附加险投保单
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┃附加险投保单号码 │no： ┃
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┃附加险保险单号码 │no： ┃
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公司提示：险已承保需投保附加险时请填写投保单
□体检 □免体检
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┃第部分 ┃
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┃1．险名称： 险基础保险金额： 元（ ） ┃
┠─────────────────────────────────────────┨
┃险保险单号码： 险责起止时间： ┃
┠─────────────────────────────────────────┨
┃2．保险姓名： 身份证号码：□□□□□□□□□□性： 出生日期： 年 月 日┃
┠─────────────────────────────────────────┨
┃年龄： 民族： 未婚□ 已婚□ 职业： 职业编码： ┃
┃ （容公司员填写） ┃
┠─────────────────────────────────────────┨
┃住（特注明通讯址）： ┃
┃电话号码（宅）： （办）： 邮编：□□□□□□□ ┃
┠─────────────────────────────────────────┨
┃＊投保保险非时请填写栏 ┃
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┃3．投保姓名： 身份证号码： □□□性： 出生日期： 年 月 日 ┃
┠─────────────────────────────────────────┨
┃年龄： 民族： 未婚□ 已婚□ 职业： 职业编码： ┃
┃ （容公司员填写） ┃
┠─────────────────────────────────────────┨
┃住（特注明通讯址）： ┃
┃电话号码（宅）： （办）： 保险关系： 邮编：□□□□□□□ ┃
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┃4．受益姓名 │性 │身份证号码│保险│受益份额│住│邮编 │联系电话┃
┃ │ │ │关系 │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃＊受益数未确定受益份额受益相等份额享受益权 ┃
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┃5．附加险名称 │保险金额│交费方式│保险费┃
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┃（1）意外伤害保险特约 □ │ │ │ ┃
┃（2）附加意外伤害医疗保险特约 □ │ │ │ ┃
┃ ①意外伤害医疗保险金 □ │ │ │ ┃
┃ ②意外伤害医疗津贴 □ │ │ │ ┃
┃（3）附加豁免保险费特约 □ │ │ │ ┃
┃（4）附加住院医疗日额付保险特约 □ │ │ │ ┃
┃（5） □ │ │ │ ┃
┃（6） □ │ │ │ ┃
┠───────────────────────────┴────┴────┴───┨
┃6．保险费合计民币（写）： （ ） ┃
┠─────────────────────────────────────────┨
┃7．付款方式：现金□ 支票□ 动转帐□ 行交纳□ ┃
┠─────────────────────────────────────────┨
┃8．特约定 ┃
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┃第二部分 告知列事项（必时公司求投保保险做身体检查） ┃
┃ 投保必须：关保险项填写告知事项 ┃
┃ 条款列免缴未期保险费责险种须时填写关投保 ┃
┃ 项告知事项 ┃
┠─────────────────────┬───────────────────┨
┃ 关保险 │ 关投保 ┃
┃1．工作单位名称： │1．工作单位名称： ┃
┃2．二年均年收入 元 │2．二年均年收入 元 ┃
┃3．身高＿＿＿厘米体重＿＿＿＿公斤 │3．身高＿＿＿＿厘米体重＿＿＿公斤 ┃
┠─────────────────────┴─────────────┬─────┨
┃ 关保险 │关投保┃
┃ 否 │ 否 ┃
