第三十二章 胰腺疾病病护理
纲
1解剖生理概
（1）解剖 （2）生理
2急性胰腺炎
（1）病 （2）病理 （3）床表现
（4）辅助检查 （5）床分型
（6）治疗点 （7）护理措施
3胰腺癌壶腹部癌
（1）病理 （2）床表现
（3）辅助检查 （4）治疗点
（5）护理措施
第节 解剖生理概
（）解剖
胰腺属腹膜器官横腹部第1～2腰椎前方正常成胰腺长约15～20cm分头颈体尾四部胰头十二指肠曲方胰尾部脾门胰胰腺输出道胰直径约2～3mm端胆总汇合成壶腹开口十二指肠乳头种通路开口胰腺疾病胆道疾病相互关联解剖学基础副胰般较细短胰方单独开口十二指肠十二指肠乳头Oddi括约肌
胰腺血液供应丰富头颈部胰十二指肠动脉供血体尾部胰动脉脾动脉分支供血胰腺静脉属门静脉系统胰腺淋巴分引流邻淋巴结注入腹腔淋巴结肠系膜淋巴结胰腺受交感副交感神双重支配
胰端胆总汇合成壶腹开口十二指肠乳头——胰腺胆道疾病相互关联解剖学基础
（二）生理
1外分泌——胰液日分泌量约750～1500ml
成分：水碳酸氢盐消化酶（脂肪酶胰蛋白酶弹力纤维酶磷脂酶等）
2分泌
B细胞——胰岛素
A细胞——胰高糖素
D细胞——生长抑素
第二节 急性胰腺炎
急性胰腺炎指胰腺分泌消化酶激活身器官产生消化引起炎症常见急腹症分单纯性（水肿性）出血坏死性（重症）胰腺炎两种前者病变较轻微者急性胰腺炎严重类型表现广泛出血坏死病情发展快发症死亡率高
（）病
1胆道疾病——常见（国50）
——通道学说
胆总端结石嵌顿胆道蛔虫症Oddi括约肌水肿痉挛壶腹部狭窄——梗阻——
①胆汁逆流入胰活化胰酶
②胰压力增高导致胰胰腺腺细胞破裂胰液外溢损害胰腺组织
2乙醇中毒饮食——补充TANG西方常见
3代谢异常：
（1）高脂血症：约5～20急性胰腺炎病存高脂血症肾炎应外源性雌激素家族性高脂血症（Ⅰ型Ⅴ型）关
（2）高钙血症：甲状旁腺功亢进原致高钙血症者刺激胰酶分泌活化引起胰钙盐沉积胰钙化形成结石堵塞胰
4 某农药毒性物质
（二）病理
单纯性（水肿性）——胰腺充血水肿急性炎症反应
出血坏死性（重症）——胰腺周围组织出血坏死
①脂肪坏死溶解钙离子结合形成皂化斑——低血钙
②量胰酶入血——血淀粉酶脂肪酶升高——激活体活性物质——器官功受损
（三）床表现
1腹痛：剧烈持续性阵发性加重
A胰头部——右腹右肩部放射
B胰体部——腹部正中
C胰体尾——左腹左肩部放射
D累全胰——腰带状疼痛腰背部放射
2恶心呕吐——呕吐腹痛缓解特点呕吐物胃十二指肠容物
3腹膜炎体征
水肿性——压痛限腹部常明显肌紧张
出血性坏死性——压痛明显肌紧张反跳痛范围较广泛
4腹胀：初期反射性肠麻痹严重时腹膜炎麻痹性肠梗阻致
注意严重休克时体征反明显
补充TANG——出血征象：腰腹部蓝棕色斑（GreyTurner征）脐周围皮肤蓝色改变（Cullen征）
（四）辅助检查——序微调TANG
1实验室检查
（1）血尿淀粉酶——重
血清淀粉酶：1～2时开始增高8～12时标价值24时达高峰500～3000Somogyi单位持续24～72时2～5日逐渐降正常
尿淀粉酶：12～24时开始增高48时达高峰维持5～7日降缓慢
两重问题TANG
Q1淀粉酶值越高病情越严重？
答：错误
持续增高——发症发生
严重坏死型——腺泡严重破坏淀粉酶生成少
淀粉酶值降复升——病情反复
Q2淀粉酶增高胰腺炎？
答：错
见——腹膜炎胆道疾病溃疡穿孔绞窄性肠梗阻等（般＜500苏氏单位）
＞500苏氏单位＞256温氏单位——急性胰腺炎
（2）血清脂肪酶：
发病24时开始升高持续5～10日
降迟较晚诊者更价值
（3）血清钙：
发病2日开始降第4～5日显著重型者降20mmol／L——病情严重预良
2影学检查
（1）X线 腹部见局限广泛性肠麻痹胰腺周围钙化影见膈肌抬高胸腔积液
（2）B超CT 均显示胰腺肿轮廓渗液少分布假性胰腺囊肿脓肿显示
3腹腔穿刺
穿刺液外观——血性混浊见脂肪滴
血性腹水颜色深浅——反映严重程度
穿刺液淀粉酶明显＞血清淀粉酶——严重
（五）床分型
1轻型
腹痛恶心呕吐
腹膜炎体征轻限腹
血尿淀粉酶增高治疗短期转
