深化击欺诈骗保专项整治行动实施方案
认真贯彻落实中央省委市委县委题教育求着力整治医疗卫生方面突出问题增强民群众医获感根县纪委关开展民生领域突出问题专项整治实施方案（X纪发〔2019〕XX号）决定全县开展深化击欺诈骗保专项整治行动现结合县实际制定方案
工作目标
数分析抓手控制医疗费合理增长目标切实加强医疗保障基金监规范医疗机构运行秩序通严厉击医疗保障领域欺诈骗保行规范医疗机构医疗服务行力整治度检查度药度医疗问题明显减少合理医负担增强民群众获感
二组织领导
次专项整治行动县纪委会县医保局县卫健局等部门组织开展成立专项整治行动领导组县纪委常务副书记监委副XX组长县纪委常委监委委员XX县医保局局长文龙彪XX县医保局组书记XX县卫健局委书记局长XX副组长负责统指挥专项行动研究解决专项整治行动工作中重问题领导组设办公室设县医保局县医保局医药理股长XX办公室县纪委县医保局县卫健局相关工作员成员
三职责分工
县专项整治行动成员单位具体职责分工
县纪委相关公职员履职责情况进行监督专项整治行动中发现员干部公职员违法违纪问题线索进行处置严肃查处作慢作乱作贪污受贿失职渎职等违法违纪行
县医保局 负责拟定专项整治行动方案牵头开展专项整治工作提供数信息支撑具体负责医保办机构定点医疗机构核查违反医疗保障规定行实施协议处理行政处罚汇总专项整治情况
县卫健局：督促级定点医疗机构配合专项整治行动检查具体负责检查医疗机构医务员规范诊疗行（合理检查合理治疗合理药）医院理制度配合县医保局抽调医疗质量控制相关专业工作员参专项整治行动检查专项行动中发现违规医疗机构违规医务员法规进行处理
四工作重点
结合数分析筛查疑点2017年7月2019年医保基金情况开展检查违规违约行逐排查项目化理追底整治容包括：
（）辅助药滥问题检查否存滥辅助药指征超剂量度药否超范围限制性药品出院带药否超标准量否存非医保药品换串医保目录药品进行报销作相似情况否优先选择更济耗材否超出病情实际需诊疗护理关规定度更换医耗材
（二）特殊检查化验问题重点检查否虚开重复指征套餐式体检式等方式滥检查化验高套分解等违规收费现象检查否存特殊检查化验特殊疾病筛查项目作常规检查进销存致处方药品致辅助药滥
（三）中医康复理疗问题重点检查医保支付排名前中医治疗项目（中医外治针刺灸法中医推治疗等）检查否存虚记滥串换项目套高收费分解收费等违规现象中医理疗登记否规范否中医理疗项目适应症治疗时间疗程标准严格执行中医理疗师否具备相关执业资质
（四）住院标准执行问题检查否入院指征参保员收住院治疗未时符合出院条件参保员办理出院手续否连续住院患者办理两次两次入出院手续需转科治疗住院患者办理出入院手续否存擅减免付费免费伙食免费体检夸病情等方式符合住院标准名参保员收治住院否非医保病种纳入医保报销否符合条件单病种普通疾病结算普通疾病单病种结算否符合意外伤害结算费普通住院结算
（五）病历规范原始登记问题检查否病历书写规范求书写病历资料否存相关检查治疗项目原始登记登记规范等情况（输液输氧执行卡治疗登记中医理疗登记代刷卡取药员信息等原始资料需详细记录保存年）部分费完全费药品诊疗项目医疗服务设施项目
前否告知患者家属签字意病历中否置耗材条形码等标识否存利参保员参保证伪造病历资料骗取医保基金
（六）处方医嘱实际治疗致问题检查否存收费医嘱治疗单检查单病程记录致否严格物价标准收费物价部门规定单收费项目（套餐）分解子项目超标准收费HIS系统违规设立套餐否存未物价药监等部门批准立收费项目增加重复收费否存违反物价收费涵规定手术步骤名称收费检查部位器官收费超涵收取医材料费等否存超物价部门规定协议约定加成例进行收费
（七）进销存致问题检查否定期盘点进销存账否相符药品耗材进货单退货单明细清单否清晰完整药品耗材台账否建立否关规定建立健全财务理制度财务资料中否清晰明体现收取名参保员付费金额收费时间医院否存行减免患者付费医院收取住院患者预交款留存住院预收款相关证医保结算单否参保家属签名定点医疗机构结算申报资料否整理档
五行动步骤
（）查纠阶段（11月22日前）县专项整治行动办公室专项整治求组织协议医疗机构开展查纠工作县级协议医药机构公布医保基金退款账户（县级医保基金退款
账户：XX开户行：中国农业银行股份限公司XX县支行开户名：XX县城乡居民医保理服务中心 ）协议医疗机构求积极动进行查纠查出问题形成查纠报告11月22日前报送县专项整治行动办公室涉医保基金动退县级医保基金退款基金账户
