标
    评价方法
    评分细
    分值
    21加强基层支部建设认真落实三会课制度完善工作机制(10分)
    211健全基层组织体系定期召开员会支部委员会组会基层工作覆盖率100
    查阅评审周期相关资料抽查2基层支部
    基层组织健全工作覆盖率未达100分基层支部工作程序规范发现处扣2分未定期召开员会支部委员会组会项扣2分缺少会议记录支部活动等相关原始记录扣1分
    5
    212健全完善项政治生活制度增强员意识作首目标丰富细化三会课民生活会组织生活会题日民评议员谈心谈话制度
    查阅评审周期相关资料机抽查2基层支部
    制度完善民生活会双重组织生活制度未落实分未体现谈心谈话制度扣4分未开展三会课民生活会组织生活会题日项扣2分委(总支支部)书记未定期(少年次)讲课扣1分缺少会议工作记录扣1分缺少效支撑资料扣05分
    5
    22发挥支部战斗堡垒作员先锋模范作(10分)
    221支部围绕医院中心工作效开展活动
    查阅评审周期相关资料抽查1项医院中心工作2支部会议记录
    活动未医院中心工作结合分未体现支部战斗堡垒作扣4分支部活动记录全扣3分资料完整扣2分
    5
    222加强基层组织负责队伍建设引导员围绕中心工作充分发挥先锋模范作
    查阅评审周期相关资料抽查2支部访谈支部书记1
    未建立组织负责培训教育考核制度扣3分教育计划未落实未定期开展培训扣2分考核扣1分发挥员先锋模范作机制健全扣2分员联系服务群众制度健全工作组织力措施落实项扣1分员解扣05分
    5
    23加强员教育理监督服务功提高员素质(10分)
    231坚定理想信念重点加强员教育培训工作组织员认真学理知识章规纪推进两学做学教育常态化制度化建立健全员教育监督理长效机制
    查阅评审周期相关资料机抽查1支部2名员学笔记
    未建立员教育监督理长效机制分学培训位扣2分未开展员培训(围绕委(总支支部)工作部署)扣3分两学做学教育开展扎实常态化制度化推进力度够扣2分信息理系统扣2分学笔记扣1分资料完备扣05分
    4
    232规范发展员程序确保员发展质量
    查阅评审周期相关资料机抽查3名新员入材料访谈务工作者1
    入材料符合求扣2分访谈员解扣1分
    3
    233规范费收缴理
    查阅评审周期相关资料
    费收缴理制度规范项扣2分缺少效支撑资料扣1分
    3



    第三章 风廉政建设(30分)
    评价指标
    评价方法
    评分细
    分值
    31建立健全风廉政建设责制度体系(10分)
    311建立健全风廉政建设责制明确委(总支支部)体责纪委监督责领导干部岗双责政责建立惩防体系建设领导组惩治预防腐败体系建设纳入整体工作中
    查阅评审周期相关资料
    未建立责制分领导组扣3分未纳入整体工作中扣3分未实现业务工作研究部署落实检查扣3分具体工作计划方案扣2分缺少效支撑资料扣1分
    4
    312建立健全行业正风专项治理工作制度长效机制组织实施
    查阅评审周期相关资料抽查3份廉政建设责书
    制度未建立长效机制分未落实扣2分未签署风廉政建设责书扣1分资料完备扣05分
    3
    313健全纪检监察组织机构员配备岗位求医院务相匹配具备开展工作基条件
    查阅评审周期相关材料实考查
    未设立独立纪检监察部门分配备员足扣2分缺少开展工作基条件扣1分
    3
    32加强风廉政反腐倡廉宣传教育完善权力制约监督实行廉洁风险防控(10分)
    321健全委(总支支部)统领导纪检监察办宣传组织部门等参风廉政宣教机制强化纪律教育定期开展题报告警示教育参观等种形式学活动
    查阅评审周期相关资料抽查2基层支部
    未建立宣教机制未开展反腐倡廉教育分工作制度健全位扣3分学活动单扣2分缺少效支撑资料扣1分
    5
    322加强落实重点部门关键岗位员监督建立事财务基建设备医耗材药剂信息采购等部门负责定期轮岗交流制度重点领域关键环节权力运行程结果实施效监控落实医药购销廉洁制度
    查阅评审周期相关材料实考查
    未建立制度未开展监督理分未落实轮岗制度发现扣2分未建立信息理扣3分未落实医药购销廉洁制度扣3分未床科室药剂科采购负责等相关员签订廉洁律责书扣2分资料完备扣1分
    5
    33加强廉洁律项制度执行情况监督(10分)
    331切实加强制度建设规范权力运行重点针权钱项目等重点环节制定系列规定实施细形成较完备制度体系认真执行
    查阅相关资料访谈相关员2名
    相关规定实施细分制度体系完善扣3分未执行扣2分员知晓扣1分
    5
    332严肃政治纪律组织纪律工作纪律等项纪律求严格执行领导干部事项报告述职述廉等监督制度建立健全信访工作机制
    查阅评审周期相关资料抽查负责某年度述职报告
    具体工作计划方案扣4分未组织实施会议记录纪等资料清晰记录全难查核发现处扣1分落实位扣1分述职报告未述廉扣1分信访举报受理制度流程扣2分未相关规定求时处理信访举报问题发现起扣05分
    5



    文档香网(httpswwwxiangdangnet)户传

    《香当网》用户分享的内容,不代表《香当网》观点或立场,请自行判断内容的真实性和可靠性!
    该内容是文档的文本内容,更好的格式请下载文档

    下载文档到电脑,查找使用更方便

    文档的实际排版效果,会与网站的显示效果略有不同!!

