XX县孕妇女孕前孕早期增补叶酸预防
神缺陷项目实施方案(试行)
加强出生缺陷干预工作降低县神缺陷发生率提高出生口素质继续实施增补叶酸预防神缺陷项目省卫生健康委关文件精神市重公卫生服务妇幼项目中进步规范叶酸发放紧急通知工作部署求拟全县准备怀孕妇女免费增补叶酸现结合县工作实际特制定实施方案
项目目标
目标群增补叶酸知识知晓率达95％叶酸服率达90叶酸服率达80
二项目象
准备怀孕XX县户籍妇女（包括农村户籍城镇户籍）
三项目容
全县准备怀孕妇女免费增补叶酸孕前3月孕早期3月服预防神缺陷
（）开展健康教育项目培训定期组织级医疗保健机构卫计办采取种形式开展预防神缺陷健康教育培训工作提高目标群增补叶酸知晓率工作员服务力 变动式发放叶酸动式领取叶酸优化增补叶酸实施模式提高增补叶酸性
（二）实施叶酸发放访承担项目级医疗保健机构卫计办认真做叶酸组织理发放工作动员指导广育龄妇女适时期觉领取服叶酸干预措施落实处真正做惠民生提高干预效果保证项目达预期目标级医疗保健机构卫计办结合婚前保健婚姻登记孕前保健孕期保健计生服务等工作时机发放叶酸充分调动基层妇幼保健计生服务员积极性动性确保名孕妇女孕前孕早期领服叶酸避免漏发重发
（三）优化服务流程发放叶酸时应根具体情况天1片（04毫克）次性准备怀孕妇女发放足量叶酸做领取叶酸时间数量妇女相关信息记录追踪访记录
四组织实施
（）加强组织领导明确职责分工
1县卫生健康局职责：负责辖区项目组织理建立完善领导组项目理办公室技术专家组优化项目流程明确部门职责提出工作目标求负责项目组织协调理督导机构项目执行情况时协调解决项目执行中出现问题确保项目利实施
2县妇幼保健院职责：协助县卫生健康局落实辖区项目理指导工作负责项目具体实施方案流程组织叶酸发放工作理督导求预估XX县应服数报叶酸需求量助婚前医学检查孕前优生健康检查孕期保健计划生育等工作时机进行健康教育员培训监督指导药品理发放信息收集整理网络录入报等工作
3镇卫生院街道社区卫生服务中心（站）职责：负责项目实施理服务助孕前保健孕期保健计划生育等环节进行健康教育提供咨询服务员培训新增叶酸应服数高危孕妇女服数摸底药品理发放服员访信息收集整理报等直接负责辖区高危孕妇女叶酸发放理指导村卫生室（村卫生计生服务室）规范开展健康教育村医卫计专干进行专项培训
4镇街道卫计办职责：协助辖区镇卫生院街道社区卫生服务中心（站）开展健康教育新增叶酸应服数摸底叶酸发放信息收集反馈等助孕前优生健康检查办理计划生育服务手册时机进行健康宣教发放叶酸
5村卫生计生服务室职责：村卫计专干负责辖区孕妇女进行摸底明确目标群名单登记报镇街道卫计办协助镇街道卫计办做目标群健康教育叶酸发放访理工作
（二）级叶酸发放登记访流程
1镇卫生院街道社区卫生服务中心（站）服务流程：
(1)健康教育咨询服务：准备怀孕妇女持身份证户口簿乡镇卫生院街道社区卫生服务中心（站）签订愿接受服叶酸片预防神缺陷知情意书（附件2简称知情意书）提供咨询服务登记咨询登记簿
（2）发放：根具体情况天1片（04毫克）次性准备怀孕妇女发放足量叶酸发放情况领取叶酸妇女信息填写XX县孕妇女增补叶酸预防神缺陷项目叶酸片发放登记表（附件3）记录领取叶酸时间数量妇女相关信息
（3）访：医疗机构医生领取叶酸妇女月少次进行访督导时服妇女孕前3月孕早期3月叶酸服情况记录XX县孕妇女增补叶酸预防神缺陷项目叶酸片服情况登记表（附件4）