2出血坏死性胰腺炎（重型）
①述症状体征继续加重
②高热持续退腹膜炎范围宽体征重出现黄疸神志模糊谵妄高度腹胀血性脓性腹水两侧腰部脐周出现青紫瘀斑胃肠出血休克等
③ARDSDIC急性肾衰竭死亡率较高
出血坏死性胰腺炎（重型）
化验：
①血钙降低（＜2Ommol／L）
②血糖升高（＞111mmol／L）
③白细胞增（＞16×109／L）
④血红蛋白血细胞容降低
⑤Pa02＜80kPa（＜60mmHg）
⑥血尿素氮肌酐增高酸中毒
（六）治疗原
1非手术——初期轻型尚感染者
（1）严密观察监测
1）监测神志血压脉搏呼吸尿量体温等生命体征
2）定期测定血尿淀粉酶血电解质血清钙血糖血白细胞计数血气分析等必时做动态B超CT检查
3）密切观察全身发症发生休克心肺肾功改变
（2）减少胰腺分泌
1）禁食胃肠减压 减少胃酸分泌吸出胃容物防止进入十二指肠刺激胰液分泌减轻腹胀
2）抗胆碱药物：阿托品
3）H2受体阻滞剂：西咪丁雷尼丁等
4）应生长抑素：奥曲肽施宁等
（3）解痉止痛：诊断明确予哌啶镇痛应时解痉剂（山莨菪碱阿托品）
什
问题：什禁啡？（TANG）
答：啡——Oddi括约肌痉挛——火浇油（TANG）
（4）抗生素——预防性药防止肠道细菌移位造成细菌真菌感染
（5）胰酶抑制剂
（6）抗休克
（7）腹腔灌洗：重症腹胀明显腹腔渗液较者
2手术——补充TANG
（1）术式：坏死组织清+充分引流
（2）指征：
A起病凶猛进展快
B出现ARDS
C严重感染征象
D合胆道疾患（选择题）
（七）护理措施——幅精简TANG
1疼痛护理
①禁食胃肠减压——减少胰腺刺激
②协助病变换体位膝盖弯曲胸部——缓解疼痛
③摩背部增加舒适感
④药物止痛必时4～8时重复
2维持营养需量
较轻者——少量清淡流质半流质
严重者——早期应禁食胃肠减压肠外营养2～3周肠外营养时通空肠造瘘予肠营养逐步渡全肠营养口进食
3 发症观察护理
（1）急性肾衰竭：详细记录时尿量尿重24时出入水量遵医嘱静脉滴注碳酸氢钠应利尿剂作血液透析
（2）术出血：医嘱予止血药物定时监测血压脉搏观察病排泄物呕吐物色泽胰腺坏死引起胃肠道糜烂穿孔出血时清理血迹倾倒胃肠引流液避免良刺激立作急诊手术止血准备
（3）胰腺腹腔脓肿：急性胰腺炎病术2周出现发热腹部肿块应检查确定胰腺脓肿腹腔脓肿发生
（4）胰瘘：腹壁渗出引流引流出色透明腹腔液合感染时引流液呈脓性注意保持负压引流通畅外应保护创口周围皮肤保持瘘口周围皮肤干燥涂氧化锌软膏防止胰液皮肤浸润腐蚀
（5）肠瘘：腹部出现明显腹膜刺激征含粪便容物流出明确诊断应注意：①保持局部引流通畅②保持水电解质衡③加强营养支持
4 防治休克 维持水电解质衡密切观察病生命体征神志皮肤黏膜温度色泽准确记录24时出入水量水电解质失衡状况必时留置导尿记录时尿量早期应迅速补充液体电解质根脱水程度年龄心功调节输液速度输全血血浆重症胰腺炎病易发生低钾血症低钙血症应根病情予时补充
观察程中发现病突然烦躁安面色苍白四肢湿冷脉搏细弱血压降少尿尿时提示已发生休克应立通知医生备抢救物品置中心静脉导检测中心静脉压变化予休克体位注意保暖加盖毛毯等禁热水袋建立两条静脉输液通路注意调节输液速度
5 维持效呼吸型态
（1）观察病呼吸型态根病情监测血气分析
（2）休克协助病取半卧位利肺扩张
（3）鼻导吸氧3L／min
（4）保持呼吸道通畅协助病翻身拍背鼓励病深呼吸效咳嗽咳痰
（5）予雾化吸入日2次次20分钟
（6）病出现严重呼吸困难缺氧症状应予气插气切开应呼吸机辅助呼吸
6 控制感染降低体温 监测体温血白细胞计数变化根医嘱予抗生素评估效果协助鼓励病翻身深呼吸效咳嗽排痰加强口腔尿道口护理预防口腔肺部尿路感染长期剂量应抗生素易发真菌感染做血尿痰引流液等真菌培养助诊断病体温高385℃时应补充适量液体调节室温予物理降温措施冷敷温水酒精擦浴必时予药物降温出汗时时擦干汗液更衣保暖
第三节 胰腺癌壶腹部癌
胰腺癌
（）病理
胰腺癌包括胰头癌胰体尾癌胰腺囊腺癌组织类型导细胞癌见次黏液癌腺鳞癌等胰头癌淋巴转移胰头前幽门肝十二指肠韧带肝总动脉肠系膜根部腹动脉旁淋巴结晚期转移锁骨淋巴结胰头癌直接浸润脏器胆总胃十二指肠腹腔神丛部分血行转移肝肺骨脑等处外腹腔种植