┃4．否事现职业外职业？ □ □ │□ □ ┃
┃5．否参加计划参加危险运动消遣 □ □ │□ □ ┃
┃6．机动车驾驶证？ □ □ │□ □ ┃
┃7．否需常驾驶摩托车？ □ □ │□ □ ┃
┃8．否已参加正申请中保险？ □ □ │□ □ ┃
┃9．投保寿保险申请寿保险单复效时否拒绝 □ □ │□ □ ┃
┃ 延迟求加收保险费？ │ ┃
┃10．否服食成瘾药物吸毒 □ □ │□ □ ┃
┃11．（1）否常吸烟：已吸＿＿＿年天＿＿＿支□ □ │□ □ ┃
┃ （2）否吸烟：已吸＿＿年天＿＿＿支 □ □ │□ □ ┃
┃ ＿＿＿年＿＿＿停止吸烟 │ ┃
┃ （3）否常饮酒：已饮＿＿＿年日＿＿酒 □ □ │□ □ ┃
┃ （种类）＿＿＿（数量） │ ┃
┃12．健康状况 │ ┃
┃ （1）周否身体适？否服药？否存 □ □ │□ □ ┃
┃需施行手术疾病？ │ ┃
┃ （2）三月否接受医生诊断检查治 □ □ │□ □ ┃
┃疗？否住院手术？ │ ┃
┃ （3）六月否持续超周列症状：疲 □ □ │□ □ ┃
┃倦体重降腹泻淋巴结肿寻常皮肤病？ │ ┃
┃13．10年否疾病受伤住院手术？ □ □ │□ □ ┃
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┃14．10年否患列疾病？ │ ┃
┃ （1）冠心病 心肌梗塞 风湿性心脏病 肺源性心脏病 □ □ │□ □ ┃
┃先天性心脏病 心肌病 高血压 │ ┃
┃ （2）脑出血 脑梗塞 珠网膜腔出血 脑动脉硬化 癫 □ □ │□ □ ┃
┃痫 精神病 酒精中毒 │ ┃
┃ （3）哮喘 慢性支气炎 支气扩张症 肺气肿 肺结 □ □ │□ □ ┃
┃核 │ ┃
┃ （4）萎缩性胃炎 溃疡病 溃疡性结肠炎 胰腺炎 肝炎 □ □ │□ □ ┃
┃肝硬变 胆石症 胆襄炎 │ ┃
┃ （5）肾炎 肾功全 路结石 □ □ │□ □ ┃
┃ （6）白障 视网膜疾病 角膜疾病 青光眼 中耳炎 □ □ │□ □ ┃
┃ （7）癌 芽肿 白血病 肿瘤 息肉 先天性疾病 □ □ │□ □ ┃
┃遗传性疾病 方病 │ ┃
┃ （8）糖尿病 胶原性疾病 贫血症 紫癜病 甲状腺病 □ □ │□ □ ┃
┃风湿病 药物敏 职业病 │ ┃
┃艾滋病 hiv抗体阳性 乙肝病毒携带 椎间盘突出 □ □ │□ □ ┃
┃疝 肛门疾病 阑尾炎 │ ┃
┃ （9）否述（1）－（8）外疾病受伤？ □ □ │□ □ ┃
┃15．5年否接受检查？ │ ┃
┃ x光 心电图 b超 ct 核磁振 活体组织检查 □ □ │□ □ ┃
┃尿液检查 血液检查 眼底检查 │ ┃
┃16．否列身体残疾功障碍？ │ ┃
┃ （1）视力听力言语咀嚼功障碍 □ □ │□ □ ┃
┃ （2）四肢手足指残疾胸廓脊柱变形 □ □ │□ □ ┃
┃功障碍 │ ┃
┃17．16岁女性： │ ┃
┃ 目前否怀孕怀孕＿＿＿周 □ □ │□ □ ┃
┃ 5年否患乳腺子宫卵巢输卵 □ □ │□ □ ┃
┃等妇科疾病？ │ ┃
┃ 否异常妊娠剖腹产异常子宫出血？ □ □ │□ □ ┃
┃18．直系亲属中否患结核病肝炎肝硬化 │ ┃
┃糖尿病肾病心脏病中风高血压动脉硬化 □ □ │□ □ ┃
┃精神病癌症遗传病艾滋病相关综合症 │ ┃
┃hiv抗体阳性乙肝病毒携带者？ │ ┃
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┃说明：（4－18）项请列明问题编号关需详细说明容包括疾病诊治 ┃
┃日期断治疗结果目前状况诊治医院名称医生姓名等） ┃
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┃声明授权： ┃
┃ 1．谨代表保险声明意：贵公司投保述保险保险条款项 ┃
┃规定均已解填投保单项告知事项均属事实确欺瞒述切陈述声明成┃
┃发出保单作保险合部分 ┃
┃ 2．谨授权知道拥关保险健康情况医生医院 ┃
┃保险公司机构士均需关资料提供××寿保险公司授权书┃
┃影印样效 ┃
┃ ┃
┃ 保险（签名） 投保（签名） 投保申请日期 年 月 日 ┃
┃ ┃
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┃业务员 代码 营业部 理 ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃公司批注专 ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ 年 月 日 ┃
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┃附加险投保单号码 │no： ┃
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┃附加险保险单号码 │no： ┃