果妇女服叶酸6月未怀孕应医生指导行购买继续增补叶酸
2 县妇幼保健院服务流程：助婚前医学检查孕前优生健康检查孕期保健计划生育等工作环节全县符合条件妇女发放叶酸签订愿接受服叶酸片预防神缺陷知情意书登记XX县孕妇女增补叶酸预防神缺陷项目叶酸片发放登记表月定期根妇女户籍反馈镇卫生院街道社区卫生服务中心（站）镇卫生院街道社区卫生服务中心（站）登记XX县孕妇女增补叶酸预防神缺陷项目叶酸片服情况登记表
3 镇街道卫计办服务流程：助孕前优生健康检查办理计划生育服务手册时机符合条件妇女进行健康宣教发放叶酸签订愿接受服叶酸片预防神缺陷知情意书登记XX县孕妇女增补叶酸预防神缺陷项目叶酸片发放登记表月定期发放信息反馈镇卫生院街道社区卫生服务中心镇卫生院街道社区卫生服务中心进行访登记XX县孕妇女增补叶酸预防神缺陷项目叶酸片服情况登记表
4高危孕妇女叶酸发放登记访
（1）高危孕妇女指准备怀孕妇女中生育神缺陷胎服抗癫痛药者
（2）镇卫生院街道社区卫生服务中心（站）根高危孕产妇保健系统理记录收集信息生育神缺陷胎服抗癫痫药高危孕妇女进行登记通知孕妇女领取叶酸片进行健康教育签订知情意书
（3）发放机构应天服4毫克剂量高危孕妇女发放叶酸保证孕前3月孕早期3月服量领取叶酸高危孕妇女进行登记记录领取叶酸时间数量孕妇女相关信息月进行访
（4）镇卫生院街道社区卫生服务中心（站）领取叶酸高危孕妇女名单通知驻卫计办通镇街道卫计办通知村计生专干应1—2周督促高危孕妇女时服孕妇女孕前3月孕早期3月叶酸服情况进行登记整理反馈镇街道卫计办
五费保障理
（）根资金理相关规定安排专项工作费社会动员宣传健康教育员培训药品分发信息设备配备工作督查等
（二）项目资金监严格省财政厅会关部门指定新增国家重公卫生服务项目资金理暂行办法规定执行继续延续原省卫生厅叶酸片招标采购相关规定
六监督理
()县卫生健康局负责辖区项目实施监督理绩效考核评估机构项目实施情况进行专项检查机构根项目求合理安排项目进度省市项目监督指导评估方案加强项目监督检查工作
（二）妇幼保健院加强药品分发理严格中华民国药品理法规定落实医疗卫生机构员责药品逐级分发镇卫生院街道社区卫生服务中心（站）镇街道卫计办驻镇卫生院街道社区卫生服务中心领取逐级建立入库出库登记簿（见附件5）确保科学规范发放严禁发放期药品收取费搭车售药等行
七信息收集理
项目信息通妇幼重公卫生服务项目信息直报系统报送报送容包括增补叶酸预防神缺陷项目月报表季报表（见附件78）报表填报相应发放全部群纳入进新增叶酸服数叶酸服数实际摸底服数进行填报行购买服群纳入报表提高服率发挥项目作报报表中应明确镇卫生院街道社区卫生服务中心（站）发放数量服群项目完成率纳入考核
附件：1XX县孕妇女孕前孕早期增补叶酸预防神
缺陷项目领导组
2XX县孕妇女孕前孕早期增补叶酸预防神缺
陷项目技术指导组
3XX县项目实施单位名单
4愿接受服叶酸片预防神缺陷知情意书
5XX县孕妇女增补叶酸预防神缺陷项目叶酸片
发放登记簿
6XX县孕妇女增补叶酸预防神缺陷项目叶酸片
服情况登记簿
7XX县叶酸入库出库登记表
8XX县孕妇女增补叶酸咨询登记簿
9农村妇女增补叶酸预防神缺陷项目月报表
10农村妇女增补叶酸预防神缺陷季报表
附件1
XX县孕妇女孕前孕早期增补叶酸
预防神缺陷项目领导组
