护理工作手册，医院

前 言

护理工作医疗卫生工作重组成部分护理工作质量直接影响着患者生命健康安全直接影响着民群众医疗服务满意程度
全面提高院护理工作质量促进护理工作贴床贴患者贴社会致护理服务制度化精细化科学化方发展院现创建二级甲等妇幼保健院契机根宜宾县妇幼保健院全院工作制度岗位职责（2012年版）四川省二级妇幼保健院评审标准实施细（2016年版）护理部组织护士长护理骨干进步修订适合院护理工作手册
时间仓促水限书中存疏漏足处敬请家提出宝贵意见致真诚感谢


护理部
二〇七年七月


目 录
制度篇
第部分 护理核心制度……………………………………………………………………2
护理质量理制度…………………………………………………………………24
二护理安全理制度…………………………………………………………………24
病房理制度………………………………………………………………………72
护士注册执业理制度…………………………………………………………2
三分级护理制度………………………………………………………………………3
四医嘱执行制度………………………………………………………………………5
五查制度……………………………………………………………………………6
六安全药制度………………………………………………………………………11
九护理文件书写理制度…………………………………………………………13
十护理值班交接班制度………………………………………………………………14
十护理查房制度……………………………………………………………………15
十二护理会诊制度……………………………………………………………………15
十三护理疑难病例讨制度…………………………………………………………16
十四手术安全核查制度………………………………………………………………17
十五危重患者抢救工作制度…………………………………………………………18
十七护理良事件理制度…………………………………………………………20
第二部分 护理质量病安全理制度………………………………………………24
三静脉输液理制度…………………………………………………………………25
二入院制度……………………………………………………………………………2
七患者告知制度………………………………………………………………………11
八护患沟通制度………………………………………………………………………12
十八出院转院转科交接登记制度………………………………………………21
四药品安全理制度…………………………………………………………………26
五药物观察制度…………………………………………………………………27
六药品良反应理制度……………………………………………………………27
七观察解处理患者药治疗反应制度……………………………………27
十六输血程质量监控制度流程………………………………………………18
八输血良反应严重输血反应应急预案报告制度……………………………28
九防止类导脱落理制度………………………………………………………29
十防止患者坠床跌倒理制度……………………………………………………29
十压疮理制度……………………………………………………………………30
十二患者身份识制度………………………………………………………………32
十三腕带理制度………………………………………………………………34
十四开具医嘱理制度……………………………………………………………35
十五手术部位识标识制度…………………………………………………………36
十六围手术期患者理制度…………………………………………………………37
十七围手术期患者评估制度…………………………………………………………38
十八术前患者访视制度………………………………………………………………38
十九手术物品清点制度………………………………………………………………39
二十手术患者标理制度…………………………………………………………40
二十手术室感染预防控制理制度……………………………………………40
二十二手术室消毒隔离制度…………………………………………………………42
二十三医务员手卫生规范制度……………………………………………………43
二十四医疗废物理制度……………………………………………………………44
二十五医务员职业卫生安全防护制度……………………………………………45
二十六床危急值报告制度…………………………………………………………49
二十七标采集送检制度…………………………………………………………50
二十八患者意外伤害预防报告制度………………………………………………50
二十九住院患者外出检查理制度…………………………………………………51
三十患者病情评估制度………………………………………………………………51
三十危重患者病情评估制度安全防范措施……………………………………53
三十二患者隐私保护制度……………………………………………………………55
三十三护理投诉理制度……………………………………………………………56
三十四保护性约束制度………………………………………………………………56
三十五护理重点环节应急理制度…………………………………………………57
三十六病房物资仪器设备理制度………………………………………………58
三十七常仪器设备抢救物品制度………………………………………59
三十八麻醉药品精神药品理制度………………………………………………59
三十九高危药品理制度……………………………………………………………62
四十危险物品安全理制度…………………………………………………………67
四十病房消毒隔离制度……………………………………………………………67
四十二非惩罚性护理良事件报告制度激励机制………………………………69
四十三护理新技术新业务床准入制度…………………………………………70
四十四单病种床路径护理质量控制制度…………………………………………71
第三部分 护理理制度…………………………………………………………………72
二病员理制度………………………………………………………………………72
三病住院理制度…………………………………………………………………73
四烟病区理制度…………………………………………………………………74
五急诊特殊患者理制度……………………………………………………………74
六急诊患者收治制度…………………………………………………………………75
七陪伴探视制度……………………………………………………………………75
八饮食理制度………………………………………………………………………76
九健康教育制度………………………………………………………………………76
十整体护理工作制度…………………………………………………………………77
十开展优质护理服务保障制度……………………………………………………77
十二优质护理服务考评激励机制…………………………………………………79
十三护士岗位理制度……………………………………………………………80
十四护理员巡视制度……………………………………………………………80
十五护理理员巡查制度………………………………………………………81
十六护理访工作理制度………………………………………………………81
十七护士长夜查房制度……………………………………………………………82
十八护理排班制度…………………………………………………………………82
十九护理员专业技术档案理制度……………………………………………82
二十修订护理制度职责常规等相关文件规定程序制度…………………83
二十护理员分层理制度……………………………………………………84
第四部分 护理会议相关制度……………………………………………………85
护理会议制度……………………………………………………………………85
二护理早会制度……………………………………………………………………86
三护理员岗前培训制度…………………………………………………………87
四护理员规范化培训制度………………………………………………………87
五护理实进修员理制度…………………………………………………88
六特殊护理岗位专业护士准入制度………………………………………………89
七护理员职教育培训考核制度……………………………………………90
八护理质量检查考核讲评制度………………………………………………91
九护理科研学术交流理制度…………………………………………………92
第五部分 护理部门理工作制度………………………………………………………93
护理质量安全理委员会工作制度…………………………………………93
二护理部工作制度…………………………………………………………………93
三病房护理理工作制度…………………………………………………………94
四治疗室工作制度…………………………………………………………………95
五注射室工作制度…………………………………………………………………95
六急诊护理工作制度………………………………………………………………96
七手术室护理工作制度……………………………………………………………96
八产房工作制度……………………………………………………………………97
九菌物品存放间理制度………………………………………………………98
十产室工作制度…………………………………………………………………99
十母婴室工作制度……………………………………………………………99
十二护士站理制度………………………………………………………………100
十三库房理制度…………………………………………………………………100
十四婴沐浴室工作制度…………………………………………………………101
十五科病房护理工作制度………………………………………………………101
十六新生室工作制度……………………………………………………………102
十七新生病房陪伴探视制度……………………………………………………103
十八抢救室工作制度………………………………………………………………103
十九门诊护理工作制度……………………………………………………………103
职责篇
第六部分 级护理员岗位职责………………………………………………………106
第节 护理行政岗位职责…………………………………………………………106
护理质量安全理委员会职责………………………………………………106
二护理部职责…………………………………………………………………106
三护理部干事职责…………………………………………………………………107
四病区护士长工作职责……………………………………………………………107
五产房手术室护士长职责…………………………………………………………108
六夜查房护士长职责………………………………………………………………109
第二节 技术职称岗位职责…………………………………………………………109
（副）护师职责………………………………………………………109
二护师职责……………………………………………………………………110
三护师职责…………………………………………………………………………110
四护士职责…………………………………………………………………………111
第三节 床护理岗位职责…………………………………………………………112
急诊护士职责……………………………………………………………………112
二门诊护士工作职责………………………………………………………………112
三门诊导医职责……………………………………………………………………112
四门诊注射室护士职责……………………………………………………………114
五保科护士职责…………………………………………………………………114
六妇产科门诊护士职责……………………………………………………………115
七手术室护士职责…………………………………………………………………115
八手术室专科护士职责……………………………………………………………116
九助产士职责………………………………………………………………………116
十病房护士职责……………………………………………………………………117
十病房护士职责…………………………………………………………………117
十二母婴护理专科护士职责………………………………………………………118
十三新生室护士长岗位职责……………………………………………………118
十四新生护理专科护士职责……………………………………………………119
十五护理质控组员职责………………………………………………………120
十六床护理教学护士职责………………………………………………………120
十七实进修护生职责……………………………………………………………120
十八见护士职责…………………………………………………………………121
十九病房保洁员职责………………………………………………………………121
岗位理篇
第七部分 护理岗位理技术力求………………………………………………123
第节 护理理岗位说明书………………………………………………………123
护理部岗位说明书…………………………………………………………123
二病房护士长岗位说明书…………………………………………………………125
三产房手术室护士长岗位说明书…………………………………………………127
第二节 床护理岗位说明书………………………………………………………129
N4级护理岗位说明书……………………………………………………………129
二N3级护理岗位说明书……………………………………………………………131
三N2级护理岗位说明书……………………………………………………………133
四Nl级护理岗位说明书……………………………………………………………134
第三节 专科护士护理岗位说明书…………………………………………………135
手术室专科护士岗位说明书……………………………………………………135
二助产士岗位说明书………………………………………………………………137
三新生护理专科护士岗位说明书………………………………………………138
四母婴护理专科护士岗位说明书…………………………………………………140
五床护理教学岗位说明书………………………………………………………142
流程篇
护理工作流程…………………………………………………………………………145
患者入院介绍流程………………………………………………………………145
二患者转科转院转运交接流程………………………………………………146
三患者参医疗安全工作流程……………………………………………………147
四名患者身份识标识方法核流程………………………………………148
五医嘱执行核流程……………………………………………………………149
六口头医嘱执行流程………………………………………………………………150
七模糊疑问医嘱执行流程………………………………………………………151
八医嘱查流程……………………………………………………………………152
九标采集操作流程………………………………………………………………153
十药物输液治疗流程……………………………………………………………154
十静脉输液药物配置流程………………………………………………………155
十二输血血制品核流程………………………………………………………156
十三职业危害防护流程……………………………………………………………157
十四艾滋病病毒职业暴露处置流程………………………………………………158
十五肝炎病毒职业暴露处置流程…………………………………………………159
十六锐器伤预防处理流程………………………………………………………160
十七围手术期患者评估处理流程（病房）………………………………………161
十八围手术期患者评估处置流程（手术室）……………………………………162
十九手术部位确认流程……………………………………………………………163
二十围手术期术中处理流程………………………………………………………164
二十围手术期术护理流程……………………………………………………165
二十二接新病入院护理流程…………………………………………………166
二十三院前急救流程………………………………………………………………167
二十四预防住院患者跌倒坠床护理流程…………………………………………168
二十五住院患者跌倒坠床处理流程………………………………………………169
二十六预防烫伤护理流程…………………………………………………………170
二十七突发群体事件应急抢救流程………………………………………………171
二十八群体食物中毒救治流程……………………………………………………172
二十九出院患者访流程…………………………………………………………173
三十护理投诉处理流程……………………………………………………………174
三十输血良反应处置流程……………………………………………………175
三十二创诊疗操作流程…………………………………………………………176
三十三压疮防治流程………………………………………………………………177
三十四压疮护理报告流程…………………………………………………………178
三十五床路径单病种护理质量控制流程……………………………………179
三十六危重患者护理流程…………………………………………………………180
三十七危重患者处置流程…………………………………………………………181
三十八产房工作流程………………………………………………………………182
三十九级护理员资质审核流程………………………………………………183
四十门诊工作流程图………………………………………………………………184
四十婴呛奶窒息抢救流程……………………………………………………185
四十二配奶操作流程………………………………………………………………186
四十三护理良事件报告流程……………………………………………………187
四十四胎电子监护仪操作流程…………………………………………………188
四十五输液泵／注射泵操作流程……………………………………………189
四十六心电监护仪流程………………………………………………………190
四十七颤仪流程……………………………………………………………191
四十八电动吸引器操作流程……………………………………………………192
四十九中心供氧操作流程…………………………………………………………193
五十住院患者腕带流程………………………………………………………194
五十口服药技术操作流程……………………………………………………195
五十二简易呼吸器操作流程…………………………………………………196
五十三皮疽黄素测定仪操作流程………………………………………………197
五十四移动型空气消毒机操作流程………………………………………………198
五十五TDP射法操作流程…………………………………………………………199
五十六鼻口腔吸痰法操作流程…………………………………………………200
五十七口腔护理操作常见发症处理流程………………………………………201
五十八静脉输液操作常见发症处理流程………………………………………202
五十九注射法常见发症处理流程………………………………………………203
六十鼻饲发症处理流程…………………………………………………………204
六十手术标保存登记送检工作流程……………………………………205
六十二手术室重复器械清洁运送工作流程………………………………206
六十三手术室工作区域定期清洁消毒工作流程…………………………………207
六十四器械护士工作流程…………………………………………………………208
六十五巡回护士工作流程…………………………………………………………209
六十六床危急值报告处理流程………………………………………………210
六十七手术病手术安全核查工作流程…………………………………………211
六十八手术病手术风险评估流程………………………………………………212
六十九手术室急诊危重患者抢救工作流程……………………………………213
七十发生差错事应急处理流程…………………………………………………214








制
度
篇









第部分 护理核心制度
护理质量理制度
第条 妇幼保健院成立分护理部护士长相关职部门组成护理质量安全理委员会负责全院护理质量理目标项质量标准制定护理质量实施控制理
第二条 护理质量实行护理部科室二级理控制
（）科室护理质量控制组（Ⅰ级）：34组成病区护士长参负责质量评价标准护理质量实施全面控制时发现工作中存问题足制定改进措施检查登记记录反馈月填写月报表报级质控组
（二）护理部护理质量控制组（Ⅱ
级）：56组成护理部参负责月护理质量控制项目计划目针性病区护理工作进行检查评价考核评价标准实行量化分填写情况汇总表报妇幼保健院质量安全理组织绩效挂钩时时分析总结检查中发现问题质量安全理委员会通报反馈检查结果提出整改意见限期整改
第三条 护理质量缺陷进行踪监控实现护理质量持续改进
第四条 质控组员月5日前完成负责质控容报护理部护理部检查情况进行汇总综合评价护士长例会月质量安全理委员会通报情况反馈信息
第五条 护理部时分汇报全院护理质量控制理情况季度召开次护理质量分析会议时改进护理工作中存问题困难
二护理安全理制度
第条 建立健全安全理制度重点环节应急预案病告知制度实施监督检查评价整改
第二条 安全理纳入院科两级质量理中加强关键环节薄弱环节理确保病安全
第三条 严格执行项规章制度操作规程时巡视病房严密观察病情变化杜绝差错事
第四条 危重昏迷瘫痪精神异常等特殊病应加强护理预防坠床跌伤发生
第五条 制定护理员职业安全防护措施完善防护设施督促落实定期总结
第六条 组织护理员进行安全知识技培训
第七条 严格执行项护理操作规程认真落实消毒隔离制度防止减少医院感染发生
第八条 严格执行药品理规定剧毒麻醉药品加锁专保班交接做登记
第九条 急救器材药品齐备完做 四定(定种类定位放置定量保定期消毒) 三(期变质失效)二时(时检查时补充)专(专理)
第十条 常工作员病陪护员进行安全教育做防火防盗关规定严格氧气理定位放置做四防（防火防热防震防油）
三病房理制度
第条 病房理护士长负责科积极协助全体医护员参加
第二条 严格执行陪伴制度加强陪护员理积极开展卫生宣传健康教育责护士应时新住院患者介绍住院规妇幼保健院规章制度时进行健康教育签署住院患者告知书教育患者参病房理
第三条 保持病房整洁舒适安静安全避免噪音做走路轻开关门轻操作轻说话轻
第四条 统病房设施室物品床位应摆放整齐固定位置未护士长意意搬动
第五条 工作员应遵守劳动纪律坚守岗位工作时间必须规定着装病房准吸烟工作时间聊天闲坐做私事治疗室护士站存放私物品接电话长话短说影响工作
第六条 患者具基数配患者出院时清点收回做终末处理
第七条 护士长全面负责保病房财产设备分指派专理建立帐目定期清点遗失时查明原规定处理理员调动时办交接手续
第八条 月召开工休座谈会1次听取患者医疗护理医技勤等方面意见断改进工作
第九条 病房接非住院患者会客值班医生护士时清理非陪护员疑员进行询问严禁散发种传单广告推销员进入病房
第十条 注意节约水电时熄灯关闭水龙头杜绝长流水长明灯
第十条 保持病房清洁卫生注意通风指导清洁工日少清扫两次定期扫卫生间保持清洁味
四护士注册执业理制度
第条 严格中华民国护士条例执行护士注册执业理
第二条 院护理岗位工作者必须持中专护理专业毕业证书
第三条 护理部严格审查护士资质未护士执业注册者独立事护理工作
第四条 岗护士执业注册必须效期外护士需时办理变更注册方院独立工作
第五条 护理进修员必须具备护士执业资格妇幼保健院进修学需持效执业资格证书未变更执业点者独立执业
第六条 护士执业应遵守法律法规规章诊疗技术规范严禁超范围执业
第七条 护士注册理：
1护士首次注册年次：
(1)中等职业学校高等学校完成国务院教育部门国务院卫生行政部门规定普通全日制3年护理助产专业课程学包括教学综合医院完成8月护理床实取相应学历证书者
(2)参加全国护士执业考试成绩合格者
(3)身体健康符合卫生部门规定健康标准
2护士注册五年次：
(1)事护理工作注册护理员
(2)觉遵守中华民国护士条例关规定
(3)年度考核继续教育学分合格者

五分级护理制度
应根病情医嘱执行护理级 病览表做相应标记〔特级级（病危病重）红色标记新入院绿色做标记般级护理病二三级护理病做标记〕)
特级护理
（）适象：
1病情危重时发生病情变化需进行抢救患者
2重症监护患者
3种复杂者手术患者
4严重创伤面积烧伤患者
5呼吸机辅助呼吸需严密监护病情患者
6实施连续性肾脏代治疗（CRRT）需严密监护生命体征患者
7生命危险需严密监护生命体征患者
（二）护理求：
1严密观察患者病情变化监测生命体征
2根医嘱正确实施治疗药措施
3根医嘱准确测量出入量
4根患者病情正确实施基础护理专科护理口腔护理压疮护理气道护理项导护理等实施安全措施
5保持患者舒适功体位
6实施床旁交接班
二级护理
（）适象
1病情趋稳定重症患者
2手术者治疗期间需严格卧床患者
3生活完全理病情稳定患者
4生活部分理病情时发生变化患者
（二）护理求
1时巡视患者观察患者病情变化
2根患者病情测量生命体征
3根医嘱正确实施治疗药措施
4根患者病情正确实施基础护理专科护理口腔护理压疮护理气道护理项导护理等实施安全措施
5提供护理相关健康指导
三二级护理
（）适象
1病情稳定需卧床患者
2生活部分理患者
（二）护理求
12时巡视患者观察患者病情变化
2根患者病情测量生命体征
3根医嘱正确实施治疗药措施
4根患者病情正确实施护理措施安全措施
5提供护理相关健康指导
四三级护理
（）适象
1生活完全理病情稳定患者
2生活完全理处康复期患者
（二）护理求
13时巡视患者观察患者病情变化
2根患者病情测量生命体征
3根医嘱正确实施治疗药措施
4提供护理相关健康指导
六医嘱执行制度
第条 基求
1．医嘱医生达护士执行医嘱应遵循时准确认真完整原严格执行查制度
2．医嘱必须执业医师签名效般情况医师达口头医嘱抢救危急病需达口头医嘱时执行护士必须复诵遍双方确认误方执行保留安瓿便次确认抢救结束医生应6时实补充医嘱
3．疑问医嘱护士须核实误方执行
4．需班执行时医嘱做交班交接清楚防止漏执行
第二条 长期医嘱
1．长期医嘱执行护士长期医嘱填写执行时间签名填写长期医嘱执行单
2．长期备医嘱(PRN)：次执行时应医师时医嘱单记录医嘱容护士执行时医嘱单记录执行时间签名
第三条 时医嘱
1．效时间24时护士应限定时间执行限定执行时间时医嘱应限定时间执行刻医嘱( ST)应医嘱开出立执行护士执行时医嘱必须执行时间标记栏注明执行准确时间签全名
2．时备医嘱(SOS)：12时效护士执行必须填写执行时间签全名未执行班护士红笔项医嘱栏注明未签名
3．药物敏试结果记录：阳性红笔+标记阴性蓝笔作标记标记定清楚签名
七查制度
床科室
（）开医嘱处方进行治疗时应查患者姓名性床号住院号（门诊号）
（二）执行医嘱时进行三查十：操作前操作中操作床号姓名住院号（唯标识）药名剂量时间法浓度药物效期药途径
（三）清点药品时药品前检查质量标签失效期批号符合求
（四）药前注意询问敏史毒麻精限药时反复核静脉药注意变质瓶口松动裂缝种药物时注意配伍禁忌
（五）输血时严格三查八制度确保输血安全三查：查血液效期查血液颜色质量否正常查血袋破损渗漏八：病姓名床号住院号血袋号（储血号）血型血液种类血量交叉配血试验结果
二手术室
（）接患者时查科床号姓名年龄住院号性诊断手术名称手术部位（左右）标志术前术中药术中物（工植入材料等）病历资料患者委托代理知情意书等
（二）麻醉手术员买前次核科住院号姓名性诊断手术部位标识麻醉方法药药物敏史否备血等麻醉前患者动交流作核途径时知道患者否已知药物敏
（三）关员查菌包灭菌指标手术器械否齐全种品类规格质量否符合求手术切皮前实行暂停手术者麻醉师护士次核姓名诊断手术部位手术方式等方开展手术
（四）进行体腔深部组织手术缝合前器械护士巡回护士严格核纱垫纱布纱卷器械数目否术前数目致相符核误方通知手术医师关闭手术切口严防异物遗漏体腔术中工植入材料高值耗材应求材料条码贴入病历备检查做记录
（五）患者手术结束离开手术室前三方次核实际手术名称确认手术物核清楚确认手术离体组织标检查皮肤完整性动静脉通路引流患者等签字确认
（六）术前预防性抗菌药物规定时间病病房病房医师医嘱手术室麻醉医师医嘱（术中）相应护理单元护士负责核实施
（七）手术离体组织标应巡回护士手术者核填写病理检验送检
三药房
（）配方前查科床号住院号姓名性年龄处方日期
（二）配方时查处方容药物剂量含量配伍禁忌
（三）发药时实行四查交代：
①查药名规格剂量含量法处方容否相符
②查标签（药袋）处方容否相符
③查药品包装否完变质安瓿针剂裂痕种标志否清楚否超效期
④查姓名年龄
⑤交代法注意事项
四血库
（）血型鉴定交叉配血试验两工作时双查双签工作时重做次
（二）发血时取血查科病房床号姓名血型交叉配血试验结果血瓶（袋）号采血日期血液种类剂量血液质量
（三）发血受血者血液标保留24时备必时查
（四）输血结束血袋交回血库保存24时备查
五检验科
（）采取标时查科床号住院号姓名性年龄检查目容采集申请患者（条码）信息致
（二）收集标时查科床号住院号姓名性年龄联号患者标容（条码）致保证数量质量
（三）检验时查试剂检验项目检验单标否相符
（四）检验查目复核结果
（五）发报告时查科病房报告单患者（条码）信息致
六影科（含超声心电图）
（）检查时查科姓名年龄床号住院号（门诊号）片号部位目
（二）诊断时查姓名编号床诊断检查结果
（三）治疗时查科病房姓名性住院号部位条件时间角度剂量
（四）发报告时查检查项目诊断姓名科病房住院号
七护理查制度
查制度保证病安全 防止差错事发生项重措施护士工作中必须严肃认真丝苟严格执行三查八保证病安全护理工作正常进行
第条 医嘱查制度
1转抄处理医嘱应班查签全名
2疑问医嘱必须问清楚方执行
3抡救病员时医师达口头医嘱执行者须复诵遍双方核实误方执行暂时保留空安瓿瓶两核弃
4整理转抄长期医嘱执行单（输液注射服药治疗等）须二查
5医嘱必须班查双签名护士长周查１—２次护士长时须指定护士进行查签名
第二条 服药注射处置查制度
1服药注射处置必须严格进行三查八注意
三查：摆药查服药注射处置前查服药注射处置查
八：床号姓名药名剂量浓度时间法效期
注意：注意严密观察药效副作做记录
2备药前检查药品质量注意水剂片剂变质针剂裂痕检查标签效期批号符合求标签清者
3摆药必须第二核方执行
4易致敏药物药前应询问敏史毒麻限剧药时前须反复核保留安瓿种药物时注意配伍禁忌
5发药注射输液时病提出疑问应时查清方执行
第三条 输血查制度
1医护员输血科取血时发血双方必须做三查八
三查：查血液效期查血液颜色质量否正常查血袋破损渗漏
八：病姓名床号住院号血袋号（储血号）血型血液种类血量交叉配血试验结果
2输血时两名医护员带病历病床旁仔细进行三查八确定误进行输血两签名
3输血完毕医护员输血记录（交叉配血报告单）贴病历中血袋送回检验科少保存天统处理
第四条 手术病查制度
1核病：应根手术通知单病历核病床号姓名性年龄诊断手术名称部位（左右）术前药药物敏试验结果配血报告四关：
（1）接病前病房护士查
（2）进入手术间前巡回护士查
（3）进入手术间麻醉医生查
（4）麻醉前手术医生查
2查菌包外灭菌化学指示物显示否合格查手术器械否齐全适
3手术物品查：
（1）体腔深部组织手术器械缝针纱垫纱布等须认真点清数目
（2）四关：手术开始前关闭体腔前体腔完全关闭皮肤完全缝合清点数目相符
（3）清点责：洗手护士巡回护士刀医生清点时洗手护士巡回护士应件物品唱点两遍准确记录
4手术取标洗手护士手术者核病理检验单送检
第五条 手术器械消毒包外送查制度
1整理外送器械包时查物品否齐全性否良配套否完善初步污否符合求否保湿剂包装否规范
2外送员做交接登记
3回收已消毒灭菌菌包时查运输途中否符合规范消毒包数量名称外观破损灭菌日期失效期定位放置菌物品存放间
4类菌包时查名称物品否相符器械质量清洁处理情况
第六条 饮食查制度
1日查医嘱责护士医嘱单核病饮食种类否医嘱相符
2特殊情况应床旁护理工作动态表做标记
3餐前病查次
第七条 新生查制度
1新生入室时必须认真查性母亲姓名床号种标记新生体检否相符误差应立纠正
2沐浴时应放置检查手腕标记包牌否相符脱落者应立补
3出院时须严格查出院卡片医嘱婴种标记婴性母亲姓名住院号姓名者核出生日期体重性等误时方出院
第八条 建立腕带’作识标示制度
1法效沟通患者应腕带作患者识标志例昏迷神志清力患者少应重症监护病房手术室急诊抢救室新生等科室中实施
2腕带填入识信息必需二核方损坏需更新时样需二核
3查求
抽血药输血时应少求时二种查方法（包括仅床房号作查）求患者行说出姓名核误方执行
4患者沟通
实施介入创高危诊疗活动前操作者动病沟通方式作查确认手段确保正确病实施正确操作
5完善关键流程查措施
关键流程中均改善病查准确性具体措施交接程序记录文件
八安全药制度
第条 护士必须严格根医嘱药擅更改疑问医嘱应解清楚方药避免盲目执行
第二条 解患者病情治疗目熟悉种常药品性法量副作患者进行药物知识介绍
第三条 严格执行三查八制度三查：操作前操作中操作查八：床号姓名药名浓度剂量时间法效期
第四条 进行治疗前护士洗手戴帽子口罩严格遵守操作规程
第五条 药前询问患者药物敏史（需时做敏试验）患者解释取合作药注意观察药物反应治疗效果良反应时报告医师做护理记录填写药物良反应登记表报
第六条 药时检查药物效期变质静脉输液时检查瓶盖松动瓶口裂缝液体沉淀絮状物等种药物联合应时注意配伍禁忌
第七条 安全正确药合理掌握药时间方法药物做现配现避免久置引起药物污染药效降低
第八条 手术中确保药安全术前抗菌药物时巡回护士洗手护士核误术中药巡回护士麻醉师核误方手术程中药瓶安瓿查保存手术结束药注意病员敏反应毒麻剧限药时反复查
第九条 发现药错误发生良反应应时报告处理积极采取补救措施时患者家属做解释工作
九护理文件书写理制度
第条 护理文件书写严格卫生部病历书写基规范 ( 试行 ) 四川省护理文件书写规范 ( 试行 )等规定执行
第二条 护理文件书写必须具备独立执业资格护理员完成
第三条 护理部科室定期护理文件书写质量监控检查评价反馈促进书写质量持续改进
第四条 体温单医嘱单护理记录单手术护理记录单入病历保存长期医嘱执行单暂入终末病历科室行保存少三月
第五条 病房护士长负责医疗文件理护士长时质控护士负责理班员均须理求严格执行
第六条 住院期间运行病历求定点存放病历必须原处白天办公室护士理中班夜班班护士加锁保防止丢失
第七条 病历中种表格均应排列整齐撕毁拆散涂改伪造保持完整真实
第八条 病家属私翻阅病历行携带病历出科室外出会诊转院时工作员携带病历
第九条 病出院死亡病历须规定排列整齐统交病案室保责护士做审签登记护士长质控护士审核病历封面签名
第十条 病家属求复印病历资料时须医务科批准规定程序办理
第十条 病家属提出封存病历时医护员应严格执行紧急封存病历制度直接病历交予病家属
十护理值班交接班制度
第条 护理员应坚守岗位履行职责保证项护理工作准确时进行
第二条 值班护士应掌握病室动态严密观察病病情变化尤急诊新入危重术病病情变化发现异常立通知医生配合处理认真做护理记录
第三条 做病室理工作遇重特殊问题时级请示汇报
第四条 白班交班报告吊班护士书写求字迹工整清晰容简明扼连贯性医学术语运规范进修护士护生书写时须带教老师护士长负责审签
第五条 交班种类
1集体交接班：早晨集体交接班应认真听取夜班交班全面解病区病情况重点病交接容描述清楚
2班次交接班：早班吊班夜班等班班前必须认真进行交接班
第六条 交接班容
1交清病总数出入院转科分娩手术病危重死亡数病室理中应注意问题
2重点病交接：抢救危重手术病护理完成情况压疮种导固定引流通畅情况危重病护理记录急诊新入特殊检查治疗输血情绪异常病重点交接记录
3医嘱执行情况种检查标采集种治疗处置完成情况尚未完成工作应接班者交代清楚
4急救器材药品否齐备完贵重毒麻限剧药品交接清楚签名
5交接班者巡视病房时检查否整洁安静安全舒适
第七条 交接班求
1值班者必须交班前完成班项工作书写交班报告护理记录整理类物病房环境班做必准备工作遇特殊情况应详细交
2接班者提前15分钟科室查病房交班报告医嘱危重病护理记录单接班者未接清楚前交班者离开岗位
3接班者发现病情治疗物品药品等交清应立查询接班时发现问题交班者负责接班发现问题接班者负责
4种交接班均应进行床旁口头书面交班（交班三种形式）
十护理查房制度
级护理查房应充分体现病中心原护理程序步骤进行做查房记录
第条 护理查房种类护理查房包括理查房业务查房教学查房
1理查房重点查护理相关法律法规规章制度常规执行情况护理单元质量理节假日夜班岗位职责落实等
2业务查房包括疑难危重手术特殊案开展新业务新技术等
3教学查房包括床护理教学计划组织落实教学质量效果进行评价
第二条 护理查房时间：护理部参加院级组织理查房科室月少1 次护士长组织科室月1次护士长夜班查房月少4次加强节假日查房工作理
第三条 护理查房求
1查房前做充分准备目明确护士长组织查房病例应具代表性
2查房时应运护理程序方法采取种形式保证查房质量
3业务查房属科室常规开展业务活动提高科室护理业务水
第四条 理查房时护理部应时参做记录业务教学查房资料科室收集整理规范放置
十二护理会诊制度
第条 护理会诊范围护理业务技术方面存疑难问题科室难解决时请求科院外进行护理会诊分析研究提出解决措施
第二条 护理会诊求申请科室会诊前应做种资料准备会诊时报告病情做会诊记录会诊认真组织实施会诊意见
第三条 护理会诊种类
1科间会诊：专业护师员填写护理会诊单注明病般资料护理会诊理等护士长质控护士签字送邀请科室应邀护士应该护师职称般24时完成急会诊时应会诊单注明急会诊字样邀请员请
2疑难病例会诊：科科间解决需进行院会诊
3院外会诊：申请科室护士长填写会诊单交送护理部护理部报告院办关医院联系安排会诊必时携带病历陪病院外会诊病历寄发关医院进行书面会诊

