________寿保险公司寿保险投保单
保险单编号
no：
投保单编号
no：
□体检 □免体检 公司提示：请您仔细阅读保险条款投保须知钢笔填写投保单您必须投保单填报切关事实您公司合约事实根否签保单告效您清楚某事项否重填写请公司业务员联系
第部分
1．保险姓名 身份证号码 性 出生日期 年 月 日
年龄 民族 单身□ 已婚□ 职业 职业编码
（容公司员填写）
住（特注明通讯址）
邮编
电话号码（宅） （办） 投保关系
2．投保姓名 身份证号码 性 出生日期 年 月 日
年龄 民族 单身□ 已婚□ 职业 职业编码
（容公司员填写）
住（特注明通讯址）
邮编
电话号码（宅） （办）
3．受益姓名 身份证号码 性 年龄 住 保险关系受益份额
＊受益数未确定受益份额受益相等份额享受益权
4．投保险种
5．保险金额（写） （ ） 6 保险份数 份
7．保险期限 年 8．缴费方式 缴
9．缴费期 年 10．开始领取年金年龄 岁 11．领取方式 领 12．领取标准 元
3．红利分派方式 14．保险费 元
15．附加险 保险金额 费率 起保日期 保险期限 份数 保险费
16．保险费合计民币（写） （）
17．付款方式 现金□ 支票□ 动转账□
第二部分 告知列事项（必时公司求投保保险作身体检查）
投保必须关保险项填写告知事项
条款列免缴未期保险费责险种须时填写关投
保项告知事项
关保险
1．工作单位名称
2．二年均年收入 元
3．身高 厘米体重 公斤
关投保
1．工作单位名称
2．二年均年收入 元
3．身高 厘米体重 公斤
关保险
否
4．否事现职业外职业？ □ □
5 否参加计划参加危险运动消遣？ □ □
6．机动车驾驶证？ □ □
7．否已参加正申请中保险？ □ □
8．投保寿保险申请寿保险单复效时否拒绝延求加收保险费？ □ □
9．否服食成瘾药物吸毒？ □ □
10．（1）否常吸烟：已吸________年天______支
□ □
（2）否吸烟：已吸______年 天______支______年__________ 停止吸烟 □ □
（3）否常饮酒：已饮______年 日______酒（种类）________（数量） □ □
11．健康状况
（1）周否身体适？否服药？否存需施行手术疾病？ □ □
（2）三月否接受医生诊断检查治疗：否住院手术？ □ □
（3）六月否持续超周列症 □ □
状：疾倦体重降腹泻淋巴结肿寻常皮肤病？
12．XX年否疾病受伤住院手术？ □ □
13．XX年否患列疾病：
（1）冠心病 心肌梗塞 风湿性心脏病 肺源 性心脏病先天性心脏病 心肌病 高血压 □ □
（2）脑出血 脑梗塞 蛛网膜腔出血 脑动 脉硬化癫痫 精神病 酒精中毒 □ □
（3）哮喘 慢性支气炎 支气扩张症 肺气肿 肺结核
□ □
（4）萎缩性胃炎 溃疡病 溃疡性结肠炎 胰腺炎 肝炎 肝硬变 胆石症 胆囊炎 □ □
（5）肾炎 肾功全 尿路结石 □ □
（6）白障 视网膜疾病 角膜疾病 青光眼 中耳炎 □ □
（7）癌 肉芽肿 白血病 肿瘤 息肉 先天性疾病遗传性疾病 方病 □ □
（8）糖尿病 胶原性疾病 贫血症 紫癜病 甲状腺病 风湿病 药物敏 职业病 艾滋病 hiv抗体阳性 乙肝病毒携带 椎间盘突出 疝痔 □ □
（9）否述（1）～（8）外疾病受伤？ □ □
14．5年否接受检查？ □ □
x光 心电图 b超 ct 核磁振 活体组织检查尿液检查 血液检查 眼底检查 □ □
15．否列身体残疾功障碍？ □ □
（1）视力听力言语咀嚼功障碍 □ □
（2）四肢手足指残疾胸廓脊柱变形功障碍□ □
16．16岁女性
目前否怀孕：怀孕________周 □ □
5年否患乳腺子宫卵巢输卵等妇科疾病？
□ □
否异常妊娠剖腹产异常子宫出血？ □ □
17．直系亲属中否患结核病肝炎肝硬化糖尿病肾病 心脏病 中风 高血压 动脉硬化 精神病 癌症 遗传病艾滋病相关综合症hiv抗体阳性乙肝病毒携带者？ □ □
关投保
否
□ □
□ □
□ □
□ □
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□ □
□ □
说明：（4～17项请列明问题编号关需详细说明容包括疾病诊治日期诊断治疗结果目前状况诊治医院名称医生姓名等）
特约定：
声明授权：
1．谨代表保险声明意：贵公司投保述保险保险条款项规定均已解填投保单项告知事项均属事实确欺瞒述切陈述声明成发出保单作保险合部分
2．谨授权知道拥关保险健康情况医生医院保险公司机构士均需关资料提供_________寿保险公司授权书景印样效
保险（签名）： 投保（签名）：
投保申请日期： 年 月 日
业务员 代码 营业部 理
公司批注专
年 月 日
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保险单编号