加强出生缺陷干预工作降低县神缺陷发生率提高出生口素质继续实施增补叶酸预防神缺陷项目进步预防减少神缺陷发生根县实际成立XX县孕妇女孕前孕早期增补叶酸预防神缺陷项目领导组现组成员名单公布：
组 长：XX XX县卫生健康局组成员副局长
副组长：XX XX县妇幼保健院副院长
XX XX县卫生健康局基妇科科长
成 员：XX XX街道社区卫生服务中心
XX XX街道社区卫生服务中心
XX XX中心卫生院院长
XX XX中心卫生院院长
XX XX中心卫生院院长
XX XX社区卫生服务站
XX XX社区卫生服务站
XX XX社区卫生服务站
XX 县妇保院保健部
XX 县妇保院保健部业务
XX 县妇保院保健部信息员
XX县孕妇女孕前孕早期增补叶酸预防神缺陷项目办公室设XX县妇幼保健院XX志兼办公室
附件2
XX县孕妇女孕前孕早期增补叶酸
预防神缺陷项目技术指导组
进步加强出生缺陷干预工作降低县神缺陷发生率提高出生口素质继续实施增补叶酸预防神缺陷项目研究决定成立XX县孕妇女孕前孕早期增补叶酸预防神缺陷项目技术指导组现组成员名单公布：
组 长：XX XX县妇幼保健院副院长
副组长：XX XX县妇幼保健院保健部
XX XX县妇幼保健院保健部业务
成 员：XX XX县妇幼保健院客服部副
XX XX县妇幼保健院妇产科副
XX XX县妇幼保健院妇保科医师
XX XX县妇幼保健院保健部信息员
XX XX县妇幼保健院保健部理员
附件3
XX县项目实施单位名单
1XX街道社区卫生服务中心
2XX街道社区卫生服务中心
3XX中心卫生院
4XX中心卫生院
5XX中心卫生院
6XX中心卫生院
7XX中心卫生院
8XX卫生院
9XX卫生院
10XX社区卫生服务站
11XX社区卫生服务站
附件4
愿接受服叶酸片预防神缺陷知情意书
通实施者认真交流讨知道神缺陷指包括脑畸形脊柱裂脑膨出类畸形国常见出生缺陷危害严重造成孕妇流产死胎死产重原造成婴幼患者终身残疾原
国外研究结果表明孕妇体叶酸缺乏造成神缺陷重原妇女果怀孕前怀孕早期服剂量叶酸（水溶性B族维生素） 育龄妇女果怀孕前3月怀孕头3月服剂量叶酸(O4mg天)降低50—70胎神缺陷发生风险国家省市政府全市孕妇女免费提供剂量叶酸目通实施干预措施效降低神缺陷发生率
知道剂量叶酸片预防神缺陷服方法：怀孕前3月开始怀孕前3月天服次剂量叶酸片次服片(O4毫克片)高危孕妇女(生育神缺陷胎服抗癫痛药者)天服4毫克
知道导致神缺陷原较服剂量叶酸预防神缺陷发生时服叶酸片存良反应敏反应妇女长期服叶酸出现厌食恶心腹胀等胃肠道症状
理解政府老百姓做实事愿基础参加果种种原停止服叶酸片会受歧视报复会影响医疗遇权益
已仔细阅读关说明已解知晓出生缺陷关知识预防神缺陷方法服剂量叶酸片注意事项等愿接受服剂量叶酸片预防神缺陷
实施者签名： 服者签名：
日期： 日期：
附件5
XX县孕妇女增补叶酸预防神缺陷项目
叶酸发放登记表
统计时间： 年 月 日 年 月 日
单位：
XX县孕妇女增补叶酸预防神缺陷项目叶酸发放登记表
序号
时间
女方姓名
女方身份证号码
男方姓名
女方户籍址
现居住址
联系电话
领取总量
否怀孕
领取签字
附件6
XX县孕妇女增补叶酸预防神缺陷项目
叶酸服情况登记表
统计时间： 年 月 日 年 月 日
单位：
XX县孕妇女增补叶酸预防神缺陷项目叶酸服情况登记表
单位：
编号
姓名
年龄
住址
联系电话
否高危
叶酸发放（瓶）访情况
领取总量
否怀孕
末次月