十三护理疑难病例讨制度
第条 护理病例讨范围：疑难重抢救特殊罕见死亡等病例
第二条 护理病例讨方法：护理部科室定期定期举行形式采科相关科室联合举行
第三条 护理病例讨求
1讨前明确目护士长分床位护士准备病相关资料通知相关员参加做发言准备
2讨会护理部护士长持分床位护士汇报病存护理问题护理措施效果提出需解决问题参加员充分发表意见进行讨讨结束持进行总结
第四条 护理病例讨重点
1讨疑难重抢救特殊病例：根面疑难特殊问题时分析讨提出护理方案时解决问题提高护理技术水
2讨罕见死亡病例：结合病情况总结护理实践成功验找出足处断提高护理实践力
3病例讨应做记录讨资料收集放置规范作业务技术考核容
十四手术安全核查制度
手术安全核查具执业资质手术医师麻醉医师手术室护士三方（简称三方）分麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者身份手术部位等容进行核查工作
二制度适级类手术创操作参执行
三手术患者均应配戴标示患者身份识信息标识便核查
四手术安全核查麻醉医师护士手术医师持三方执行逐项填写手术安全核查表
五实施手术安全核查容流程
（）麻醉实施前：三方手术安全核查表次核患者身份（姓名性年龄病案号）手术方式知情意情况手术部位标识麻醉安全检查皮肤否完整术野皮肤准备静脉通道建立情况患者敏史抗菌药物皮试结果术前备血情况假体体植入物影学资料等容
（二）手术开始前：三方核查患者身份（姓名性年龄）手术方式手术部位标识确认风险预警等容手术物品准备情况核查手术室护士执行手术医师麻醉医师报告
（三）患者离开手术室前：三方核查患者身份（姓名性年龄）实际手术方式术中药输血核查清点手术物确认手术标检查皮肤完整性动静脉通路引流确认患者等容
（四）三方确认分手术安全核查表签名
六手术安全核查必须述步骤次进行步核查误方进行步操作提前填写表格
七术中药输血核查：麻醉医师手术医师根情况需达医嘱做相应记录手术室护士麻醉医师核查
八住院患者手术安全核查表应入病历中保非住院患者手术安全核查表手术室负责保存年
九手术科室麻醉科手术室负责科室实施手术安全核查制度第责
十医务科护理部等医疗质量理部门应根职责认真履行院手术安全核查制度实施情况监督理提出持续改进措施加落实
十五危重患者抢救工作制度
第条 科室抢救工作床工作验技术水医师护士承担抢救工作科护士长负责组织指挥遇重抢救应立报医务科护理部院领导便组织相关员科室进行抢救工作
第二条 急救器材药品齐备完做四定（定种类定位放置定量保定期消毒）三（期变质失效）二时（时检查时补充）专（专理）抢救物品般外保证应急
第三条 级员必须熟练掌握相关抢救技术抢救药熟悉种抢救仪器性方法
第四条 参加抢救员应全力赴分工明确紧密配合听指挥严格执行项规章制度时准确执行医嘱药处置正确误
第五条 遇病病情发生变化通知医生时护理员应根病情时测量生命体征实施氧吸痰建立静脉通道工呼吸胸外心脏压配血止血等措施
第六条 危重病应抢救病情稳定方搬动抢救程中严密观察病情变化根病情实施特护理时评价护理计划完成情况
第七条 病情变化抢救药种类进行详细交接执行口头医嘱时必须复述核误方执行抢救结束医生应时实补写医嘱药品空安瓿须二核方弃
第八条 病情变化抢救种药等记录应准确时完整抢救病未时书写记录关医务员应抢救结束6时实补记加注明
第九条 抢救工作进行时安排权威专门员时病员家属单位讲明病情预取家属单位配合家属应时病家属联系通知关部门
第十条 抢救完毕时清理物补充药品器材进行终末消毒处理等
十六护理良事件理制度
良事件指患者妇幼保健院诊治疗期间发生计划中未预计通常希发生事件
第条 护理良事件报告范围
1院发生院外转运病时发生良事件均属动报告范围
2疑报：护士排事件发生护理行关报
3濒事件报：事件然时未成伤害根护理员验认次发生类事件会造成患者伤害时需报
第二条 护理良事件分级
1护理良事件类型分：护理缺陷护理差错护理事
2护理良事件分七级
0级：事件执行前制止执行病基相干规定求消毒登记未签字等
Ⅰ级：事件发生已执行未造成伤害
Ⅱ级：轻微伤害生命体征改变需进行床观察轻微处理
Ⅲ级：中度伤害部分生命体征改变需进步床观察简单处理
Ⅳ级：重度伤害生命体征明显改变需提升护理级紧急处理
Ⅴ级：永久性功丧失
Ⅵ级：死亡
3结合护理良事件类型分级般情况0级确定护理缺陷Ⅰ级Ⅱ级确定护理差错Ⅲ级Ⅳ级Ⅴ级Ⅵ级确定护理事
第三条 护理良事件报程序
1护理缺陷：事报告责组长带教老师护士长护士长护理缺陷理登记登记视事件情节轻重报护理部
2护理差错：事立报告责组长带教老师护士长24时填报护理良事件报告单写明情况说明式两份原件置护理部复印件予科室留底
3护理事：事立报告责组长带教老师护士长科院值班时报医务科护理部事时填报护理良事件报告单写情况说明式两份护士长签审6时报护理部
第四条 报告形式
1口头报告：发生严重良事件时知情员立责组长护士长口头报告护士长求逐级科护理部院值班口头报告事件情况
2通讯设备报告：责组长护士长情况护理缺陷通电话短信微信QQ等方式报告护理差错护理事必须电话通知位
3书面报告：知情员书面填写护理良事件报告表情况说明报护理部
第五条 护理良事件防范处理
1落实护理风险防范制度措施护理质量定期进行分析改进
2完善护理良事件登记时实登记护理缺陷填写护理良事件理登记表
3发生良事件应时评估事件影响科室护理部积极采取效措施量减少消良果
4发生良事件科室应妥善保关记录标化验结果相关药品器械等擅涂改销毁
5护士长月组织相关员发生事件进行认真分析讨吸取验教训提出防范措施处理建议改进意见踪改进措施落实情况评价效果
6护理部质量理组季度发生良事件进行讨分析总结确定性质进步提出整改建议返回科室持续改进

第二部分 护理质量病安全理制度
静脉输液理制度
第条 加强责心严药物器具关液体前认真查标签否清晰期检查瓶盖松动缺损瓶身瓶底瓶签处裂纹药物变色沉淀杂质澄清度改变输液器具药品效期先
第二条 严格执行菌操作查制度预防感染差错事发生
第三条 合理药注意药物配伍禁忌配置粉剂药品充分振摇药物完全溶解方液体现配现避免毒性反应溶液污染
第四条 根病情需安排输液序根治疗原急缓药物半衰期等情况合理分配药物
第五条 需长期输液患者注意保护合理静脉般远端静脉开始穿刺（抢救时例外）
第六条 输液前排输液针头空气药液滴前时更换输液瓶拔针严防造成空气栓塞
第七条 严格掌握输液速度心肺肾疾病患者老年患者婴幼输入高渗含钾升压药液患者适减慢输液速度
第八条 输液程中加强巡视观察输液反应穿刺部位肿胀静脉炎发生时予处理
第九条 静脉留置针输液法严格掌握留置针时间般静脉留置针保留35天
第十条 次性物分类放置次性医疗品医疗废物分规范处理
二入院制度
第条 急诊患者
1．急诊病入院处门急诊医务员通知收治病病房接通知应询问病年龄性诊断简病情便根病情轻重安排床位准备物
2．病门急诊医护员直接送入病房手术室护送中应保证安全抢救措施中断接收科室做交接双签字
3．快通知值班医生场时执行医嘱全面评估病严密观察病情变化做护理记录
4．抢救病时护士立实施护理抢救措施冷静沉着配合抢救准确记录
5．急诊病留名陪伴便询问病史填写联系址电话等病贵重物品交家属保做关安全护理措施告知事宜
6．突发性公卫生事件法律纠纷事件时应时通知相关部门
第二条 诊患者
1．病住院须持院门诊医生签发住院证规定办理入院手续
2．病房办公室护士负责安排床位通知医生分床位责护士准备病床
3．病进入病房医护员动热情接病做入院处工作员交接
4．办公室护士填写种卡片做入院登记
5．责护士协助病进行卫生处置患者家属介绍医院环境规章制度配餐探视陪护关容
6．通知医生协助完成体格检查解诊疗计划时执行医嘱
7．评估病情况完成常规项目监测必时制定护理计划入院2时应完成病入院评估入院介绍必时完成首次护理记录
三患者告知制度
第条 患者权接受明白方式提供治疗护理信息权接受拒绝治疗
第二条 护士实施项护理操作某种特殊治疗时应先患者家属进行详细讲解解释明白治疗程潜危险副作预期果进行相应配合
第三条 护士讲解时应规范方式患者够明白语言患者（家属）交代相关诊疗信息量避免专业术语患者方言应配适宜语言翻译员语言表达佳者文字资料图示
第四条 告知患者完全理解情况进行
第五条 患者需实施护理时护士应患者陪护员提供健康教育应包括潜发症预防方法应急措施
第六条 患者病情稳定情况坚持外出时应告知患者外出造成果注意事项患者理解办理相关手续
第七条 护士进行危险性较侵入性护理操作技术时应首先告知患者家属患者家属意进行
第八条 患者入院应患者进行安全告知热水袋安全电插座规定防火安全热水器安全警示防跌倒坠床警示等
第九条 应保护性约束时应告知患者家属（患者清醒时告知患者）约束目家属患者意签名方进行约束护士应认真做护理记录
第十条 病情危重患者易翻身家属坚决拒绝翻动患者时应告知患者家属果请家属签名护士应认真做护理记录
第十条 操作中训斥命令患者做耐心细心诚心患者护士应熟练项操作技减轻操作患者带适痛苦种原导致操作失败时应礼貌道歉取患者谅解
第十二条 患者特殊次性医疗品时均应遵循告知程序护士患者家属解释该次性医疗品目必性征意
四护患沟通制度
护患沟通制度适应新形式保护患者合法权益防范护理纠纷发生确保护理安全化解护患矛盾更深层次稳步提升护理质量特制定护患沟通制度：
第条 沟通时间：利床头交接班晨晚间护理入院宣教时间治疗巡视病房间歇力求始终规律进行采取闲时动序具体详实忙时间缝插针言简意赅力求实效原贯穿患者医活动始终
第二条 沟通容：沟通容全面广泛包括疾病心理影响健康社会素等
第三条 沟通方式：
1床旁沟通：患者入院护士患者进行住院指导
2集中沟通：护士长召开工休会集中进行沟通
3出院访视沟通：采取电话访视登门拜访
4沟通方法：
（1）预防沟通：发现出现问题苗头病应立作重点沟通象针性进行沟通
（2）变换沟通者：果责护士患者家属沟通困难障碍时应换护理员护士长沟通
（3）书面沟通：丧失语言力特殊患者应采书面形式进行沟通
（4）集体沟通：护理员病解释肯定时应请示级护士级护士起沟通
（5）协调统沟通：病诊断清病情恶化时沟通前医医间医护间护护间互相讨统认识护士级护士家属进行解释
（6）实物讲解沟通：护理员采实物标等讲解沟通提高沟通效果
5护理员沟通良导致纠纷投诉科室护理部调查核实事妇幼保健院相关制度规定进行处理
6护理部门接投诉记录回复
五出院转院转科交接登记制度
第条 出院制度
1．根医嘱通知病家属出院日期协助办理出院手续
2．责护士做出院前健康指导（药物饮食休息康复复诊母乳喂养等）动征求病家属医疗护理等方面意见建议
3．取出院结账清单协助病整理物清点医院物品签发出院证
4．整理出院病病历注销种卡片停止切医疗活动
5．整理床单元物进行终末消毒处理
第二条 转院制度
1．病转院应科意报分院长批准征病转入医院意病情允许者方转院出院办理手续
2．病转院时带病历摘治疗需病历X线片办理阅手续携带复印件
3．病情较重病转院时应派专护送拨120接送护送时带急救药品器材评估途中生命危险者转院
第三条 转科交接登记制度
（）病房手术室交接登记制度
1．手术科室事先通知手术室准备迎接手术病便手术室做抢救手术准备
2．术前日手术室护士访视患者解患者基情况缓解患者紧张情绪
3．病房护士充分做术前准备完善护理记录确保手术利进行
4．手术开始前手术室护士病房接患者入手术室
5．根手术通知单病房护士患者三方核患者姓名性床号住院号患者腕带诊断手术部位等准确误方接入手术室时携带病历需物品
6．做手术交接记录
7．手术结束麻醉师巡回护士患者送回病房巡回护士病房护士交接患者衣物病历皮肤情况等核接送患者核单签名全麻患者未清醒前麻醉师离开病房
8．接送患者时注意患者安全尤特殊患者：神志清严重外伤休克等时病情变化患者应名医师陪护送手术室保证患者安全
（二）病房产房交接登记制度
1．严格实施腕带识制度神志清危重力病腕带识
2．急诊产妇急诊医生护士负责护送产房产房护士进行交班
3．产妇出现产表现时病房护士应详细记录宫缩胎心情况时病病历送入产房接班员应时检查胎心宫缩胎方位宫口开情况
4．入产房交接容包括产妇生命体征胎心宫缩情况胎膜否已破羊水量阴道流血量产妇治疗情况卫生处置情况特殊情况
5．产妇产产房观察2时产房护士护送回病房病房护士进行床旁交班交接容包括：产妇生命体征子宫收缩情况阴道流血情况会阴伤口情况治疗情况新生母亲皮肤早接触早吸吮情况产宣教母婴皮肤完整情况等
6．入产房出产房交接时病房护士产房护士均交接双签名
（三）病房病房交接登记制度
1．转出科室护士接患者转科医嘱通知患者家属做转科准备
2．转出科室事先通知转入科室便转入科室做接收抢救准备
3．转出前转出科室护士应解患者基情况做心理疏导缓解患者紧张情绪
4．转出科室护士做转科准备完善项护理记录携带患者物品护送病转入科室
5．转出科室护士转入科室护士详细交接患者病情皮肤道物品做交接记录
（四）产房新生室交接登记制度
1．班护士接接诊患通知做相关物品抢救治疗准备报告值班医生
2．患转新生室立转诊护士进行患病情交接
3．根病情予正确护理评估采取积极护理措施
4．认真查出生记录询问转诊护士患出生抢救治疗情况
5．询问患两苗接种新生疾病筛查情况
6．严格执行查制度认真核婴姓名牌（包括产妇姓名性出生日期体重）婴手圈性出生记录否致
六药品安全理制度
第条 病房原配备药品特殊原方便时应根病种特点保存定数量基数药品便床应急根药品种类性质储存求分类放置专负责领取理防止药品积压工作员擅取理善造成药品期失效病房行承担济损失
第二条 病房药柜注射药服药外药应严格分开放置抢救药品必须抢救车存放保持定基数做四定三二时专日检查定位存放保证时应麻醉药品第类精神药品应专柜加锁专册登记专负责理高危药品必须单独存放醒目标志病贵重药品应写明床号姓名单独存放病未完药品予清退
第三条 护理部协助药剂科定期病房贮存药品进行检查核药品种类数量药品清单否相符期变质现象麻醉药品第类精神药品理否符合规定建立检查记录
第四条 开具执行注射剂医嘱（处方）时注意配伍禁忌疑问应时开具医嘱医师提出药房咨询毒麻精神药品量必须严格处方限量执行
第五条 加强输液安全理严格三查八严药物配伍禁忌关控制静脉输注速度预防输液反应外出执行时务确需携带毒麻精神药品时预领定基数严格掌握理登记清楚完成务处方安瓿注销
第六条 注意观察药物良反应发现疑药物良反应时处置填写报表流程报
第七条 加强病房药品贮存理防止药品丢失损坏药品应贮存求贮存环境中
七药物观察制度
第条 护士应熟悉常药物作副作
第二条 前护士应询问患者药物敏史易发敏药物特殊群（婴幼童老年孕产妇心肝肾功全患者）应密切观察发生敏中毒反应立停止药报告医生采取措施做记录必时封存实物协助检验工作
第三条 协助床药监控加强药物良反应良事件监测报
1应特殊药物甘露醇钙剂化疗药物等应加强巡视密切观察输液部位防止药物渗漏发现问题时停止药规定报确保药安全
2根病情年龄药物性质调整输液速度观察发热皮疹呕吐等良反应发现异常时通知医生进行处理时报通知药剂科
3做药指导患者家属讲解药物存良反应指导正确药
八药品良反应理制度
第条 护理员应掌握药品药理作常剂量药途径毒副反应配伍禁忌等遇新药详细阅读说明书疑问时询问医生
第二条 护理员药程中严格执行三查八制度认真查药物效期药品变质等情况
第三条 护理员患者药程中药结束段时间细心观察患者病情药反应
第四条 护理员旦发现患者发生疑良反应需立报告医生协助医生进行处理密切观察病情况详细记录
第五条 重事件特殊情况应立报告药剂科护理部