（二）监督检查阶段（11月30日前）成立两专项整治行动监督检查组根系统数筛查情况医疗机构查纠情况单位报三清单方案检查组采取查资料现场访民意等方式开展监督检查事先发通知透露检查信息听取般性汇报安排接直奔现场等方式检查单位进行突击检查暗访通重点检查五保户贫困户等特殊群住院真实性中医康复理疗项目特殊检查化验项目否违规住院患者否缴纳预交款留存收款相关证收治住院否存降低入院指征付费减免等诱导行检查组员县纪委监委县卫健局县医保局工作员组成具体分工安排：第组XX志担组长XX志担副组长组员XX第二组XX志担组长XX志担副组长组员XX开展县级监督检查时积极配合XX市专项整治异交叉检查组进行监督检查
（三）重点核查阶段（12月18日前）规定时间查纠位彻底协议医疗机构进行重点核查市检查组交办案件监督检查中发现违法违规行认真落实
位走场形式义官僚义等问题视情节轻重予严肃问责涉嫌犯罪移送纪委公安机关处理
（四）规范总结阶段（12月31日前）查实违法违规行督促整改根医疗保障理关规定进行处理典型案例进行重点分析必时通媒体曝光发挥警示震慑作时认真总结专项整治中做法工作成效整治工作中发现问题进行分析汇总做举反三查漏补缺总结验进步完善相关制度
六工作求
（）高度重视加强组织领导维护广民群众利益出发重视医疗保障基金安全组织开展次专项整治工作整治程中发现问题做掩饰回避推诿护短严格法办事规定程序处理
（二）协调配合严肃查处问题相关职部门密切配合加强联动互通信息围绕专项整治工作重点结合工作职责做工作衔接专项整治工作抓实抓细抓出成效切实形成击欺诈骗保专项整治行动合力
（三）严明纪律遵守廉政规定开展专项整治行动中严格遵守国家法律法规法行政严格遵守廉政规定严禁利工作便刁难检查象收受检查象财物宴请等检查影响医疗机构正常工作秩序
（四）剖析总结完善理制度发现问题认真剖析分析原找准症结举反三堵塞漏洞完善理措施实现源头治理
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认真贯彻落实中央省委市委县委题教育求着力整治医疗卫生方面突出问题增强民群众医获感根县纪委关开展民生领域突出问题专项整治实施方案（X纪发〔2019〕XX号）决定全县开展深化击欺诈骗保专项整治行动现结合县实际制定方案
工作目标
数分析抓手控制医疗费合理增长目标切实加强医疗保障基金监规范医疗机构运行秩序通严厉击医疗保障领域欺诈骗保行规范医疗机构医疗服务行力整治度检查度药度医疗问题明显减少合理医负担增强民群众获感
二组织领导
次专项整治行动县纪委会县医保局县卫健局等部门组织开展成立专项整治行动领导组县纪委常务副书记监委副XX组长县纪委常委监委委员XX县医保局局长文龙彪XX县医保局组书记XX县卫健局委书记局长XX副组长负责统指挥专项行动研究解决专项整治行动工作中重问题领导组设办公室设县医保局县医保局医药理股长XX办公室县纪委县医保局县卫健局相关工作员成员
三职责分工
县专项整治行动成员单位具体职责分工
县纪委相关公职员履职责情况进行监督专项整治行动中发现员干部公职员违法违纪问题线索进行处置严肃查处作慢作乱作贪污受贿失职渎职等违法违纪行
县医保局 负责拟定专项整治行动方案牵头开展专项整治工作提供数信息支撑具体负责医保办机构定点医疗机构核查违反医疗保障规定行实施协议处理行政处罚汇总专项整治情况
县卫健局：督促级定点医疗机构配合专项整治行动检查具体负责检查医疗机构医务员规范诊疗行（合理检查合理治疗合理药）医院理制度配合县医保局抽调医疗质量控制相关专业工作员参专项整治行动检查专项行动中发现违规医疗机构违规医务员法规进行处理
四工作重点
结合数分析筛查疑点2017年7月2019年医保基金情况开展检查违规违约行逐排查项目化理追底整治容包括：
（）辅助药滥问题检查否存滥辅助药指征超剂量度药否超范围限制性药品出院带药否超标准量否存非医保药品换串医保目录药品进行报销作相似情况否优先选择更济耗材否超出病情实际需诊疗护理关规定度更换医耗材
（二）特殊检查化验问题重点检查否虚开重复指征套餐式体检式等方式滥检查化验高套分解等违规收费现象检查否存特殊检查化验特殊疾病筛查项目作常规检查进销存致处方药品致辅助药滥