（二）床表现
1腹痛腹饱胀适——常见首发症状
早期胰胆梗阻腔压增高呈腹钝痛胀痛放射腰部少数病呈剧痛
胰体部癌腹痛症状夜间较白天明显晚期癌浸润神丛腹痛加重日夜腹痛止常取膝肘位缓解疼痛
2黄疸——胰头癌症状体征
进行性加重
伴瘙痒症
便呈陶土色
什胰头癌——黄疸？（TANG）
3消化道症状
食欲振腹胀消化良腹泻便秘恶心呕吐晚期侵十二指肠胃——消化道梗阻出血
4乏力消瘦
（单选题）
（三）辅助检查
1实验室
CA199——常辅助诊断访项目
血红蛋白值降
黄疸——血清总胆红素直接胆红素碱性磷酸酶升高尿胆红素阳性
2影学
（1）B超检查：发现胰腺肿块胆囊增胆扩张时观察肝脏腹腔淋巴结肿
（2）X线检查：钡餐检查发现十二指肠曲扩局部黏膜皱襞异常充盈缺损规僵直等
（3）CT：清楚显示肿瘤部位毗邻器官关系判断肿瘤否切重意义
（4）ERCP：直接观察十二指肠乳头部病变进行活检造影显示胆胰狭窄扩张
（5）PTC：显示胆道变化解胆总端狭窄程度造影置引流胆汁减轻黄疽缺点发胆漏出血等应注意避免
（6）选择性动脉造影：腹腔动脉造影显示胰腺癌造成血改变估计根治性手术行性定意义
（四）治疗原
1手术——胰头十二指肠切术（Whipple术）切远端胃胆囊胆总十二指肠胰头空肠段切胆胰胃空肠重建
2辅助治疗：化疗放疗等
（五）护理措施——幅精简TANG
1术前
（1）心理护理：胰腺癌病诊晚预差病处40～60岁家庭责较重难接受诊断常会出现否认悲观情绪治疗缺乏信心应情理解态度病讲解疾病手术相关知识次检查护理前予解释帮助病家属进行心理调节树立战胜疾病信心
（2）疼痛护理：疼痛剧烈胰腺癌病时予效镇痛剂镇痛教会病应种非药物镇痛方法
（3）改善营养状态：通提供高蛋白高糖低脂丰富维生素饮食肠外营养输注白蛋白等改善营养状态黄疸者静脉补充维生素K
（4）控制血糖：合高血糖者应调节胰岛素量胰岛素瘤病应注意病神态血糖变化低血糖表现适补充葡萄糖
（5）控制感染：胆道梗阻继发感染者遵医嘱予抗生素控制感染
（6）作肠道准备：术前1日流质口服抗生素新霉素庆霉素术前晚灌肠减少术腹胀发症发生
2术——常见发症
（1）预防休克发生：密切观察生命体征伤口渗血引流液准确记录出入量静脉补充水电解质必时输血时补充维生素K维生素C应止血药防止出血倾
（2）控制血糖：监测血糖尿糖酮体水医嘱予胰岛素控制血糖84～112mmol／L发生低血糖应补充适量葡萄糖
（3）引流护理：妥善固定种引流保持引流通畅观察记录引流液色质量呈血性出血含胃肠液胆汁胰液考虑吻合口瘘胆瘘胰瘘混浊脓性液体需考虑继发感染取液体做涂片检查细菌培养
（4）防治感染：术合理抗生素时更换伤口敷料注意菌操作
（5）营养支持：术般禁食2～3日静脉补充营养拔胃予流质逐步渡正常饮食胰腺切胰外分泌功严重减退应根胰腺功予消化酶制剂止泻剂
（6）常见发症观察护理
1）胰瘘：
表现：腹痛腹胀发热腹腔引流液淀粉酶增高典型者伤口流出清亮液体腐蚀周围皮肤引起糜烂疼痛
处理：早期持续吸引引流周围皮肤涂氧化锌软膏愈
2）胆瘘：
表现：发热腹痛胆汁性腹膜炎症状T形引流量突然减少见腹腔引流腹壁伤口溢出胆汁样液体
预防处理：保持T形引流通畅余胰瘘
3）出血：术早期1～2日出血凝血机制障碍创面广泛渗血结扎线脱落等引起术1～2周发生出血胰液胆汁腐蚀感染致表现呕血便血腹痛出汗脉速血压降等出血量少者予止血药输血等治疗出血量者应次手术止血
4）胆道感染：
逆行感染胃肠吻合口离胆道吻合口较进食卧易发生
进食宜坐15～30分钟利胃肠容物引流
处理：抗生素利胆药物防止便秘
3健康教育
（1）40岁短期出现持续性腹部疼痛闷胀食欲明显减退消瘦者应注意胰腺做进步检查
（2）饮食宜少量餐予高蛋白高糖低脂肪饮食补充脂溶性维生素
（3）定期监测血糖尿糖发生糖尿病时予药物治疗饮食控制
（4）定期化疗放疗放化疗期间定期复查血常规旦出现骨髓抑制现象应暂停放化疗
（5）3～6月复查1次出现进行性消瘦贫血乏力发热等症状应时诊
二壶腹部癌——首问题：什壶腹部癌？
补充TANG