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公司提示：险已承保需投保附加险时请填写投保单
□体检 □免体检
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┃第部分 ┃
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┃1．险名称： 险基础保险金额： 元（ ） ┃
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┃险保险单号码： 险责起止时间： ┃
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┃2．保险姓名： 身份证号码：□□□□□□□□□□性： 出生日期： 年 月 日┃
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┃年龄： 民族： 未婚□ 已婚□ 职业： 职业编码： ┃
┃ （容公司员填写） ┃
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┃住（特注明通讯址）： ┃
┃电话号码（宅）： （办）： 邮编：□□□□□□□ ┃
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┃＊投保保险非时请填写栏 ┃
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┃3．投保姓名： 身份证号码： □□□性： 出生日期： 年 月 日 ┃
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┃年龄： 民族： 未婚□ 已婚□ 职业： 职业编码： ┃
┃ （容公司员填写） ┃
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┃住（特注明通讯址）： ┃
┃电话号码（宅）： （办）： 保险关系： 邮编：□□□□□□□ ┃
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┃4．受益姓名 │性 │身份证号码│保险│受益份额│住│邮编 │联系电话┃
┃ │ │ │关系 │ │ │ │ ┃
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┃＊受益数未确定受益份额受益相等份额享受益权 ┃
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┃5．附加险名称 │保险金额│交费方式│保险费┃
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┃（1）意外伤害保险特约 □ │ │ │ ┃
┃（2）附加意外伤害医疗保险特约 □ │ │ │ ┃
┃ ①意外伤害医疗保险金 □ │ │ │ ┃
┃ ②意外伤害医疗津贴 □ │ │ │ ┃
┃（3）附加豁免保险费特约 □ │ │ │ ┃
┃（4）附加住院医疗日额付保险特约 □ │ │ │ ┃
┃（5） □ │ │ │ ┃
┃（6） □ │ │ │ ┃
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┃6．保险费合计民币（写）： （ ） ┃
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┃7．付款方式：现金□ 支票□ 动转帐□ 行交纳□ ┃
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┃8．特约定 ┃
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┃第二部分 告知列事项（必时公司求投保保险做身体检查） ┃
┃ 投保必须：关保险项填写告知事项 ┃
┃ 条款列免缴未期保险费责险种须时填写关投保 ┃
┃ 项告知事项 ┃
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┃ 关保险 │ 关投保 ┃
┃1．工作单位名称： │1．工作单位名称： ┃
┃2．二年均年收入 元 │2．二年均年收入 元 ┃
┃3．身高＿＿＿厘米体重＿＿＿＿公斤 │3．身高＿＿＿＿厘米体重＿＿＿公斤 ┃
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┃ 关保险 │关投保┃
┃ 否 │ 否 ┃
