第6章 外科水、电解质和酸碱平衡失调ppt
- 1. 第6章 外科水、电解质和酸碱平衡失调 Fluid-electrolytes Disturbance and Acid-base Imbance in Surgery
- 2. 概述正常体液容量、渗透压、电解质－重要意义 体液量（占体重）－ 男性：60％ 女性：50％ 新生儿：80％ 体液－ 细胞内液：占体重35％ 40％ 细胞外液：占体重20％，其中 组织间液 15％ 血浆 5％
- 3. 概述（续） 无功能细胞外液－对体液平衡作用小 结缔组织液 脑脊液 关节液 消化液 消化液－ 大量丢失，会使体液发生明显变化
- 4. 概述（续）离子成分 细胞外液 细胞内液 阳离子 Na+ K+ Mg2+ 阴离子 Cl- HCO3- 蛋白质 HPO42+ 蛋白质 血浆渗透压－290～310 mOsm / L
- 5. 钠钾ATP酶作用示意图 （维持细胞外高钠，细胞内高钾）From Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed
- 6. 血容量、渗透压调节 体液渗透压－ 下丘脑-垂体-抗利尿激素系统 血容量－ 肾素-醛固酮系统 存在双重失调时－ 优先保持和恢复血容量
- 7. 体液酸碱度（pH）主要的缓冲系统－ HCO3- / H2CO3 关键是两者的比值－ HCO3- : H2CO3 24mmol/L : 1.2mmol / L = 20 : 1 = 7.4 肺的调节作用 肾的调节作用
- 8. 体液代谢失调水、钠代谢紊乱－ 等渗性缺水（isotonic dehydration） 低渗性缺水（hypotonic dehydration） 高渗性缺水（hypertonic dehydration） 水中毒（water intoxication） 其他电解质代谢异常－↓或↑ 钾 钙 镁 磷
- 9. 等渗性缺水急性缺水，混合性缺水 外科常见－ 消化液急性大量丢失（瘘、吐） 细胞外液（包括循环血量）迅速减少－ 容量不足、休克，代谢性碱中毒 血Na+ 正常
- 10. 等渗性缺水的治疗消除病因 平衡盐溶液、等渗盐水 iv gtt 平衡液更合理（含Cl- 量，mmol / L）－ 生理盐水 154 平衡液 103 （血浆 100 6） 监测－ P BP CVP PAWP
- 11. 低渗性缺水慢性缺水，继发性缺水；失钠 > 缺水 外科常见－ 长期胃肠减压引流；大创面渗液 临床表现－随缺水程度加重而显著 神经精神症状、容量不足、休克 血Na+ 降低
- 12. 低渗性缺水的治疗病因治疗 含盐溶液、胶体液 iv gtt 补钠的计算公式实用价值小－ （血钠正常值－血钠测得值） 体重（kg） 0.6（0.5） 兼顾治疗－ 代谢性酸中毒：NaHCO3 ivgtt 低钾：尿量 > 40ml / h 之后
- 13. 高渗性缺水原发性缺水；缺水 > 失钠 外科常见－ 食管癌吞咽困难；大面积烧伤创面；大汗 临床表现－随缺水程度加重而显著 口渴、神经精神症状、尿少 血Na+ 升高；尿比重高
- 14. 高渗性缺水的治疗病因治疗 葡萄糖溶液、等渗（低渗）液 iv gtt 补液计算公式（ml）实用价值小－ （血钠测得值－血钠正常值） 体重（kg） 4 输液原则－ 当天给予 1 / 2 ，次日再补 后阶段仍需适量补充 Na+ 及 K+
- 15. 水中毒稀释性低血钠－ 抗利尿激素分泌过多；肾功能不全；摄水过多 急性水中毒的表现－ 脑细胞肿胀、颅内压升高所致 各值均降低－ RBC; Hb; Hct;
- 16. 水中毒的治疗停止水分摄入 利尿 病因治疗－ 疼痛 失血 抗利尿激素分泌↑ 休克 大手术