指壶腹部胆总末段十二指肠乳头附癌肿包括壶腹癌胆总端癌十二指肠腺癌
（）病理：腺癌见
（二）床表现
1黄疸——较早进行性加重少数波动性尿色深粪色浅胆盐皮沉着刺激神末梢出现皮肤瘙痒
2腹痛
早期部分病剑突钝痛背部放射进食较明显常未受重视期癌肿浸润范围扩伴炎症疼痛加重出现背脊痛
3发热 合胆道感染邻部位炎症寒战高热甚出现中毒性休克
4消化道症状 病食欲振饱胀消化良腹泻乏力体重降出现继发性贫血胰腺癌腹膜转移门静脉转移出现腹水
5肝胆囊增 胆梗阻胆汁淤滞致常触肿肝脏胆囊
（三）辅助检查
1化验检查 早期淀粉酶升高血清胆红素般1368μmol／L（8mg）粪便隐血试验约85～100病阳性镜检见未消化肌纤维脂肪尿中尿糖
2十二指肠引流 引流液中时见鲜血隐血阳性见脱落癌细胞
3X线检查
（1）胃肠钡餐十二指肠低张造影检查
（2）PTC：显示胆总端阻塞部位
（3）ERCP：窥视十二指肠侧壁乳头情况活检确诊壶腹癌胰头癌（胰狭窄显影等）诊断均较帮助
4B超 确定胆扩张黄疸者提供早期进步检查线索
5放射性核素检查 解梗阻部位（四）治疗
病旦确诊应行胰十二指肠切术进行种方式消化道重建目前效治疗癌肿侵门静脉广泛腹膜转移肝转移等切应行引流术减轻黄疸发生十二指肠狭窄应行胃空肠吻合解十二指肠梗阻
化学疗法般敏感术1～2疗程外中药等治疗
（五）护理措施
1胰十二指肠切术远端胰腺切术属创伤性手术术1周必须定期监测体温脉搏呼吸血压等重生命体征监测水电解质衡情况血糖变化条件者应进重点专护病房进行监护
2预防休克出血首先补充血容量维持效循环量应止血剂改善凝血机制障碍减少出血渗血
3预防肝肾综合征长期黄疸病常肝肾功障碍术应进行保肝治疗应支链氨基酸类等维持效血循环量基础应保证尿量时30～50ml必时应渗透性利尿药甘露醇等防急性肾功全
4准确记录种引流量观察引流液性质腹腔引流引流量逐渐减少引流液流出1周拔放置胆道T形胰导异常情况2周左右拔
5护理措施胰腺癌护理
实战演
国引起急性胰腺炎常见病
A量饮酒暴饮暴食
B手术创伤
C胆道疾病
D流行性腮腺炎
E高钙血症
正确答案C
西方国家发生急性胰腺炎原
A量饮酒暴饮暴食
B手术创伤
C药物诱发
D胆道疾病
E高钙血症
正确答案A
患者男性41岁8时前饮酒出现腹绞痛肩背部放射送医院急诊怀疑急性胰腺炎时具诊断意义实验室检查
A血清脂肪酶测定
B尿淀粉酶测定
C血钙测定
D血清淀粉酶测定
E白细胞计数
正确答案D
列提示急性出血坏死性胰腺炎化验结果
A低血磷
B低血糖
C低血钙
D血清淀粉酶显著增高
E白细胞计数明显增高
正确答案C争议答案D？
急性胰腺炎非手术治疗中腹痛呕吐未缓解前饮食求
A低脂饮食
B低糖流食
C低脂低糖流食
D禁食
E禁食禁水
正确答案E
急性出血坏死性胰腺炎患者会出现
A腹痛
B腹胀
C手足抽搐
D低血糖
E休克
正确答案D
患者男性45岁腹痛1月黄疸进行性加重皮肤瘙痒便呈陶土色诊断
A胆总结石
B胆癌
C肝癌
D胆囊结石
E壶腹部周围癌
正确答案E
急性胰腺炎常见病包括
A胆石症
B量饮酒
C急性脂肪肝
D暴饮暴食
E胆道蛔虫
正确答案C
患者男42岁饱餐出现腹部腰带状疼痛腰背部放射伴恶心呕吐诊断急性胰腺炎
1根患者表现病变部位
A 胰头
B 胰颈
C 胰体
D 胰尾
E 全胰
正确答案E
2患者疼痛护理错误
A应抗胰酶药物
B禁饮食胃肠减压
C变换体位摩背部
D应啡等强效镇痛药物
E应阿托品等抗胆碱药物
正确答案D
患者男42岁饱餐出现腹持续性疼痛左肩腰背部放射伴恶心呕吐诊断急性胰腺炎入院收集资料中疾病相关
A父亲冠心病世
B时喜食素食
C嗜烟酒
D胆绞痛史
E24岁时做阑尾手术
正确答案D
A暴饮暴食
B遗传素
C胆汁反流
D慢性肝炎
E循环障碍
1急性胰腺炎发病关
正确答案A
2肝硬化发病关
正确答案D
3原发性肝癌发病关
正确答案D
A血糖升高
B血糖降低
C白蛋白增高
D白蛋白降低
E球蛋白降低
1肝硬化
正确答案D
2出血坏死型胰腺炎
正确答案A
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纲