┃4．否事现职业外职业？ □ □ │□ □ ┃
┃5．否参加计划参加危险运动消遣 □ □ │□ □ ┃
┃6．机动车驾驶证？ □ □ │□ □ ┃
┃7．否需常驾驶摩托车？ □ □ │□ □ ┃
┃8．否已参加正申请中保险？ □ □ │□ □ ┃
┃9．投保寿保险申请寿保险单复效时否拒绝 □ □ │□ □ ┃
┃ 延迟求加收保险费？ │ ┃
┃10．否服食成瘾药物吸毒 □ □ │□ □ ┃
┃11．（1）否常吸烟：已吸＿＿＿年天＿＿＿支□ □ │□ □ ┃
┃ （2）否吸烟：已吸＿＿年天＿＿＿支 □ □ │□ □ ┃
┃ ＿＿＿年＿＿＿停止吸烟 │ ┃
┃ （3）否常饮酒：已饮＿＿＿年日＿＿酒 □ □ │□ □ ┃
┃ （种类）＿＿＿（数量） │ ┃
┃12．健康状况 │ ┃
┃ （1）周否身体适？否服药？否存 □ □ │□ □ ┃
┃需施行手术疾病？ │ ┃
┃ （2）三月否接受医生诊断检查治 □ □ │□ □ ┃
┃疗？否住院手术？ │ ┃
┃ （3）六月否持续超周列症状：疲 □ □ │□ □ ┃
┃倦体重降腹泻淋巴结肿寻常皮肤病？ │ ┃
┃13．10年否疾病受伤住院手术？ □ □ │□ □ ┃
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┃14．10年否患列疾病？ │ ┃
┃ （1）冠心病 心肌梗塞 风湿性心脏病 肺源性心脏病 □ □ │□ □ ┃
┃先天性心脏病 心肌病 高血压 │ ┃
┃ （2）脑出血 脑梗塞 珠网膜腔出血 脑动脉硬化 癫 □ □ │□ □ ┃
┃痫 精神病 酒精中毒 │ ┃
┃ （3）哮喘 慢性支气炎 支气扩张症 肺气肿 肺结 □ □ │□ □ ┃
┃核 │ ┃
┃ （4）萎缩性胃炎 溃疡病 溃疡性结肠炎 胰腺炎 肝炎 □ □ │□ □ ┃
┃肝硬变 胆石症 胆襄炎 │ ┃
┃ （5）肾炎 肾功全 路结石 □ □ │□ □ ┃
┃ （6）白障 视网膜疾病 角膜疾病 青光眼 中耳炎 □ □ │□ □ ┃
┃ （7）癌 芽肿 白血病 肿瘤 息肉 先天性疾病 □ □ │□ □ ┃
┃遗传性疾病 方病 │ ┃
┃ （8）糖尿病 胶原性疾病 贫血症 紫癜病 甲状腺病 □ □ │□ □ ┃
┃风湿病 药物敏 职业病 │ ┃
┃艾滋病 hiv抗体阳性 乙肝病毒携带 椎间盘突出 □ □ │□ □ ┃
┃疝 肛门疾病 阑尾炎 │ ┃
┃ （9）否述（1）－（8）外疾病受伤？ □ □ │□ □ ┃
┃15．5年否接受检查？ │ ┃
┃ x光 心电图 b超 ct 核磁振 活体组织检查 □ □ │□ □ ┃
┃尿液检查 血液检查 眼底检查 │ ┃
┃16．否列身体残疾功障碍？ │ ┃
┃ （1）视力听力言语咀嚼功障碍 □ □ │□ □ ┃
┃ （2）四肢手足指残疾胸廓脊柱变形 □ □ │□ □ ┃
┃功障碍 │ ┃
┃17．16岁女性： │ ┃
┃ 目前否怀孕怀孕＿＿＿周 □ □ │□ □ ┃
┃ 5年否患乳腺子宫卵巢输卵 □ □ │□ □ ┃
┃等妇科疾病？ │ ┃
┃ 否异常妊娠剖腹产异常子宫出血？ □ □ │□ □ ┃
┃18．直系亲属中否患结核病肝炎肝硬化 │ ┃
┃糖尿病肾病心脏病中风高血压动脉硬化 □ □ │□ □ ┃
┃精神病癌症遗传病艾滋病相关综合症 │ ┃
┃hiv抗体阳性乙肝病毒携带者？ │ ┃
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┃说明：（4－18）项请列明问题编号关需详细说明容包括疾病诊治 ┃
┃日期断治疗结果目前状况诊治医院名称医生姓名等） ┃
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┃声明授权： ┃
┃ 1．谨代表保险声明意：贵公司投保述保险保险条款项 ┃
┃规定均已解填投保单项告知事项均属事实确欺瞒述切陈述声明成┃
┃发出保单作保险合部分 ┃
┃ 2．谨授权知道拥关保险健康情况医生医院 ┃
┃保险公司机构士均需关资料提供××寿保险公司授权书┃
┃影印样效 ┃
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┃ 保险（签名） 投保（签名） 投保申请日期 年 月 日 ┃
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┃业务员 代码 营业部 理 ┃
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┃公司批注专 ┃
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┃ 年 月 日 ┃
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