第七章 外科重症监护
——容枯燥难懂耐心搞懂少算少
七外科重症监护（ICU）
1概述
（1）ICU设置仪器设备
（2）ICU员结构求
（3）收治象
2重症病监测护理
（1）血流动力学监测护理
（2）呼吸功监测
（3）系统脏器功监护
第节 概述
重症监护病房（ICU）称加强监护病房
（）ICU设置仪器设备
病床500张综合性医院设综合性ICU床位数占医院病床数3～6
500张床位医院应设专科ICU
（二）ICU员结构求
护士总数病床数31～41
合格ICU护士应具备条件：①事床护理工作2年ICU培训执业护士②具独立工作处理应急问题力③良身体素质较强责心准确判断力工作沉着冷静动作敏捷④具定外语基础善学更新知识⑤掌握非语言沟通技巧失语言力病通触听嗅觉直接观察病情外病手势表情体态眼神中会意病需求⑥熟练掌握种仪器方法障排保方法掌握心肺脑复苏监测技术识正常常见异常心电图诊断处理般心律失常等
（三）收治象
①严重创伤手术器官移植术需监测器官功病
②循环功失代偿需药物特殊设备支持病
③发生呼吸衰竭需严密监测呼吸功需呼吸机治疗病
④严重水电解质紊乱酸碱衡失调病
⑤麻醉意外心脏停搏复苏需继续治疗护理病
第二节 重症病监测护理
（）血流动力学监测护理
1血流动力学监测
血流动力学监测——难耐心
（1）均动脉压（MAP）
（2）中心静脉压（CVP）
（3）肺动脉楔压（PAWP）
（4）肺毛细血楔压（PCWP）
（5）均肺动脉压（MPAP）
（6）心排血量（CO）
（7）搏排出量（SV）
（8）心脏指数（CI）
（9）体循环阻力指数（SVRI）
（10）肺循环阻力指数（PVRI）
（11）左室做功指数（LVSWI）
（12）右室做功指数（RVSWI）
（1）均动脉压（MAP）：心动周期均血压
MAP＝舒张压＋1／3（收缩压－舒张压）
评估左心室泵血功器官组织血流情况
（2）中心静脉压（CVP）：
测定腔静脉右心房压力评估血容量右心前负荷右心功重指标正常值5～12cmH20
低——血容量足静脉回流受阻应予补液
高——输入液体量心功全
注意呼吸机时胸腔压力增高影响CVP测CVP时应暂停呼吸机
（3）肺动脉楔压（PAWP）：
判定左心室功反映血容量否充足正常值08～16kPa
PAWP＞240kPa——血容量增加左心功全急性心源性肺水肿
PAWP＜240kPa——诊断急性肺损伤ARDS重指标
（4）肺毛细血楔压（PCWP）：
反映左心房均压左心室舒张末期压
PCWP＜08kPa——心脏前负荷降低效循环血容量足应输液补充
PCWP＞240kPa——心脏前负荷升高应利尿药血扩张药
（5）均肺动脉压（MPAP）
升高——肺血流量增加肺血阻力升高二尖瓣狭窄左心功全
降低——肺动脉瓣狭窄
（6）心排血量（CO）心脏搏排出量×心率指分钟心脏射血量监测左心功重指标正常值4～6L／min
降低——回心血量减少心脏流出道阻力增加心肌收缩力减弱
升高——回心血量增加心脏流出道阻力减少心肌收缩力增强
（7）搏排血量（SV）：次心搏侧心室射出血量
成年安静卧时SV60～90ml／beat
（8）心脏指数（CI）：指分钟方米体表面积心排血量正常值28～42L／（min·m2）
CI＜25L／（min·m2）——心力衰竭
CI＜18L／（min·m2）——心源性休克
（9）体循环阻力指数（SVRI）：监测左心室负荷指标
血收缩剂动脉收缩左心室衰竭心源性休克低血容量性休克等原心搏血量减少时SVR／SVRI均增高
血扩张剂贫血中度低氧血症导致SVR／SVRI降低
（10）肺循环阻力指数（PVRI）：监测右心室负荷
正常情况肺循环阻力SVR1／6
肺血病变时PVR／PVRI增高增加右心室负荷
（11）左室做功指数（LVSWI）：指左心室次心搏做功左心室收缩功反映