九观察解处理患者药治疗反应制度
第条 药前评估：应明确药目评估患者身体状况患者家属药物治疗认知情况确定药禁忌症存
第二条 收集评估患者药物治疗前项检查资料
第三条 严格查患者药相符情况查药物名称剂量剂型法注意事项
第四条 告知患者家属药品名称法量发生良反应注意事项
第五条 执行药治疗时必须两核
第六条 静脉药护士必须药品说明书规定调节滴数时观察
第七条 班护士时巡视病房观察询问患者药情况
第八条 出现药物良反应时应暂停予药物立监测生命体征时报告医生做记录安慰患者家属配合治疗
第九条 发生药物良反应应时报
十输血程质量监控制度流程
第条 理制度
1血液必须保存指定血库冰箱温度应保持4℃保存温度导致血细胞破坏细菌感染血液血库取出应30分钟输入输血延迟必须血液血库保存行储血
2严格遵守菌操作原菌操作技术规程
3严格执行查制度
4根医嘱进行输血应患者解释输血程求患者时报告良反应
5输注两供血者血液时应间隔输入少量等渗盐水避免产生免疫反应连续输注全血成分血输血器宜4时更换次
6输入血液中加入药品高渗低渗性溶液防血液凝集溶血
7输血程中密切观察输血反应尤输血开始15分钟护士应监测患者生命体征皮肤变化密切观察先兆输血反应症状体征时处理出现严重输血反应立停止输血更换输血器输入生理盐水余血输血器送检验科分析原通知医生
第二条 妇幼保健院输血程质量监控流程
1输血申请单治医生填写治医师核准签字交护士站护士采集受血者血样
2护士根输血申请单填写资料受血者采集血样采集前双核患者姓名性年龄住院号床号血型诊断采集血液3毫升放入紫混均注明患者姓名性住院号床号血型采血条码粘输血化验单送交检验科
3检验科接受标处填写送达时间姓名性住院号血型
4取血：取血发血双方必须核患者姓名性住院号血型交叉配血结果确认误双方签字方发出
5护士取回血：
（1）输血前两名医护员核交叉配血报告单血袋标签项容检查血袋破损渗漏血液颜色否正常准确误方输血
（2）输血时两名医护员带病历患者床旁核患者姓名性年龄住院号床号血型等确认配血报告相符次核血液符合标准输血器进行输血
（3）取回血应快输行储血输血前血袋成分轻轻混匀避免剧烈震荡血液加入药物需稀释静脉注射生理盐水
（4）输血前静脉注射生理盐水洗输血道连续输供血者血液时前袋血输静脉注射生理盐水洗输血器接袋血继续输注
（5）输血程中应先慢快根病情年龄调整输注速度严密观察受血者输血良反应出现异常情况应时处理
6输血完毕血袋送回检验科检验科记录时间科室患者姓名血袋条码回送者时间送交签字接受者签字记录时间血袋检验科冰箱26℃保存24时超24时放入医疗废物袋交医疗废物理员统交医疗废物回收中心处理时注明收集时间收集签字
十输血良反应严重输血反应应急预案报告制度
第条 般输血反应报告处理
1反应类型：发热敏输血相关急性肺损伤荨麻疹移植物抗宿病输血紫癜种（异体）免疫充血性心力衰竭空气栓塞枸橼酸钠中毒血栓性静脉炎输血相关性疾病等
2报告处理：报告事医师减慢输血滴数停止输血症处理
第二条 溶血性细菌污染输血反应报告处理（严重危害输血反应）：立停止输血—更换输血器—输注生理盐水维持静脉通路—立通知医生进行抢救处理—立通知检验科—立通知医务科院领导—检验科通知血站员场—保血袋—抽病血血袋血进行血培养检查（注意菌操作）—菌保存血袋作记录时做核检查：
1核血申请单血袋标签交叉输血试验记录
2核受血者供血者ABO血型Rh(D)血型保存冰箱受血者供血者血样新采集受血者血样血袋中血样重测ABO血型Rh(D)血型规抗体筛查交叉配血试验（包括盐水相非盐水相试验）
3立抽取受血者血液加肝素抗凝剂分离血浆观察血浆颜色测定血浆游离血红蛋白含量
4立抽取受血者血液检测血清胆红素含量血浆游离血红蛋白含量血浆结合珠蛋白测定直接抗球蛋白试验检测相关抗体效果发现特殊抗体应作进步鉴定
5怀疑细菌污染性输血反应抽取血袋中血液做细菌检验
6早检测血常规尿常规尿血红蛋白
7必时溶血反应常发生57时测血清胆红素含量
第三条 输血完毕医护员输血反应应逐项填写患者输血反应回报单返检验科（血库）保存检验科（血库）定期统计报医务科
十二防止类导脱落理制度
第条 患者家属说明引流道目重性告知指导患者保护导方法防止意外拉出导
第二条 意识障碍躁动安患者适约束肢体约束具时应患者家属说明目取家属支持
第三条 导长短适宜妥善固定翻身移动患者时注意固定带绳针松开专科护理求道妥善放置
第四条 常检查类导位置深度固定方法否合适护理文件书写规定进行记录患者更换敷料时应专科护理求进行
第五条 类导引流旦慎脱出应时汇报医生作应急处理
十三防止患者坠床跌倒理制度
第条 责护士需评估患者容易跌倒高危素（跌倒病史意识障碍视力模糊虚弱头晕肢体功障碍等）
第二条 跌倒高危素患者加强防护措施列入交班容
第三条 保持环境安全通道灯光明亮注意保持病区面干燥洗手间楼道应注意心滑警示标志
第四条 高危素患者应常物品摆放便患者取
第五条 值班护士发现患者慎坠床跌倒时应立通知医生病情允许患者移抢救室病床患者受伤情况做初步判断测量BPPR意识判断皮肤擦伤骨折等
第六条 医生场协助医生进行检查医生提供信息遵医嘱进行正确处理包括检查治疗
第七条 记录事件患者情况填写护理良事件登报表
十四压疮理制度
第条 压疮评估报告制度
（）压疮发生带入需立报告护士长家属沟通签字记录护理记录中描述压疮发生部位分期护理措施等24时报护理部
（二）科转入压疮病科室间应做交接记录双方签字确认详细记录压疮发生部位面积分级等转科病压疮相关表病历转转入科室报护理部出院死亡压疮相关表转入科室交
（三）新入院病压疮评估求：新入院病护士需时住院患者护理评估单进行首次评估筛查高危群进行重点预防
1年龄≥70岁
2营养良病：血清蛋白<30gL
3意识障碍病4 便便失禁病
5偏瘫截瘫四肢瘫痪等躯体移动障碍者
6发生压疮危险特殊病
（四）住院病压疮评估求：根病病情护士住院患者护理评估单中Braden压疮评估表进行动态评分作相关记录
1 评分15～18分提示轻度危险责护士家属沟通协助采取必预防措施做记录时进行动态评估
2 评分13～14分提示中度危险家属沟通签字作相关记录警示标示预防措施压疮危险素少周评估次
3 评分10～12分提示高度危险家属沟通签字做警示标示积极采取预防措施作记录争议疑难特殊病例根需提请医院相关员会诊压疮危险素评估少1～3天评估次
4 评分≤9分提示极度危险家属沟通签字做记录积极采取预防治疗措施必时请相关员会诊班进行皮肤情况评估护理记录体现压疮危险素评估天次
第二条 难免压疮申报理制度
（）申报条件：申报难免压疮病需时满足必备条件中1项2项条件
必备条件：1Braden评分≤12分2种原致病强迫体位动卧位重脏器功衰竭(呼吸功衰竭心力衰竭循环衰竭）意识障碍偏瘫截瘫四肢瘫痪等
条件：含病年龄≥70岁血清蛋白≤30gL极度消瘦高度水肿便失禁性差等
（二）申报程序：申报难免压疮时科室护士长根申报条件填写难免压疮申报表签字确认指导采取预防护理措施
（三）踪处理：认定难免压疮病例科室应进行动态评估必时请护理质量理委员会会诊病出院死亡填报难免压疮申报表交护理部
第三条 压疮理求
（）住院期间发生压疮护理记录单详细记录时科室应立采取积极效措施防范压疮加重24时填写护理良事件记录报护理部病出院死亡填报压疮相关表格难免压疮申报表等交护理部科室留存完整备查
（二）住院期间发生压疮定性医院护理质量理组讨决定
（三）隐瞒报者理：发生院压疮意隐瞒报者护理良事件理制度执行
（四）院外带入压疮病科室应24时填写院外带入压疮申报表交护理部科室压疮报登记表做登记护理记录单做详细记录制订科学合理治疗护理措施压疮进行积极治疗动态评估压疮情况时调整治疗护理方案病出院死亡填报压疮相关表格交护理部科室留存完整资料备查
第四条 压疮护理质量理
（）时评估预报
（二）预防措施时正确
（三）病家属沟通良
（四）护士长专家会诊时
（五）护理质量理组员压疮极危易患病会诊周末节假日报请院值班夜查房护士长会诊
（六）争议疑难特殊病例护理部组织护理质量控制组员会诊必时组织集体会诊请求院外会诊
十五患者身份识制度
第条 门急诊患者姓名年龄作识标志
第二条 急诊抢救室患者患者姓名（身份明昏迷患者急诊医护员时命名）诊卡病历号（住院号）作识标志患者进入抢救室时记录腕带
第三条 住院病病房办理住院手续时护士视情况根腕带制度患者佩戴腕带作身份识标志效核告知病目防止行取
第四条 腕带应注明患者床号住院号姓名性年龄诊断
第五条 腕带填入识信息必需二核方损坏需更新时样需二核患者带前效确认误方带
第六条 护理员执行医嘱实施检查治疗护理前必须认真核识患者身份严格执行查制度必须执行单患者腕带姓名住院号核腕带患者必须询问患者家属姓名年龄床号确认误方进行确保正确患者实施正确操作
第七条 标采集药输血血制品病理标发放特殊饮食诊疗活动操作前实施者应请患者说出姓名直接称呼患者获患者应答新生意识清语言交流障碍等原法医务员陈诉姓名患者患者陪员陈述患者姓名
第八条 新生室手术室急诊室产房等重点科室腕带识患者身份
第九条 急诊抢救室留观患者住院创诊疗输液新生意识清语言交流障碍等患者推广腕带识患者身份
第十条 病房重点患者产妇新生手术急诊转科名童意识清语言交流障碍病危病重镇静期间等患者腕带识患者身份
第十条 法进行患者身份确认急诊名患者腕带填写名氏编号性急诊时间诊断需住院填写住院号科室
第十二条 环境点科室医务员必须履行查制度准确识患者身份
第十三条 效识患者身份方法
1方式：患者意识清病床操作时：患者报姓名腕带床头牌操作物核
2方式二：患者意识清病床操作时：腕带床头牌操作物核
3方式三：患者意识清病床操作时：患者报姓名腕带操作物核
4方式四：患者意识清病床操作时：患者家属报患者姓名腕带操作物核操作物包括：操作时患者药物治疗单抽血单检验单手术通知单等
第十四条 患者效识标识：传染病患者院感科相关求进行识敏患者床旁必须悬挂敏药物标识
第十五条 关键流程识
1病房病房间识程序
（1）病房护士做转出前准备工作：转科登记准确填写病信息相关交接容病历进行核确保相关信息准确误
（2）转出科室护士携带病历转科登记陪病前转入科室转入科室护士面交接
（3）转入科室护士安置病转出科护士时进行核确认病身份疾病相关信息等转入科室护士登记签字完成识交接程序
2手术室病房识程序
（1）手术科室护士做交接前准备：核病腕带准确核病姓名诊断年龄住院号等病历进行核病动交流确认信息准确误
（2）手术室工作员携带手术室专病交接登记表床手术科室病房护士核确认病信息误床手术科室护士登记表签名完成交接程序
3手术室术前识程序
（1）手术患者统腕带作识信息载体
（2）麻醉前巡回护士麻醉师手术医师核姓名住院号诊断手术部位麻醉方式麻醉药麻醉前病动交流作核途径
（3）手术开始前手术者麻醉师巡回护士次核姓名住院号诊断手术部位手术方式方开展手术
第十六条 监控措施
1护理部日常工作中监控督导工作员正确患者标识
2护理部定期抽查员工正确识患者制度执行情况
3加强培训全体员工进行识患者制度培训发现符合求行时纠正避免出现患者识错误
十六腕带理制度
第条 腕带目：帮助医务员确认住院病正确身份提高识准确度
第二条 腕带象：特殊急诊患者住院患者（科病根情况规定）
第三条 腕带规定：
1腕带信息容包括：科室住院号姓名年龄性床号护理员应蓝色圆珠笔求逐项清晰填写项容情况直接印
2病急诊入院转科接收科室应时完善腕带信息必时更换
3腕带佩戴部位：腕带常规佩戴病右腕病右腕法佩戴时左腕右腕左脚踝右脚踝序次佩戴（特殊情况外）腕带佩戴时注意字体方便检查
4腕带佩戴时松紧度指宜佩戴部位皮肤保持完整擦伤肢体末梢血运良
第四条 腕带理求：
1病入院办公护士值班护士填写腕带信息需双核护士—患者护士—家属护士—护士护士—医生误签名责护士值班护士病佩戴
2责护士应常检查腕带信息否清晰见旦发现腕带损坏丢失腕带信息法辨认时应时更换更换时样需两核误方病佩戴
3腕带重复
4病出院时责护士值班护士摘腕带
5班检查患者腕带皮肤情况次保证佩戴部位皮肤完整擦伤血运情况良
6科室腕带工作纳入护理质控检查项目中
7腕带求：科室应规定求确保腕带标识准确误正确进行腕带佩戴执行治疗护理交接班时均需核腕带信息
十七开具医嘱理制度
第条 医师查房般午10点前开出常规医嘱求时间床号姓名等项目准确误容清楚层次分明合规范意涂改须更改撤销时医嘱应红笔医嘱栏填取消字样（医嘱第三字开始填写）执行时间栏填写执行时间签名栏签名时医嘱应护士交代清楚开具执行取消医嘱必须签名注明时分长期医嘱需取消直接停止
第二条 未取执业医师资格已取医师资格未院注册医师开医嘱必须级医师审核签字进修实医师记录医嘱必须级医师认真核签名方生效
第三条 医嘱书写序长期医嘱先时医嘱长期医嘱容序：护理常规类护理级病情体位饮食然种药物法等值班医师开出时医嘱需口头护士交代清楚立执行避免遗漏
第四条 医师开出医嘱复查遍护士疑医嘱必须查清方执行必时级医师护士长报告抢救手术中达口头医嘱口头医嘱护士必须复诵遍医师核误方执行医师时补记医嘱执行护士签名注明执行时间项医嘱般包含容严禁病开医嘱
第五条 术中医嘱指手术期间达种医嘱般达时医嘱中手术医生麻醉医师达手术室护士执行果术中医嘱达长期医嘱中应予提示护士核实正确执行
第六条 护士班查医嘱午查日医嘱周护士长组织总查次转抄整理医嘱（包括夜班）需认真查方执行
第七条 手术分娩停止术前产前医嘱重开医嘱时执行前医嘱动停止分转抄医嘱记录单项执行单特殊医嘱写更改护理工作动态表
第八条 医师医嘱时护士般病员进行症处理遇抢救危重病紧急情况医师现场护士针病情时予必处理应做记录时治医师报告治医师补开正式医嘱
第九条 必须严格执行查制度杜绝差错事发生班前查执行情况防止遗漏需班执行医嘱交代清楚护士值班记录注明
第十条 医师填写医嘱外时负责开出处方化验放射等种申请单进修实医师填写级医师盖章签字方效特殊治疗检查应提前天达医嘱护士执行时认真交检查时间注意事项
第十条 医嘱书写律阿拉伯数字书写日期时间日期采年月日格式（页首行顶端写年2015日期月日写面8月30日写成0830页遇跨年写明年份）时间采24时制记录应具体分钟（03 23）
十八手术部位识标识制度
确保手术患者医疗安全防止手术程中患者手术部位出现识差错特制定手术部位标识识制度
第条 床医生医疗活动中严格执行术前讨制度手术安全核查制度
第二条 治医生术前明确手术切口位置手术方式手术目
第三条 手术患者离开病区手术室前治医生必须手术患者身体切口位置记号笔（红色）患者手术部位进行—形体表标识患者家属确认核签字
1剖宫产手术病横切口切口分（红色）记号笔—|标识剖宫产+女性绝育术×—××|×表示体表应手术部位处
2妇科手术腹部病横切口切口分（红色）记号笔—|标识
3妇科手术阴手术耻骨联合处↓标识
第四条 手术室工作员携病历床旁接患者时必须患者家属查切口位置否切口标识标识病历否符合符合者禁止患者接手术室
第五条 麻醉医生手术患者进行麻醉前严格遵守手术安全核查制度查手术患者身体切口位置否标识查切口标识否病历求致标识标识手术部位致麻醉医生拒绝患者实施麻醉直治医生标识清楚方进行麻醉
第六条 实施手术前手术医生麻醉师巡回护士核手术病信息手术切口标识项误应立终止手术
第七条 新生婴实施手术时医护员手术部位做标记注意颜色宜深防止发生色素沉着
十九围手术期患者理制度
第条 手术前患者理
1．需手术治疗患者遵医嘱行术前准备
2．护理核查：严格核患者手术名称部位检查术前准备完成情况
3．手术前准备：做患者心理指导告知手术相关知识做皮肤肠道尿道会阴等准备协助医生完成手术部位标记完成护理记录
4．手术室联系做患者手术安排
5．手术日准备：次核腕带取活动义齿准备床单元等
6．入手术室前查：手术室工作员认真核患者姓名性年龄住院号床号诊断手术部位药品等患者交接记录单容核误双签名
第二条 手术中患者理
1．患者入手术室病例资料手术通知单患者腕带等次核查手术相关信息建立静脉通道
2．妥善安置患者手术床固定约束带防止坠床等意外发生次核患者相关信息
3．器械护士根手术方式手术需求做器械物品敷料等准备巡回护士检查菌物品效期
4．麻醉实施前巡回护士麻醉医生手术医生核手术患者信息确保患者手术方式手术部位正确误手术医生指导合理摆置手术体位防止体位损伤
5．实施手术前巡回护士麻醉医生手术医生次核患者信息误方开始手术开始手术前关体腔前关体腔缝皮严格执行手术物品清点制度准确记录签名
6．巡回护士密切观察患者生命体征出入量术中出血情况做患者保暖措施观察受压部位静脉通道情况做记录签名
7．妥善保手术标术时送检
8．手术结束巡回护士麻醉医生手术医生次核患者信息误送患者病房
9．全麻患者术巡回护士手术医生麻醉师送患者病房详细交接患者术中情况药输液输血引流受压部位皮肤完整性身携带物品等患者交接记录单签名
二十围手术期患者评估制度
第条 围手术指确定手术治疗时起直次手术关治疗基结束止段时期
第二条 通患者评估全面握患者基现状诊疗服务需求制定适宜诊疗（手术）方案（计划）提供支持
第三条 评估原：真实全面客观时
第四条 评估范围：手术患者
第五条 时完成评估书写护理记录普通患者病情综合评估应入院班完成急诊患者1时完成特殊情况外
第六条 评估重点：病史实验室检查麻醉风险特殊检查术恢复发症评估心理社会支持状况等
第七条 评估应具执业资质护士进行记录签字
第八条 术前责护士巡回护士应配合医师麻醉师患者进行风险评估
第九条 手术室护士麻醉前手术开始前患者离开手术室前手术医生麻醉医师完成三方三阶段核查
第十条 手术结束病房护士患者术情况时评估记录
第十条 定期监督持续改进
二十术前患者访视制度
第条 更患者配合医护员利完成手术手术前1天手术室护士必须择期手术患者进行访视阅读病历解患者般资料（姓名性年龄民族体重文化程度等）收集患者床资料（术前诊断手术名称种检验结果特殊感染配血情况敏史手术史等）
第二条 解患者心理状态进行必心理疏导护理
第三条 做术前宣教工作
1患者讲解关注意事项术前禁食水勿化妆掉饰物义齿更换手术衣裤等
2介绍手术麻醉体位配合方法重性
3介绍手术室环境手术时注意事项等
第四条 访视程重体现文关怀护士态度热情动介绍耐心解答患者提出问题减轻消患者疑虑恐惧心理注意保护患者隐私根情况进行必告知认真执行保护性医疗制度
第五条 访视容认真做记录
二十二手术物品清点制度
第条 手术开始前器械护士应器械敷料做全面整理做定位放置条紊第二助手巡回护士清点器械敷料等物品数目次两遍巡回护士数字准确记录物品登记
第二条 术中时增加器械敷料应时补记关闭体腔深部创口前巡回护士器械护士应清点登记物品术前登记数字核误缝合皮时清点次
第三条 清点物品前巡回护士应患者带入手术间创口敷料绷带消毒手术区纱布纱球彻底清理免混淆
第四条 器械护士应时收回术中器械收回结扎缝扎线残端医生应行取器械暂物品应时交器械护士乱丢堆手术区
第五条 深部手术填入纱布纱垫留置止血钳时术者应时报告助手器械护士防止遗漏便清点做深部脓肿切开引流创口填入纱布引流物需阴道填塞纱布时应种类数量记录手术护理记录单术毕手术医生记录手术记录取出时记录单数目相符
第六条 体腔深部组织手术时宜选显影纱布纱垫腹腔纱垫必须留长带带尾端放创口外防止敷料遗留体
第七条 器械护士应思想集中时准确提供手术需物品
第八条 手术台掉器械敷料等物品均应时捡起放固定方未巡回护士允许出室外
第九条 麻醉医生员器械护士纱布纱垫等物品做麻醉台放置毛巾形状垫子手术纱布纱垫雷免混淆
第十条 开展手术危重手术新手术时器械护士应坚持底中途换进餐事工作特殊情况确需换时交接员应现场面交清器械敷料等物品数目签名否交接班
二十三手术患者标理制度
第条 手术切标必须做病理检查意丢弃
第二条 巡回护士应认真核患者姓名住院号标名称等求备标袋标袋标签详细注明科患者姓名住院号标名称等
第三条 器械护士台应切组织标妥善放处理标时医师确认巡回护士核时装进做标记标袋中免混淆术毕手术医师予家属目标确认集中装标袋
第四条 检查误器械护士标袋标签病理登记标登记签名组织标浸泡10甲醛溶液中立标袋封口
第五条 手术室时保存送检病理未医生手术室护士长许擅取走标术中手术标洗手护士负责理存放洗手护士巡回护士负责理存放
第六条 手术医生术毕填写病理申请单交予巡回护士巡回护士洗手护士核病理申请单标登记标袋信息致误申请单连手术标送检验科时标登记签名
第七条 手术期间需做细菌培养抹片者应事先开化验单标取立送检
二十四手术室感染预防控制理制度
第条 布局合理符合功流程洁污分开求：分限制区半限制区非限制区区域间标志明确
第二条 天花板墙壁面裂缝表面光滑良排水系统便清洁消毒
第三条 手术室应设菌手术室般手术间隔离手术间隔离手术间应手术室入口处手术间限置张手术台
第四条 手术器具物品必须灭菌压力蒸汽灭菌应避免化学灭菌备刀片剪刀等器具采包装压力蒸汽灭菌
第五条 手术器具物品清洁消毒灭菌消毒灭菌隔离原执行手术室设消毒供应间理参消毒供应室医院感染理制度加强消毒灭菌质量监测
第六条 手术部位感染预防控制
1．择期手术病术前住院日应少3天手术前感染症状应暂缓手术
2．指征应术前洗澡抗菌皂
3．避免必术前备皮手术天手术室备皮备皮采损伤皮肤脱毛方法
4．严格抗菌药物床应指导原中关围手术期预防性抗菌药物规范求抗菌药物皮肤切开前30分钟2时
5．明显皮肤感染者患感流感等呼吸道疾病携带感染重耐药菌医务员未治愈前应参加手术
6．手术员严格医务员手卫生规范进行外科手消毒
7．重视术前患者抵抗力纠正水电解质衡贫血低蛋白血症等
8．效控制糖尿病患者血糖水
9．保证手术室门关闭环境表面清洁限度减少员数量流动
10．保证手术器械器具物品等达灭菌水
11．手术中医务员严格遵循菌技术原手卫生规范
12．手术时间超3时者手术时间长抗菌药物半衰期者失血量1500ml手术中应患者追加合理剂量抗菌药物
13．手术员量轻柔接触组织保持效止血限度减少组织损伤彻底手术部位坏死组织避免形成死腔
14．术中保持患者体温正常防止低体温洗手术部位时应温度37C菌生理盐水等液体
15．医务员接触患者手术部位者更换手术切口敷料前应进行手卫生患者更换切口敷料时严格遵守菌技术操作原换药流程
16．手术风险程度( NNIS)分级登记手术感染手术部位感染监测分析反馈
二十五手术室消毒隔离制度
（）消毒制度
根卫生部2012年4月5日发布医疗机构消毒技术规范医院空气净化理规范特制定制度
1工作员必须严格遵守菌技术操作规程
2手术器械物品必须灭菌进行保湿送消毒供应中心进行清洗消毒灭菌
3术麻醉机表面麻醉器具袖带听诊器喉镜等应消毒严格遵守次性卫生品保处理关规定
4手术室常规日清洁消毒手术间连台手术间必须做环境消毒记录日手术结束进行终末消毒做记录
5吸氧装置负压吸引器装置等更换中心吸氧装置接口处监护仪血压计输液泵流量表等仪器医消毒湿巾擦拭消毒
6吸引瓶污物桶次洗刷干净1000mgL含氯消毒液浸泡方
7接送病车天清洁消毒车物品保持清洁接送隔离病车次性中单换车1000mgL含氯消毒液擦拭
（二）隔离制度
根2009年4月1日发布医院隔离技术规范2009年9月18日卫生部关印发医院手术部（室）理规范（试行）通知特制定制度
1手术室布局应符合功流程明确非限制区半限制区限制区区域标志室污染物品清洁物品菌物品应存放相应区域洁污混装
2严格限制手术室员数量进入手术室必须更换鞋更衣戴帽戴口罩手术衣罩住里层衣服帽子需遮住全部头发口罩需严密罩住口鼻感者需戴双层口罩
3病接进手术室前需更换清洁衣服
4应设菌手术间隔离手术间手术间设张手术台菌手术污染手术应分室进行必须手术间进行时应先做菌手术做污染手术
5特殊感染病手术通知单应注明感染情况严格隔离理术时悬挂特殊感染标识严格限制进出手术间员室外员提供需物品术物品标记明确消毒供应中心规定程序处置废弃标组织注明标识消毒隔离求处理手术间严格终末消毒做记录
6手术室废弃物品须分类放置处置封闭运送害化处理特殊感染废物双袋密封注明标识送医疗废物暂存
二十六医务员手卫生规范制度
根卫生部2009年4月1日发布医务员手卫生规范特制定制度
第条 医务员禁留长指甲报时禁止佩带假指甲戒指摘手套应清洁双手进行操作
第二条 全院配备合适手卫生设备设施必须流动水洗手液洗手重点部门开关必须采非手触式便洗手时应配备快速手消毒剂
第三条 手卫生洗手卫生手消毒外科手消毒总称
第四条 洗手指征
1．直接接触病前接触病间病身体污染部位移动清洁部位时接触特殊易感病前
2．接触病黏膜破损皮肤伤口前接触病血液体液分泌物排泄物伤口敷料
3．穿脱隔离衣前摘手套
4．进行菌操作前处理清洁菌物品前处理污染物品
5．医务员手见污染物者病血液体液污染
第五条 手消毒指征
1．检查治疗护理免疫功低病前
2．出入隔离病房ICU传染病病房等医院感染重点部门前
3．接触具传染性血液体液分泌物传染性致病微生物污染物品：
4．直接传染病进行检查治疗护理处理污物
5．需双手保持较长时间抗菌活性时
6．医务员手见污染物时速干手消毒剂消毒双手代洗手
7．洗手时抑菌洗手液认真搓揉掌心指缝手背手指关节指腹指尖拇指腕部时少15秒钟流动水洗净
8．进行外科消毒时应适量手消毒剂认真搓揉双手部位前臂臂13充分搓揉26分钟洁净流动水净双手前臂臂13菌巾彻底擦干果免洗手消毒剂充分搓揉消毒剂干燥遵循产品说明书
9．外科洗手菌巾擦手盛装菌巾容器应干燥灭菌洗手池应日清洁
10外科手消毒剂应符合国家关规定手消毒剂出液器应采非接触式洗手区域应安装钟表
11．医院感染科应定期手卫生消毒效果实施监测监测细菌总数等指标卫生手消毒监测细菌菌落总数≤lOcfucm2外科手消毒检测细菌菌落总数≤5cfucm2定期监控床医技医务员手卫生性存问题提出改进意见
12．怀疑医院感染暴发医务员手关时应时进行监测