    需要 3 香币 [ 分享文档获得香币 ]

    下载文档

    相关文档

    二级中医专科(不含中医骨伤医院)医院评审标准(2018年版)

    第一部分 中医药服务功能第一章 发挥中医药特色优势的措施一、医院坚持以中医为主的发展方向,明确医院发展战略,有医院中长期发展规划并落实。二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划,有发挥...

    5年前   
    1280    0

    二级中医专科医院(不含中医骨伤医院)分等标准和评审核心指标(2018年版)

    二级中医专科医院(不含中医骨伤医院)分等标准和评审核心指标(2018年版)

    5年前   
    1647    0

    二级中医医院评审标准实施细则(2018年版)

    原则上本细则所有指标均为必查指标,适用于所有二级公立中医医院,民营中医医院参照执行。

    5年前   
    6453    0

    附件3:三级中医医院评审标准实施细则(2017年版)

    总体说明:一、本细则适用于三级公立中医医院,民营中医医院参照执行。二、本细则中将最基本、最重要,若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标,列为“核心指标”(以★标示)...

    2年前   
    398    0

    二级甲等中医医院工作总结

    二级甲等中医医院工作总结一、合理规划,有效推进,重点工作顺利完成(一)业务指标完成情况20**年业务总收入万元,比去年同期增长%,门诊人次,增长%。出院人次,增长;出院均次费用元,降低%。手术...

    4年前   
    1169    0

    中医院华诞_中医之歌

    中医院华诞_中医之歌 男:五千年文明,蕴育了中华医术。 女:九万里疆土,谱写着生命华章。 男:神州大地,处处飘扬着中医大旗。 女:华夏四方,处处荡漾着百草药香。 男:华佗、扁鹊、万代...

    13年前   
    14324    0

    XXX医院2015年二级中医医院持续改进自查整改报告

    xxx中医院2015年 二级中医医院持续改进自查整改报告   根据国家中医药管理局《中医医院以“以病人为中心,发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案》的要求,xxx...

    5年前   
    1473    0

    中医药省级评审汇报

    立足基层 彰显特色  全面推进基层中医药事业又好又快发展 ——**区基层中医药工作情况汇报                    **区卫生局 (2012年10月22日) 尊敬的各位...

    11年前   
    11185    0

    二、三级中医医院医院等级评审报告

    **市中医医院等级评审报告  根据《**省二、三级中医医院等级评审实施方案》和《**市卫生局关于**市中医医院申报三级乙等中医医院评审的请示》(天市卫发〔2006〕176号),2006年11...

    11年前   
    11424    0

    中医医院事迹

    **市中医医院事迹 **市中医医院是一所有着50多年建院历史的国家级示范中医医院暨三级甲等中医医院。目前已发展成为黑龙江省本部地区设备先进、技术精湛、人才济济、科系齐全、特色突出、有自主研发...

    11年前   
    9915    0

    中医院实习报告

    中医院实习报告  本人于XX年5月20日至XX年5月20日在xx市中医院院轮科实习。作为从学校进入医院,从理论步入临床,从象牙塔走进广阔社会的第一步,其中自然充满了酸甜苦辣及诸多感悟。如鱼饮水...

    10年前   
    572    0

    **县中医院年鉴

    **县中医院年鉴(2014年卷)     【医院简介】**县中医院医院成立于1987年7月, 2005年迁至**县城富强西路。占地面积2500平方米,建筑面积2240平方米,是我县唯一一...

    7年前   
    4504    0

    2021年二级中医医院设置规范

    2021年二级中医医院设置规范一、床位住院床位在___张至___张。二、科室设置(一)临床科室:至少设有急诊科、内科、外科、预防保健科,中医内科、中医外科、中医妇科、中医儿科、中医骨伤科、中医...

    1年前   
    453    0

    ****中医脑病医院****中医脑病医院趣味运动会方案

    为了丰富员工的精神文化生活,进一步开展医院全民健身活动,增强员工身体素质,加强各科之间相互交流,展示医院团结拼搏、共建和谐的良好精神风貌,根据年度工作安排,经院委研究,定于7月中旬举办新疆长安中...

    5年前   
    1728    0

    中医院评审访谈资料汇总及答案提纲

        中医院评审访谈资料汇总及答案提纲         1、医院制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度有哪些内容?(1.3.1)访谈有关人员 答:**县中医院 ...

    5年前   
    1444    0

    市中医院创建二级甲等医院实施方案

    医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志,是医院综合竞争力的体现。

    6年前   
    14548    0

    《二级妇幼保健院评审标准(2016年版)》

    附件2二级妇幼保健院评审标准(2016年版)为落实《国家卫生计生委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》(国卫妇幼发〔2015〕54号)精神,加快建成功能健全、服务完善、管理规...

    3年前   
    1270    0

    日照中医院实习实习报告

    日照中医院实习实习报告  在日照见习大约三个月的时间里,我感觉自己成熟了很多,对中西医学、医患关系以及自己的人生都有了新的认识,更加的的勇敢和负责任。我是七月份回到临沂的,很亲切,毕竟是家乡…...

    8年前   
    593    0

    年终中医院工作总结

    宁津县中医院二0一0年工作总结 2010年,**县中医院在县委、县政府和上级主管部门的大力支持下,坚持以科学发展观为指导,以病人为中心,以质量为核心,建立正常、科学、严谨的工作秩序和管理理念...

    13年前   
    13482    0

    中医院年终工作总结

    中医院工作总结   一、医院基本情况 医院现有职工315人,其中退休75人,在职240人,开放床位240张,在原有临床科室的基础上,今年增加了外三科和儿科,共有临床科室7个,形成了自己的...

    11年前   
    10582    0

    文档贡献者

    ꧁***

    贡献于2018-12-22

    下载需要 3 香币 [香币充值 ]
    亲,您也可以通过 分享原创文档 来获得香币奖励!
    下载文档