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┃附加险投保单号码 │no: ┃
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┃附加险保险单号码 │no: ┃
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公司提示:险已承保需投保附加险时请填写投保单
体检 免体检
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┃第部分 ┃
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┃1.险名称: 险基础保险金额: 元( ) ┃
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┃险保险单号码: 险责起止时间: ┃
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┃2.保险姓名: 身份证号码:性: 出生日期: 年 月 日┃
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┃年龄: 民族: 未婚 已婚 职业: 职业编码: ┃
┃ (容公司员填写) ┃
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┃住(特注明通讯址): ┃
┃电话号码(宅): (办): 邮编: ┃
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┃*投保保险非时请填写栏 ┃
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┃3.投保姓名: 身份证号码: 性: 出生日期: 年 月 日 ┃
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┃年龄: 民族: 未婚 已婚 职业: 职业编码: ┃
┃ (容公司员填写) ┃
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┃住(特注明通讯址): ┃
┃电话号码(宅): (办): 保险关系: 邮编: ┃
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┃4.受益姓名 │性 │身份证号码│保险│受益份额│住│邮编 │联系电话┃
┃ │ │ │关系 │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃*受益数未确定受益份额受益相等份额享受益权 ┃
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┃5.附加险名称 │保险金额│交费方式│保险费┃
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┃(1)意外伤害保险特约 │ │ │ ┃
┃(2)附加意外伤害医疗保险特约 │ │ │ ┃
┃ ①意外伤害医疗保险金 │ │ │ ┃
┃ ②意外伤害医疗津贴 │ │ │ ┃
┃(3)附加豁免保险费特约 │ │ │ ┃
┃(4)附加住院医疗日额付保险特约 │ │ │ ┃
┃(5) │ │ │ ┃
┃(6) │ │ │ ┃
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┃6.保险费合计民币(写): ( ) ┃
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┃7.付款方式:现金 支票 动转帐 行交纳 ┃
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┃8.特约定 ┃
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┃第二部分 告知列事项(必时公司求投保保险做身体检查) ┃
┃ 投保必须:关保险项填写告知事项 ┃
┃ 条款列免缴未期保险费责险种须时填写关投保 ┃
┃ 项告知事项 ┃
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┃ 关保险 │ 关投保 ┃
┃1.工作单位名称: │1.工作单位名称: ┃
┃2.二年均年收入 元 │2.二年均年收入 元 ┃
┃3.身高___厘米体重____公斤 │3.身高____厘米体重___公斤 ┃
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┃ 关保险 │关投保┃
┃ 否 │ 否 ┃
┃4.否事现职业外职业? │ ┃
┃5.否参加计划参加危险运动消遣 │ ┃
┃6.机动车驾驶证? │ ┃
┃7.否需常驾驶摩托车? │ ┃
┃8.否已参加正申请中保险? │ ┃
┃9.投保寿保险申请寿保险单复效时否拒绝 │ ┃
┃ 延迟求加收保险费? │ ┃
┃10.否服食成瘾药物吸毒 │ ┃
┃11.(1)否常吸烟:已吸___年天___支 │ ┃
┃ (2)否吸烟:已吸__年天___支 │ ┃
┃ ___年___停止吸烟 │ ┃
┃ (3)否常饮酒:已饮___年日__酒 │ ┃
┃ (种类)___(数量) │ ┃
┃12.健康状况 │ ┃
┃ (1)周否身体适?否服药?否存 │ ┃
┃需施行手术疾病? │ ┃
┃ (2)三月否接受医生诊断检查治 │ ┃
┃疗?否住院手术? │ ┃
┃ (3)六月否持续超周列症状:疲 │ ┃
┃倦体重降腹泻淋巴结肿寻常皮肤病? │ ┃
┃13.XX年否疾病受伤住院手术? │ ┃
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┃14.XX年否患列疾病? │ ┃
┃ (1)冠心病 心肌梗塞 风湿性心脏病 肺源性心脏病 │ ┃
┃先天性心脏病 心肌病 高血压 │ ┃
┃ (2)脑出血 脑梗塞 珠网膜腔出血 脑动脉硬化 癫 │ ┃
┃痫 精神病 酒精中毒 │ ┃
┃ (3)哮喘 慢性支气炎 支气扩张症 肺气肿 肺结 │ ┃
┃核 │ ┃
┃ (4)萎缩性胃炎 溃疡病 溃疡性结肠炎 胰腺炎 肝炎 │ ┃
┃肝硬变 胆石症 胆襄炎 │ ┃
┃ (5)肾炎 肾功全 路结石 │ ┃
┃ (6)白障 视网膜疾病 角膜疾病 青光眼 中耳炎 │ ┃
┃ (7)癌 芽肿 白血病 肿瘤
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