1解剖生理概
（1）解剖 （2）生理
2急性胰腺炎
（1）病 （2）病理 （3）床表现
（4）辅助检查 （5）床分型
（6）治疗点 （7）护理措施
3胰腺癌壶腹部癌
（1）病理 （2）床表现
（3）辅助检查 （4）治疗点
（5）护理措施
第节 解剖生理概
（）解剖
胰腺属腹膜器官横腹部第1～2腰椎前方正常成胰腺长约15～20cm分头颈体尾四部胰头十二指肠曲方胰尾部脾门胰胰腺输出道胰直径约2～3mm端胆总汇合成壶腹开口十二指肠乳头种通路开口胰腺疾病胆道疾病相互关联解剖学基础副胰般较细短胰方单独开口十二指肠十二指肠乳头Oddi括约肌
胰腺血液供应丰富头颈部胰十二指肠动脉供血体尾部胰动脉脾动脉分支供血胰腺静脉属门静脉系统胰腺淋巴分引流邻淋巴结注入腹腔淋巴结肠系膜淋巴结胰腺受交感副交感神双重支配
胰端胆总汇合成壶腹开口十二指肠乳头——胰腺胆道疾病相互关联解剖学基础
（二）生理
1外分泌——胰液日分泌量约750～1500ml
成分：水碳酸氢盐消化酶（脂肪酶胰蛋白酶弹力纤维酶磷脂酶等）
2分泌
B细胞——胰岛素
A细胞——胰高糖素
D细胞——生长抑素
第二节 急性胰腺炎
急性胰腺炎指胰腺分泌消化酶激活身器官产生消化引起炎症常见急腹症分单纯性（水肿性）出血坏死性（重症）胰腺炎两种前者病变较轻微者急性胰腺炎严重类型表现广泛出血坏死病情发展快发症死亡率高
（）病
1胆道疾病——常见（国50）
——通道学说
胆总端结石嵌顿胆道蛔虫症Oddi括约肌水肿痉挛壶腹部狭窄——梗阻——
①胆汁逆流入胰活化胰酶
②胰压力增高导致胰胰腺腺细胞破裂胰液外溢损害胰腺组织
2乙醇中毒饮食——补充TANG西方常见
3代谢异常：
（1）高脂血症：约5～20急性胰腺炎病存高脂血症肾炎应外源性雌激素家族性高脂血症（Ⅰ型Ⅴ型）关
（2）高钙血症：甲状旁腺功亢进原致高钙血症者刺激胰酶分泌活化引起胰钙盐沉积胰钙化形成结石堵塞胰
4 某农药毒性物质
（二）病理
单纯性（水肿性）——胰腺充血水肿急性炎症反应
出血坏死性（重症）——胰腺周围组织出血坏死
①脂肪坏死溶解钙离子结合形成皂化斑——低血钙
②量胰酶入血——血淀粉酶脂肪酶升高——激活体活性物质——器官功受损
（三）床表现
1腹痛：剧烈持续性阵发性加重
A胰头部——右腹右肩部放射
B胰体部——腹部正中
C胰体尾——左腹左肩部放射
D累全胰——腰带状疼痛腰背部放射
2恶心呕吐——呕吐腹痛缓解特点呕吐物胃十二指肠容物
3腹膜炎体征
水肿性——压痛限腹部常明显肌紧张
出血性坏死性——压痛明显肌紧张反跳痛范围较广泛
4腹胀：初期反射性肠麻痹严重时腹膜炎麻痹性肠梗阻致
注意严重休克时体征反明显
补充TANG——出血征象：腰腹部蓝棕色斑（GreyTurner征）脐周围皮肤蓝色改变（Cullen征）
（四）辅助检查——序微调TANG
1实验室检查
（1）血尿淀粉酶——重
血清淀粉酶：1～2时开始增高8～12时标价值24时达高峰500～3000Somogyi单位持续24～72时2～5日逐渐降正常
尿淀粉酶：12～24时开始增高48时达高峰维持5～7日降缓慢
两重问题TANG
Q1淀粉酶值越高病情越严重？
答：错误
持续增高——发症发生
严重坏死型——腺泡严重破坏淀粉酶生成少
淀粉酶值降复升——病情反复
Q2淀粉酶增高胰腺炎？
答：错
见——腹膜炎胆道疾病溃疡穿孔绞窄性肠梗阻等（般＜500苏氏单位）
＞500苏氏单位＞256温氏单位——急性胰腺炎
（2）血清脂肪酶：
发病24时开始升高持续5～10日
降迟较晚诊者更价值
（3）血清钙：
发病2日开始降第4～5日显著重型者降20mmol／L——病情严重预良
2影学检查
（1）X线 腹部见局限广泛性肠麻痹胰腺周围钙化影见膈肌抬高胸腔积液
（2）B超CT 均显示胰腺肿轮廓渗液少分布假性胰腺囊肿脓肿显示
3腹腔穿刺
穿刺液外观——血性混浊见脂肪滴
血性腹水颜色深浅——反映严重程度
穿刺液淀粉酶明显＞血清淀粉酶——严重
（五）床分型
1轻型
腹痛恶心呕吐
腹膜炎体征轻限腹
血尿淀粉酶增高治疗短期转
2出血坏死性胰腺炎（重型）