分娩时间
婴性
否发生出生缺陷
第次
第二次
第三次
第四次
第五次
第六次
时间
否服完
时间
否服完
时间
否服完
时间
否服完
时间
否服完
时间
否服完
注：叶酸原孕妇女领取客观原孕妇女亲领取代领持孕妇女效证件领取
附件7
XX县叶酸入库出库登记表
统计时间： 年 月 日 年 月 日
单位：
叶酸片入库登记表
入库单位名称
入库日期
入库数量
制药厂家
药品名称
药品批号
生产日期
效期
办签名
审核签名
叶酸片出库登记表
出库单位名称
出库日期
出库数量
制药厂家
药品名称
药品批号
生产日期
效期
办签名
领取签名
附件8
XX县孕妇女增补叶酸咨询登记表
统计时间： 年 月 日 年 月 日
单位：
XX县孕妇女增补叶酸咨询登记表
时间
咨询姓名
住址
解答
咨询
问题
解答建议
时间
咨询姓名
住址
解答
咨询
问题
解答建议
时间
咨询姓名
住址
解答
咨询
问题
解答建议
时间
咨询姓名
住址
解答
咨询
问题
解答建议
附件9
农村妇女增补叶酸预防神缺陷项目月报表
XX省 市 区（县） 201 年 月
县（市区）
201 年叶酸发放数量
201 年叶酸服数
信息网络直报
月数量
年度累计数量
月数
年度累计数
月录入数
年度累计录入数
合计
填表： 填表机构： 填表日期： 年 月 日
附件10
农村妇女增补叶酸预防神缺陷季报表
XX省 市 区（县） 201 年 季度
县（市区）
死胎死产数
神缺陷数
新增应服数
新增服数
新增叶酸服数
增补叶酸知识调查数
增补叶酸知识知晓数
合计
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神缺陷项目实施方案(试行)
加强出生缺陷干预工作降低县神缺陷发生率提高出生口素质继续实施增补叶酸预防神缺陷项目省卫生健康委关文件精神市重公卫生服务妇幼项目中进步规范叶酸发放紧急通知工作部署求拟全县准备怀孕妇女免费增补叶酸现结合县工作实际特制定实施方案
项目目标
目标群增补叶酸知识知晓率达95％叶酸服率达90叶酸服率达80
二项目象
准备怀孕XX县户籍妇女（包括农村户籍城镇户籍）
三项目容
全县准备怀孕妇女免费增补叶酸孕前3月孕早期3月服预防神缺陷
（）开展健康教育项目培训定期组织级医疗保健机构卫计办采取种形式开展预防神缺陷健康教育培训工作提高目标群增补叶酸知晓率工作员服务力 变动式发放叶酸动式领取叶酸优化增补叶酸实施模式提高增补叶酸性
（二）实施叶酸发放访承担项目级医疗保健机构卫计办认真做叶酸组织理发放工作动员指导广育龄妇女适时期觉领取服叶酸干预措施落实处真正做惠民生提高干预效果保证项目达预期目标级医疗保健机构卫计办结合婚前保健婚姻登记孕前保健孕期保健计生服务等工作时机发放叶酸充分调动基层妇幼保健计生服务员积极性动性确保名孕妇女孕前孕早期领服叶酸避免漏发重发
（三）优化服务流程发放叶酸时应根具体情况天1片（04毫克）次性准备怀孕妇女发放足量叶酸做领取叶酸时间数量妇女相关信息记录追踪访记录
四组织实施
（）加强组织领导明确职责分工
1县卫生健康局职责：负责辖区项目组织理建立完善领导组项目理办公室技术专家组优化项目流程明确部门职责提出工作目标求负责项目组织协调理督导机构项目执行情况时协调解决项目执行中出现问题确保项目利实施