（三）中医康复理疗问题重点检查医保支付排名前中医治疗项目（中医外治针刺灸法中医推治疗等）检查否存虚记滥串换项目套高收费分解收费等违规现象中医理疗登记否规范否中医理疗项目适应症治疗时间疗程标准严格执行中医理疗师否具备相关执业资质
（四）住院标准执行问题检查否入院指征参保员收住院治疗未时符合出院条件参保员办理出院手续否连续住院患者办理两次两次入出院手续需转科治疗住院患者办理出入院手续否存擅减免付费免费伙食免费体检夸病情等方式符合住院标准名参保员收治住院否非医保病种纳入医保报销否符合条件单病种普通疾病结算普通疾病单病种结算否符合意外伤害结算费普通住院结算
（五）病历规范原始登记问题检查否病历书写规范求书写病历资料否存相关检查治疗项目原始登记登记规范等情况（输液输氧执行卡治疗登记中医理疗登记代刷卡取药员信息等原始资料需详细记录保存年）部分费完全费药品诊疗项目医疗服务设施项目
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（六）处方医嘱实际治疗致问题检查否存收费医嘱治疗单检查单病程记录致否严格物价标准收费物价部门规定单收费项目（套餐）分解子项目超标准收费HIS系统违规设立套餐否存未物价药监等部门批准立收费项目增加重复收费否存违反物价收费涵规定手术步骤名称收费检查部位器官收费超涵收取医材料费等否存超物价部门规定协议约定加成例进行收费
（七）进销存致问题检查否定期盘点进销存账否相符药品耗材进货单退货单明细清单否清晰完整药品耗材台账否建立否关规定建立健全财务理制度财务资料中否清晰明体现收取名参保员付费金额收费时间医院否存行减免患者付费医院收取住院患者预交款留存住院预收款相关证医保结算单否参保家属签名定点医疗机构结算申报资料否整理档
五行动步骤
（）查纠阶段（11月22日前）县专项整治行动办公室专项整治求组织协议医疗机构开展查纠工作县级协议医药机构公布医保基金退款账户（县级医保基金退款
账户：XX开户行：中国农业银行股份限公司XX县支行开户名：XX县城乡居民医保理服务中心 ）协议医疗机构求积极动进行查纠查出问题形成查纠报告11月22日前报送县专项整治行动办公室涉医保基金动退县级医保基金退款基金账户
（二）监督检查阶段（11月30日前）成立两专项整治行动监督检查组根系统数筛查情况医疗机构查纠情况单位报三清单方案检查组采取查资料现场访民意等方式开展监督检查事先发通知透露检查信息听取般性汇报安排接直奔现场等方式检查单位进行突击检查暗访通重点检查五保户贫困户等特殊群住院真实性中医康复理疗项目特殊检查化验项目否违规住院患者否缴纳预交款留存收款相关证收治住院否存降低入院指征付费减免等诱导行检查组员县纪委监委县卫健局县医保局工作员组成具体分工安排：第组XX志担组长XX志担副组长组员XX第二组XX志担组长XX志担副组长组员XX开展县级监督检查时积极配合XX市专项整治异交叉检查组进行监督检查
（三）重点核查阶段（12月18日前）规定时间查纠位彻底协议医疗机构进行重点核查市检查组交办案件监督检查中发现违法违规行认真落实
位走场形式义官僚义等问题视情节轻重予严肃问责涉嫌犯罪移送纪委公安机关处理
（四）规范总结阶段（12月31日前）查实违法违规行督促整改根医疗保障理关规定进行处理典型案例进行重点分析必时通媒体曝光发挥警示震慑作时认真总结专项整治中做法工作成效整治工作中发现问题进行分析汇总做举反三查漏补缺总结验进步完善相关制度
六工作求
（）高度重视加强组织领导维护广民群众利益出发重视医疗保障基金安全组织开展次专项整治工作整治程中发现问题做掩饰回避推诿护短严格法办事规定程序处理
（二）协调配合严肃查处问题相关职部门密切配合加强联动互通信息围绕专项整治工作重点结合工作职责做工作衔接专项整治工作抓实抓细抓出成效切实形成击欺诈骗保专项整治行动合力
（三）严明纪律遵守廉政规定开展专项整治行动中严格遵守国家法律法规法行政严格遵守廉政规定严禁利工作便刁难检查象收受检查象财物宴请等检查影响医疗机构正常工作秩序
（四）剖析总结完善理制度发现问题认真剖析分析原找准症结举反三堵塞漏洞完善理措施实现源头治理
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