二十七医疗废物理制度
根国务院令2003年6月16日医疗废物理条例卫生部2003年10月15日医疗卫生机构医疗废物理办法规定完善修改制度
1严格理妇幼保健院医疗废物必须通政府指定资质医疗废物处置公司运输处置通途径处置控制妇幼保健院传染病流行降低院感染发病率
2妇幼保健院总务科督促物公司收集医疗废物般情况日收集2次垃圾产量时加收次收集时间午700800午17001800线路：门诊二楼三楼四楼安全通道密闭转运转运完成通道转运箱1000mgL含氯消毒剂进行清洁消毒科室须产生医疗废物分类收集废物类分置防渗漏防锐器穿透专包装密闭容器标识清楚专密闭运送妇幼保健院废物暂存室贮存时间超2天
3妇幼保健院废物贮存室警示标志明显室设防漏防鼠防蚊蝇防蟑螂防盗措施废物贮存设施设备含氯消毒剂（1000mgL）消毒干燥备
4病原体培养基标菌种毒种保存液等高危险废物送废物暂存室前科室消毒处理方送入医疗废物暂存处
5妇幼保健院产生污水传染病者疑似传染病排泄物国家规定进行消毒处理达国家规定排放标准方进入污水处理系统产生生活垃圾医疗废物进行处置双层黄色垃圾袋包装时密封严防二次污染
6医疗废物盛装量宜超容器34免溢出污染环境运送员带损伤医疗废物运送员接受医疗废物时应检查外观否规定进行包装标识开包装袋取出医疗废物
7医疗废物交接必须登记项目包括：医疗废物源种类重量交接时间处置方法终交接双方办签名等登记资料少保存三年严禁非贮存点倾倒堆放医疗废物医疗废物混入废物生活垃圾中医疗废物集中暂存专理负责时宜宾市环洁医疗废物处置限公司收集员做交接登记签名
8医疗废物收集员操作时穿戴必防护设施定期进行健康检查
9妇幼保健院感染理科总务科须医疗废物收集转运储存处置中疾病防治专（兼）职员卫生防护等进行监督检查时消污染隐患
10医疗废物收集贮存运送程中出现违规者医疗废物理办法罚进行处理
11工作员求做标准防护发生妇幼保健院感染职业暴露时严格妇幼保健院相关流程处理
12事医疗废物收集运送储存处置等工作员应参加相应培训掌握应职业卫生防护措施
二十八医务员职业卫生安全防护制度
第条 全院医务员应应认真贯彻传染病防治法血源性病原体职业接触防护导严格执行消毒隔离制度
第二条 病均视具潜感染性病接触病血液体液分泌物排泄物必须采取防护措施防止血源性疾病传播防止非血源性疾病传播
第三条 做双防护预防疾病病传医务员防止疾病医务员传病
第四条 接触血液体液分泌物排泄物等物质污染物品时应戴手套
第五条 脱手套立洗手方便洗手时应配备快速手消毒剂
第六条 旦接触血液体液分泌物排泄物等物质亏染物品应立洗手戴手套代洗手
第七条 医务员工作服脸部眼睛血液体液分泌物等物质喷溅时应带次性外科口罩者医防护口罩防护眼镜者面罩穿隔离衣围裙
第八条 普通病房环境物体表面包括床栏床头桌椅门手等物体表面应定期清洁遇污染时应时消毒
第九条 穿脱戴防护品程序
1．穿戴防护品序
(1)戴口罩手托着口罩扣面部适部位手口罩戴合适部位压紧鼻夹紧贴鼻粱处程中双手接触面部部位
(2)戴帽子戴帽子时注意双手接触面部
(3)穿防护服
(4)戴防护眼镜注意双手接触面部
(5)穿雨靴
(6)戴手套手套套防护服袖口外面
2．脱掉防护品序
(1)摘防护镜放入消毒液中
(2)脱掉防护服反面外放入黄色塑料袋中
(3)摘掉手套次性手套应反面外放入黄色塑料袋中
(4)手指反掏进帽子帽子轻轻摘反面外放入黄色塑料袋中
(5)脱雨靴胶鞋放入消毒液中
(6)摘口罩手住口罩手口罩带摘放入黄色塑料袋中注意双手接触面部
第十条 锐器伤预防
1．采集传染病种血液体液标时注明隔离标记
2．集体操作时应时处理针头锐利器械执行安全注射避免集中处理时二次损伤
3．禁止针头放置床边治疗车
4．关血液感染性材料操作应减少溅出物滴液
5．污染针头锐利器械应直接放入锐器盒超34满
6．手术时消毒盘传递器械直接传递直接手安装锐利器械
7．禁止次性针头重新套针头套禁止手直接接触针头刀片等锐器
8．定期检查时发现破损皮肤黏膜时处理时采取措施
9．医务员进行侵袭性诊疗护理操作程中保证充足光线特注意预防针头缝合针刀片等锐器刺伤划伤
10．安瓿操作碎玻璃沾手应流动水走禁止力擦拭
11．配置化疗药物时应穿长袖工作服戴口罩帽子手套必时戴眼罩护目镜等稀释抽取排气输入化疗药物时防止药物外溢化疗废物医疗废物处置相关求处理
第十条 消毒灭菌时防护
消毒灭菌医院日常工作中必少部分消毒子害进行消毒时工作员定保护意识采取保护措施
1．紫外线消毒：应避免体直接射
2．化学消毒剂：应避免直接手接触消毒药片配制消毒液
3．液体化学消毒剂：应防止敏皮肤黏膜损伤
第十二条 处理医疗废物职业防护
1．处理类医疗废物时均应操作规程做适防护
2．接触病血液体液污染医疗废物时应戴手套必时穿隔离衣戴护目镜
3．戴手套接触污物接触清洁物品脱手套需洗手手快速消毒剂消毒双手接触清洁物品
4．包装物者容器外表面感染性废物污染时应污染处进行消毒处理增加层包装
5．处理污物结束清洁消毒复手套隔离衣护目镜等次性物品医疗废物处理
第十三条 医务员职业暴露处理
医护员应注意操作中防护严格执行消毒隔离制度操作规范已知高危病做预先防护减少操作意外导致感染风险发生皮肤刺伤注射针穿刺针误伤皮肤手术程中慎刺伤皮肤医护工作程中导致暴露创口携带传染源病血液体液分泌物直接接触应立实施局部处理措施：
1．肥皂液流动水清洗污染皮肤生理盐水洗粘膜
2．伤口立伤口心端轻轻挤压挤出损伤局部血液肥皂液流动水进行洗禁止进行伤口局部挤压
3．受伤部位伤口冼应消毒液：75乙醇者05碘伏进行消毒包扎伤口暴露粘膜应反复生理盐水洗干净
4．紧急处理应快时间报告医院感染理科填写职业暴露登记表根暴露源进行评估预防药
5．乙肝病毒携带血液暴露者应24时注射乙肝免疫球蛋白：暴露源HIV立艾滋病病毒职业暴露级暴露源病源载量水进行评估确定根评估级暴露源病毒载量水暴露者实施预防性药方案
6．预防性药方案分基药程序强化药程序基药程序两种逆转录酶制剂常规治疗剂量连续28天强化药程序基药程序基础时增加种蛋白酶抑制剂常规治疗剂量连续28天
(1)预防性药应发生艾滋病病毒职业暴露早开始4时实施迟超24时超24时应实施预防性药
(2)发生级暴露暴露源病毒水轻度时预防性药发生级暴露暴露源病毒载量水重度者发生二级暴露暴露源病毒载量水轻度时基药程序
(3)发生二级暴露暴露源病毒载量水重度者发生三级暴露暴露源病毒载量水轻度者重度时强化药程序
(4)暴露源病毒载量水明时基药程序
7．医务员发生HIV职业暴露应诊咨询访咨询容包括：暴露第4周第8周第12周6月时艾滋病病毒抗体进行检测服药物毒性进行监控处理观察记录艾滋病病毒感染早期症状
8．登记报告
发生艾滋病病毒职业暴露必须进行登记登记容包括艾滋病病毒职业暴露发生时间点暴露方式暴露具体部位损伤程度暴露源种类含艾滋病病毒情况处理方法否实施预防性药首次药时间药物毒副作药性情况定期检测访情况
9．发生职业暴露整改措施
(1)医务员发生职业暴露事科室事必须配合院感科快查找职业暴露原写出书面调查报告
(2)根事件发生原列出相应整改措施
(3)医务员必须严格遵守菌操作技术规程
(4)医务员必须严格执行消毒灭菌隔离制度
(5)医务员必须实施标准预防
(6)加强预防控制职业暴露知识学正确掌握职业暴露防护技术避免类似事件发生
二十九床危急值报告制度
第条 危急值指检查（验）结果正常参考范围偏离较表明患者正处生命危险边缘状态时果床医生时检查（验）信息迅速予患者效干预措施治疗挽救患者生命否出现严重果失佳抢救时机甚危生命
第二条 医技科室（医学检验影B超心电图等）全体工作员应熟练掌握种危急值项目危急值范围床意义检查出结果危急值时确认仪器设备检查程正常级医师科复核立（五分钟）电话报告床科室瞒报漏报延迟报告危急值结果登记中详细做相关记录
第三条 床科室接危急值报告应立报告医师值班医师立采取相应措施抢救病生命确保医疗安全时床科室危急值报告登记详细记录
第四条 具体报告操作程序：
1检查结果出现危急值时检查者首先确认仪器检查程否正常确认仪器检查程环节异常情况立复查复查结果第次结果吻合误检查者立电话通知患者床科室门急诊值班医护员检查危急值结果登记详细记录记录检查日期患者姓名性年龄科住院号检查项目检查结果复查结果床联系联系电话联系时间报告备注等项目检查结果发出检验科原标妥善处理冷藏保存天便复查
2．床科室接危急值报告须紧急通知医师值班医师科床医师需立患者采取相应诊治措施6时病程记录中记录接收危急值检查报告结果采取诊治措施
3．床医师护士接危急值报告果认该结果患者床病情相符标采集问题应重新留取标送检进行复查复查结果次致误差许范围检查科室应重新床科室报告危急值报告单注明已复查
4．危急值报告接收均遵循谁报告（接收）谁记录原床科室医技科室应分建立检查（验）危急值报告登记危急值处理程相关信息做详细记录
第五条 危急值报告涉门急诊病区病重点象科妇产科手术室急诊科等部门急危重症患者
第六条 危急值报告科室包括：检验放射超声心电等医技科室
第七条 确保该制度够严格执行实行床医技科室科负责制危急值数值报告处理流程定期培训做掌握专负责科室危急值报告制度落实情况确保制度落实位
第八条 危急值报告作科室理评价项重考核容职部门加强督导检查（详见医疗质量考核标准）科室时处置登记重点追踪处置前患者病情变化危急值项目危急值范围否需更改增减科室定期总结危急值报告工作医务科科室危急值报告工作定期检查提出危急值报告持续改进措施
三十标采集送检制度
第条 标须具执业资格证书医务员负责采集
第二条 采集标必须检查申请单标标签患者床旁面核患者姓名性年龄住院号床号诊断误方采集
第三条 标采集完毕采集须次核检查申请单标理信息（标条码粘贴检查申请单）患者否相符确认准确误执行单时医嘱单签名
第四条 特殊标（血标）需医务员送输血科检验科
三十患者意外伤害预防报告制度
第条 患者意外伤害包括杀走失烫伤意外伤害等
第二条 护理员应认真评估患者意识状态生活理力合作程度确定患者否存意外伤害危险
第三条 精神异常抑郁烦躁杀倾患者解患者否正接受药物治疗求家属24时陪伴提醒家属患者存杀隐患
第四条 存意外伤害危险患者提高警惕加强医护沟通时制定防范措施做护理记录
第五条 加强巡视关心患者解患者心理状态重点交接班
第六条 果患者发生意外伤害应执行容：
1．立通知医生迅速采取急救措施挽救患者生命保护现场
2．值班护士立报告护士长科必时保卫科院领导报告护士长时解事件发生患者状况果24时书面报告护理部发生严重意外事件时电话报告护理部院领导周末节假日时报告院值班
3．护士长组织科室员认真讨断改进护理工作
第七条 发生患者意外事件科室意隐瞒报事发现情节轻重予严肃处理纳入绩效考核
第八条 护理部科室定期进行分析预警制定防范措施断改进护理工作
三十二住院患者外出检查理制度
第条 遵医嘱确认患者身份核实拟施行项目准备事宜完成情况重症患者请医师实行行评估方离开病区外出检查
第二条 送病外出检查时耐心病讲解相关检查注意事项病家属特动作缓慢年老体弱病礼貌热情
第三条 准确时病护送检查科室检查完毕时病送回病房
第四条 运送病程中应时观察病反应保证病检查途中安全
第五条 运送病检查途中负责保病历等文件资料擅病历交病家属确保病历等文件资料保密性
第六条 离院外出检查应遵循医院相关制度
三十三患者病情评估制度
通患者病情评估全面握患者基现状诊疗服务需求医务员够患者制定科学适宜诊疗护理计划
二患者病情评估重点范围包括：住院患者评估手术患者评估麻醉评估急危重病评估住院患者评估出院前评估等护士入院患者进行护理评估
三患者病情评估工作具执业资格注册医师护士实施患者病情首次评估医师完成首次级医师查房应进行病情评估医师作出病情评估核准急危重症患者医师应汇级医师完成住院期间病情评估治疗手术效果评估手术医师医师完成出院前评估须治医师职称员参
四般患者病情综合评估应8时完成急诊患者1时完成急危重症患者应15分钟完成特殊情况外急危重症患者病情评估需根患者病情变化采取机实时评估形式便时调整治疗方案保证患者安全
五评估重点环节：
1门诊病评估：综合评估门诊患者病情准确掌握收住院标准严禁需住院治疗病安排门（急）诊观察医生判定病需住院治疗患者提出拒绝必须履行知情告知面风险应门诊病历中记录患者家属签字
2急诊入院患者进行首次病情评估医师应病全面情况进行评估包括病情轻重急缓营养状况等做出正确评估做出正确诊断参疾病诊治标准制定出济合理效治疗方案告知患者者委托
3首次级医师查房应病进行病情评估住院医师病情评估诊疗方案适宜性进行核准
4手术病术前术病情评估
5住院病病情发生变化时实施危重症抢救前
6应新诊疗技术诊疗效果
7病情阶段结
8出院前病情评估包括般患者正常出院前天动出院出院天
六评估结果应病程记录中明确记录科室制定专门评估表格记录
七评估结果患方进行知情告知做知情告知记录
八病入院评估院治疗治疗效果肯定应时家属沟通协商院者转院治疗做必知情告知
九麻醉科手术室实行手术风险评估制度手术科室病进行手术风险评估求手术科室术前结术前讨中予评估时调整诊疗方案手术前实行患者病情评估术前医师应病手术风险评估表容逐项评估
十床医生患者病情进行正确科学评估应该患者心理状况作出正确客观评估全面衡量患者心理状况需作心理辅导患者进行登记作记录必时予相应心理支援
十病入院发生特殊情况应时级医生请示请科次评估必时申请会诊集体评估
十二医务科护理部定期检查督导作项重科室医疗质量评价指标定期患者病情评估工作落实情况实施检查评价考核促进项工作持续改进提高医疗质量

三十四危重患者病情评估制度安全防范措施
第条 危重患者进行病情评估目早期发现危患者生命异常现象确定纠正异常现象适措施早期做出诊断
第二条 危重患者病情变化风险评估应方面评估：神系统评估呼吸系统评估心血评估营养代谢系统评估实验室检查导滑脱危险评估等
第三条 班责护士均需根病病情评估分病密切监测记录予相应护理措施需班班床头交班
第四条 病病情加重时评估落实相应护理措施
第五条 日病评估包括般情况评估根病情选择评估系统系统评估容：
1．中枢神系统评估
(1)患者入院时颅脑损伤脑血疾病心肺复苏前中毒术病情变化麻醉镇静类等特殊药物时应时评估
(2)意识障碍患者昏迷指数评估患者意识障碍昏迷程度意识状态显著恶化提示代偿机制耗竭严重神系统疾病需立进行支持治疗
(3)发现患者意识改变应时观察患者生命体征瞳孔光反应眼球运动等改变评估患者中枢神功
2．呼吸系统评估
(1)呼吸情况呼吸形态患者否出现呼吸衰竭呼吸频数改变均提示病情危急脉搏氧饱度作单独呼吸判断指标呼吸异常进入晚期时会明显降低果患者呼吸困难没氧合障碍应立寻找非呼吸素代谢性酸中毒全身性感染
(2)观察工气道种类深度固定气囊情况气道梗阻通视诊触诊听诊发现气道梗阻证应注意气道梗阻患者出现高碳酸血症意识状态恶化提示代偿机制耗竭心动缓提示发生心脏呼吸骤停
(3)呼吸机运行情况
(4)两肺呼吸音听诊时注意喘鸣音应注意气道梗阻患者没喘鸣音特病情极重患者
(5)血气分析情况
(6)胸腔密闭式引流：置深度部位引流位置清洁引力水柱波动情况密闭系统紧密性稳固引流物情况
3．心血系统评估
(1)心电监护连接情况
(2)心电血压监护结果评估记录血压观察外忽视代偿机制影响低血压心血功异常晚期表现应注意皮肤湿冷少尿代谢性酸中毒毛细血充盈时间延长等表现注意分辨休克种类
4．排泄系统评估
(1)导尿位固定紧接引流袋
(2)液体衡特殊化指标等情况
(3)异常排尿观察记录处理
5．实验室检查重点关注实验室检查指标包括：动脉血气电解质肾功血常规凝血指标
6．道滑脱危险素评分道滑脱危险素评分表执行
第六条 责护士日评估采取相应措施评价效果记录护理记录单责组长护士长督查
1．根患者病情严密监测生命体征通意识体温脉搏呼吸血压血氧饱度情况评估患者病情变化
2．发现病情变化潜变化时边通知医生边进行观察积极配合医生时处理
(1)迅速确认气道通畅判断通气循环状态
(2)确认监测导联线静脉道胸尿通畅正常工作
(3)确认监护报警设置适
(4)检查气插位置气囊容量
(5)确认胸引流开放引流通畅
(6)检查心率心律
(7)检查周围脉搏皮肤颜色体温尿量
(8)检查术出血情况：注意伤口渗血引流胸引流量
(9)意识水应包括意识状态瞳孔光反应四肢活动变化
(10)观察尿量尿性质
(11)确认胃通畅位置观察胃引流血性液体
(12)测定体温
(13)检查特殊药输注情况确保药误
(14)观察实验室检查指标血钾血钠PH值
(15)备必抢救药品设备
三十五患者隐私保护制度
第条 护理程中知病种秘密隐私求保密
第二条 承担医疗护理工作医护员权利检查病身体异性医务员病进行某部位体检治疗时求第三者场
第三条 病进行导尿灌肠备皮等涉病隐私操作时屏风布帘遮挡
第四条 进行病案讨会诊检查治疗时病治疗直接关系者必须取病意方留现场
第五条 护理程中须病保密必须保密病情济等避免增加病心理负担定实病说明应时授权委托说明取认做记录
第六条 护理员相关讨病病情治疗
第七条 病病情资料记录便外宣传护理员离开护理办公室时病历柜加锁保防止病历丢失
第八条 死亡病应保持尊严做尸体处理时屏风布帘遮挡
三十六护理投诉理制度
第条 护理工作中服务态度服务质量身原技术素发生护理缺陷引起患者家属满书面口头方式反映护理部关部门转回护理部意见均护理投诉
第二条 护理部设专接护理投诉认真倾听投诉者意见耐心做安抚工作做记录信函投诉 原信函保留
第三条 护理部科室设护理投诉登记记录投诉事件原分析处理整改措施等
第四条 护理部接投诉时反馈护士长督促关科室认真核事情分析事发原总结验接受教训提出整改措施
第五条 科室接投诉理解方前提患者家属进行效沟通做记录时报护理部相关部门
第六条 科室患者家属沟通处理结果满意需报护理部部相关部门进步解决
第七条 根事件情节严重程序予事相应处理
1予事批评教育
2事认真做书面检查科备案
3患者家属赔礼道歉取谅解
4根情节严重程度予事科室相应济惩罚
第八条 护士违反操作规程患者造成损失痛苦侵权责法医疗事处理条例规定处理
第九条 护理部科室定期护理投诉进行分析认真查找原制定整改措施全院医疗质量安全理会议通报做三放：事件未调查清楚放事未受教育放整改措施未落实放真正做通护理投诉处理促进护理质量提高
三十七保护性约束制度
第条 保护性约束保证患者医疗安全患者身体四肢约束
第二条 保护性约束指征：
1保证手术体位固定手术安全情况实施手术患者
2特殊治疗期间时限制
3谵妄躁动昏迷等意识清精神障碍患者
4创通气伴类插引流等配合治疗患者
第三条 患者实施保护性约束前患者家属讲解保护性约束必性需保护具种类时间方法注意事项配合点等必时签署知情意
第四条 评估患者病情年龄意识状态生命体征肢体活动度皮肤破损血液循环障碍等情况根患者需选择恰约束具
第五条 注意事项：
1严格掌握约束带应适应症维护患者尊非必须
2约束带宜短期约束具期间肢体应处功位防止必损失
3约束带应垫衬垫回定松紧适宜定时松解注意观察受约束部位末梢循环情况发生异常时处理
4记录（手术患者外）保护具原时间观察结果相应护理措施解约束时间
三十八护理重点环节应急理制度
第条 重点员理
1加强急危重症患者新入院手术情绪波动患者理求实施病情安全风险评估高危患者予相应护理措施
2落实分级护理制度求巡视患者时发现患者病情变化安全隐患旦发生护理良事件（治疗良反应压疮跌倒坠床等）立启动相应应急预案
3加强护士规范化急救力培训提高护理员专业技加强应急培训演练提高应急处理力确保监测预警系统正常运行
第二条 加强重点时段理
1严格院值班护士长夜查房规定时段妇幼保健院重点时段进行检查值班护士求巡视全面负责检查全院护理质量安全理
2护士长合理调配班力科学排班弹性调配薄弱环节
3节假日工作量突增立启动病区护理力调配方案病区法调配时启动护理部调配预案
第三条 加强重点事件理
1严格执行护理核心制度执行护理操作治疗处置药输血标采集围手术期护理时旦发生良反应良事件立启动相应应急预案
2护理部病区应根护理关键环节理出现问题组织分析讨总结原提出整改措施持续改进重点环节护理质量
三十九病房物资仪器设备理制度
第条 般物品理：
1护士长全面负责物资准备领取保报损建立账目定期清点账物相符保证物资安全
2计划预算请领科室需物资满足床需避免积压浪费
3科室领取预算物资时应征护士长意方领取
4负责违反操作规程损坏物品者应根妇幼保健院制度赔偿
5外须登记签名记录重物品须护士长意方出
6护士长调动时必须做移交手续交接双方清点签名
7妇幼保健院物资私带出院外抢救器材般外
8护士长指导类物资指导专理常物品定期核清应查明原
第二条 服理制度
1病房应根床位病需确定服基数机动数做交接
2病入院时护士应介绍服理制度取病合作
3病出院转院时护士应服面清点收回
4脏服应放指定点洗浆房回收统清洗处理
第三条 仪器设备理
1类仪器设备应建账造册账物相符责性损坏遗失设备请领维修出报账等详细记录
2熟悉仪器性保养方法设备科求落实维护保养程序严格操作规程毕时清洁消毒处理
3专理类仪器设备定期检查维护保持性良发生障时维修
4新仪器前应专业员讲解仪器保注意事项示范操作
5种仪器设备报废需设备科审核方办理报废手续
6护士长调动时必须做移交手续交接双方清点签名
第四条 抢救仪器物品理
1抢救设备物品严格执行五定制度定专理定数量定位放置定期更换定期检查维护
2急救车药品物品览表规范放置护理员熟悉抢救车物放置熟悉抢救仪器设备性熟练
3保持急救车整洁物品放置序班检查交接做记录
4抢救物品备齐时补充
5抢救设备时清洁消毒处备状态
6护士长定期检查签名
四十常仪器设备抢救物品制度
第条 定位放置：种仪器设备抢救物品等放易取放位置定位放置标识明显意挪动位置
第二条 定保：抢救仪器专负责保护理员必须熟练掌握常仪器抢救设备正常方法操作流程
第三条 定期检查：日专清点记录开机检查保持功良呈备状态
第四条 定期消毒：胎监护仪心电监护仪输液泵注射泵颤仪电动吸引器等次责护士清理干净消毒湿巾擦拭表面电缆线路传感器仪器附件
第五条 仪器意外必时需相关部门领导意方出
第六条 定期保养：
1仪器设备应时进行清洁保养
2设备科定期组织相关员进行保养维护检测记录
四十麻醉药品精神药品理制度
加强麻醉药品精神药品理保证麻醉药品精神药品合法安全合理根国务院麻醉药品精神药品理条例卫生部印发医疗机构麻醉药品第类精神药品理规定处方理办法等制定制度
第条 总：
1妇幼保健院建立分负责医疗理药学护理保卫等部门参加麻醉精神药品理机构指定专职员负责麻醉药品精神药品日常理工作
2麻醉精神药品理机构建立麻醉药品第类精神药品专项检查制度月组织检查做检查记录
3妇幼保健院月涉麻醉药品第类精神药品理药学医护员保卫进行关法律法规专业知识职业道德教育培训
4妇幼保健院根医疗需关规定购进麻醉药品精神药品保持合理库存
第二条 麻醉药品精神药品采购保
1国务院2005年11月1日颁布实施麻醉药品精神药品理条理规定麻醉药品类精神药品采购须卫生行政部门批准印鉴卡指定供货公司购入
2精神药品采购须具二类精神药品销售资格供货公司购入
3麻醉药品第类精神药品采购专负责妇幼保健院实际需量购入采购时药品采购员采购购入交库房药品保员保登记双签字
4麻醉药品第类精神药品设专柜加锁双理
5麻醉药品第类精神药品入库验收必须货验少双开箱验收清点验收包装验收记录双签字
6入库验收应采专簿记录容包括：日期证号品名剂型规格单位数量批号效期生产单位供货单位质量情况验收结验收保员签字
7验收中发现缺少缺损麻醉药品第类精神药品应双清点登记报妇幼保健院负责批准加盖公章供货单位查询处理
第三条 麻醉药品精神药品
1麻醉药品第类精神药品级关规定必须卫生行政部门国家相关规定认定具麻醉药品第类精神药品处方权医师开具处方麻醉药品第类精神药品调剂员必须具卫生行政部门国家相关规定认定麻醉药品第类精神药品调剂权医务科负责理
2规定规定颜色格式处方
3麻醉药品第类精神药品处方量国务院麻醉药品精神药品理条例卫生部处方理办法规定开具开具张处方必须符合规定
（1）注射剂次常量
（2）片剂酊剂糖浆剂超三日常量
（3）控缓释制剂超七日常量
（4）癌症疼痛病麻醉药品第类精神药品注射剂超三日常量控缓释制剂超十五日常量片剂酊剂糖浆剂超七日常量
（5）精神药品处方理办法规定开具
（6）盐酸哌啶注射液次常量带出妇幼保健院
（7）住院患者开具麻醉药品第类精神药品处方日常量
4处方应书写完整字迹清楚调剂员核误方发出调剂核发员签字
5麻醉药品处方少保存三年备查精神药品处方少保存二年备查
6药库门诊药房住院病区手麻科指定专负责麻醉药品第类精神药品理专柜加锁责明确交接班记录
7麻醉药品第类精神药品专帐册进出逐笔记录容包括：日期证号领科室品名剂型规格单位数量批号效期生产单位发药复核领签字做帐物批号相符
8麻醉药品第类精神药品逐日销帐定期盘点科护士长定期检查
9麻醉药品第类精神药品购入储存发放调配实行批号理追踪必时时查找者追回
10妇幼保健院期损坏麻醉药品第类精神药品进行销毁时应属卫生行政部门提出申请监督进行销毁销毁情况进行登记
11麻醉药品第类精神药品仅限院外单位调拨转
12妇幼保健院求需长期麻醉药品第类精神药品患者3月复诊者诊次
13麻醉药品第类精神药品注射剂直接发患者医务员处方次麻醉药品空安瓿换取麻醉药品
14科室剩余麻醉药品第类精神药品应办理退库妇幼保健院应病交代未完麻醉药品第类精神药品偿交回妇幼保健院床科室时未完麻醉药品第类精神药品注射剂残余量作医疗垃圾销毁处理处理时须销毁员监督员执行完善相关记录
15处方权医师利工作便开具符合规定处方开处方骗取滥麻醉药品精神药品发生行医师取消相应处方权降级撤职开构成犯罪移交司法机关
16违反麻醉药品精神药品理关规定擅制造营配制运输贩卖吸食麻醉药品司法机关法追究刑事责
17妇幼保健院发现列情况必须立卫生行政部门公安机关药品监督理部门报告：
（1）储存保程中发生麻醉药品第类精神药品丢失者盗抢
（2）发现骗取者领麻醉药品第类精神药品
第四条 检查
1妇幼保健院药剂科半年总结次麻醉药品第类精神药品购入情况
2药剂科月检查麻醉药品第类精神药品请领登记情况时发现问题防止出现违规问题
四十二高危药品理制度
定义： 高危药品指药理作显著迅速易危害体药品促进该药品合理减少良反应制订理制度
第条 高危药品理采金字塔式分级理模式
第二条 A级高危药品高危药品理高级频率高旦药错误患者死亡风险高高危药品医疗单位必须重点理监护
A 级高危药品理措施 ：
1专药柜专区贮存药品储存处明显专标识
2药房发放A级高危药品时药品核发科室领须高危药品领登记签字
3护理员执行A级高危药品医嘱时应双核药
4A级高危药品应严格法定药途径标准药浓度药超出标准药浓度医嘱医生须加签字
第三条 B级高危药品高危药品理第二层包含高危药品频率较高旦药错误会患者造成严重伤害患者造成伤害风险等级较A级低
B级高危药品理措施：
1药库药房病区药柜等药品储存处明显专标识
2护理员执行B级高危药品医嘱时应双核药
3B级高危药品应严格法定药途径标准药浓度药超出标准药浓度医嘱医生须加签字
第四条 C级高危药品高危药品理第三层包含高危药品频率较高旦药错误会患者造成伤害患者造成伤害风险等级较B级低
C 级高危药品理措施 ：药房药师治疗班护士核发C 级高危药品应进行专门药交代
第五条 加强高危险药品效期理保持先进先出保持安全效
第六条 定期床医护员沟通加强高危险药品良反应监测定期总结汇总时反馈床医护员
第七条 新引进高危险药品充分证引进时药品信息告知床促进床合理应
第八条 高危药品专标识

