公司根投保申请意列条件承保 no:
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┃保险单号码│ │ 投保单号码 │ ┃
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┃保│姓名│ │ 性 │出生日期 │ │身份证号码│ ┃
┃险├──┼───┴────┴─────┴──┼──┬──┴───────┨
┃ │住│ │邮编│ ┃
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┃ 投 │姓名│ │ 性 │出生日期 │ │身份证号码│ ┃
┃ 保 ├──┼───┴────┴─────┴──┼───┬─┴┬────┬─┨
┃ │住│ │邮编 │ │保险│ ┃
┃ │ │ │ │ │关系 │ ┃
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┃ 受 │ 姓名 │性│ 身份证号码 │ 住 │ 受益份额 ┃
┃ 益 ├───┼──┼────────┼────────────┼─────┨
┃ │ │ │ │ │ ┃
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┃* 指定受益法定继承受益 ┃
┃*受益数未确定受益份额受益相等份额享受益权 ┃
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┃保险名称 保险金额 ┃
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┃保险项目(付责) 保险金额 ┃
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┃保险期间 │ │保险责起止时间│ ┃
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┃交费期 │ │交费方式 │ │份数 │ ┃
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┃保险费 │ │加费 │ │保险费合计 │ ┃
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┃生存付领取年龄 │ │ 领取方式 │ ┃
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┃特约定 ┃
┃ ┃
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公司提示:保险合保险单保险条款声明批注合关投保单
更改保单申请书体检报告书约定书构成
保险效期发生保险事请条款规定时公司签单机构
联系签单机构________________
邮政编码_______电话_______
___________公司址________________
授权签字
公司签章_______
业务员____出单员___复核员____
签单日期_______
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