CILVSWI降低——心肌收缩性降低——应正性心肌力药物治疗必时应动脉球囊反搏辅助
LVSWI增高——耗氧量增加——应β肾腺受体阻滞剂钙通道阻断剂
（12）右室做功指数（RVSWI）：指右心室次心搏做功右心室收缩功反映
结血流动力学监测
（1）均动脉压（MAP）
（2）中心静脉压（CVP）
（3）肺动脉楔压（PAWP）
（4）肺毛细血楔压（PCWP）
（5）均肺动脉压（MPAP）
（6）心排血量（CO）
（7）搏排出量（SV）
（8）心脏指数（CI）
（9）体循环阻力指数（SVRI）
（10）肺循环阻力指数（PVRI）
（11）左室做功指数（LVSWI）
（12）右室做功指数（RVSWI）
2监测血流动力学静脉置病护理
（1）预防感染
（2）固定保持腔通畅
（3）中心静脉导：输血静脉取血
（4）肺动脉漂浮导测压期间严防气体进入引起气栓
（5）拔局部加压固定敷料覆盖必时沙袋压迫
肺动脉漂浮导测压
（二）呼吸功监护
1潮气量（VT）：
静呼吸时次吸入呼出气体容量正常值400～500ml（5～7ml／kg）
2肺活量（VC） 指静呼气末吸气吸止然呼气呼出时呼出气体容量正常值65～75ml／kg
意义：判断肺胸廓膨胀度
3效腔气量／潮气量（VD／VT） 判断肺泡效腔通气换气功指标正常值025～O40
VD／VT增加提示肺泡通气／血流率失调效通气量增加效肺泡通气量减少
4肺分流量（QS／QT）
插入右心飘浮导吸纯氧15～20分钟时抽取肺动脉周围动脉血测定氧含量正常值3～5ARDS病高达20
5常血气分析指标
（1）血pH：735～745
pH＜735酸中毒
pH＞745碱中毒
pH正常完全说明酸碱衡紊乱
（2）动脉血氧分压（PaO2）：107～133kPa（80～100mmHg）
常PaO2降低程度作低氧血症分级
（3）动脉血二氧化碳分压（PaCO2）：47～6kPa（35～45mmHg）
增高——呼酸代碱时呼吸代偿
降低——呼碱代酸时呼吸代偿
（4）动脉血氧饱度（SaO2）：96±3（96～100）
SaO2高低取决血红蛋白质量
（5）标准碳酸氢盐（SB）实际碳酸氢盐（AB）：正常值均22～27mmol／L
AB增高表示代碱代偿性呼酸
AB降低表示代酸代偿性呼碱
AB＞SBPaCO2＞533kPa（40mmHg）——CO2潴留
AB＜SBPaCO2＜533kPa（40mmHg）——度换气
（6）缓碱（BB）：正常值45～55mmol／L
BB增高——代碱呼酸肾脏代偿
BB降低——代酸呼碱肾脏代偿
（7）剩余碱（BE）：正常值±3mmol／L
BE负值增加——代酸
BE正值增加——代碱
（8）阴离子间隙（AG）：正常值16mmol／L
AG增高提示体酸性物质堆积
（三）系统脏器功监护
1中枢神系统功监护
重观察病意识状态瞳孔反射肢体活动等变化
颅脑损伤手术病应监测脑血流图脑电图诱发电位颅压等变化
2肝功监护
观察神志改变皮肤巩膜黄疸外应监测血丙氨酸氨基转移酶血清胆红素血清白蛋白凝血子
病出现嗜睡烦噪神志恍惚甚昏迷皮肤巩膜黄染腹水等床症状体征应警惕病肝脏功障碍肝昏迷
3肾功监护
（1）记录时尿量尿重尿色性状
创伤尿液鲜红色逐渐变浅
尿色呈深茶色常提示病溶血现象
尿液浑浊泡沫提示尿路感染尿中含量蛋白
（2）血尿生化指标
血尿素氮肌酐持续增高血肌酐清率降血钾＞55mmol／L尿钠降——急性肾衰竭？
尿素氮较肌酐升高更明显值20高分解代谢结果
连续监测血清电解质水——出现高钾血症应立处理
实战演
外科ICU床位数般
A外科总床位数2～3
B手术科室总床位数2～4
C急诊患者总数4～6
D医院总床位数3～6
E均
『正确答案』D
『答案解析』病床500张综合性医院设综合性ICU床位数占医院病床数3～6