2县妇幼保健院职责：协助县卫生健康局落实辖区项目理指导工作负责项目具体实施方案流程组织叶酸发放工作理督导求预估XX县应服数报叶酸需求量助婚前医学检查孕前优生健康检查孕期保健计划生育等工作时机进行健康教育员培训监督指导药品理发放信息收集整理网络录入报等工作
3镇卫生院街道社区卫生服务中心（站）职责：负责项目实施理服务助孕前保健孕期保健计划生育等环节进行健康教育提供咨询服务员培训新增叶酸应服数高危孕妇女服数摸底药品理发放服员访信息收集整理报等直接负责辖区高危孕妇女叶酸发放理指导村卫生室（村卫生计生服务室）规范开展健康教育村医卫计专干进行专项培训
4镇街道卫计办职责：协助辖区镇卫生院街道社区卫生服务中心（站）开展健康教育新增叶酸应服数摸底叶酸发放信息收集反馈等助孕前优生健康检查办理计划生育服务手册时机进行健康宣教发放叶酸
5村卫生计生服务室职责：村卫计专干负责辖区孕妇女进行摸底明确目标群名单登记报镇街道卫计办协助镇街道卫计办做目标群健康教育叶酸发放访理工作
（二）级叶酸发放登记访流程
1镇卫生院街道社区卫生服务中心（站）服务流程：
(1)健康教育咨询服务：准备怀孕妇女持身份证户口簿乡镇卫生院街道社区卫生服务中心（站）签订愿接受服叶酸片预防神缺陷知情意书（附件2简称知情意书）提供咨询服务登记咨询登记簿
（2）发放：根具体情况天1片（04毫克）次性准备怀孕妇女发放足量叶酸发放情况领取叶酸妇女信息填写XX县孕妇女增补叶酸预防神缺陷项目叶酸片发放登记表（附件3）记录领取叶酸时间数量妇女相关信息
（3）访：医疗机构医生领取叶酸妇女月少次进行访督导时服妇女孕前3月孕早期3月叶酸服情况记录XX县孕妇女增补叶酸预防神缺陷项目叶酸片服情况登记表（附件4）
果妇女服叶酸6月未怀孕应医生指导行购买继续增补叶酸
2 县妇幼保健院服务流程：助婚前医学检查孕前优生健康检查孕期保健计划生育等工作环节全县符合条件妇女发放叶酸签订愿接受服叶酸片预防神缺陷知情意书登记XX县孕妇女增补叶酸预防神缺陷项目叶酸片发放登记表月定期根妇女户籍反馈镇卫生院街道社区卫生服务中心（站）镇卫生院街道社区卫生服务中心（站）登记XX县孕妇女增补叶酸预防神缺陷项目叶酸片服情况登记表
3 镇街道卫计办服务流程：助孕前优生健康检查办理计划生育服务手册时机符合条件妇女进行健康宣教发放叶酸签订愿接受服叶酸片预防神缺陷知情意书登记XX县孕妇女增补叶酸预防神缺陷项目叶酸片发放登记表月定期发放信息反馈镇卫生院街道社区卫生服务中心镇卫生院街道社区卫生服务中心进行访登记XX县孕妇女增补叶酸预防神缺陷项目叶酸片服情况登记表
4高危孕妇女叶酸发放登记访
（1）高危孕妇女指准备怀孕妇女中生育神缺陷胎服抗癫痛药者
（2）镇卫生院街道社区卫生服务中心（站）根高危孕产妇保健系统理记录收集信息生育神缺陷胎服抗癫痫药高危孕妇女进行登记通知孕妇女领取叶酸片进行健康教育签订知情意书
（3）发放机构应天服4毫克剂量高危孕妇女发放叶酸保证孕前3月孕早期3月服量领取叶酸高危孕妇女进行登记记录领取叶酸时间数量孕妇女相关信息月进行访
（4）镇卫生院街道社区卫生服务中心（站）领取叶酸高危孕妇女名单通知驻卫计办通镇街道卫计办通知村计生专干应1—2周督促高危孕妇女时服孕妇女孕前3月孕早期3月叶酸服情况进行登记整理反馈镇街道卫计办
五费保障理
（）根资金理相关规定安排专项工作费社会动员宣传健康教育员培训药品分发信息设备配备工作督查等