①述症状体征继续加重
②高热持续退腹膜炎范围宽体征重出现黄疸神志模糊谵妄高度腹胀血性脓性腹水两侧腰部脐周出现青紫瘀斑胃肠出血休克等
③ARDSDIC急性肾衰竭死亡率较高
出血坏死性胰腺炎（重型）
化验：
①血钙降低（＜2Ommol／L）
②血糖升高（＞111mmol／L）
③白细胞增（＞16×109／L）
④血红蛋白血细胞容降低
⑤Pa02＜80kPa（＜60mmHg）
⑥血尿素氮肌酐增高酸中毒
（六）治疗原
1非手术——初期轻型尚感染者
（1）严密观察监测
1）监测神志血压脉搏呼吸尿量体温等生命体征
2）定期测定血尿淀粉酶血电解质血清钙血糖血白细胞计数血气分析等必时做动态B超CT检查
3）密切观察全身发症发生休克心肺肾功改变
（2）减少胰腺分泌
1）禁食胃肠减压 减少胃酸分泌吸出胃容物防止进入十二指肠刺激胰液分泌减轻腹胀
2）抗胆碱药物：阿托品
3）H2受体阻滞剂：西咪丁雷尼丁等
4）应生长抑素：奥曲肽施宁等
（3）解痉止痛：诊断明确予哌啶镇痛应时解痉剂（山莨菪碱阿托品）
什
问题：什禁啡？（TANG）
答：啡——Oddi括约肌痉挛——火浇油（TANG）
（4）抗生素——预防性药防止肠道细菌移位造成细菌真菌感染
（5）胰酶抑制剂
（6）抗休克
（7）腹腔灌洗：重症腹胀明显腹腔渗液较者
2手术——补充TANG
（1）术式：坏死组织清+充分引流
（2）指征：
A起病凶猛进展快
B出现ARDS
C严重感染征象
D合胆道疾患（选择题）
（七）护理措施——幅精简TANG
1疼痛护理
①禁食胃肠减压——减少胰腺刺激
②协助病变换体位膝盖弯曲胸部——缓解疼痛
③摩背部增加舒适感
④药物止痛必时4～8时重复
2维持营养需量
较轻者——少量清淡流质半流质
严重者——早期应禁食胃肠减压肠外营养2～3周肠外营养时通空肠造瘘予肠营养逐步渡全肠营养口进食
3 发症观察护理
（1）急性肾衰竭：详细记录时尿量尿重24时出入水量遵医嘱静脉滴注碳酸氢钠应利尿剂作血液透析
（2）术出血：医嘱予止血药物定时监测血压脉搏观察病排泄物呕吐物色泽胰腺坏死引起胃肠道糜烂穿孔出血时清理血迹倾倒胃肠引流液避免良刺激立作急诊手术止血准备
（3）胰腺腹腔脓肿：急性胰腺炎病术2周出现发热腹部肿块应检查确定胰腺脓肿腹腔脓肿发生
（4）胰瘘：腹壁渗出引流引流出色透明腹腔液合感染时引流液呈脓性注意保持负压引流通畅外应保护创口周围皮肤保持瘘口周围皮肤干燥涂氧化锌软膏防止胰液皮肤浸润腐蚀
（5）肠瘘：腹部出现明显腹膜刺激征含粪便容物流出明确诊断应注意：①保持局部引流通畅②保持水电解质衡③加强营养支持
4 防治休克 维持水电解质衡密切观察病生命体征神志皮肤黏膜温度色泽准确记录24时出入水量水电解质失衡状况必时留置导尿记录时尿量早期应迅速补充液体电解质根脱水程度年龄心功调节输液速度输全血血浆重症胰腺炎病易发生低钾血症低钙血症应根病情予时补充
观察程中发现病突然烦躁安面色苍白四肢湿冷脉搏细弱血压降少尿尿时提示已发生休克应立通知医生备抢救物品置中心静脉导检测中心静脉压变化予休克体位注意保暖加盖毛毯等禁热水袋建立两条静脉输液通路注意调节输液速度
5 维持效呼吸型态
（1）观察病呼吸型态根病情监测血气分析
（2）休克协助病取半卧位利肺扩张
（3）鼻导吸氧3L／min
（4）保持呼吸道通畅协助病翻身拍背鼓励病深呼吸效咳嗽咳痰
（5）予雾化吸入日2次次20分钟
（6）病出现严重呼吸困难缺氧症状应予气插气切开应呼吸机辅助呼吸
6 控制感染降低体温 监测体温血白细胞计数变化根医嘱予抗生素评估效果协助鼓励病翻身深呼吸效咳嗽排痰加强口腔尿道口护理预防口腔肺部尿路感染长期剂量应抗生素易发真菌感染做血尿痰引流液等真菌培养助诊断病体温高385℃时应补充适量液体调节室温予物理降温措施冷敷温水酒精擦浴必时予药物降温出汗时时擦干汗液更衣保暖
第三节 胰腺癌壶腹部癌
胰腺癌
（）病理
胰腺癌包括胰头癌胰体尾癌胰腺囊腺癌组织类型导细胞癌见次黏液癌腺鳞癌等胰头癌淋巴转移胰头前幽门肝十二指肠韧带肝总动脉肠系膜根部腹动脉旁淋巴结晚期转移锁骨淋巴结胰头癌直接浸润脏器胆总胃十二指肠腹腔神丛部分血行转移肝肺骨脑等处外腹腔种植