列监护肾监护关系
A生肌酐清率
B血肌酐
C尿量
D血胆红素
E尿蛋白定量分析
『正确答案』D
『答案解析』血胆红素肝脏功关答案D外选项均肾监护关
男40岁触电心跳呼吸骤停送医院急诊抢救成功转入外科ICU监护列组监护项目重
A胃肾血液
B肺脑肝
C脑肝胃
D肝胃肾
E心肺脑
『正确答案』E
『答案解析』心肺脑体重器官心跳呼吸骤停尤应注意监测心肺脑功题选择答案E
ICU收治象包括
A休克病
B手术病
C急性肾衰病
D器官移植病
E终末期肿瘤病
『正确答案』E
『答案解析』ICU收治严密监测积极治疗加强护理恢复类危重病选项EICU收治象
出现均肺动脉压降低
A肺血阻力升高
B二尖瓣狭窄
C肺动脉狭窄
D左心功全
E肺血流量增加
『正确答案』C
『答案解析』均肺动脉压指标较准确反映整循环情况助判定左心室功反映血容量否充足指导治疗升高见肺血流增肺血阻力升高二尖瓣狭窄左心功全降低见肺动脉瓣狭窄
肾功进行监测
A血尿素氮
B黄疸指数
C中心静脉压
D凝血酶原时间
E3P试验
『正确答案』A
『答案解析』黄疸指数肝功监测指标中心静脉压心功监测指标凝血酶原时间3P试验监测凝血功指标血尿素氮反映肾功指标
（1～3题备选正确答案）
ABP
BCVP
CSVRI
DCO
EPAWP
1反映腔静脉右心房压力
『正确答案』B
『答案解析』中心静脉压（CVP）测定腔静脉右心房压力评估血容量右心前负荷右心功重指标
2反映左心功重指标
『正确答案』D
『答案解析』心排血量（CO）指分钟心脏射血量心脏搏排出量×心率监测左心功重指标
3监测左心室负荷指标
『正确答案』C
『答案解析』体循环阻力指数（SVRI）指体循环阻力表示心室射血期作心室肌负荷监测左心室负荷指标
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——容枯燥难懂耐心搞懂少算少
七外科重症监护（ICU）
1概述
（1）ICU设置仪器设备
（2）ICU员结构求
（3）收治象
2重症病监测护理
（1）血流动力学监测护理
（2）呼吸功监测
（3）系统脏器功监护
第节 概述
重症监护病房（ICU）称加强监护病房
（）ICU设置仪器设备
病床500张综合性医院设综合性ICU床位数占医院病床数3～6
500张床位医院应设专科ICU
（二）ICU员结构求
护士总数病床数31～41
合格ICU护士应具备条件：①事床护理工作2年ICU培训执业护士②具独立工作处理应急问题力③良身体素质较强责心准确判断力工作沉着冷静动作敏捷④具定外语基础善学更新知识⑤掌握非语言沟通技巧失语言力病通触听嗅觉直接观察病情外病手势表情体态眼神中会意病需求⑥熟练掌握种仪器方法障排保方法掌握心肺脑复苏监测技术识正常常见异常心电图诊断处理般心律失常等
（三）收治象
①严重创伤手术器官移植术需监测器官功病
②循环功失代偿需药物特殊设备支持病
③发生呼吸衰竭需严密监测呼吸功需呼吸机治疗病
④严重水电解质紊乱酸碱衡失调病
⑤麻醉意外心脏停搏复苏需继续治疗护理病
第二节 重症病监测护理
（）血流动力学监测护理
1血流动力学监测
血流动力学监测——难耐心
（1）均动脉压（MAP）
（2）中心静脉压（CVP）
（3）肺动脉楔压（PAWP）
（4）肺毛细血楔压（PCWP）
（5）均肺动脉压（MPAP）
（6）心排血量（CO）
（7）搏排出量（SV）
（8）心脏指数（CI）
（9）体循环阻力指数（SVRI）
（10）肺循环阻力指数（PVRI）
（11）左室做功指数（LVSWI）
（12）右室做功指数（RVSWI）
（1）均动脉压（MAP）：心动周期均血压
MAP＝舒张压＋1／3（收缩压－舒张压）
评估左心室泵血功器官组织血流情况