- 17. 低钾血症 （hypokalemia）血K+ < 3.5 mmol / L 常见原因－ 长期摄入不足 利尿剂 肾衰 长期静脉输液中不含K+ K+向细胞内转移 临床表现－ 厌食、腹胀、肠蠕动↓、心传导阻滞、碱中毒 ECG改变
- 18. 低钾血症的治疗病因治疗 静脉补钾三原则－ 浓度：（KCl） < 3g / 1000ml 速度： < 20 mmol / h 尿量： > 40 ml / h 之后再开始补钾 伴休克者－ 予晶、胶体恢复血容量
- 19. 高钾血症 （hyperkalemia）血K+ > 5.5 mmol / L 常见原因－ 摄入过多 肾衰 细胞内K+移出 临床表现－ 神志改变 心率、心律变化 ECG改变 心搏骤停 高钾血症典型ECG改变 From Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed
- 20. 高钾血症的治疗停用含K+物质 促K+转入细胞内－ NaHCO3 葡萄糖 + 胰岛素 iv gtt （葡萄糖酸钙 + 乳酸钠 + 葡萄糖 + 胰岛素） iv gtt 阳离子交换树脂；透析 抗心律失常－ 葡萄糖酸钙
- 21. 低钙血症 （hypocalcemia）血Ca2+ < 2 mmol / L 常见原因－ 库血快速输注 急性重症胰腺炎 肾衰竭 消化道瘘 甲状旁腺功能↓ 神经肌肉兴奋性↑－ 激动 手足抽搐 腱反射亢进 Chvostec征阳性
- 22. 低钙血症的治疗纠治原发病 钙剂（iv）－ 10％葡萄糖酸钙 5％氯化钙 长期患者－ 口服钙片 + vit D
- 23. 高钙血症 （hypercalcemia）血Ca2+ > 3.0 mmol / L 常见原因－ 甲状旁腺功能亢进（增生、肿瘤） 骨转移癌 临床表现－ 神经肌肉症状 多发性病理性骨折
- 24. 高钙血症的治疗病因治疗－ 甲状旁腺亢进：手术切除 骨转移－ 低钙饮食 降钙素
- 25. 镁缺乏（magnesium deficiency）常见原因－ 吸收障碍综合征 长期消化液丧失 长期无镁TPN 急性胰腺炎 临床表现－ 神经肌肉、中枢神经功能亢进 手足抽搐、Chvotic征 诊断－镁缺乏时，血Mg2+浓度不一定降低 “排除法” 镁负荷试验有诊断价值
- 26. 镁缺乏的治疗常伴有K+和Ca2+缺乏，可先予补充（排除法） MgCl2 、 iv gtt－ 正常需要量：0.25 mmol / kg.d 严重缺乏：1 mmol / kg.d （25 ％MgSO4 1 ml = Mg2+ 1 mmol ） 控制iv速度－ 太快可致镁中毒，甚至心脏骤停！
- 27. 镁过多（magnesium excess）Mg2+ > 3 mmol / L 常见原因－ 肾功能不全 子痫时用硫酸镁治疗 临床表现－ 乏力 腱反射消失 血压下降 心传导功能障碍
- 28. 镁过多的治疗停用含Mg2+物质 10％葡萄糖酸钙 10 20 ml iv gtt 纠正酸中毒、缺水 透析
- 29. 低磷血症 hypophosphatemia无机磷（Pi）－主要是 HPO42- 及H2PO4- 血Pi < 0.96 mmol / L 常见原因－ 甲状旁腺功能亢进 严重烧伤、感染 磷摄入不足 临床表现－缺乏特异性 神经肌肉症状 严重者可危及呼吸、生命
- 30. 低磷血症的治疗甲状旁腺功能亢进所致－ 手术切除病变的甲状旁腺 长期TPN者－ 常规每天补充P制剂 甘油磷酸钠 10 ml = 含 P 10 mmol 曾经的无机磷制剂－ 钠盐：Na2HPO4 NaH2PO4 钾盐： K2HPO4 KH2PO4
- 31. 高磷血症 （hyperphosphatemia）血Pi > 1.62 mmol / L 常见原因－ 急性肾衰竭 甲状旁腺功能低下 酸中毒 临床表现－ 继发性低钙血症
