XX区击欺诈骗保专项行动方案
全区统开展击欺诈骗保专项行动（简称专项行动）旨通医保政策制度落实医保基金支出医保办理服务等情况进行全面深入检查举报线索进行全面复查检查针查出问题采取力措施认真进行整改相关规定认真加处理完善基金理监督规范理服务健全严理长效机制确保医保基金安全
检查容重点
区医疗保障局成立医疗保障基金检查工作领导组（见附件）组成干检查组定点医疗机构定点零售药店参保员检查象结合国家省市移交渠道获取举报线索2018年定点医疗机构住院门诊服务定点药店购药服务检查容分组范围象进行全面深入检查：
（）定点医疗机构
定点医疗机构服务特点重点检查医疗保险政策执行情况特欺诈骗取采取种形式套取基金等问题
1重点检查社会办医疗机构否存诱导参保员住
院伪造医疗文书票虚构医疗服务虚计费挂床住院留存盗刷社保卡等骗取医疗保障基金行
2重点检查基层医疗机构否存挂床住院分解住院串换药品耗材诊疗项目符合入院指征参保员收治入院等行
3重点检查公立医疗机构否存重复收费分解收费超标准收费套项目收费度诊疗等医疗服务收费规范行
4重点检查定点门诊否协助参保员开具药品变
现账户资金购买医保规定范围外物品等行
5重点检查否存医师药师违规挂问题
6方面问题
（二）定点零售药店
检查定点药店关医保政策规定执行情况
1重点检查聚敛盗刷社保卡诱导参保员购买化妆品生活品等行
2否存医师药师违规挂问题
（三）参保员
检查医保遇享受员实际医结算情况重点检查
虚构医材料伪造虚假票报销名医社保卡
套现套取药品耗材倒买倒卖等行
（四）举报线索受理落实
重点检查2018年级移交受理举报线索复查情况2019年级移交通投诉举报电话等渠道收举报线索查处情况
1否明确第责处理流程确立受理查处标
准认真核查甄真伪
2否价值线索逐建立台账时着手调查处
理限时办结结案档
3否落实常态化报告抽查复查制度
（五）医疗保险办情况
重点查纠审制度健全基金稽核全面履约检查
位违规办理医保遇违规支付医保费部
员监守盗外勾结等行
二检查时间安排
（）准备阶段（2019年4月3日4月30日）
研究制定专项行动方案召开医疗保障基金监工作会议安排部署专项行动工作梳理种渠道问题线索分析检查象存问题研究策增强专项行动针性
定点医药机构制定击欺诈骗保维护基金安全活动方案4月10前报区医疗保障局备案活动开展情况统计表4月底前报送区医疗保障局
（二）集中宣传查阶段（2019年4月3日4月30日）加强社会监督提高定点医药机构参保员法制意识觉维护医疗保障基金安全运种形式开展击欺诈骗保集中宣传月活动广泛宣传发动基础开展查定点医药机构方案求认真进行查列出问题清单写出专门报告报区医疗保障局4月10日前集中宣传查情况报区医疗保障局
（三）检查阶段（2019年5月1日8月31日）
专项行动检查全覆盖原理权限医保部门属定点理医药机构等检查象进行全覆盖检查
（四）总结阶段（2019年9月1日9月30日）
区医保局专项行动情况进行总结梳理汇总9月15日前报市医疗保障局备案
三工作求
（）提高站位明确职责务
医疗保险基金老百姓救命钱充分认识基金监
工作重性紧迫性艰巨性加强医保基金监作
前时期医保工作首务持续开展专项行动确保基金安全高效运转区医保局相关科室明确职责检查象专项行动中肩负责做出明确规定
（二）坚持知改边改边查
医保办机构定点医药机构查发现问题反馈问题采取力措施彻底整改区医保局查出问题督促整改基础相关规定进行处理该追回追回该处罚处罚该移交司法部门移交司法部门该交相关部门问责进行问责时存问题进行认真梳理分析针性建立健全长效机制
（三）强化措施提升监效
限时办结举报线索建立案件查办台账严格国家
省市规定时限调查处理结案档落实常态化报告制度坚持线索查办周报情况零报告重事项时报全面推进智监控线应提升监效
（四）推进部门联动强化击力度
区医保局充分发挥专项行动牵头作动作积极卫生健康公安市场监等部门加强沟通积极争取部门支持建立部门联席会议信息享机制充分运济行政法律手段形成监合力确保专项行动击力度
附件：
XX区医疗保障局医疗保障基金
检查工作领导组
组长：XX 组书记局长
副组长：XX 组副书记副局长
成员： XX 组成员副局长
XX 副科员
XX 医保中心副
XX 医保中心副
XX 医保中心居民医科科长
XX 医保中心居民特疾科科长