（二）项目资金监严格省财政厅会关部门指定新增国家重公卫生服务项目资金理暂行办法规定执行继续延续原省卫生厅叶酸片招标采购相关规定
六监督理
()县卫生健康局负责辖区项目实施监督理绩效考核评估机构项目实施情况进行专项检查机构根项目求合理安排项目进度省市项目监督指导评估方案加强项目监督检查工作
（二）妇幼保健院加强药品分发理严格中华民国药品理法规定落实医疗卫生机构员责药品逐级分发镇卫生院街道社区卫生服务中心（站）镇街道卫计办驻镇卫生院街道社区卫生服务中心领取逐级建立入库出库登记簿（见附件5）确保科学规范发放严禁发放期药品收取费搭车售药等行
七信息收集理
项目信息通妇幼重公卫生服务项目信息直报系统报送报送容包括增补叶酸预防神缺陷项目月报表季报表（见附件78）报表填报相应发放全部群纳入进新增叶酸服数叶酸服数实际摸底服数进行填报行购买服群纳入报表提高服率发挥项目作报报表中应明确镇卫生院街道社区卫生服务中心（站）发放数量服群项目完成率纳入考核
附件：1XX县孕妇女孕前孕早期增补叶酸预防神
缺陷项目领导组
2XX县孕妇女孕前孕早期增补叶酸预防神缺
陷项目技术指导组
3XX县项目实施单位名单
4愿接受服叶酸片预防神缺陷知情意书
5XX县孕妇女增补叶酸预防神缺陷项目叶酸片
发放登记簿
6XX县孕妇女增补叶酸预防神缺陷项目叶酸片
服情况登记簿
7XX县叶酸入库出库登记表
8XX县孕妇女增补叶酸咨询登记簿
9农村妇女增补叶酸预防神缺陷项目月报表
10农村妇女增补叶酸预防神缺陷季报表
附件1
XX县孕妇女孕前孕早期增补叶酸
预防神缺陷项目领导组
加强出生缺陷干预工作降低县神缺陷发生率提高出生口素质继续实施增补叶酸预防神缺陷项目进步预防减少神缺陷发生根县实际成立XX县孕妇女孕前孕早期增补叶酸预防神缺陷项目领导组现组成员名单公布：
组 长：XX XX县卫生健康局组成员副局长
副组长：XX XX县妇幼保健院副院长
XX XX县卫生健康局基妇科科长
成 员：XX XX街道社区卫生服务中心
XX XX街道社区卫生服务中心
XX XX中心卫生院院长
XX XX中心卫生院院长
XX XX中心卫生院院长
XX XX社区卫生服务站
XX XX社区卫生服务站
XX XX社区卫生服务站
XX 县妇保院保健部
XX 县妇保院保健部业务
XX 县妇保院保健部信息员
XX县孕妇女孕前孕早期增补叶酸预防神缺陷项目办公室设XX县妇幼保健院XX志兼办公室
附件2
XX县孕妇女孕前孕早期增补叶酸
预防神缺陷项目技术指导组
进步加强出生缺陷干预工作降低县神缺陷发生率提高出生口素质继续实施增补叶酸预防神缺陷项目研究决定成立XX县孕妇女孕前孕早期增补叶酸预防神缺陷项目技术指导组现组成员名单公布：
组 长：XX XX县妇幼保健院副院长
副组长：XX XX县妇幼保健院保健部
XX XX县妇幼保健院保健部业务
成 员：XX XX县妇幼保健院客服部副
XX XX县妇幼保健院妇产科副
XX XX县妇幼保健院妇保科医师
XX XX县妇幼保健院保健部信息员
XX XX县妇幼保健院保健部理员
附件3
XX县项目实施单位名单
1XX街道社区卫生服务中心
2XX街道社区卫生服务中心
3XX中心卫生院
4XX中心卫生院
5XX中心卫生院
6XX中心卫生院
7XX中心卫生院
8XX卫生院
9XX卫生院
10XX社区卫生服务站
11XX社区卫生服务站
附件4