（二）床表现
1腹痛腹饱胀适——常见首发症状
早期胰胆梗阻腔压增高呈腹钝痛胀痛放射腰部少数病呈剧痛
胰体部癌腹痛症状夜间较白天明显晚期癌浸润神丛腹痛加重日夜腹痛止常取膝肘位缓解疼痛
2黄疸——胰头癌症状体征
进行性加重
伴瘙痒症
便呈陶土色
什胰头癌——黄疸？（TANG）
3消化道症状
食欲振腹胀消化良腹泻便秘恶心呕吐晚期侵十二指肠胃——消化道梗阻出血
4乏力消瘦
（单选题）
（三）辅助检查
1实验室
CA199——常辅助诊断访项目
血红蛋白值降
黄疸——血清总胆红素直接胆红素碱性磷酸酶升高尿胆红素阳性
2影学
（1）B超检查：发现胰腺肿块胆囊增胆扩张时观察肝脏腹腔淋巴结肿
（2）X线检查：钡餐检查发现十二指肠曲扩局部黏膜皱襞异常充盈缺损规僵直等
（3）CT：清楚显示肿瘤部位毗邻器官关系判断肿瘤否切重意义
（4）ERCP：直接观察十二指肠乳头部病变进行活检造影显示胆胰狭窄扩张
（5）PTC：显示胆道变化解胆总端狭窄程度造影置引流胆汁减轻黄疽缺点发胆漏出血等应注意避免
（6）选择性动脉造影：腹腔动脉造影显示胰腺癌造成血改变估计根治性手术行性定意义
（四）治疗原
1手术——胰头十二指肠切术（Whipple术）切远端胃胆囊胆总十二指肠胰头空肠段切胆胰胃空肠重建
2辅助治疗：化疗放疗等
（五）护理措施——幅精简TANG
1术前
（1）心理护理：胰腺癌病诊晚预差病处40～60岁家庭责较重难接受诊断常会出现否认悲观情绪治疗缺乏信心应情理解态度病讲解疾病手术相关知识次检查护理前予解释帮助病家属进行心理调节树立战胜疾病信心
（2）疼痛护理：疼痛剧烈胰腺癌病时予效镇痛剂镇痛教会病应种非药物镇痛方法
（3）改善营养状态：通提供高蛋白高糖低脂丰富维生素饮食肠外营养输注白蛋白等改善营养状态黄疸者静脉补充维生素K
（4）控制血糖：合高血糖者应调节胰岛素量胰岛素瘤病应注意病神态血糖变化低血糖表现适补充葡萄糖
（5）控制感染：胆道梗阻继发感染者遵医嘱予抗生素控制感染
（6）作肠道准备：术前1日流质口服抗生素新霉素庆霉素术前晚灌肠减少术腹胀发症发生
2术——常见发症
（1）预防休克发生：密切观察生命体征伤口渗血引流液准确记录出入量静脉补充水电解质必时输血时补充维生素K维生素C应止血药防止出血倾
（2）控制血糖：监测血糖尿糖酮体水医嘱予胰岛素控制血糖84～112mmol／L发生低血糖应补充适量葡萄糖
（3）引流护理：妥善固定种引流保持引流通畅观察记录引流液色质量呈血性出血含胃肠液胆汁胰液考虑吻合口瘘胆瘘胰瘘混浊脓性液体需考虑继发感染取液体做涂片检查细菌培养
（4）防治感染：术合理抗生素时更换伤口敷料注意菌操作
（5）营养支持：术般禁食2～3日静脉补充营养拔胃予流质逐步渡正常饮食胰腺切胰外分泌功严重减退应根胰腺功予消化酶制剂止泻剂
（6）常见发症观察护理
1）胰瘘：
表现：腹痛腹胀发热腹腔引流液淀粉酶增高典型者伤口流出清亮液体腐蚀周围皮肤引起糜烂疼痛
处理：早期持续吸引引流周围皮肤涂氧化锌软膏愈
2）胆瘘：
表现：发热腹痛胆汁性腹膜炎症状T形引流量突然减少见腹腔引流腹壁伤口溢出胆汁样液体
预防处理：保持T形引流通畅余胰瘘
3）出血：术早期1～2日出血凝血机制障碍创面广泛渗血结扎线脱落等引起术1～2周发生出血胰液胆汁腐蚀感染致表现呕血便血腹痛出汗脉速血压降等出血量少者予止血药输血等治疗出血量者应次手术止血
4）胆道感染：
逆行感染胃肠吻合口离胆道吻合口较进食卧易发生
进食宜坐15～30分钟利胃肠容物引流
处理：抗生素利胆药物防止便秘
3健康教育
（1）40岁短期出现持续性腹部疼痛闷胀食欲明显减退消瘦者应注意胰腺做进步检查
（2）饮食宜少量餐予高蛋白高糖低脂肪饮食补充脂溶性维生素
（3）定期监测血糖尿糖发生糖尿病时予药物治疗饮食控制
（4）定期化疗放疗放化疗期间定期复查血常规旦出现骨髓抑制现象应暂停放化疗
（5）3～6月复查1次出现进行性消瘦贫血乏力发热等症状应时诊
二壶腹部癌——首问题：什壶腹部癌？
补充TANG