（2）中心静脉压（CVP）：
测定腔静脉右心房压力评估血容量右心前负荷右心功重指标正常值5～12cmH20
低——血容量足静脉回流受阻应予补液
高——输入液体量心功全
注意呼吸机时胸腔压力增高影响CVP测CVP时应暂停呼吸机
（3）肺动脉楔压（PAWP）：
判定左心室功反映血容量否充足正常值08～16kPa
PAWP＞240kPa——血容量增加左心功全急性心源性肺水肿
PAWP＜240kPa——诊断急性肺损伤ARDS重指标
（4）肺毛细血楔压（PCWP）：
反映左心房均压左心室舒张末期压
PCWP＜08kPa——心脏前负荷降低效循环血容量足应输液补充
PCWP＞240kPa——心脏前负荷升高应利尿药血扩张药
（5）均肺动脉压（MPAP）
升高——肺血流量增加肺血阻力升高二尖瓣狭窄左心功全
降低——肺动脉瓣狭窄
（6）心排血量（CO）心脏搏排出量×心率指分钟心脏射血量监测左心功重指标正常值4～6L／min
降低——回心血量减少心脏流出道阻力增加心肌收缩力减弱
升高——回心血量增加心脏流出道阻力减少心肌收缩力增强
（7）搏排血量（SV）：次心搏侧心室射出血量
成年安静卧时SV60～90ml／beat
（8）心脏指数（CI）：指分钟方米体表面积心排血量正常值28～42L／（min·m2）
CI＜25L／（min·m2）——心力衰竭
CI＜18L／（min·m2）——心源性休克
（9）体循环阻力指数（SVRI）：监测左心室负荷指标
血收缩剂动脉收缩左心室衰竭心源性休克低血容量性休克等原心搏血量减少时SVR／SVRI均增高
血扩张剂贫血中度低氧血症导致SVR／SVRI降低
（10）肺循环阻力指数（PVRI）：监测右心室负荷
正常情况肺循环阻力SVR1／6
肺血病变时PVR／PVRI增高增加右心室负荷
（11）左室做功指数（LVSWI）：指左心室次心搏做功左心室收缩功反映
CILVSWI降低——心肌收缩性降低——应正性心肌力药物治疗必时应动脉球囊反搏辅助
LVSWI增高——耗氧量增加——应β肾腺受体阻滞剂钙通道阻断剂
（12）右室做功指数（RVSWI）：指右心室次心搏做功右心室收缩功反映
结血流动力学监测
（1）均动脉压（MAP）
（2）中心静脉压（CVP）
（3）肺动脉楔压（PAWP）
（4）肺毛细血楔压（PCWP）
（5）均肺动脉压（MPAP）
（6）心排血量（CO）
（7）搏排出量（SV）
（8）心脏指数（CI）
（9）体循环阻力指数（SVRI）
（10）肺循环阻力指数（PVRI）
（11）左室做功指数（LVSWI）
（12）右室做功指数（RVSWI）
2监测血流动力学静脉置病护理
（1）预防感染
（2）固定保持腔通畅
（3）中心静脉导：输血静脉取血
（4）肺动脉漂浮导测压期间严防气体进入引起气栓
（5）拔局部加压固定敷料覆盖必时沙袋压迫
肺动脉漂浮导测压
（二）呼吸功监护
1潮气量（VT）：
静呼吸时次吸入呼出气体容量正常值400～500ml（5～7ml／kg）
2肺活量（VC） 指静呼气末吸气吸止然呼气呼出时呼出气体容量正常值65～75ml／kg
意义：判断肺胸廓膨胀度
3效腔气量／潮气量（VD／VT） 判断肺泡效腔通气换气功指标正常值025～O40
VD／VT增加提示肺泡通气／血流率失调效通气量增加效肺泡通气量减少
4肺分流量（QS／QT）
插入右心飘浮导吸纯氧15～20分钟时抽取肺动脉周围动脉血测定氧含量正常值3～5ARDS病高达20
5常血气分析指标
（1）血pH：735～745
pH＜735酸中毒
pH＞745碱中毒
pH正常完全说明酸碱衡紊乱
（2）动脉血氧分压（PaO2）：107～133kPa（80～100mmHg）
常PaO2降低程度作低氧血症分级