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全区统开展击欺诈骗保专项行动（简称专项行动）旨通医保政策制度落实医保基金支出医保办理服务等情况进行全面深入检查举报线索进行全面复查检查针查出问题采取力措施认真进行整改相关规定认真加处理完善基金理监督规范理服务健全严理长效机制确保医保基金安全
检查容重点
区医疗保障局成立医疗保障基金检查工作领导组（见附件）组成干检查组定点医疗机构定点零售药店参保员检查象结合国家省市移交渠道获取举报线索2018年定点医疗机构住院门诊服务定点药店购药服务检查容分组范围象进行全面深入检查：
（）定点医疗机构
定点医疗机构服务特点重点检查医疗保险政策执行情况特欺诈骗取采取种形式套取基金等问题
1重点检查社会办医疗机构否存诱导参保员住
院伪造医疗文书票虚构医疗服务虚计费挂床住院留存盗刷社保卡等骗取医疗保障基金行
2重点检查基层医疗机构否存挂床住院分解住院串换药品耗材诊疗项目符合入院指征参保员收治入院等行
3重点检查公立医疗机构否存重复收费分解收费超标准收费套项目收费度诊疗等医疗服务收费规范行
4重点检查定点门诊否协助参保员开具药品变
现账户资金购买医保规定范围外物品等行
5重点检查否存医师药师违规挂问题
6方面问题
（二）定点零售药店
检查定点药店关医保政策规定执行情况
1重点检查聚敛盗刷社保卡诱导参保员购买化妆品生活品等行
2否存医师药师违规挂问题
（三）参保员
检查医保遇享受员实际医结算情况重点检查
虚构医材料伪造虚假票报销名医社保卡
套现套取药品耗材倒买倒卖等行
（四）举报线索受理落实
重点检查2018年级移交受理举报线索复查情况2019年级移交通投诉举报电话等渠道收举报线索查处情况
1否明确第责处理流程确立受理查处标
准认真核查甄真伪
2否价值线索逐建立台账时着手调查处
理限时办结结案档
3否落实常态化报告抽查复查制度
（五）医疗保险办情况
重点查纠审制度健全基金稽核全面履约检查
位违规办理医保遇违规支付医保费部
员监守盗外勾结等行
二检查时间安排
（）准备阶段（2019年4月3日4月30日）
研究制定专项行动方案召开医疗保障基金监工作会议安排部署专项行动工作梳理种渠道问题线索分析检查象存问题研究策增强专项行动针性
定点医药机构制定击欺诈骗保维护基金安全活动方案4月10前报区医疗保障局备案活动开展情况统计表4月底前报送区医疗保障局
（二）集中宣传查阶段（2019年4月3日4月30日）加强社会监督提高定点医药机构参保员法制意识觉维护医疗保障基金安全运种形式开展击欺诈骗保集中宣传月活动广泛宣传发动基础开展查定点医药机构方案求认真进行查列出问题清单写出专门报告报区医疗保障局4月10日前集中宣传查情况报区医疗保障局
（三）检查阶段（2019年5月1日8月31日）
专项行动检查全覆盖原理权限医保部门属定点理医药机构等检查象进行全覆盖检查
（四）总结阶段（2019年9月1日9月30日）
区医保局专项行动情况进行总结梳理汇总9月15日前报市医疗保障局备案
三工作求
（）提高站位明确职责务
医疗保险基金老百姓救命钱充分认识基金监
工作重性紧迫性艰巨性加强医保基金监作
前时期医保工作首务持续开展专项行动确保基金安全高效运转区医保局相关科室明确职责检查象专项行动中肩负责做出明确规定
（二）坚持知改边改边查
医保办机构定点医药机构查发现问题反馈问题采取力措施彻底整改区医保局查出问题督促整改基础相关规定进行处理该追回追回该处罚处罚该移交司法部门移交司法部门该交相关部门问责进行问责时存问题进行认真梳理分析针性建立健全长效机制
（三）强化措施提升监效
限时办结举报线索建立案件查办台账严格国家
省市规定时限调查处理结案档落实常态化报告制度坚持线索查办周报情况零报告重事项时报全面推进智监控线应提升监效
（四）推进部门联动强化击力度
区医保局充分发挥专项行动牵头作动作积极卫生健康公安市场监等部门加强沟通积极争取部门支持建立部门联席会议信息享机制充分运济行政法律手段形成监合力确保专项行动击力度
附件：
XX区医疗保障局医疗保障基金
检查工作领导组
组长：XX 组书记局长
副组长：XX 组副书记副局长
成员： XX 组成员副局长
XX 副科员
XX 医保中心副
XX 医保中心副
XX 医保中心居民医科科长
XX 医保中心居民特疾科科长
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