指壶腹部胆总末段十二指肠乳头附癌肿包括壶腹癌胆总端癌十二指肠腺癌
（）病理：腺癌见
（二）床表现
1黄疸——较早进行性加重少数波动性尿色深粪色浅胆盐皮沉着刺激神末梢出现皮肤瘙痒
2腹痛
早期部分病剑突钝痛背部放射进食较明显常未受重视期癌肿浸润范围扩伴炎症疼痛加重出现背脊痛
3发热 合胆道感染邻部位炎症寒战高热甚出现中毒性休克
4消化道症状 病食欲振饱胀消化良腹泻乏力体重降出现继发性贫血胰腺癌腹膜转移门静脉转移出现腹水
5肝胆囊增 胆梗阻胆汁淤滞致常触肿肝脏胆囊
（三）辅助检查
1化验检查 早期淀粉酶升高血清胆红素般1368μmol／L（8mg）粪便隐血试验约85～100病阳性镜检见未消化肌纤维脂肪尿中尿糖
2十二指肠引流 引流液中时见鲜血隐血阳性见脱落癌细胞
3X线检查
（1）胃肠钡餐十二指肠低张造影检查
（2）PTC：显示胆总端阻塞部位
（3）ERCP：窥视十二指肠侧壁乳头情况活检确诊壶腹癌胰头癌（胰狭窄显影等）诊断均较帮助
4B超 确定胆扩张黄疸者提供早期进步检查线索
5放射性核素检查 解梗阻部位（四）治疗
病旦确诊应行胰十二指肠切术进行种方式消化道重建目前效治疗癌肿侵门静脉广泛腹膜转移肝转移等切应行引流术减轻黄疸发生十二指肠狭窄应行胃空肠吻合解十二指肠梗阻
化学疗法般敏感术1～2疗程外中药等治疗
（五）护理措施
1胰十二指肠切术远端胰腺切术属创伤性手术术1周必须定期监测体温脉搏呼吸血压等重生命体征监测水电解质衡情况血糖变化条件者应进重点专护病房进行监护
2预防休克出血首先补充血容量维持效循环量应止血剂改善凝血机制障碍减少出血渗血
3预防肝肾综合征长期黄疸病常肝肾功障碍术应进行保肝治疗应支链氨基酸类等维持效血循环量基础应保证尿量时30～50ml必时应渗透性利尿药甘露醇等防急性肾功全
4准确记录种引流量观察引流液性质腹腔引流引流量逐渐减少引流液流出1周拔放置胆道T形胰导异常情况2周左右拔
5护理措施胰腺癌护理
实战演
国引起急性胰腺炎常见病
A量饮酒暴饮暴食
B手术创伤
C胆道疾病
D流行性腮腺炎
E高钙血症
正确答案C
西方国家发生急性胰腺炎原
A量饮酒暴饮暴食
B手术创伤
C药物诱发
D胆道疾病
E高钙血症
正确答案A
患者男性41岁8时前饮酒出现腹绞痛肩背部放射送医院急诊怀疑急性胰腺炎时具诊断意义实验室检查
A血清脂肪酶测定
B尿淀粉酶测定
C血钙测定
D血清淀粉酶测定
E白细胞计数
正确答案D
列提示急性出血坏死性胰腺炎化验结果
A低血磷
B低血糖
C低血钙
D血清淀粉酶显著增高
E白细胞计数明显增高
正确答案C争议答案D？
急性胰腺炎非手术治疗中腹痛呕吐未缓解前饮食求
A低脂饮食
B低糖流食
C低脂低糖流食
D禁食
E禁食禁水
正确答案E
急性出血坏死性胰腺炎患者会出现
A腹痛
B腹胀
C手足抽搐
D低血糖
E休克
正确答案D
患者男性45岁腹痛1月黄疸进行性加重皮肤瘙痒便呈陶土色诊断
A胆总结石
B胆癌
C肝癌
D胆囊结石
E壶腹部周围癌
正确答案E
急性胰腺炎常见病包括
A胆石症
B量饮酒
C急性脂肪肝
D暴饮暴食
E胆道蛔虫
正确答案C
患者男42岁饱餐出现腹部腰带状疼痛腰背部放射伴恶心呕吐诊断急性胰腺炎
1根患者表现病变部位
A 胰头
B 胰颈
C 胰体
D 胰尾
E 全胰
正确答案E
2患者疼痛护理错误
A应抗胰酶药物
B禁饮食胃肠减压
C变换体位摩背部
D应啡等强效镇痛药物
E应阿托品等抗胆碱药物
正确答案D
患者男42岁饱餐出现腹持续性疼痛左肩腰背部放射伴恶心呕吐诊断急性胰腺炎入院收集资料中疾病相关
A父亲冠心病世
B时喜食素食
C嗜烟酒
D胆绞痛史
E24岁时做阑尾手术
正确答案D
A暴饮暴食
B遗传素
C胆汁反流
D慢性肝炎
E循环障碍
1急性胰腺炎发病关
正确答案A
2肝硬化发病关
正确答案D
3原发性肝癌发病关
正确答案D
A血糖升高
B血糖降低
C白蛋白增高
D白蛋白降低
E球蛋白降低
1肝硬化
正确答案D
2出血坏死型胰腺炎
正确答案A
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