尊敬家长:
非常见疾病孩子具先天疑难疾病学校学生活中容易明显出疾病先天性心脏病癫痫病玻璃等疾病感发烧等症状容易区某状态环境会发作直接危孩子身心健康保证您孩子学校中快乐健康学学校着学生负责家长负责原敬请位家长实告知孩子否存种情况学校根提供情况您孩子做出特定处理果监护隐瞒情况出现预料利果您作监护负全部责请位家长收该责书时实写出孩子情况(括号划√)
1您孩子否非常见疾病 ( ) 否( )
2您孩子什样疾病
责书签订日起生效学生离校时结束效力
学生签字: 班签字:
家长签字: 学校盖章:
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