- 32. 高磷血症的治疗原发病治疗 针对低钙血症治疗 重症－透析治疗
- 33. 酸碱平衡pH－7.35 7.45 Henderson – Hasselbach 方程式－ HCO3— 24 20 pH = 6.1+log = 6.1+log = 6.1+log =7.40 (0.03×PaCO2) 0.03×40 1 调节机制－ 缓冲系统、肺、肾 三大基本要素－ pH HCO3- PaCO2
- 34. 代谢性酸中毒（metabolic acidosis）酸性物质积聚过多、HCO3-丢失过多 主要病因－ 碱性物质丢失↑：腹泻、肠瘘、胰瘘 酸性物质产生↑：休克、组织缺氧 肾功能不全 代偿－ 呼吸↑ CO2排出↑ PaCO2↓ 肾：增加H+ 及NH3 NH4+合成↑ H+排出↑
- 35. 临床表现及诊断临床表现－ 疲乏、迟钝； 面色潮红 呼吸深而快； 呼出气有酮味 缺水 心率↑、血压↓ 诊断－ 病史； 呼吸率↑ 血气：pH↓、HCO3-↓ 代偿期－ pH正常 但HCO3-、BE、PaCO2 均下降
- 36. 治疗病因治疗 轻症－输液、输血补充血容量后能纠正 重症－5％NaHCO3 iv gtt 机制－ NaHCO3 Na+ ＋ HCO3- HCO3- ＋H+ H2CO3 H2O ＋ CO2 CO2 排出↑ pH恢复正常 边治疗、边观察，逐步纠正
- 37. 代谢性碱中毒（metabolic alkalosis）体内H+丢失过多、HCO3-减少 主要病因－ 胃液丧失↑：呕吐、长期胃肠减压 碱性物质摄入↑：碱性药物 缺钾； 利尿剂 代偿－ 呼吸中枢抑制 CO2排出↓ PaCO2↑ 肾：减少H+ 及NH3 H+排出↓
- 38. 临床表现及诊断临床表现－ 精神神经症状 呼吸变慢 诊断－ 病史 血气：pH ↑ 、HCO3- ↑
- 39. 治疗病因治疗 0.9%NaCl 、5%GNS iv gtt 中心静脉缓慢滴注－ 1 mmol 盐酸 150 ml + 生理盐水 1000 ml 边治疗、边观察，逐步纠正
- 40. 呼吸性酸中毒（respiratory acidosis）肺泡通气、换气功能障碍 主要病因－ 全身麻醉过深 中枢神经系统损伤 慢性阻塞性肺疾病 呼吸机使用不当 代偿－ H2CO3+ Na2HPO4 NaHCO3 + NaH2PO4 后者排出 肾：H+ 及NH3增加 NH4+合成↑ H+排出↑
- 41. 临床表现及诊断临床表现－ 胸闷、呼吸困难 缺氧：头痛、发绀、脑水肿、脑疝 心率↑、血压↓ 诊断－ 病史； 呼吸率↑ 血气：pH↓、PaCO2↑ 、HCO3-可正常
- 42. 治疗原发病的积极治疗 改善通气－ 气管插管 气管切开 机械通气－ 调节潮气量、呼吸频率 控制感染、扩张小支气管
- 43. 呼吸性碱中毒（respiratory alkalosis）肺泡通气过度，CO2排出过多 主要病因－ 癔病 疼痛 创伤发热 中枢神经系统疾病 低氧血症 呼吸机过度通气 代偿－ 呼吸抑制 CO2排出↓ PaCO2↑（作用有限） 肾：泌H+ ↓及HCO3- 再吸收↓ 并排出↑
- 44. 临床表现及诊断临床表现－ 呼吸急促 手足、口周麻木 肌震颤、手足搐搦 诊断－ 病史 呼吸率↑ 血气：pH ↑ 、PaCO2 ↓
- 45. 治疗应特别重视原发病的治疗 纸袋罩住口鼻 调节呼吸机参数
- 46. 结语水电解质及酸碱平衡失调是临床常见的病理生理改变，重症均可能危及生命 综合病史及即刻的实验室检查，判断失调类型、程度 治疗方案－ 积极恢复血容量 纠正缺氧 纠治重度酸中毒、碱中毒 重症高钾血症的治疗
- 47. END 结束
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