no：
投保单编号
no：
□体检 □免体检 公司提示：请您仔细阅读保险条款投保须知钢笔填写投保单您必须投保单填报切关事实您公司合约事实根否签保单告效您清楚某事项否重填写请公司业务员联系
第部分
1．保险姓名 身份证号码 性 出生日期 年 月 日
年龄 民族 单身□ 已婚□ 职业 职业编码
（容公司员填写）
住（特注明通讯址）
邮编
电话号码（宅） （办） 投保关系
2．投保姓名 身份证号码 性 出生日期 年 月 日
年龄 民族 单身□ 已婚□ 职业 职业编码
（容公司员填写）
住（特注明通讯址）
邮编
电话号码（宅） （办）
3．受益姓名 身份证号码 性 年龄 住 保险关系受益份额
＊受益数未确定受益份额受益相等份额享受益权
4．投保险种
5．保险金额（写） （ ） 6 保险份数 份
7．保险期限 年 8．缴费方式 缴
9．缴费期 年 10．开始领取年金年龄 岁 11．领取方式 领 12．领取标准 元
3．红利分派方式 14．保险费 元
15．附加险 保险金额 费率 起保日期 保险期限 份数 保险费
16．保险费合计民币（写） （）
17．付款方式 现金□ 支票□ 动转账□
第二部分 告知列事项（必时公司求投保保险作身体检查）
投保必须关保险项填写告知事项
条款列免缴未期保险费责险种须时填写关投
保项告知事项
关保险
1．工作单位名称
2．二年均年收入 元
3．身高 厘米体重 公斤
关投保
1．工作单位名称
2．二年均年收入 元
3．身高 厘米体重 公斤
关保险
否
4．否事现职业外职业？ □ □
5 否参加计划参加危险运动消遣？ □ □
6．机动车驾驶证？ □ □
7．否已参加正申请中保险？ □ □
8．投保寿保险申请寿保险单复效时否拒绝延求加收保险费？ □ □
9．否服食成瘾药物吸毒？ □ □
10．（1）否常吸烟：已吸________年天______支
□ □
（2）否吸烟：已吸______年 天______支______年__________ 停止吸烟 □ □
（3）否常饮酒：已饮______年 日______酒（种类）________（数量） □ □
11．健康状况
（1）周否身体适？否服药？否存需施行手术疾病？ □ □
（2）三月否接受医生诊断检查治疗：否住院手术？ □ □
（3）六月否持续超周列症 □ □
状：疾倦体重降腹泻淋巴结肿寻常皮肤病？
12．XX年否疾病受伤住院手术？ □ □
13．XX年否患列疾病：
（1）冠心病 心肌梗塞 风湿性心脏病 肺源 性心脏病先天性心脏病 心肌病 高血压 □ □
（2）脑出血 脑梗塞 蛛网膜腔出血 脑动 脉硬化癫痫 精神病 酒精中毒 □ □
（3）哮喘 慢性支气炎 支气扩张症 肺气肿 肺结核
□ □
（4）萎缩性胃炎 溃疡病 溃疡性结肠炎 胰腺炎 肝炎 肝硬变 胆石症 胆囊炎 □ □
（5）肾炎 肾功全 尿路结石 □ □
（6）白障 视网膜疾病 角膜疾病 青光眼 中耳炎 □ □
（7）癌 肉芽肿 白血病 肿瘤 息肉 先天性疾病遗传性疾病 方病 □ □
（8）糖尿病 胶原性疾病 贫血症 紫癜病 甲状腺病 风湿病 药物敏 职业病 艾滋病 hiv抗体阳性 乙肝病毒携带 椎间盘突出 疝痔 □ □
（9）否述（1）～（8）外疾病受伤？ □ □
14．5年否接受检查？ □ □
x光 心电图 b超 ct 核磁振 活体组织检查尿液检查 血液检查 眼底检查 □ □
15．否列身体残疾功障碍？ □ □
（1）视力听力言语咀嚼功障碍 □ □
（2）四肢手足指残疾胸廓脊柱变形功障碍□ □
16．16岁女性
目前否怀孕：怀孕________周 □ □
5年否患乳腺子宫卵巢输卵等妇科疾病？
□ □
否异常妊娠剖腹产异常子宫出血？ □ □
17．直系亲属中否患结核病肝炎肝硬化糖尿病肾病 心脏病 中风 高血压 动脉硬化 精神病 癌症 遗传病艾滋病相关综合症hiv抗体阳性乙肝病毒携带者？ □ □
关投保
否
□ □
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说明：（4～17项请列明问题编号关需详细说明容包括疾病诊治日期诊断治疗结果目前状况诊治医院名称医生姓名等）
特约定：
声明授权：
1．谨代表保险声明意：贵公司投保述保险保险条款项规定均已解填投保单项告知事项均属事实确欺瞒述切陈述声明成发出保单作保险合部分
2．谨授权知道拥关保险健康情况医生医院保险公司机构士均需关资料提供_________寿保险公司授权书景印样效
保险（签名）： 投保（签名）：
投保申请日期： 年 月 日
业务员 代码 营业部 理
公司批注专
年 月 日
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