学新生入学参军训健康排查情况表
学院名称：
学生姓名
性
出生年月
学号
家庭住址
联系
方式
手机：
宿舍电话：
专业
手机：
家族病史
健康现状
右边列疾病
（1）心脏病 （ ）（2）心肌病（炎）（ ）（3）高血压（ ）（4）低血压（ ）（5）肝炎（ ）（6）肺结核（ ）（7）胰腺炎（ ）（8）肾病（炎）（ ）（9）残疾（病）（ ）（10）精神疾病（史）（11）宜参加军训者（外科手术未愈）（ ）列病者请√者请×
军训
求
1正常参加军训 答：（ ） 否（ ）
2半军训 答：（ ） 否（ ）
3免军训 答：（ ） 否（ ）
承诺
承诺填容属实否愿承担切责
学生签名 ______年____月____日
备注
1半军训指新生军训场观摩整军训程参军事技训练
2免军训指新生身体健康原免军事技训练半训免训新生需填学批新生免（半）军训申请表附县（市）级医院证明
3表学院行保存档
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（1）心脏病 （ ）（2）心肌病（炎）（ ）（3）高血压（ ）（4）低血压（ ）（5）肝炎（ ）（6）肺结核（ ）（7）胰腺炎（ ）（8）肾病（炎）（ ）（9）残疾（病）（ ）（10）精神疾病（史）（11）宜参加军训者（外科手术未愈）（ ）列病者请√者请×
军训
求
1正常参加军训 答：（ ） 否（ ）
2半军训 答：（ ） 否（ ）
3免军训 答：（ ） 否（ ）
承诺
承诺填容属实否愿承担切责
学生签名 ______年____月____日
备注
1半军训指新生军训场观摩整军训程参军事技训练
2免军训指新生身体健康原免军事技训练半训免训新生需填学批新生免（半）军训申请表附县（市）级医院证明
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