第九条 妇幼保健院高危药品理流程

第十条 高危险药品具体品种见附录
第十条 妇幼保健计划生育中心氯化钾注射液规程
予患者氯化钾药行进行规范加强理确保患者安全医务员患者予氯化钾时必须遵循理规程
110氯化钾注射液属高危药品具体理妇幼保健院高危药品理制度相关规定执行
2静脉氯化钾监测
（1）静脉氯化钾浓度速度日总量：
①氯化钾静脉药浓度：149g～299gL(20～40mEq L(10 15～30mlL)
②氯化钾静脉药速度：<075gh(10mEqhour)
③日静脉输入氯化钾总量：
a轻度低钾血症：299g（40mEq）
b中度低钾血症：299～448g（40～60mEq）
(2)静脉输入氯化钾浓度>448gL(60mEqL)速度>149gh(20mEqhour)时应连续监测心电图2时测次血清钾
（3）注意观察低钾血症高钾血症床表现：
①低钾血症：k+<026gL(35mEqL)
a轻度低钾：k+022g～026gL(30～35mEqL)
b中度低钾：k+019gL～022gL(25～30mEqL)恶心呕吐肌力易激怒嗜睡抑郁
c高度低钾：k+<019gL(25mEqL)力心律齐麻痹呼吸衰竭精神异常肠梗阻横纹肌溶解
②高钾血症：k+>041gL(55mEqL)四肢麻痹力刺痛感房室阻滞QRS增宽超25
（4）监测点：
①患者旦发生列情况立停止输入含钾液体报告医师：
a血k+>041gL(55mEqL)
b出现高钾血症床表现
②隔2时检查外周静脉穿刺点液体渗出
③氯化钾静脉滴注常发生血栓性静脉炎尤输液速率快浓度高情况更易发生旦怀疑发生血栓性静脉炎应停止该部位滴注局部热敷
④患者诉注射部位疼痛严重应告知医生减慢滴速降低浓度
第十二条 高危药品包括高浓度电解质制剂肌肉松弛剂细胞毒化药品胰岛素制剂等具体品种见附录
第十三条 高危药品应设置专门存放点药品混合存放
第十四条 高危药品存放药架应标识醒目设置全院统警示标识提示药学相关医护员注意
第十五条 高危药品前进行充分安全性证确切适应症时
第十六条 高危药品调配发放实行双复核确保发放准确误
第十七条 加强高危药品效期理保持先进先出保持安全效
第十八条 定期床医护员沟通加强高危药品良反应监测定期总结汇总时反馈床医护员
第十九条 新引进高危药品充分证引进时药品信息告知床促进床合理应
第二十条 科室质控组定期全院高危药品存放科室进行检查

附：医院高危药品目录
高县妇幼保健计划生育服务中心高危药品目录
A类高危药品
B类高危药品
C类高危药品
50葡萄糖注射液
苯巴妥钠注射液
维库溴铵注射液
25硫酸镁注射液
缩宫素注射液
氢化松琥珀胆碱注射液
10氯化钾注射液
肝素钠注射液
益母草注射液
氯胺酮注射液
注射矛头蝮蛇毒血凝酶
注射苯磺阿曲库铵
丙泊酚注射液
罗哌卡注射液
氨茶碱注射液
葡萄糖酸钙注射液
异丙嗪注射液
吸入七氟烷
肾腺素注射液
西泮注射液

异丙肾腺素注射液
哌啶注射液

重酒石酸甲肾腺素注射液
盐酸啡注射液

巴胺注射液
枸橼酸舒芬太尼注射液

纳洛酮注射液
枸橼酸芬太尼注射液

甲磺酸酚妥拉明注射液
咪达唑仑注射液

阿托品注射液
佐辛注射液

乙酰毛花苷注射液
脂肪乳注射液

利卡注射液
硝酸甘油注射液


间羟胺注射液

四十三危险物品安全理制度
第条 危险物品指具易燃易爆腐蚀毒等性质生产贮运中引起身伤亡财产损毁物品根院实际病区危险品：氧气酒精种酸碱化疗药品等
第二条 病区危险品应专负责理做标识交接
第三条 危险物品必须性质贮运求严格执行危险物品配装规定配装危险品必须严格隔离
第四条 易燃易爆气体高压钢瓶规定涂颜色钢瓶固定操作员应常接头阀门道进行检漏保证安全
第五条 存放点应保持良然通风准吸烟准戴沾油污手套操作
第六条 安全氧理做防震防热防火防油氧气瓶应放阴凉处少距暖气1米距明火10米瓶气体瓶剩余压力少005MPa
第七条 腐蚀毒物品药品应严格相关理规定贮存配制滴漏洒落面应时清理干净留残液
第八条 病区配备适种类数量消防器材设备布置明显便取点
四十四病房消毒隔离制度
第条 消毒制度
1治疗室应分清洁区污染区标识清楚医务员进入治疗室时应戴口罩帽子操作时严格执行菌技术操作规程治疗时应铺菌盘抽出药液超2h种溶酶超24h注明开启时间碘酒酒精应密闭保存容器周灭菌2次（次性包装消毒液时间7天）
2医务员应遵守消毒灭菌原：进入体组织菌器官腔隙接触体破损皮肤粘膜组织医疗品必须达灭菌接触皮肤黏膜器具物品必须达消毒水
3根物品性选消毒灭菌方法耐高温耐湿物品首选压力蒸汽灭菌耐热 耐湿物品选低温灭菌医疗器材物品应先污染彻底清洗干净消毒灭菌中特殊感染病医疗器材物品应先消毒彻底清洗干净消毒灭菌
4化学消毒剂时必须解消毒剂性作方法影响灭菌消毒效果素等配置时注意效浓度求进行监测做记录更换灭菌剂时必须浸泡物品容器进行灭菌处理消毒灭菌物品前菌水彻底洗干净
5病雾化吸入器呼吸机面罩呼吸机螺纹次性性氧气湿化瓶吸引瓶等消毒毕终末消毒干燥保存湿化瓶里应加灭菌水日更换
6体温表止血带应消毒血压计袖带应保持清洁血液体液污染应时清洗含效氯500mgL消毒剂浸泡消毒
7普通病区物品表面面污染时需采湿式清洁受污染时先见污染物清洁消毒擦拭布巾拖布求清洗消毒干燥备特殊科室手术室产房口腔科检验科等部门面物体表面应保持清洁干燥天进行消毒含效氯5001000mgL消毒剂湿拖湿擦遇明显污染时污清洁消毒室抹布分混病房应院制定病房消毒制度定时通风换气定时空气消毒定期进行空气微生物监测该规定做相关记录
8病房类品表面应保持清洁床桌椅抹布时清洗含效氯500mgL浸泡30分钟清洗晾干备
9病出院转科死亡床单元必须进行清洁消毒处理科室需监督检查保洁员清洁消毒工作特殊求时应保洁员交清楚
10病房治疗室厕应专拖标记明确分开时清洗含效氯500mgL浸泡30分钟清洗晾干备
第二条 隔离制度
1医务员班应衣帽整洁操作时戴口罩进入手术室产房应换专鞋专衣服戴口罩帽子日常工作中做标准预防严格执行医务员手卫生规范离开工作场应脱工作服禁止穿工作服进食堂会议室等非工作场
2换污衣服放指定桶乱丢禁止病房走廊清点
3感染病非感染病应分室安置种感染性疾病种病原体感染患者安置室特殊感染病应单间隔离日常工作中应标准预防基础根疾病传播途径采取相应隔离预防措施重耐药菌感染患者定植患者应采取相应隔离措施
4科室应配备必手卫生设施医务员相关员必须严格执行医务员手卫生规范根情况严格洗手手消毒妇幼保健院感染重点部门应求进行手卫生效果监测
5科室布局流程应合理洁污区域划分明确防止流物流交叉医务员相关员应严格执行医院隔离技术规范掌握种防护品正确选择方法穿戴合适防护品处理患者环境中污染物品医疗器械
6医疗废物处置应符合院医疗废物理制度关规定
四十五非惩罚性护理良事件报告制度激励机制
第条 护理良事件范围：
1患者住院期间发生压疮坠床跌倒导滑脱药失误走失误吸窒息烫伤患者安全相关护理意外
2护理操作失误导致患者出现严重发症住院时间延长住院费增加等
3严重药物良反应输血良反应
4重院感染
第二条 非惩罚性动性报告原：护理部鼓励护理员动愿报告良事件包括科室报告科室实名报告匿名报告动报告科室关信息护理部严格保密
第三条 报容：包括患者般资料良事件发生时间点良事件项目分类发生原采取措施患者损害严重程度果改进措施报形式科室报单位
第四条 报告形式
1口头报告：发生严重良事件时知情员立责组长护士长口头报告护士长求逐级科护理部院值班口头报告事件情况
2通讯设备报告：责组长护士长情况护理缺陷通电话短信微信QQ等方式报告护理差错护理事必须电话通知位
3书面报告：知情员书面填写护理良事件报告表情况说明报护理部
第五条 激励机制：
1鼓励愿报告动时报良事件员科室予表扬报告志愿报告保密
2动报良事件非责护士良事件首先提出建设性意见科室视情况予奖励
3良事件发生时报告未形成医疗纠纷职部门发现予处罚民币100200元
四十六护理新技术新业务床准入制度
第条 护理新业务新技术：期国外医学领域具发展趋势院尚未开展未床护理新手段
第二条 护理新业务新技术分级：该项目科学性先进性实性安全性项目分：国家省市县院等级
第三条 开展新技术新业务需填报新业务新技术申请书科室护士长科讨审核签署意见报送护理部医务科
第四条 申报流程：护理员填写申报表 护士长科签意见报医务科护理部医务科护理部组织新业务新技术准入组员该项目先进性行性科学性实施安全性效性效益性进行科学证项目做出评估准入决定 报院领导批准
第五条 开展新技术新业务实施情况进行督导发现问题时纠正发生重问题时报告处理
第六条 拟开展护理新技术新业务符合准入必备条件：
1符合国家相关法律法规项规章制度具医院相关部门书面准入批示
2具先进性科学性效性安全性效益性
3种医疗仪器设备必须具医疗仪器生产企业许证医疗仪器营企业许证医疗仪器产品注册证产品合格证资质证件全药品新项目中
4药品必须具药品生产许证药品营许证产品合格证进口药品须进口许证
第七条 拟开展新技术新业务项目违背伦理道德标准
第八条 拟开展新技术新业务项目应征患者意严格遵守知情意原必时签订关协议实施程中保证病安全定期检查操作记录项目负责进行阶段性总结收集资料断完善改进工作
四十七单病种床路径护理质量控制制度
第条 建立二级护理质量控制体系护理部—病室全院拟开展单病种床路径护理质量行指导检查考核监督协调职责定期检查拟开展单病种床路径护理质量标准落实情况
第二条 护理部护士长根科室开展护理床路径专负责实施程效果评价分析定期护理员进行单病种护理床路径培训
第三条 病室单病种床路径开展应遵循科学安全规范效济符合伦理原
第四条 落实项护理制度加强进入床路径危重患者围手术期患者护理理
第五条 协助医生完成信息抄送工作落实工作职责做责指标保证单病种床路径护理工作利进行