（3）动脉血二氧化碳分压（PaCO2）：47～6kPa（35～45mmHg）
增高——呼酸代碱时呼吸代偿
降低——呼碱代酸时呼吸代偿
（4）动脉血氧饱度（SaO2）：96±3（96～100）
SaO2高低取决血红蛋白质量
（5）标准碳酸氢盐（SB）实际碳酸氢盐（AB）：正常值均22～27mmol／L
AB增高表示代碱代偿性呼酸
AB降低表示代酸代偿性呼碱
AB＞SBPaCO2＞533kPa（40mmHg）——CO2潴留
AB＜SBPaCO2＜533kPa（40mmHg）——度换气
（6）缓碱（BB）：正常值45～55mmol／L
BB增高——代碱呼酸肾脏代偿
BB降低——代酸呼碱肾脏代偿
（7）剩余碱（BE）：正常值±3mmol／L
BE负值增加——代酸
BE正值增加——代碱
（8）阴离子间隙（AG）：正常值16mmol／L
AG增高提示体酸性物质堆积
（三）系统脏器功监护
1中枢神系统功监护
重观察病意识状态瞳孔反射肢体活动等变化
颅脑损伤手术病应监测脑血流图脑电图诱发电位颅压等变化
2肝功监护
观察神志改变皮肤巩膜黄疸外应监测血丙氨酸氨基转移酶血清胆红素血清白蛋白凝血子
病出现嗜睡烦噪神志恍惚甚昏迷皮肤巩膜黄染腹水等床症状体征应警惕病肝脏功障碍肝昏迷
3肾功监护
（1）记录时尿量尿重尿色性状
创伤尿液鲜红色逐渐变浅
尿色呈深茶色常提示病溶血现象
尿液浑浊泡沫提示尿路感染尿中含量蛋白
（2）血尿生化指标
血尿素氮肌酐持续增高血肌酐清率降血钾＞55mmol／L尿钠降——急性肾衰竭？
尿素氮较肌酐升高更明显值20高分解代谢结果
连续监测血清电解质水——出现高钾血症应立处理
实战演
外科ICU床位数般
A外科总床位数2～3
B手术科室总床位数2～4
C急诊患者总数4～6
D医院总床位数3～6
E均
『正确答案』D
『答案解析』病床500张综合性医院设综合性ICU床位数占医院病床数3～6
列监护肾监护关系
A生肌酐清率
B血肌酐
C尿量
D血胆红素
E尿蛋白定量分析
『正确答案』D
『答案解析』血胆红素肝脏功关答案D外选项均肾监护关
男40岁触电心跳呼吸骤停送医院急诊抢救成功转入外科ICU监护列组监护项目重
A胃肾血液
B肺脑肝
C脑肝胃
D肝胃肾
E心肺脑
『正确答案』E
『答案解析』心肺脑体重器官心跳呼吸骤停尤应注意监测心肺脑功题选择答案E
ICU收治象包括
A休克病
B手术病
C急性肾衰病
D器官移植病
E终末期肿瘤病
『正确答案』E
『答案解析』ICU收治严密监测积极治疗加强护理恢复类危重病选项EICU收治象
出现均肺动脉压降低
A肺血阻力升高
B二尖瓣狭窄
C肺动脉狭窄
D左心功全
E肺血流量增加
『正确答案』C
『答案解析』均肺动脉压指标较准确反映整循环情况助判定左心室功反映血容量否充足指导治疗升高见肺血流增肺血阻力升高二尖瓣狭窄左心功全降低见肺动脉瓣狭窄
肾功进行监测
A血尿素氮
B黄疸指数
C中心静脉压
D凝血酶原时间
E3P试验
『正确答案』A
『答案解析』黄疸指数肝功监测指标中心静脉压心功监测指标凝血酶原时间3P试验监测凝血功指标血尿素氮反映肾功指标
（1～3题备选正确答案）
ABP
BCVP
CSVRI
DCO
EPAWP
1反映腔静脉右心房压力
『正确答案』B
『答案解析』中心静脉压（CVP）测定腔静脉右心房压力评估血容量右心前负荷右心功重指标
2反映左心功重指标
『正确答案』D
『答案解析』心排血量（CO）指分钟心脏射血量心脏搏排出量×心率监测左心功重指标
3监测左心室负荷指标
『正确答案』C
『答案解析』体循环阻力指数（SVRI）指体循环阻力表示心室射血期作心室肌负荷监测左心室负荷指标
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