愿接受服叶酸片预防神缺陷知情意书
通实施者认真交流讨知道神缺陷指包括脑畸形脊柱裂脑膨出类畸形国常见出生缺陷危害严重造成孕妇流产死胎死产重原造成婴幼患者终身残疾原
国外研究结果表明孕妇体叶酸缺乏造成神缺陷重原妇女果怀孕前怀孕早期服剂量叶酸（水溶性B族维生素） 育龄妇女果怀孕前3月怀孕头3月服剂量叶酸(O4mg天)降低50—70胎神缺陷发生风险国家省市政府全市孕妇女免费提供剂量叶酸目通实施干预措施效降低神缺陷发生率
知道剂量叶酸片预防神缺陷服方法：怀孕前3月开始怀孕前3月天服次剂量叶酸片次服片(O4毫克片)高危孕妇女(生育神缺陷胎服抗癫痛药者)天服4毫克
知道导致神缺陷原较服剂量叶酸预防神缺陷发生时服叶酸片存良反应敏反应妇女长期服叶酸出现厌食恶心腹胀等胃肠道症状
理解政府老百姓做实事愿基础参加果种种原停止服叶酸片会受歧视报复会影响医疗遇权益
已仔细阅读关说明已解知晓出生缺陷关知识预防神缺陷方法服剂量叶酸片注意事项等愿接受服剂量叶酸片预防神缺陷
实施者签名： 服者签名：
日期： 日期：
附件5
XX县孕妇女增补叶酸预防神缺陷项目
叶酸发放登记表
统计时间： 年 月 日 年 月 日
单位：
XX县孕妇女增补叶酸预防神缺陷项目叶酸发放登记表
序号
时间
女方姓名
女方身份证号码
男方姓名
女方户籍址
现居住址
联系电话
领取总量
否怀孕
领取签字
附件6
XX县孕妇女增补叶酸预防神缺陷项目
叶酸服情况登记表
统计时间： 年 月 日 年 月 日
单位：
XX县孕妇女增补叶酸预防神缺陷项目叶酸服情况登记表
单位：
编号
姓名
年龄
住址
联系电话
否高危
叶酸发放（瓶）访情况
领取总量
否怀孕
末次月
分娩时间
婴性
否发生出生缺陷
第次
第二次
第三次
第四次
第五次
第六次
时间
否服完
时间
否服完
时间
否服完
时间
否服完
时间
否服完
时间
否服完
注：叶酸原孕妇女领取客观原孕妇女亲领取代领持孕妇女效证件领取
附件7
XX县叶酸入库出库登记表
统计时间： 年 月 日 年 月 日
单位：
叶酸片入库登记表
入库单位名称
入库日期
入库数量
制药厂家
药品名称
药品批号
生产日期
效期
办签名
审核签名
叶酸片出库登记表
出库单位名称
出库日期
出库数量
制药厂家
药品名称
药品批号
生产日期
效期
办签名
领取签名
附件8
XX县孕妇女增补叶酸咨询登记表
统计时间： 年 月 日 年 月 日
单位：
XX县孕妇女增补叶酸咨询登记表
时间
咨询姓名
住址
解答
咨询
问题
解答建议
时间
咨询姓名
住址
解答
咨询
问题
解答建议
时间
咨询姓名
住址
解答
咨询
问题
解答建议
时间
咨询姓名
住址
解答
咨询
问题
解答建议
附件9
农村妇女增补叶酸预防神缺陷项目月报表
XX省 市 区（县） 201 年 月
县（市区）
201 年叶酸发放数量
201 年叶酸服数
信息网络直报
月数量
年度累计数量
月数
年度累计数
月录入数
年度累计录入数
合计
填表： 填表机构： 填表日期： 年 月 日
附件10
农村妇女增补叶酸预防神缺陷季报表
XX省 市 区（县） 201 年 季度
县（市区）
死胎死产数
神缺陷数
新增应服数
新增服数
新增叶酸服数
增补叶酸知识调查数
增补叶酸知识知晓数
合计
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