第三部分 护理理制度
病员理制度
第条 病房应月少组织召开次工作座谈会宣传住院规卫生知识母乳喂养知识时传达文件通知
第二条 护士长负责征求病员家属医疗护理饮食母乳喂养服务态度理工作意见时分析研究改进工作
第三条 治医生护士长负责听取病员意见求时表扬病员陪伴中事病员代表真正起理病员作
第四条 建立作息制度指导病员陪伴遵守保证病员治疗休息关心慢性病员学提供阅读资料
第五条 危重病员应安排单病室条件需屏风遮挡做家属安慰工作
第六条 病员入院须知：
1病员应觉遵守住院规
2未医护员意应带进食物
3查房治疗时间离开病房
4进入护士办公室治疗室翻阅病历疑问治医生护士长询问
5传染病员须严格遵守消毒隔离制度
6保持病室清洁整齐安静病员互串病房
7爱护公物节约水电损坏公物应规定赔偿
二病住院理制度
第条 病房应觉遵守妇幼保健院规章制度医护员密切合作服检查治疗护理
第二条 病须遵守作息查房诊疗时间擅离开病房特殊情况外出应请假医生科意方离开
第三条 搞卫生常保持病房外整齐整洁安静
第四条 病擅进入治疗室医护办公室翻阅医疗文件资料
第五条 病饮食医师根病情决定意更改
第六条 病携带必须生活品规定放置
第七条 病互串病房非探视时间原会客
第八条 节约水电爱护公物损坏公物应价赔偿
第九条 发扬团结友爱精神病间应做互相关心互相友爱互相帮助
三烟病区理制度
第条 病区烟区建设纳入病区重工作容
第二条 全体职工劝阻吸烟责义务
第三条 室包括候诊区治疗区病房检查室手术室医护办公室值班室会议室走廊楼梯间等公众场全面禁烟
第四条 禁烟区明显禁烟标识告知妇幼保健院员工患者家属访者病区吸烟吸烟者进行劝导
第五条 开展种形式控烟宣传教育：
1门诊病区等处摆放控烟宣传资料供获取宣传烟草危害控烟知识（：戒烟方法技巧吸二手烟危害戒烟益处等）
2利宣传栏电子显示屏等工具护患沟通会等形式进入妇幼保健院员进行控烟宣传
3医务员诊疗活动中应动患者家属口头宣传吸烟危害性控烟宣传纳入新入院术前术出院等患者住院全程健康宣教中
第六条 禁止妇幼保健院工作员工作区域吸烟
第七条 妇幼保健院禁止销售烟草制品
四急诊特殊患者理制度
第条 急诊特殊患者包括
1三患者指姓名（知姓名）家属住址治疗费患者
2名氏患者系指种突发事件中受伤中毒等突发疾病智障精神病患者吸毒弃婴杀等意识丧失提供信息没够提供信息物品暂法联系家属
3特殊情况患者系指种突发事件中受伤中毒突发疾病等神志清醒简单叙述姓名家庭住址工作单位等暂资金家属陪员陪暂资金急危重患者
第二条 坚持生命理念条件收治三患者
第三条 积极做接诊工作仔细询问记录患者基情况便诊断治疗寻找家属提供确切
第四条 逐级报护士长科医务科护理部保卫处院办积极协助寻找家属
第五条 特殊患者救治原
1畅通急救绿色生命通道协调妇幼保健院科室积极救治危重患者实行先救治付费
2非危重患者保证基医疗实施检查治疗
3积极抢救效死亡者流程报院办医务科保卫科公安机关等
第六条 根患者病情收入相应科室做患者病情物品交接
第七条 特殊患者身物品应妥善保现金贵重物品必须进行登记二清点交护士长保
五急诊患者收治制度
第条 急诊患者想方设法安置床位诊患者均占
第二条 急诊患者专科特点收入相应专科救治通知转入级综合性医院做专病专治保证急诊患者时救治
第三条 高危急诊抢救患者开通绿色办理通道先收入专科救治补录患者信息专护送做快速便捷服务保证患者安全入院
第四条 推诿拒收急诊患者
第五条 应遵循先办理急诊患者入院办理诊患者入院原
六陪伴探视制度
第条 陪伴探视员应遵守相关法律法规妇幼保健院规章制度
第二条 尊重医务员协助维持良医疗环境医疗秩序保持病室整洁安静
第三条 探视者应遵守病房探视求非探视时间需探视患者应取病房负责意防止交叉感染学龄前童宜进入病房探视
第四条 根患者病情需护士长医生意原留陪伴传染病患者般留陪伴
第五条 陪伴探视员意进入治疗室医护办公室私翻阅病历需解病情想医生值班医生咨询
第六条 陪伴探视者睡病床互串病房私患者带出院外私请院外医生诊治患者行药
第七条 探视陪伴者应爱护妇幼保健院公物保持病室清洁卫生节约水电损坏公物应价赔偿
第八条 陪伴应患者关心监护责特重视患者安全陪伴发生患者伤跌倒走失等意外陪伴应负定责
七饮食理制度
第条 医生根病情决定病饮食种类开写医嘱更改医嘱护士应时通知病家属
第二条 特殊患者应饮食标志挂床头责护士应告知病特殊饮食禁食原时限注意事项等
第三条 开饭前做饮食查协助病洗手
第四条 冬季饮食应注意保温配餐员应饭菜送病床旁指导协助病进餐
第五条 病家属备饮食须护士检查方食
第六条 注意观察病进食情况异常情况时医生汇报
八健康教育制度
第条 护理程序方法评估病健康状况系统收集资料解病健康教育需求
第二条 针病家属健康教育需求实施评估选择教材制定计划落实评价效果
第三条 采层次渠道形式实施健康教育指导集体讲解文字宣传等
第四条 健康教育程中护士应根病入院住院出院阶段进行健康教育
第五条 健康教育坚持施教病参符合理实践相结合原
第六条 健康教育纳入质量控制定期进行考评健康教育覆盖率达100％
第七条 健康教育评价：定期住院病进行健康教育评价考核解施行健康教育落实情况效果
第八条 实施健康教育时口齿清楚通俗易懂病易接受
九整体护理工作制度
第条 树立切病中心服务理念开展项护理服务
第二条 转变护理服务观念护士礼仪规范优质护理服务规范护士言行提升护理服务质量
第三条 科断完善便民措施满足病需
第四条 科温馨服务理念指导护理工作护理程序落实项治疗护理措施
第五条 健康教育做日常化反复化达改变病认知行
第六条 勤部门树立切床中心开展项工作满足床需求
十开展优质护理服务保障制度
第条 保障制度：
1职科室床科室积极协调配合确保优质护理服务工作利开展
2职科室床科室相应职责分工做部门科室工作安排司职
3职科室床科室定期收集整理病房开展优质护理服务活动中意见建议研究整改
4优质护理服务保障工作提议事日程保障力科室部门加强督查
5加强优质护理病房护理员学培训工作进修学予优先安排
第二条 职责分工：
1事科：负责妇幼保健院护理员配备配合护理部开展护理员岗位理试点规范员遇
2财务科：配合护理部开展员岗位理试点规范员理保障护理员遇
3勤科：负责水电气中心氧气供应维修负责病房基础设施维护保养时检修水电气实行物品常办公品送服务
4设备科：负责护理单元需仪器设备添置保养维修定期监测
5医技科室：检验科影科等负责种化验影检查报告单交叉配血单等应规定时间出具专时送病房
6医务科：加强医技科室医生理争取床医生支持配合开展床路径规范达病护理级医嘱
7办公室：负责需种公示牌温馨提示牌制作相关工作亮点宣传报道配合护理部接受级卫生行政部门优质护理专项检查
第三条 工作措施：
1事科
（1）结合妇幼保健院实际情况协助护理部补充护士力资源限度保证床线护理员配备
（2）执行国家关工资福利遇等规定保证护士工酬
（3）配合护理部拟开展护士岗位理绩效考核薪酬分配体现劳优劳优调动护理员积极性
2财务科
（1）认真执行物价部门公布医疗收费项目标准分解收费立项目收费超标收费
（2）方便患者查询日收费清单患者出院时提供住院期间明细清单患者理解问题耐心解释发现收错费应时办理退费手续
（3）节假日常办理出入院医保报账手续
（4）保证病房购买物品资金供应
3勤科
（1）实行24时保持电话通畅保证水电时供应维修维修服务床提供时便捷高效服务
（2）建立巡视机制月动巡视病房发现问题时处理
（3）加强保洁公司监保持病区环境清洁整齐满足床运送配检工作需求保障患者安全
4设备科
（1）认真执行医疗设备理项规章制度根科室需采购合格医疗品保障医疗安全
（2）建立全院应急调配机制种抢救仪器设备运转良时
（3）接维修电话立解情况通知相关员快速赶赴现场维修记录
（4）做设备物品送工作新安装仪器设备时联系做培训
5医技部门（药剂科检验科放射科等）
（1）药剂科建立健全项规章制度保证配备药品质量合格安全效发出药品准确误
（2）检验科影科全天开展检查服务免延误病手术治疗
（3）床旁急诊检查（床旁彩超X光心电图等）接电话通知应立病房患者实施检查
（4）医技科室实施急诊危重患者优先检查检查结果立通知床做危急值报告登记
（5）住院患者种化验检查报告检查诊断报告单应规定时间出具具专时送病房
（6）受检查患者提供便民服务注意保护患者隐私
（7）加强科室床科室间联系树立医技围绕床转服务思想根床需求改进科室工作
6医务科
（1）加强床医生医技科室理规范医疗行
（2）加强医师培训严格落实综合医疗分级护理指导原根患者病情生活力开具护理级医嘱
（3）加强医护协助效沟通保证特殊情况医嘱正确执行
7办公室
负责需种公示牌温馨提示牌制作相关工作亮点宣传报道
十优质护理服务考评激励机制
第条 护理部卫生部优质护理服务示范评价标准定期开展优质护理病区进行专项检查考评优质护理开展情况工作落实情况
第二条 规范开展住院患者满意度调查：护理部住院患者月调查1次科室月调查1次时组织患者家属召开护患沟通会记录
第三条 结合评价考核结果满意度调查情况定期妇幼保健院开展优质护理服务活动进行评价工作表现良集体表扬考核结果纳入绩效理职称聘晋级评优挂钩
第四条 护士绩效考核薪酬分配结合岗位专业力工作业绩满意度风险程度时护理质量核心高风险工作务繁重技术性强岗位倾斜实现劳分配优绩优酬
第五条 优质护理工作开展较护理理员护理骨干优先提供外出培训学机会帮助开阔视野拓展思路解国护理改革动态学医院开展优质护理服务活动先进验促进护理工作更发展
十二护士岗位理制度
第条 科室科学理需设岗保障患者安全床护理质量原合理设置护理工作岗位明确科室护理员岗位职责职条件工作质量标准工作流程患者满意调查方式等
第二条 根工作性质责轻重技术难度等素岗位需护士进行分类分级员力岗位求相匹配实现护士身份理转变岗位理
第三条 合理配置护士岗位护士数量力素质应满足工作需床线护士配置应结合岗位工作量技术难度专业求工作风险等素合理配置动态调整保证护理质量患者安全
第四条 落实绩效考核制度护士护理患者完成护理工作数量质量技术难度患者满意度等素作绩效考核容
第五条 护士职称床岗位工作职责力求适应护士职称晋升应侧重床线护理岗位注重床实际工作表现力
第六条 根护士实际业务水岗位工作需职业生涯发展完善落实职护士培训计划新入职护士培训计划护理员分层理制度针性开展培训工作增强培训科学性实性断提高护士队伍专业技术水服务力
十三护理员巡视制度
第条 护理员应认真观察患者病情解患者生命体征病情发现病情变化时立通知医生时处理做护理记录
第二条 时观察药输液局部情况询问良反应适
第三条 种路妥善固定保持通畅位观察引流液性质颜色量时记录异常时通知医生
第四条 卧床皮肤营养状况差恶病质等患者定时翻身观察皮肤受压情况预防压疮发生
第五条 查跌倒坠床高危患者防护措施否位时发现安全隐患
第六条 加强环境安全隐患巡查杜绝安全事件发生
十四护理理员巡查制度
第条 护理工作巡查目督促护理工作效落实应PDCA循环方法持续改进护理工作质量巡查工作级护理理员担
第二条 巡查容包括护理服务患者安全护理质量持续改进
第三条 实行分级巡查制护士长质控护士负责巡查病室护理部员负责巡查全院项护理工作
第四条 巡查方式采护理查房护理良事件分析质量改进讨现场督导等形式
第五条 巡查求：
1护士长结合工作计划护理部工作重点重点员重点环节患者安全护理服务护理环节质量全面巡查存问题进行评价组织分析讨制定整改措施督导落实做护理巡查记录
2护理部员根工作重点合理安排巡查工作院值班期间节前进行全面巡查时护理质量检查中存问题督导整改落实参病室护理良事件纠纷投诉护理质量改进讨评价整改措施制定实施做记录
第六条 巡查中发现问题时反馈病室护士长科室护士长负责讲评落实整改异议问题较严重质量问题安全隐患应时报护理部
第七条 护理部定期开展质量讲评巡查结果纳入病室护理质控考核
十五护理访工作理制度
第条 病区根患者情况建立访登记表
第二条 指定资质验丰富护理员定期进行访工作
第三条 开展种形式访工作例电话访家访召回等做访记录
第四条 访中解决问题协助预约专家门诊
第五条 访工作定期分析评价持续改进
十六护士长夜查房制度
第条 组织安排
1科室护士长轮流担月少3次班1月护理部统排班
2护士长根排班表指定时间全院病区进行普遍检查重点病区进行抽查
3夜查房护士长日应做查房记录
4夜查房情况月利护士长会议质量安全理委员会议进行总结评价
第二条 夜查房护士长职责
1检查护理员服务态度工作作风(包括着装)病房理护理工作完成情况深入床发现问题指导工作
2重点检查危重病手术病特殊检查病护理视需时予协助
3检查督促护理员做精力集中坚守岗位做私事工作程序完成项工作认真执行项规章制度技术操作规程
4检查陪伴理情况保证病充分休息
5夜查房容认真检查存问题时指出
6护士长参加夜查房时应事先护理部请假
十七护理排班制度
第条 排班满足患者需实行弹性调配根班工作数量质量合理配备护士
第二条 保证护理质量适搭配层次护理员限度发挥年资职称护理员作
第三条 公原保证护理员休息时间影响工作前提量满足护理员学时间特殊需
第四条 节约力排班具弹性紧急情况时适调整
十八护理员专业技术档案理制度
第条 护理员技术资料档案容：
1简历身份证复印件毕业证书复印件执业证书复印件技术职称资格证复印件等
2业务培训容：接受种培训指外出学交流进修取专科证书资格证书等
3护理科研成果学术文发明创造等情况科研获奖获奖等级
4妇幼保健院外获种奖励（荣誉证书）惩罚（通报文件）等
第二条 护理员技术档案理方法：
1护理员技术档案理求：档案完善复印件护理部存档
2护士年年底行变化情况报复印件护理部
3护理员技术档案护理部统理
4护理员调动时护理部应时护士信息进行更改
十九修订护理制度职责常规等
相关文件规定程序制度
第条 级卫生行政部门发新文件标准规范护理部组织学领会容时报请领导批准时修订院护理相关制度职责常规
第二条 妇幼保健院护理部应级卫生行政部门发文件需求时修订院护理理制度护理工作制度岗位职责护理常规工作流程形成文件资料加盖护理部专章发床科室学
第三条 修订护理工作制度岗位职责护理常规等必须相关科室护士长讨广泛征求护士意见建议公示修订容
第四条 护理员根征求意见建议修改需修订制度职责常规等相关容注明修订时间
第五条 修订相关制度职责常规等容定稿报请领导批准正式发布时宣布废止前项制度职责常规注明废止时间
第六条 科室护士长组织相关员学督导护士执行保证制度落实
第七条 护理理员修订制度职责常规体现护理工作连续性严肃性
第八条 护理部保存已废止制度职责常规体现护理工作连续性严肃性
第九条 护理理制度岗位职责工作流程修订程序
护理理员根相关文件规定提出修订意见—报请分领导审核意召开护士长会议议定修订容根护士长会议讨容成稿拟定修订稿正式发布修订稿床试反馈问题调整修订发布组织相关员学级护理理员督导检查制度职责执行情况
二十护理员分层理制度
第条 加强医院护理专业建设保证护理队伍发展根护理员工作力技术水工作年限职称学历等素护士实施分层理
第二条 根医院实际情况结合护理员级分护理理岗位床护理岗位专科护理岗位级岗充分发挥护理员作
1．护理理岗位：护理部病房护士长手术室产房护士长组长
2．床护理岗位：分N1级N2级N3级N4级四层次N1级：中专学历院工作5年注册护士规范化培训考核合格者完成专业工作务独立理病N2级：专学历工作5年护士取护师资格证护士指导级护士进行疑难危重病理定教学力N3级：专学历取护师资格获国家统发放专科护士合格证资格承担护士长理岗位年护士独立处理床专业问题组织理力具较强床工作力教学力参组织危重病抢救N4级：专学历副护师职称护士较强处理疑难问题危重病力较强教学科研水
3．专科护理岗位：手术室专科护士助产士岗位新生护理专科护士母婴护理专科护士床护理教学岗位
第三条 层级理根优质护理服务工作求结合责制整体护 理弹性排班设置责组长责护士辅助护士满足患者需求确保护理安全
第四条 护理部科室制定培训方案培训计划根层级护理员采取种形式培训方式提高层次护士理知识专业技
第五条 层级护理岗位履行岗位职责工作务分布合理形成护理员结构梯队提高护理质量
第四部分 护理会议培训相关制度
护理会议制度
第条 护士长例会
1月召开次原护理部持分会指导工作月特殊事情妇幼保健院质量安全理委员会完成
2全院护士长准时参加会议特殊事参加者须护理部请假指派名志代会缺席
3开会时间定月12号午进行节假日延变动时通知
4护士长例会护理质量护理安全护理部会者通报月护理工作运转情况检查结果针存问题薄弱环节进行分析评价布置月护理工作务听取护士长意见建议少涵盖容：
（1）总结期间工作布置月护理工作
（2）通报护理部质控情况反馈护理理护理质量存问题解决方法
（3）进行专项护理质量督查信息反馈公布检查评价结果存问题原分析解决方法
（4）通报护理良事件护理差错安全隐患整改措施落实情况
（5）应护理差错评价结果改进相应护理运行机制护理工作流程工作制度情况
（6）重点部门重点护理环节护理理情况
（7）护士岗位职责履行情况护理常规操作规程实施情况
（8）围手术期患者术前访视术支持服务制度落实情况
（9）护理文件书写质量评价情况
（10）危重患者护理措施落实情况
（11）交流护理工作验互通信息（理教学进修参观学术会议）
（12）学理知识护理发展新动态新业务新技术
（13）通院护理文护理科研新业务新技术
（14）护理教学情况存问题
（15）护理缺陷护理差错事讨分析（般季度次）
（16）年工作总结计划护理发展规划季度工作重点月工作重点
5参会者作记录求完成项工作
6护士长时科室护理员传达会议精神全院护士理解支持便落实执行
7例会外召开护士长会护理部时通知
第二条 护理质控组会议
1原季度组织召开次护理部持护士长护理质控员参加原分副会指导工作
2护理部通报季度护理理中存问题困难分析讨护护理缺陷护理差错护理事求科室根分析报告进步完善工作落实质量持续改进
3护士长提出科室季度护理理中较难解决困难问题集体商议报妇幼保健院协助解决
4质控护士季度质控中发现问题检查标准妥处提出讨落实质量改进
第三条 科室护士会议
科室护士长持全科护士参加容：传达护理部科室工作计划求总结护理工作分析讲评护理质量护理安全教育护理缺陷分析疑难护理问题讨等
第四条 护士会
全院护士会年进行1—2次512护士节春节前举行护理部持原院领导机关相关领导出席全院护士参加容：总结年度工作次年工作计划目标表彰先进集体演讲赛护理知识护理技操作竞赛等
第五条 类会议召开前组织者须认真准备会议容会议容记录整理档
第六条 参加者应准时出席类会议缺席需会前护理部门请假征意
第七条 参加类会议者应认真记录时传达落实会议精神
二护理早会制度
早会科室病区日清晨班开始时间进行会议开早会维持正常运行秩序保证良医疗工作质量环节质量特殊重意义
第条 早会科病区护士长持科室成员病区班者均应准时会迟缺席仪表整洁
第二条 日早会夜班护士交前日病室患者情况重点交夜间危重患者情况
第三条 医生重点介绍新患者危重患者情况诊疗注意事项
第四条 护士长总结讲评周工作布置日周护理工作重点
第五条 传达项会议容进行晨间提问等
第六条 早会时间应1530分钟结束讲课日时间适延长应影响正常护理工作
三护理员岗前培训制度
第条 年新进入妇幼保健院执业护士培训护士均护理部组织岗前培训执业护士培训合格方安排合适岗位培训护士合格方新入职护士培训方案完成专科培训
第二条 培训容：
1进行医德医风执业道德教育牢固树立专业思想
2法律法规医疗卫生事业方针政策教育
3介绍妇幼保健院现状发展规划护理发展前景达理想抱负
4介绍妇幼保健院规章制度级类护理员职责做章循
5进行操作规程培训采取集中培训考核
第三条 新岗护士长进行岗前培训培训方法选派参加省市级护理学会组织护士长理培训短期学
第四条 保证培训效果岗前培训结束时应组织考试考核
四护理员规范化培训制度
第条 象通妇幼保健院组织培训护理员笔试面试合格者
第二条 护理部根国家卫生计生委办公厅新入职护士培训纲（试行）规范化培训基求结合妇幼保健院实际制定适合院新入职护士（培训护士）培训方案
第三条 科室护士长根护理部培训安排结合新入职护士（培训护士）培训方案方案专科特点落实科室培训护士规范化培训计划
第四条 护士长定期检查科规范化培训员带教情况实填写考评记录科室轮转结束科室教学护士护士长负责进行出科理操作考核考核合格方进入科室轮转
第五条 护理部根培训目标容参加培训员进行业务（床实践理水操作技等）思想政治工作态度（包括职业道德服务态度）等方面考核考核未合格者延迟专业技术员岗位竞聘继续参加规范化培训
五护理实进修员理制度
第条 组织领导
1护理部负责组织领导护生进修员床实进修学工作根护校实纲教学计划学生进修员意愿结合院情况进行实进修安排
2科室设教学员教学员护士长负责督促检查护生进修员科室实进修落实情况
3进修生护生科室理行政生活护理部负责理团生活办公室组织统安排
4护理部定期召开护生进修生会议解情况帮助解决问题
第二条 教学员求
1教学员必须护师职称员担
2科室教学员求安排护生进修生学带教中做教书育教技术带作风工作中放手放眼护士进修生运学知识指导实践快掌握基技术操作
3组织护生进修生参加业务护理查房疑难护理讨等
第三条 实生进修生求
1实护士必须具备正规中专护理专业理学进修护士必须具备正规中专护理专业学历具护士执业资格证书
2护士实进修必须实进修员理程序填写实进修申请表护理部意报分批准
3进修手术室产房等特殊科室原时间少三月
4进修员科室进修计划组织实施负责安排护理业务技培训专科知识讲座
5实进修护士应遵守妇幼保健院项规章制度发生医疗事相关规定处理
6实进修员进修期间原意中途停止实进修进修期满科室实进修员进行业务技术考核鉴定合格者护理部发实进修结业证书
7进修生鉴定申请表妇幼保健院护理部签字盖章带回进修生原单位
六特殊护理岗位专业护士准入制度
第条 手术室护士长专业护士准入制度：
1手术室护士长必须专学历具备护师职称2年手术室工作验护士担
2手术室专业护士必须级护士指导1年手术室护理工作验少3月手术室专业培训合格注册护士较强综合业务技术力敏锐精细观察力突出应变力会运肢体语言病交流情绪进行调节控
3掌握菌消毒隔离概念熟悉相关护理操作规程特掌握感染手术器械处理
4熟悉手术室环境布局基设备物品定位特急救物品定位根求调节室温度湿度等
5熟练掌握手术时项基操作（包括展开菌台穿脱菌手术衣手套洗手方法等）专科手术配合
6掌握手术标固定登记固定液体配制客观准确填写类护理记录单（术前术访视记录接送病记录术中护理记录）
7年获规定继续教育学分
8遵执行卫生行政部门制定医院手术部（室）理规范等
第二条 产科助产士准入制度：
1学历必须全日制中专助产护理专业取护士执业证书注册
2参加产科专业技术培训合格发放母婴保健技术合格证者
3掌握围产期助产技术围产期解剖生理学基础正常异常产程护理常规新生复苏技术母婴保健知识
4年获规定继续教育学分
5遵执行卫生行政部门规定条件
七护理员职教育培训考核制度
第条 护理员培训护理部统规划床科室护理部指导制定分层次培训计划组织实施
第二条 积极参加继续医学教育年获分数低25分低标准者规定申报晋升专业技术资格
第三条 护理部计划派护理员外出进修学返院求学汇报床创新工作外送进修者需签订培养计划项目协议明白方职责务
第四条 妇幼保健院安排职培训外力鼓励学成渠道学方式视具体情况定支持
第五条 实行护理部—科室二级教学理根学历职称工作年资实行护士分层次培训考试
1实见护士学基操作技术相关容科室组织带教出科考试
2新毕业护士实施岗前培训容包括行规范规章制度基础护理操作技术等新入职（培训护士）培训求组织实施
3试护士培训应巩固专业思想严格素质求熟悉种工作流程职责级护士指导完成般患者护理顾参加护理部科室组织项业务技术学考核
4护士培训侧重普遍性基础性护理训练巩固三基基础学专科整体护理熟悉抢救技术急救仪器独立完成般患者护理院科学鼓励参加职护理高等教育学提高学历
5护师培训侧重特殊性复杂性护理训练提高综合护理力专科急危重患者护理力熟练运护理程序患者实施整体护理独立完成重症患者护理初步具备教学理科研力院科学表现突出者外送进修学接受专科护士培训鼓励参加职护理高等教育学提高学历
6护师培训侧重整合性高阶性护理训练具护理专科护理教学护理理专项特长解决专业护理疑难问题指导重危疑难患者护理计划制定实施理教学科研中发挥专科护士作计划外送进修学撰写护理文参开展护理科研新技术新业务担全院护理培训授课务等
7副护师护师培训侧重床护理案理护理理科研训练成床护理专家掌握国外专业护理发展动态提高护理质量开展护理科研开展护理新业务新技术申报护理科研课题继续教育项目撰写较高水护理文参院外床护理授课务等
8护理理员培训强调全面专科护理护理理护理科研护理教学知识解国外护理新进展计划外送参观学护理部组织系统培训担全院护理培训授课务讲授新业务新技术护理理护理科研进展等
9床带教老师培训重点培养床教学力床师资应具扎实护理专业知识操作技完成讲课护理教学查房操作示教等工作
第六条 培训考核理规定：
1护师（士）年参加院外培训Ⅱ类学分少25分护师Ⅰ类学分少5分Ⅱ类学分少10分计学分少25分副护师员Ⅰ类学分少10分Ⅱ类学分少10分计学分少25分时必须完成院县级培训项目
2理考试合格分≥60分操作技考核合格分≥80分考试（考核）合格率须达100
3正理参加年组织项培训考核者须进行批评教育视情节轻重准予晋升职称岗位低聘解聘
4培训考试（考核）合格者年补考次补考合格试期护士予聘已聘护士扣月绩效100元次
八护理质量检查考核讲评制度
护理质量直接反映护理技术水病关重应定期进行护理质量检查讲评提高护理质量确保病安全
第条 病房护士长必须科室工作重点进行检查班次交接班时岗位责制逐项进行检查针存问题周科室传达通报讲评时提出整改措施存问题重点检查
第二条 护理部根项护理工作质量标准求月组织护士长质控护士护理单元轮流进行全面检查存问题进行书面反馈求科室提出整改措施时整改
第三条 护理部月时参加科室院查房院周会针问题提出整改意见督促落实
第四条 护理部安排护士长夜查房夜间护理工作进行抽查作记录
第五条 护理部月汇总项检查结果登记档医疗质量安全理会议护士长例会通报讲评
九护理科研学术交流理制度
第条 全院护士应积极参妇幼保健院开展医疗护理科研项目
第二条 开展科研项目科室必须认真领会立项必性目标容技术关键技术路线应方案积极配合完成科研项目实施资料收集项目开展程中存问题困难时科室负责科研项目持反馈提出针性改进措施
第三条 配合项目持积极完成科研项目验收工作
第四条 鼓励护理员撰写护理文开展科研项目单位规定予奖励
第五部分 护理部门理工作制度
护理质量安全理委员会工作制度
第条 负责医院护理质量安全理全面工作负责制定修订护理工作制度岗位职责等
第二条 审定医院护理质量考核标准研究护理质量问题探讨提高护理质量方法控制手段
第三条 护理质量理委员会全体成员觉加强业务知识学提高医疗业务水熟悉解种质量指标具体考核标准
第四条 定期召开工作会议讨分析护理质量理存问题提出整改意见达持续改进目
第五条 参加种护理文书技术操作护理水三基考核制度理等方面具体检查进行评价
第六条 年年终召开总结会议～总结年工作制定次年工作计划
二护理部工作制度
第条 护理部健全二级护理理体制
第二条 护理部负责全院护理员聘调配奖惩等关事宜
第三条 根院工作计划结合床医疗护理工作实际定期拟定医院护理工作计划认真组织落实半年年终总结
第四条 建立健全项护理理制度专科护理常规级护理员岗位责制度常督促检查工作制度护理技术操作常规护理员工作职责贯彻执行提高基础护理专科护理（危重患者）质量
第五条 合理计划调配护理员根实际情况（患者数量病种时间季节等）时调整护理力资源配置方案相关资料确保满足实施等级护理质量患者安全需
第六条 定期科常备药品器械物品领取保情况进行检查
第七条 常深入科室解实际情况督促分析护理工作质量发现问题时解决做记录定期分院长汇报工作提出改进措施
第八条 实施护理质控工作月护理单元组织检查针重点部门重点环节进行质量控制落实护士长质控护士巡查工作加强护士长夜查房节前检查工作定期抽查院病历出院病历等
第九条 定期召开工作会议护理质量安全理委员会议护士长例会月1次季度召开护理质控组会议1次召开护士会年12次
第十条 负责全院职护士继续教育级类护士学生见实护理进修生理
第十条 开展护理工作科研技术革新活动断提高护理技术水
三病房护理理工作制度
第条 病房护士长负责理病房理达四化（理目标化工作制度化操作规程化设施规范化）八字（整洁舒适安全安静）求
第二条 级护理员科学分工明确班工作岗位职责标准求保质保量完成护理工作
第三条 严格执行项规章制度操作规程护理常规动时巡视病房严密观察病情变化落实专科护理基础护理措施满足病身心需
第四条 床护理工作体现性化服务注意保护病知情权隐私权责护士掌握病八知道（床号姓名诊断病情治疗饮食护理措施检查阳性结果）落实等级护理加强病沟通保持良护患关系
第五条 建立健全病房安全措施应急方案护理员应具备处理护理意外事非护理素良事件力
第六条 定期召开工休座谈会进行安全教育健康教育指导征求病家属意见断改进护理工作
第七条 加强病探视陪伴理住院病病房吸烟喝酒赌博闹事维持正常医疗秩序
第八条 合理安排工作时间保证病休息晚21时次日凌晨6时午睡时间般安排检查治疗保持病房安静
第九条 做病房空气物体表面面医疗废弃物消毒处理工作防止控制医院交叉感染旦发现传染病立采取隔离等相关措施

四治疗室工作制度
第条 保持室清洁天消毒1—2次季度做空气培养1次报告单留存备查
第二条 物品应定基数严格交接班物品外包装存放治疗室
第三条 种药品应定基数分类放置标签明显字迹清楚毒麻剧毒药贵重药应加锁保严格交接班
第四条 严格遵守菌操作规程进入治疗室必须穿工作服进行操作时必须戴口罩
第五条 干缸菌持物钳（镊）4时更换
第六条 菌物品应放置菌柜保存轮换定期检查确保效期
第七条 高浓度电解质液肌松剂等高危性药物应单独存放加锁理贴高危药品标识时认真核易混淆药品列存放医院统标识粘贴存放区域警示区
第八条 治疗室物品般外特殊情况护士长意办理手续时索回
五注射室工作制度
第条 种注射应处方医嘱执行敏药物注射前必须规定做敏试验
第二条 严格执行查制度病员态度热情关心体贴
第三条 注射患者讲明马离开严密观察注射情况发生注射反应意外应时进行处置报告医师
第四条 严格执行菌操作规程操作时应戴口罩必时戴帽子注射必须做针更换注射物品医疗废物规定处理
第五条 准备抢救药品器械放固定位置定期检查时补充更换
第六条 室天消毒季度进行采样培养
第七条 严格执行隔离消毒制度做标准预防防止交叉感染
第八条 首次药物敏试验阴性第次注射嘱患者休息30分钟方离开
六急诊护理工作制度
第条 贯彻急救绿色生命通道服务宗旨急诊服务做时安全便捷效
第二条 急诊原独立区域相应理制度流程结合医院实际情况病房护士长统安排调度
第三条 严格急诊工作流程做院前急救接诊预诊分诊抢救处理观察等工作做项记录
第四条 急诊护理员原应相固定具二年床护理工作验高度责心情心应急处理技
第五条 急诊值班员必须坚守岗位严格执行首诊负责制项规章制度技术操作规程熟练掌握危重急救技术抢救程序急救器材
第六条 急救药品物资齐备理规范做四定三二时专班交接认真记录
第七条 急救设施心电监护仪颤器负压吸引器等齐备完处功位
第八条 救护车急救器材完备简易呼吸器氧气瓶气插输液物品搬运架等定期检查做记录
第九条 观察室整洁舒适安全安静落实消毒隔离措施做标准预防做空气物体表面面医疗废弃物消毒处理防止控制医院感染
第十条 遇重抢救突发公卫生事件立报告科护士长相关院领导积极组织抢救涉法律纠纷病积极救治时时报告相关部门
七手术室护理工作制度
第条 手术室布局合理符合功流程洁污分开求区域划分明确（限制区半限制区非限制区）标识醒目
第二条 工作员进手术室必须求换鞋更衣贴身衣领衣袖外露戴口罩遮住鼻孔头发露出帽子事外出应更换外出衣外出鞋非手术室工作员未许擅进入手术室意进入时做登记严格限制手术间参观员
第三条 患呼吸道感染面部颈部手部皮肤感染者原进入手术室必须进入时应戴双层口罩感染处严密封闭
第四条 进手术室员应严格遵守手术室规章制度严格执行消毒隔离制度菌技术操作规程防止交叉感染
第五条 严格类二类三类手术序实施手术手术间限设张手术台血源性感染手术应安排专手术间安排台特殊感染手术间应手术室口特殊感染传染病手术特殊感染手术处理
第六条 严格执行查制度手术安全核查制度严防差错事确保病安全
第七条 严格执行医院感染理办法规定手术器械物品灭菌定期做环境卫生学监测手术器械敷料包消毒灭菌效果监测加强次性物品理严防切口感染医院感染做资料统计工作
第八条 加强手术室急救器材药品理做四定三二时专严格交接班贵重仪器专保器械物品原外需外时应关负责批准
第九条 护理员动配合医师完成手术抢救工作床科室麻醉师保持良沟通密切配合
第十条 病历书写基规范书写手术护理记录单危重病护理记录单手术安全核查记录置入器材合格证器械敷料监测合格标志粘贴手术护理记录单背面
第十条 坚持手术病术前访视术访做术中保暖满足病需
第十二条 手术室保持安静术中严禁谈手术关话题
第十三条 坚持手术室清洁消毒制度周清洁消毒日台手术清洁消毒手术废弃物医疗废物理条例处理
八产房工作制度
产房严格执行24时值班制值班员擅离开工作岗位
二产房应备齐产程中需物药品急救设备固定位置专保定期检查维修时补充更换
三工作员进入产房时必须穿专衣裤鞋戴工作帽口罩接生手术时应严格执行菌技术操作规程
四值班员应热情接产妇严密观察产程产妇产分娩程中异常情况应时报告值班医生
五严格执行交接班制度交接班者求测血压听胎心观察宫口开放情况做种记录
六分娩时须具备新生复苏力医务员场高危孕产妇分娩须科医师场
七产房应保持清洁定期做清洁工作消毒工作细菌培养传染病产妇应送隔离产房分娩时应采取隔离措施产时消毒处理
八接生接生员应时准确填写产程产新生出生证等记录
九产妇产般留观2时特殊情况送回病房
十出生新生须作全身检查测体重验留脚印系手圈等然送母婴室
十次分娩结束时整理物产床服行常规清洁消毒种物品原位
十二保持产房清洁日清扫消毒周清扫次种消毒物品周定期灭菌次种消毒液规定更换
九菌物品存放间理制度
第条 灭菌物品应存放菌物品存放间存放架存放柜存放架存放柜应便清洁易生锈保存环境应清洁明亮明光线充足温度低24℃湿度低70
第二条 灭菌物品应分类存放次性菌物品应掉外层包装存放存放位置相固定标识清楚：菌包菌容器外需标明物品名称灭菌日期物品存放应距面20cm距墙壁5cm距天花板50cm
第三条 菌物品存放间应专负责理时清点补充日空气消毒机进行消毒建立工作记录
第四条 接触菌物品前洗手清点物品时目测减少触摸
第五条 摆放菌物品时应失效期先序摆放取标志醒目邻期物品放方便取位置次性菌品应批次完放入批次剩余少量未完批次物品放层补货时效期限长短面取物者左右排列取物时左进右出常期物品单独存放
第六条 符合存放环境求纺织品材料包装菌物品效期宜14天保存环境达求效期7天
十产室工作制度
第条 孕妇规律宫缩滴缩宫素应送入产室产传染病孕妇必须安置隔离产室
第二条 仔细查孕期检查记录询问病史孕产史产科合症评估否属高危孕产妇解骨盆外测量情况
第三条 产程中严密观察胎心音脉搏血压宫缩宫口进展先露降羊水情况记录密切观察病情变化发现问题立通知值班医生时处理
第四条 静滴缩宫素必须专守护输液泵输入严密观察胎心宫缩羊水情况产程进展专表记录
第五条 工作员应严肃认真熟练掌握产程知识操作技母乳喂养知识宣教鼓励协助产妇进食
第六条 积极宣传阴道分娩处剖宫产弊端关心体贴产妇做心理护理采非药物性药物性（痛分娩技术会阴神阻滞麻醉技术）减轻病疼痛利度产程
第七条 积极宣传母乳喂养处工喂养弊端禁止携带奶瓶奶粉橡皮奶头
第八条 初产妇富口开全产妇宫口开4cm送入分娩室准备接生
第九条 产室物资摆放整齐备产床胎监护仪普勒胎心诊断仪血压计听诊器外阴洗消毒没备骨盆测量器软尺查肛手套润滑油等
十母婴室工作制度
第条 实行母婴室（：母亲新生24h起母婴天分离超lh）般病室工作制度
第二条 产妇进入母婴室般产护理常规外应发放书面材料进行口头重点宣教指导定期产妇家属进行母乳喂养宣教健康教育卫生指导时进行母乳喂养评估做针性指导
第三条 定期医护员手物体表面空气作细菌监测传染病传染病携带者应调离母婴室转回母婴室工作
第四条 然分娩新生应脐带结扎1时剖宫产应母亲应答反应1时母亲进行皮肤接触30分钟行早吸吮
第五条 实行母乳喂养认真执行促进母乳喂养成功十条措施国际母乳代品销售法
第六条 教会母亲正确母乳喂养体位含接姿势正确挤奶方法帮助母亲建立母乳喂养信心提高6月婴纯母乳喂养率
第七条 设立母乳喂养咨询电话解决出院产妇母乳喂养产褥期母婴知识咨询出院母婴资料转母乳喂养支持组织
第八条 指导家属积极支持母乳喂养遵守病区项规章制度
第九条 母婴窒责护士应助产员新生家属全面核母亲新生相关信息家属交代安全事项
第十条 严密观察母亲新生生命体征新生天进行沐浴观察脐部情况进行脐部护理做护理观察记录异常时处理
第十条 新生出院天应仔细核新生母亲姓名床号腕带做出院指导
十二护士站理制度
第条 护士站护理员办公场保持室安静禁止吸烟
第二条 室物品应放置整齐定位序
第三条 工作员工作时间必须穿戴工作服着装整齐仪表符合求
第四条 工作员室聊天非院工作员未允许准进入护士站准病陪护探视员翻阅病历
第五条 接电话时文明语特殊情况私电话
第六条 保室物品护士站时病历柜锁推医生办公室暂存防病历遗失交接班时应做事清物清室清洁整齐
第七条 听病呼信号应
第八条 时填写更换住院病览表护理工作动态表
十三库房理制度
第条 理员应搞库房保供应工作物品请领应做量出入避免造成浪费
第二条 科室类物品建帐登记定期清点做帐物清楚相符
第三条 库房物品摆放整齐定位放置序清洁收发方便
第四条 类物品妥善保做防腐烂防发霉防虫蛀防盗窃防损坏工作
第五条 严禁关员进入库房做安全理
第六条 理员换班时做交接手续科室护士长财产理部门定期清查科物资
十四婴沐浴室工作制度
第条 进入沐浴室工作医护员必须身体健康带菌者患感染性疾病暂时调离接触婴前必须洗手
第二条 新生出生特殊次日开始沐浴日1—2次
第三条 沐浴室室温必须保持2628℃水温保持3942℃原应洁污分开
第四条 新生沐浴必须逐进行责护士家属严格执行查制度核腕带信息（包括母亲姓名住院号）沐浴完成次家属核腕带信息（家属诉婴母亲姓名住院号）核误新生交家属
第五条 新生沐浴宜流动水家属备浴巾婴毛巾垫单婴换压式沐浴液沐浴时切忌温水流入耳鼻口腔沐浴皮肤褶皱处应擦干保持局部干燥
第六条 新生沐浴时注意观察全身情况进行全面检查仔细观察脐部否干燥清洁次检查外观畸形发现异常时报告医生予处理新生发生传染病时严加隔离接触者隔离观察
第七条 禁止家属非工作员入沐浴室减少室污染机会
第八条 环境消毒：①日操作空气动态消毒机消毒1时②操作操作台沐浴池等500mgL（传染病lOOOmgL）含氯消毒液擦拭面专拖湿式清洁③季度沐浴室进行环境卫生学监测
十五科病房护理工作制度
第条 科护理员必须熟练掌握科疾病护理常规严格遵守项规章制度技术操作规程严格执行级类员职责
第二条 病房应保持整洁通风严格遵守消毒隔离制度
第三条 病房医护员必须坚守工作岗位工作认真负责巡视病房密切观察婴病情变化治疗程中严格遵守三查八制度严防差错事发生
第四条 严格执行探视制度防止交叉感染
第五条 婴幼家属积极宣传母乳喂养知识科学育知识
第六条 加强高危理时准确书写护理记录抢救记录单
第七条 定期召开患家属公休座谈会征求意见改进病房工作
十六新生病室工作制度
第条 新生病房工作员医疗活动中必须严格遵守医疗卫生理法律法规行政法规部门规章诊疗护理规范常规恪守医疗服务职业道德
第二条 新生病房属院感重点区域非科室工作员非工作需未允许意进入
第三条 病室入口处设置洗手设施进入新生病房工作员必须更换工作服戴口罩帽子换鞋严格洗手消毒
第四条 新生入院时护士家属面做患交接签字认请家属探视间等候护士患沐浴更衣（更换消毒衣服）请家属家衣服带走回家洗净出院时带
第五条 病房护士接收病时请家属留电话号码家庭详细住址便患病情变化时医护员时家属联系危重患家属离院
第六条 新生病房药品器械仪器均应放固定位置明显标记意挪动外药品器械等时清理消毒补充日检查监护仪器性保证安全
第七条 工作员坚守岗位专科疾病诊疗护理规范常规进行工作
第八条 医护员日进行查房根病情制订治疗护理方案熟练掌握抢救复苏程序急救药品监护仪器做严密观察病情监护正确应急处理时记录准确误
第九条 严格遵守消毒隔离制度病室定期开窗通风保持环境安静整齐清洁新生品应做婴更换消毒隔离婴具单独进行双消毒
第十条 病种新生应分病室收治原留陪伴家属院新生病房探视制度探视患
第十条 皮肤化脓传染性疾病工作员应暂时停止新生接触
第十二条 感工作员应暂时调离新生病房病出院病室进行终末消毒处理
十七新生病房陪伴探视制度
第条 新生病房特殊护理病房原全部取消家属陪伴
第二条 新生病房探视时间周二五午三点五点半防止交叉感染位患允许2位家属探视探视时原家属进入病室医生患病情变化治疗护理情况告诉家属危重患病情发生恶化者医生根患情况通知家属进行特殊探视时间般谢绝探视
第三条 探视时保持病房安静声交谈进入病房探视员律更换指定衣服鞋帽子口罩减少交叉感染
十八抢救室工作制度
第条 抢救室专抢救患者设置情况占
第二条 值班医护员必须熟练掌握种器械仪器性方法严格执行项操作常规
第三条 抢救药品器材应定保定位放置定量储存保证时外抢救药品器材时补充清洁消毒维修备
第四条 日核次物品班班交接做帐物相符
第五条 菌物品须注明灭菌日期超灭菌日期重新灭菌
第六条 室应时保持清洁定期消毒禁止吸烟次抢救完毕立进行清洁消毒处理避免院交叉感染
十九门诊护理工作制度
第条 护理员良仪表仪容着装符合职业求佩带胸牌
第二条 严格执行医院门诊项规章制度认真履行岗位职责
第三条 门诊工作员应关心体贴病态度蔼礼貌耐心解释
第四条 加强门诊环境理秩序理门诊服务做五优先：危重老年孕妇残疾军优先预检分诊挂号候诊诊序诊断室量保持医患
第五条 门诊病诊疗程中应严密观察病情变化出现异常情况时处理动配合医生进行诊察治疗母乳喂养健康教育宣教协助医生做孕产期保健童保健检查登记访等工作
第六条 门诊科室应相互协作坚持首诊负责制前提认真履行必会诊制度避免工作扯皮推诿病事件发生
第七条 加强门诊科室部门间沟通医技科室检查报告工作必须做准确时
第八条 门诊科住院部应加强联系便根病床病情况计划收纳入院病住院治疗
第九条 严格执行消毒隔离制度防止交叉感染定期候诊室诊断室治疗室等进行消毒处理
第十条 做传染病疑似传染病预检分诊加强发热肠道传染病理疫情登记报告
第十条 开展种形式健康教育宣传防病治病卫生科普知识
第十二条 加强医德医风建设做病满意度调查








职
责
篇









第六部分 级护理员岗位职责
第节 护理行政岗位职责
护理质量安全理委员会职责
第条 护理质量安全理委员会负责全妇幼保健院护理活动质量安全监督理
第二条 负责制定完善全妇幼保健院护理质量理制度项护理质量标准进行修订
第三条 定期组织相关员护理单元护理质量进行监督检查评价护理差错事进行讨分析评价提出整改意见
第四条 负责宣传贯彻质量方针质量目标质量理关知识开展全妇幼保健院护理员质量意识教育质量安全意识教育工作
第五条 协助完善理体系规范护理环节质量水断提高
二护理部职责
第条 妇幼保健院分领导负责全院护理理工作领导协助科护士长搞病室护理单元科学理
第二条 围绕妇幼保健院宗旨拟定护理部门理方针目标制订院整体策略性护理工作计划分审批组织实施定期进行检查总结院领导汇报
第三条 负责组织领导督促护理员患者提供高质量优质护理服务
第四条 负责组织制定全院护理工作制度级护理员职责护理操作常规护理质量标准严格督促执行检查考核
第五条 负责拟定全院护理员培训计划定期组织业务学考核
第六条 组织领导全院护理科研新技术新项目推广时总结验撰写文
第七条 护理员发生差错事时关科室分析原提出改进处理意见杜绝差错事次发生
第八条 持召开护士长会议传达级关文件会议精神布置安排护理工作定期组织护士长质控护士相互检查交流断提高护理质量
第九条 负责全院护理员调配协助关部门做晋升奖惩免工作
第十条 制定院种护理教学计划督促落实实护士进修护士床实带教工作
第十条 接受级部门院领导护理专项督查完成项指令性务
三护理部干事职责
第条 护理部领导协助护理部分相应工作
第二条 负责草拟工作计划总结参制定护理质量标准常规规范组织实施
第三条 常深入科室解实际情况督促检查项护理工作落实情况发现问题时解决护理部汇报提出改进措施
第四条 参护理质量控制工作检查负责资料收集整理汇总工作负责处理日常事务工作解护理学科发展动态时护理部提供信息资料协助处理关工作事项
第五条 负责护理部关会议事宜通知种会议记录整理档工作
第六条 负责护理员技术档案资料收集整理种登记统计工作病区科室交护理统计数字进行统计汇总录入存档
第七条 负责部门物品请领保文书工作
第八条 完成领导交时性工作
四病区护士长工作职责
第条 护理部领导科业务指导进行工作根护理部科工作计划制定病房工作计划组织实施
第二条 负责检查解科室护理工作参加指导危重手术抢救病护理督促检查护理员严格执行项规章制度技术操作规程计划检查医嘱执行情况加强医护配合严防差错事发生
第三条 科治医师查房参科会诊手术新开展手术前疑难病例死亡病案讨
第四条 负责病房护理质量控制工作检查持续改进协助护理部完成部分质量控制工作务
第五条 组织病房护理员护理查房护理会诊积极开展新业务新技术护理科研工作
第六条 组织领导护理员业务学技术操作训练
第七条 负责理病房包括护理员合理分工弹性排班病房环境整洁安静安全病陪伴探视员组织理类仪器设备药品理等
第八条 负责指导理实进修员指定护师验教学力护士担带教工作
第九条 负责病房护理员政治思想工作教育护理员加强责心改善服务态度遵守劳动纪律督促检查护理员卫生员做清洁卫生消毒隔离工作
第十条 定期召开工休座谈会听取病家属医疗护理医护员服务态度等方面意见进行健康教育宣教收集方面意见便研究改进病房护理理
五产房手术室护士长职责
第条 护理部病区护士长领导负责产房手术室行政理床护理工作负责接生手术安排等
第二条 根产房手术室工作务护理员情况进行科学分工合理安排护理员完成产观察接产工作密切配合医生完成手术必时亲参加
第三条 督促级员认真执行项规章制度技术操作规程严格求遵守菌技术操作
第四条 组织护士助产士卫生员进行业务技术应急预案妇幼保健院感染控制知识学指导进修实护士带教工作
第五条 督促护理员做消毒灭菌工作规定进行空气手物表医护员手细菌培养鉴定消毒效果
第六条 认真执行查制度交接班制度严防差错事督促落实术前术中术护理工作负责检查种登记分娩记录手术安全核查手术护理记录等文书书写
第七条 负责手术室产房药品器械敷料卫生设备清领报销工作负责消毒供应院协调保质保量做消毒包交接运送储存理工作时检查急诊抢救药品物品准备情况检查毒麻限制药品贵重器械理情况
第八条 督促手术标保留送检情况
第九条 负责接参观交流检查等事宜完成级指令性工作务
六夜查房护士长职责
第条 应规定时间完成夜查房解查房容求做记录
第二条 检查夜间护理员服务态度工作作风（包括着装）护理工作完成情况深入床发现问题予指导问题较急重者应时反馈护理部
第三条 重点检查危重抢救病手术病特殊检查病护理视需予协助
第四条 检查督促护理员否做精力集中坚守岗位做私活工作程序完成项工作认真执行项规章制度技术操作规程
第五条 夜查房容认真检查办公室治疗室病房理陪伴理等情况
第六条 护士长遵护士长夜查房时间表认真进行夜查房查房完成时查房交班进行参加者应事先护理部请假
第二节 技术职称岗位职责
（副）护师职责
第条 遵循院护理部病房护理哲理树立病中心理念尊重病权利体现性化护理注意沟通技巧保持良护患关系
第二条 高度责心敬业精神通晓护理专业关知识掌握国外护理专业发展动态努力成专业学科带头
第三条 良书面表达力组织力具备较高护理理水应现代理理培训级护理理员
第四条 负责组织护理质量控制妇幼保健院护理工作提出建设性意见
第五条 承担组织护理新业务新知识新技术推广应务结合专业实际创新
第六条 定期进行护理业务查房查房中分析讨指导参院外护理会诊护理病例讨抢救工作
第七条 负责制订修改适合护理程序护理病历断完善护理表格参护士品质实践工作力培养
第八条 指导护士进行科研文撰写期省级刊物学术文发表交流年完成规定继教学分
第九条 断学进取寻求身专业持续发展
二护师职责
第条 遵循院护理部病房护理哲理树立病中心理念尊重病权利体现性化护理注意沟通技巧保持良护患关系
第二条 熟练掌握专业相关知识解国外发展动态熟练掌握护理程序工作方法指导级护士应护理程序方法开展工作
第三条 负责分病实施身心整体护理实施健康教育健康教育覆盖率达100％时评价效果
第四条 负责危重手术特殊病护理工作制订相应护理计划指导督促级护士落实护理措施时评价护理效果
第五条 指导护理文件书写时准确完整体现病动态变化
第六条 组织分病护理查房参加中心科护理会诊护理病例讨重抢救工作
第七条 制订专业开展护理新业务新技术护理常规操作规程
第八条 参专业科研期省级刊物学术文发表交流完成规定继教学分
第九条 积极学现代护理理理协助护士长进行病房理断学进取寻求身专业持续发展
三护师职责
第条 遵循院护理部病房护理哲理树立病中心理念尊重病权利体现性化护理注意沟通技巧保持良护患关系
第二条 熟练掌握专业相关知识解国外发展动态熟练应护理程序方法全面评估制订护理计划病实施身心全面护理
第三条 熟练掌握基础护理专科护理负责危重手术特殊病护理工作
第四条 病家属提供健康教育帮助病提高维持健康理力
第五条 落实分级护理级护士制订护理措施时巡视病房解病病情心态变化满足病身心需时准确完整做记录
第六条 协助护士长理保持病房四化八字（理目标化工作制度化操作规程化设施规范化清洁整齐安静舒适）
第七条 参业务学护理查房护理会诊疑难病例讨科室开展新业务新技术协助制订护理常规操作规程
第八条 参专业科研工作注意收集床资料积极撰写文完成规定继教学分
第九条 强化学断更新知识努力专业寻求身发展成熟
四护士职责
第条 遵循院护理部病房护理哲理树立病中心理念尊重病权利体现性化护理注意沟通技巧保持良护患关系
第二条 刻苦学专业知识熟练掌握基础理基知识基技年接受专业技考试理考试少1次断寻求身专业发展断成熟
第三条 级护士指导分定床位病应护理程序方法完成病基础护理常规诊疗计划专科护理
第四条 协助级护士完成危重手术特殊病护理工作
第五条 级护士指导病实施健康教育时准确做记录时评价效果
第六条 动级护士汇报病情况变化工作完成情况遇疑难问题时级护士护士长汇报获支持指导
第七条 遵守项护理常规操作规程服级护士护士长工作安排
第八条 落实分级护理工作基础护理生活护理分级护理求巡视病房解病病情心态变化满足病心身需

第三节 床护理岗位职责
急诊护士职责
第条 遵纪守法法执业尊重患者关爱生命廉洁律恪守医德严格执行医疗机构业员行规范医疗卫生行风建设九准规定
第二条 严格遵守执行项规章制度操作规程落实患者护理安全目标
第三条 承担危重患者急救抢救院前急救分诊抢救突发事件救护等工作
第四条 熟练运护理程序准确评估判断处理急诊专业护理问题
第五条 落实妇幼保健院感染预防控制措施时报疫情
第六条 协助护士长制订完善专科护理常规护理质量评价标准应急预案等
第七条 协助护士长做急诊理护理质量理持续改进
二门诊护士工作职责
第条 遵纪守法法执业尊重患者关爱生命廉洁律恪守医德严格执行医疗机构业员行规范医疗卫生行业建设九准规定
第二条 护士长领导进行工作负责开诊前准备器械消毒工作
第三条 协助医师进行检诊医嘱病员进行处置
第四条 常观察候诊病员病情变化较重病员应提前诊治送急诊科处理
第五条 负责诊疗室整洁安静做卫生防病健康教育宣传工作做消毒隔离工作防止交叉感染
第六条 认真执行项规章制度技术操作规程严格查制度严防差错事
第七条 分工负责领取保药品器材物品
第八条 患者做耐心科学解释工作提高服务质量
三门诊导医职责
第条 分诊职责
1 根院实际情况做正确分诊分诊合理分科准确分诊：病情轻重患者求简单问诊
2 知道院布局流程解医生专业特长接诊特点疾病口患者特点医生特点应
3 导医接患者应患者疾病轻重缓急病种序挂号分诊残疾高龄身体虚弱患者应动接应合理安排诊优先安排检查治疗行动便患者应动前搀扶轮椅帮助挂号引导诊科室担架抬急危病应立协助送急诊室处理
4 常巡视厅引导患者挂号候诊检查等
第二条 迎宾服务职责
1 接患者积极动热情方问必答耐心解释患者提出种问题
2 负责患者进出迎送展示导医风采时刻保持角色状态患者知觉中感应院文化特色优质护理服务
第三条 导诊职责
引导患者挂号候诊检查急救重症老弱行动便陪伴患者速车（轮椅）搀扶相关科室必时全程陪诊帮助患者交费取药等担架抬急危患者应立协助送抢救室处理
第四条 咨询职责
负责门诊患者咨询认真回答患者问题必时做登记协助科室发放健康教育宣传资料咨询服务
第五条 安全防范职责
1 负责提醒患者保身财物提醒患者心滑
2 遇雨天负责提醒患者雨具收防止雨水湿楼厅面造成安全隐患
3 发现形迹疑员时通知勤科保卫员
第六条 理职责
注意引导患者听门诊医生安排协调患者医生间关系营造良诊环境秩序督促做维护公卫生保持环境整洁
第七条 信息收集反馈职责
负责发放患者满意度调查表收集患者种反映信息时反馈医生理员断改进门诊工作观察解患者医务员反映时做种登记反馈
第八条 维护患者权利职责
维护患者隐私动便民服务时反映患者意见努力患者满意
第九条 护理职责
门诊患者护理导医重工作容患者旦挂号导医履行门诊诊护理工作职责候诊患者病情观察发现危急病时通知医生协助抢救护送等
第十条 根工作需服统调配完成时性工作务
四门诊注射室护士职责
第条 科室护士长领导进行工作严格执行菌操作操作前洗手戴口罩治疗台清洁整齐
第二条 严格执行消毒隔离制度预防交叉感染注射做针（包括敏试验）医疗废物理条例处理
第三条 操作中严格执行三查八制度处方错处方清楚处方律查明执行严防差错事发生
第四条 注射时询问病敏史时观察皮试局部全身反应时做抢救准备遇病员注射时注射出现严重反应应立全力抢救时通知医生场
第五条 负责领取保药品器材班清点药品物品抢救器械氧气急救具时补充消毒更换
第六条 负责注射室整洁安静维持注射秩序常观察病员情况较重病员应提前注射治疗
第七条 熟练掌握敏性休克心肺复苏抢救技术
五保科护士职责
第条 护士长部长领导完成项工作具备良心理素质际交流技巧
第二条 热情接位诊童积极做童保健知识宣传提高家长童保健意识
第三条 认真仔细填写保童保健床业务工作相关表卡册熟练掌握表卡册建立填写方法
第四条 认真准确测量体重身长头围坐高胸围
第五条 努力学相关专业知识技操作扩知识面积极参加种专业培训提高业务水
六妇产科门诊护士职责
第条 负责诊室救护车需急救药品器械物领取保检查补充更换消毒工作
第二条 保持诊疗室整洁安静维持诊秩序负责接诊分诊病开诊前准备工作耐心细致回答病提出问题诊患者提供方便
第三条 负责观察诊病病情变化较重病应优先诊送急诊室处理
第四条 协助医生做项登记进行种检查协助完成流药流环等工作时采集相关检验标送检
第五条 协助医生完成体检普查产前检查工作协助做高危孕产妇理特殊孕产妇（患乙肝梅毒艾滋病）筛查理工作
第六条 负责孕产妇保健妇婴卫生宣传教育母乳喂养指导工作
第七条 严格执行院感染理措施消毒隔离制度负责物品器械空气消毒工作执行手卫生规范做标准预防防止交叉感染
第八条 做种表册登记填写分类汇总工作做沟通协调服工作统安排
七手术室护士职责
第条 护士长领导担器械巡回护士工作负责手术前准备访视手术整理访工作
第二条 负责手术病员保温护送手术标保留送检
第三条 负责手术间清洁消毒菌物品急救药品器材理负责物品器材清洁暂存处理交接工作
第四条 负责执行项规章制度技术操作规程督促检查参加手术员菌操作确保病安全严防差错事
第五条 参加卫生清扫保持手术室整洁肃静保持室适宜温湿度
第六条 指导进修实护士卫生员工作
八手术室专科护士职责
第条 严格执行护理核心制度项护理操作规程落实患者安全目标
第二条 承担专科疑难手术高新技术开展护理配合指定相应护理常规流程
第三条 承担急危重症患者救治突发事件处理工作
第四条 参制订手术室护理工作指引手术室工作流程完善手术室专科护理质量标准
第五条 妇幼保健院感染理求落实手术室妇幼保健院感染预防控制工作
第六条 指导低层次护士做洗手巡回等手术配合工作解决手术室护理工作员中疑难问题
第七条 开展专科护理查房参加科室教学活动协助护士长完成手术室护理员培训考核
第八条 承担进修护士实护生专科护士床教学带教工作
第九条 开展专科护理科研积极申报课题撰写文
第十条 参手术室护理理护理质量控制持续质量改进
九助产士职责
第条 护士长领导医师指导进行工作严格执行项规章制度技术操作规程履行产接生产观察等职责
第二条 负责正常产妇接产工作协助医师进行难产接产工作做接产准备严密观察产程进展发现异常时汇报医生协助处理
第三条 认真做产妇家属宣传解释工作时产妇家属讲解产程进展产程出现种异常种操作前时产妇做解释取产妇家属理解合作
第四条 作产妇生活心理护理宣教痛分娩会阴双侧神阻滞麻醉技术处促进产妇然分娩
第五条 产2时严密观察产妇新生情况异常送回病房做母婴早接触早吸吮指导病房护士做交接工作时回病房产妇产妇情况做心中数断总结验提高技术
第六条 常保持产房整洁定期进行清洁消毒防止交叉感染
第七条 指导进修实员接产工作
十病房护士长岗位职责
第条 护理部科护士长领导科业务指导负责病区护理行政业务技术理病区外协调工作病区护理质量安全理第责
第二条 制定科学护理工作计划做护理工作计划落实年度总结
第三条 督导检查项护理工作制度护理常规操作规范级护理岗位职责工作标准责制整体护理程序贯彻落实确保护理工作序高效运行
第四条 定期组织护理质量检查召开护理质量安全分析会建立护理缺陷分享文化动报告良事件
第五条 掌握岗位护士工作状况参加组织危重患者抢救工作科室治医师查房（少周2次）参加病例讨解级医生护理工作求
第六条 定期组织护理查房护理会诊护士业务培训检查新护士实生带教工作定期进行考核记录
第七条 负责科室医德医风建设掌握科室护理员工作表现思想动态科学合理安排护理员分工排班确保护理安全提高工作效率
第八条 定期召开工休座谈会征求患者意见解决患者提出问题改进护理工作中存足
第九条 积极开展新技术新业务护理科研工作推进专业发展
第十条 副护士长协助护士长负责相应工作
十病房护士职责
第条 护士长领导护师指导进行工作
第二条 认真执行项护理制度技术操作规程正确执行医嘱准确时完成项护理工作严格执行查交接班制度防止差错事
第三条 常巡视病房解病员病情思想饮食情况做基础护理心理护理工作
第四条 观察记录危重病员病情变化发现问题时报告认真做危重病抢救工作
第五条 协助医师进行种诊疗工作负责处理种检验标
第六条 维持病房秩序介绍住院规办理病员入出院转科转院关登记工作
第七条 参加护理教学科研指导护生护理员卫生员工作
第八条 协助护士长做病房理消毒隔离物资药品器材清领保工作
十二母婴护理专科护士职责
第条 严格执行护理核心制度项护理操作规程落实患者安全目标
第二条 承担母婴专科疑难重症孕产妇护理工作承担院会诊解决产科疑难护理问题
第三条 熟练掌握急救技承担急危重症孕产妇救治突发事件处理工作
第四条 落实分级护理工作提供产妇家属健康教育心理护理风险告知
第五条 严格妇幼保健院感染理求落实妇幼保健院感染预防控制措施
第六条 承担产科专科护理查房危重症疑难病例讨业务学组织工作
第七条 承担产科床教学工作带教工作指导床护士进行母婴专科护理实践
第八条 承担产科新业务新技术开展护理配合工作制定相应护理常规流程
第九条 完善产科护理质量评价标准护理常规参制定产科专科护理指引等
第十条 开展专科护理科研撰写护理文
第十条 协助护士长进行专科护理理质量控制持续改进床护理质量
十三新生室护士长岗位职责
第条 护理部科护士长领导部长业务指导负责新生科护理行政业务理工作护理质量安全理第责负责制订病区护理工作计划组织实施检查总结
第二条 遵守医德规范督促护理员严格执行项规章制度专科护理常规技术操作规程加强护理安全理
第三条 负责病区护士排班工作分配制定班工作流程新生科疾病护理常规技术操作流程疾病护理质量标准健康教育容
第四条 掌握病区护士思想动态定期进行质量安全教育提高防范意识
第五条 做仪器设备药品等物品维护保养理
第六条 定期科查房组织参加疑难病例死亡病例讨组织护理行政业务查房
第七条 督促检查护理员严格执行消毒隔离菌操作技术严格执行新生室保温箱终末消毒制度预防院感染
第八条 落实新生交接班制度新生安全理制度流程严格执行新生身份识制度流程防止良事件发生
第九条 加强医护沟通充分解医生护理工作求
第十条 建立专业护士核心力培训计划护士层级职责核心工作制度专科护理质量涵床教育相结合定期组织考评
第十条 积极开展护理新技术新业务科研总结验发表文
十四新生护理专科护士职责
第条 严格执行护理核心制度项护理操作规程落实患者安全目标
第二条 承担危重症疑难病患者监护工作承担院会诊解决疑难护理问题
第三条 熟练掌握急救监护技参急危重症患救治突发事件处理
第四条 落实分级护理工作提供患家属全程化健康教育指导心理护理风险告知
第五条 严格妇幼保健院感染理求落实妇幼保健院感染预防控制措施
第六条 承担专科护理查房危重症疑难病例讨业务学组织工作
第七条 承担床教学工作带教工作指导床护士进行专科护理实践
第八条 承担专业新业务新技术开展护理配合工作制定相应护理常规流程
第九条 完善专科护理质量评价标准疾病护理常规参制定专科护理常规流程
第十条 协助护士长进行专科护理理质量控制持续改进床护理质量
十五护理质控组员职责
第条 护理部护士长指导负责承担项考试考核工作质量评价标准求月进行检查
第二条 检查存问题作记录报护理部护士长进行汇总通报制定改进措施落实持续改进
第三条 负责督促检查病房护理员工作执行情况
第四条 负责月进行质控统计报工作
第五条 负责定期科室质控进行分析找出问题拟订改进措施
十六床护理教学护士职责
第条 床带教老师兼职保证床护理工作时完成床带教工作热情接科室实进修学
第二条 制定科实进修计划认真总结
第三条 进行科讲课示范护理技术操作等学生规定时间掌握专科护理特点基础护理项护理技术操作
第四条 科实进修快结束学生进行科理操作考试认真评语
第五条 定期检查带老师带教质量分析学生实进修情况存问题时修改教学计划改进教学方法
第六条 负责病房带教护士培训护士长起定期带教护士进行考核
第七条 协助护士长做病房理护士长时代理护士长工作
十七实进修护生职责
第条 救死扶伤实行革命道义精神指导培养良护理素质严谨工作作风热爱护理事业恢复患者身心健康努力工作认真学虚心接受床老师指导勤学问尊敬老师
第二条 带教教师指导进行学贯彻护理理念注重护患间沟通交流实施病中心整体护理护理程序进行工作满足患者需确保护理服务质量原力求护理操作熟练稳重快捷省时省力工作时间常深入病房解患者病情变化时带教教师汇报
第三条 严格遵守妇幼保健院规章制度参加院项活动遵守项操作规程规范熟练护理技术操作掌握项操作基原理基程序关注意事项带教教师指导认真正确执行医嘱事项护理活动坚持三查八工作认真仔细避免差错事发生
第四条 实进修护生须科室规定项务进行工作学做提前预事总结认真回答带教教师提问班次提问积极参加科室讲课护理案讨护理查房护理计划书写等教学活动积极参加科室技术操作理考核写实进修结
第五条 加强护理法律知识学提高法律意识防止差错事发生旦发生差错时实事求掩饰失时带教教师护士长汇报便采取措施
第六条 严格遵守院劳动纪律规章制度坚守岗位擅离职守迟早退
十八见护士职责
第条 护士长领导护士指导担病生活护理基础护理工作
第二条 时巡视病房协助生活理病进食起床活动递送便器
第三条 做病入院前准备工作出院床单位整理终末消毒工作协助护士搞服仪器设备理送出时化验标外送检查工作
第四条 完成护士长交办工作务
十九病房保洁员职责
第条 物业公司领导护士长业务指导担病房清洁卫生工作
第二条 担病区工作区域病房门窗面床头桌椅厕厨房浴室清洁工作常保持整洁做病出院终末清洁工作
第三条 负责协助护士收集处理医物品医疗废物工作做交接登记时清洁消毒病脸盆茶具痰盂便器等具
第四条 根需协助护送病领送物品送病理检验标外勤工作





岗
位

理
篇




第七部分 护理岗位理技术力求
第节 护理理岗位说明书
护理部岗位说明书
（）基资料
岗位名称
护理部
部门
护理部
（二）工作概述
院长分副院长领导全面负责医院护理理工作领导协助科护士长搞病室护理单元科学理围绕医院发展目标医疗需制定护理工作计划组织实施保证护理教学科研等工作利完成促进护理学科建设专业发展
（三）工作关系
直接级
分院长
直接级
护士长
部联系
科室职部门负责
外部联系
卫计局护理学会
（四）工作务
1．院长领导负责全院护理工作围绕医院发展规划制定全院护理计划组织实施总结
2．负责制定完善项护理工作制度护理常规护理技术操作规程护理质量标准等
3．负责组织全院护士质量安全教育护理质量控制分析反馈持续改进
4．负责院护理力资源理调配动态掌握全院护理员工作思想学情况院长提出护理员升调奖罚等
5．负责拟订全院护理员培训梯队建设计划组织实施定期进行业务技术训练考核建立技术档案
6．负责护理工作中发生问题缺陷进行研究处理
7．负责科室部门沟通做关部门协调工作
8．负责组织完成护理床实工作
9负责召开全院护士长护理质量理委员会等会议
(五)职条件
1．业资格
执业资格：护士执业证书
技术职称：副护师技术职称
2．教育培训
学历求：护理专业专学历
培训求：通理培训法律知识培训际沟通培训
3．工作验
理工作：10年护理理工作
床工作：事护理工作15年
4．知识水
专业水：精通护理学理护理技术操作解护理专业发展趋势新技术信息
计算机水：熟练运计算机办公软件系统
5．力求
(1)事业拓展意识预见分析力
(2)较强计划制定执行力
(3)较强领导组织力
(4)良沟通协调力
(5)较强护理科研力
（六）工作权限
1．部门行政理指挥权
2．全院护理工作监督检查权
3．护理员岗位调配权
4．部门护理员奖惩升降建议权
5．护理员绩效考核薪酬分配建议权
6．属级工作争议裁决权
7．部门预算范围财务开支建议权
8．部门护理方面类报材料报表容审查权
（七）履职求
1．医阮项指令贯彻执行时效
2．理目标明确年计划年终总结目标理达标
3．二级护理理体系健全护理垂直理效落实
4．健全护理例会制度效落实
5．护理力资源理符合求
6．健全护理工作制度操作规程护理常规等效落实
7．护理质量理位持续改进计划质量追溯机制定期组织质控检查项护理质量达标
8．时解决床护理工作中种问题患者投诉记录反馈重事件时院长汇报
9突发公卫生事件危重症特殊患者抢救工作组织序效果良
10．护理规范化培训率继续教育合格率达l00考核合格率100
11．计划完成层级护理教学工作教学质量达标
12．护理科研落实措施位
13．资料记录档理规范类报表报时
二病房护士长岗位说明书
（）基资料
岗位名称
病房护士长
部门
床科室
（二）工作概述
护理部领导科指导根医院护理工作求建立健全科室规章制度员岗位职责工作流程负责病房理业务指导教育培训科研等工作
（三）工作关系
直接级
护理部
直接级
病房层级护理员
部联系
科医生
外部联系
业务科室相关职部门
（四）工作务
1护理部科领导负责病房行政理业务理工作
2根护理部理目标结合科室实际制定工作计划组织实施完成工作目标认真做护理质量检查记录总结求报类报表
3负责病房护理员理调配充分调动护士观动性完成绩效考核薪酬分配
4负责病房护士素质职业道德教育帮助护士提高理业务力建设良护理团队
5督导护理员严格执行岗位职责规章制度操作流程严防差错事发生确保患者安全
6负责处理护理投诉良事件组织护理员良事件进行分析讨落实整改
7负责病房护理质量理组织月护理质控查做记录讲评持续改进
8参加科查房参加手术新手术疑难病例死亡病例讨组织指导参急危重症患者抢救护理工作
9组织完成护理业务学护理查房护理会诊护理疑难病例讨护理员培训考核计划
10负责指导理实进修员安排带教工作督导
11组织开展护理科研新业务新技术编写护理常规操作规程健康教育等资料
12负责病房仪器设备药品医疗物资等理合理利医疗资源
13组织召开月护患沟通会听取患者家属意见研究改进病房工作
14负责病房理患者提供整洁安静舒适安全环境督导检查保洁员工作部门做反馈
15做科室间工作协调接参观交流检查等事宜完成级指令性工作务
(五)职条件
1．业资格
执业资格：护士执业证书
技术职称：护师职称
2．教育培训
学历求：护理专业专学历
专业业务培训：护士长理岗位法律知识培训际沟通培训专业业务
3．工作验
事床护理工作5年
4．知识水
专业水：掌握专业常见疾病相关医学知识保持科护理专业发展相应水处理专业复杂疑难护理问题
解护理专业发展趋势新技术信息
外语水：外语达中级水
计算机水：熟练运计算机办公软件系统
5．力求
(1)较强领导力计划制定执行力
(2)良沟通力协调力
(3)较强教学力定科研力
（六）工作权限
1科室护理工作相关制度工作计划执行情况监督检查权
2．科室护理员指导监督考核权
3．科室护理员岗位调配权
4．科室护理员奖惩升降建议权
5．科室护理方面类报材料报表容审查权
6．科室进修生实护士专科护士学员工作指导权
（七）履职求
1医院项指令贯彻执行时效
2．理目标明确年计划年终总结目标理达标
3．护理力资源理科学规范分工明确排班合理病房成理效
4．病房理落实位仪器没备药物物资等理规范期浪费现象
5护理员认真履行岗位职责执行规章制度操作规程责制整体护理落实位项护理质量指标达标
6护士长巡视落实全面掌握病房护理工作动态
7护理投诉良事件做时报整改落实分析讨总结资料
8．医院感染理相关规章制度落实位项检测指标达标记录
9．病房质控组织体系健全定期组织质控检查记录存问题讲评改进措施体现护理质量持续改进追溯性
l0．科室业务学护理查房护理会诊护理疑难病例讨制定落实位
11．护士规范化培训继续教育落实位护理业务技考核合格率100
12．协助完成科室护理科研积极撰写护理文
13．资料记录档理规范类报表报时
14医院部门沟通配合良
三产房手术室护士长岗位说明书
（）基资料
岗位名称
产房手术室护士长
部门
产房手术室
（二）工作概述
护理部病区护士长领导科指导根医院护理工作求建立健全产房手术室规章制度员岗位职责工作流程合理安排护理员完成产观察接产工作密切配合医生完成种手术确保患者安全
（三）工作关系
直接级
护理部
直接级
手术室层级护理员
部联系
手术麻醉科医生
外部联系
业务科室相关职部门
（四）工作务
1．护理部病区护士长领导科指导负责产房手术室行政理床护理工作负责接生手术安排等
2．根产房手术室工作务护理员情况进行科学分工合理安排护理员完成产观察接产工作密切配合医生完成手术必时亲参加
3．督促级员认真执行项规章制度技术操作规程严格求遵守菌技术操作做会阴侧切率新生窒息率手术发症医院感染等分析工作
4．组织护士助产士卫生员进行业务技术应急预案医院感染控制知识学指导进修实护士带教工作
5．督促护理员做消毒灭菌工作规定进行空气物表 医护员手细菌培养鉴定消毒效果
6．认真执行查制度交接班制度严防差错事督促落实术前术中术护理工作负责检查种登记分娩记录手术安全核查手术护理记录等文书书写
7．负责手术室产房药品器械敷料卫生设备清领报销工作负责消毒供应中心协调保质保量做消毒包交接运送储存理工作时检查急诊抢救药品物品准备情况检查毒麻限制药品贵重器械理隋况
8督促手术标保留送检情况
9．负责接参观交流检查等事宜完成级指令性工作务
(五)职条件
1．业资格
执业资格：护士执业证书
技术职称：护师职称
2．教育培训
学历求：护理专业专学历
培训求：护士长理岗位法律知识培训际沟通培训专业业务培训
3．工作验
事手术室护理工作5年
4．知识水
专业水：掌握专业知识技术熟练掌握接产技术急诊急救专业知识保持科护理专业发展相应水解国外产科急诊护理发展趋势新技术信息
5．力求
1．较强领导力计划制定执行力
2．良际沟通力协调力
3．较强教学力定科研力
（六）工作权限
1科室护理工作相关制度工作计划执行情况监督检查权
2．科室护理员指导监督考核权
3．科室护理员岗位调配权
4．科室护理员奖惩升降建议权
5．科室护理方面类报材料报表容审查权
6．科室进修生实护士专科护士学员工作指导权
（七）履职求
1．医院项指令贯彻执行时效
2理目标明确年计划年终总结目标理达标
3．护理力资源理科学规范分工明确排班合理围手术期整体护理落实位科室成理效
4．理落实位仪器设备药物医疗物资等理规范期合理现象
5．工作安排合理满足床需求项规章制度操作规程健全效落实
6．护理投诉良事件做时报整改落实分析讨总结资料
7．护理业务学护理查房技术操作培训考核落实位记录完整
8．布局流程符合医院感染理求医院感染理制度落实位项检测达标
9．科室护理教学计划落实定期考核考核记录
10．完成层级护理培训计划护士继续教育合格率100
ll协助完成科室护理科研积极撰写护理文
12．资料记录档理规范类报表报时
13医院部门沟通配合良
第二节 床护理岗位说明书
N4级护理岗位说明书
（）基资料
岗位名称
N4级护士
部门
床科室
（二）工作概述
护士长领导患者提供全面全程专业责制整体护理独立完成疑难危重患者护理配合医生抢救承担护理会诊查房指导级护士工作协助护士长进行病房质量教学科研理工作
（三）工作关系
直接级
护士长
直接级
低层级护理员
部联系
科室护士医生
外部联系
业务科室相关职部门
（四）工作务
1分病房疑难危重患者开展手术手术患者实施责制整体护理工作
2．指导级护理员进行床护理实践开展护理查房会诊疑难病例讨
3．协助护士长制定专科护理工作常规完善专科护理流程质量评价标准等
4．发挥助手参谋作发现问题时护士长汇报提出改进意见
5．时解学科发展动态护士长提供信息资料理建议
6．协助制定科室分层次教学计划组织参加具体教学活动
7．严格执行护理核心制度项护理操作规程落实患者安全目标
8．积极参持县市级科研课题指导护理员开展护理 科研撰写护理文
9．协助护士长做病房理参科室护理质量理必时代理护士长工作
(五)职条件
1．业资格
执业资格：护士执业证书
技术职称：副护师技术职称
2．教育培训
教育求：护理专业专学历
培训求：继续教育学分25学分年床教学参加学术交流
3．工作验
事床护理工作10年
4．知识水
专业水：掌握专业知识操作技精通专业业务复杂疑难护理
外语水：职称外语达B级级水
计算机水：熟练运计算机办公软件系统
5．力求
(1)较强业务工作力
(2)良沟通力协调力
(3)较强理教学科研力
（六）工作权限
1．科项护理教学科研质量理工作建议权
2．协助护士长完成教学科研计划理制度执行情况监督检查权
3．协助护士长完成床护理工作执行情况监督执行权指导权
（七）履职求
1护理核心制度项护理操作规程落实位良事件纠纷投诉
2．教学目标明确结合床实际案例针性进行示教教育满意度≥90
3分级护理落实位跌倒坠床压疮评估防范措施落实位
4．通循证方法解决专科疑难护理问题护理工作安全优质高效
5．急救技熟练组织危重患者抢救突发事件处理工作
6．获取护理学科前信息时完善修订护理常规流程适应专科发展
7．求完成科研课题新技术期少12篇文刊出
二N3级护理岗位说明书
（）基资料
岗位名称
N3级护士
部门
床科室
（二）工作概述
护士长领导患者提供全面全程专业责制整体护理独立完成疑难危重患者护理配合医生抢救承担护理会诊查房指导级护士工作协助护士长进行病房质量教学科研理
（三）工作关系
直接级
护士长
直接级
低层级护理员
部联系
科室护士医生
外部联系
业务科室相关职部门
（四）工作务
1．严格执行护理核心制度项护理操作规程落实患者安全目标
2．承担疑难危重患者护理持护理查房危重症疑难病例讨
3．落实分级护理工作提供患者家属健康指导心理护理风险告知
4指导级护理员进行床护理专科护理实践落实规范安全护理措施
5参专科护士专业进修等学提升专科护理水
6．参护理查房危重疑难病例讨提升护理业务水
7．级护士指导开展护理科研积极撰写文
8协助教学老师组织床教学考核完成专科护士进修实护士床带教工作
9．协助护士长进行病房理质量控制持续改进床护理质量
(五)职条件
1．业资格
执业资格：护士执业证书
技术职称：护师技术职称取省级专科护士岗位培训证书
2．教育培训
教育求：护理专业专学历
培训求：继续教育学分25学分年床教学参加学术交流专业护士资格认证培训
3．工作验
事床护理工作5年
4．知识水
专业水：掌握专业知识操作技熟悉专业业务复杂疑难护理
外语水：职称外语达C级水
计算机水：熟练运计算机办公软件系统
5．力求
(1)较强业务工作力
(2)良沟通力协调力
(3)定理教学科研力
（六）工作权限
1．科室护理工作建议权
2．进修护士实护士工作指导权
（七）履职求
1护理核心制度项护理操作规程落实位良事件纠纷投诉
2床带教方法适容全面教育满意度≥90
3．分级护理落实位跌倒坠床压疮评估防范措施落实位
4．学认真动专科理技考核成绩良
5．急救技熟练效配合指导级护士完成危重患者抢救突发事件处理工作
6动级护士进行风险提示高危环节理指导
7协助完成科研课题新技术期少12篇文刊出
三N2级护理岗位说明书
（）基资料
岗位名称
N2级护士
部门
床科室
（二）工作概述
护士长领导患者提供全面全程专业责制整体护理独立完成相较重护理促进患者康复保障患者安全参床护理质控带教工作
（三）工作关系
直接级
护士长
直接级
低层级护理员
部联系
科室护士医生
外部联系
业务科室相关职部门
（四）工作务
1．运护理程序实施责制整体护理分级护理求患者提供全面全程连续专业化护理服务
2严格执行项规章制度护理操作规程落实患者安全目标
3．承担较重患者护理配合危急重症患者抢救做病情观察护理记录
4．医院感染理求落实医院感染预防控制工作
5．参护理查房危重症疑难病例讨
6．完成床教学务指导级护士效安全进行床护理实践
7．参专科护士专业进修学历教育等学
8．参护理科研新技术新业务积极参撰写护理沦文
9．参病房理指导督导保洁员运送员工作
(五)职条件
1．业资格
执业资格：护士执业证书
技术职称：护师护士技术职称
2．教育培训
教育求：护理专业中专学历
培训求：继续教育学分25学分年参加学术交流专科培训
3．工作验
事床护理工作1年护师5年护士
4．知识水
专业水：掌握专业知识操作技熟悉专业业务较复杂疑难护理
计算机水：熟练运计算机办公软件系统
5．力求
(1)较强业务工作力
(2)良沟通力协调力
(3)定理教学科研力
（六）工作权限
1．科室护理工作建议权
2．进修护士实护士工作指导权
（七）履职求
1护理核心制度项护理操作规程落实位良事件纠纷投诉
2．分级护理落实位跌倒坠床压疮评估防范措施落实位
3．急救技熟练配合急危重患者抢救护理文书书写规范
4．参护理查房疑难病例讨积极动
5．实生进修生带教工作落实正确指导级护士床实践
6．专业学积极动成绩优异参科室科研新技术开展
7．指导级护士保洁员运送员工作认真动
四N1级护理岗位说明书
（）基资料
岗位名称
N1级护士
部门
床科室
（二）工作概述
护士长领导级护士指导患者提供全面全程专业责制整体护理基独立完成般患者护理保障患者安全促进患者康复
（三）工作关系
直接级
护士长
直接级
低层级护理员
部联系
科室护士医生
外部联系
业务科室相关职部门
（四）工作务
1．运护理程序实施责制整体护理分级护理求患者提供全面全程连续专业化护理服务
2．严格执行项规章制度护理操作规程落实患者安全目标
3．承担较轻患者护理落实分级护理工作提供健康指导心理护理
4落实医院感染预防控制措施
5．参重症患者护理配合参护理查房危重症疑难病例讨
6．正确书写护理文书落实项安全风险筛查
7．正确执行医嘱时完成项护理工作严格执行查交接班制度防止差错事
8．参病房理工作督促进修实护士保洁员工作
9．完成级交时性务
(五)职条件
1．业资格
执业资格：护士执业证书
技术职称：护士技术职称
2．教育培训
教育求：护理专业中专学历
培训求：护理岗位规范化培训
3．工作验
事床护理工作1年
4．知识水
专业水：掌握专业知识操作技熟悉专科业务解专科重症患者护理
计算机水：运计算机办公软件系统
5．力求
(1)独立进行业务工作健康教育力
(2)较际沟通协调力
(3)定突发事件应急力
（六）工作权限
1．科室护理工作建议权
2．进修护士实护士工作指导权
（七）履职求
1．护理核心制度操作规程执行位量减少杜绝护理良事件发生
2．分级护理落实位满足患者基生活顾专业性生活顾
3．疾病观察跌倒坠床压疮评估落实位汇报处理时
4院感防控措施效执行参护理查房疑难病例讨积极动
5．正确书写护理文书健康教育心理护理风险告知康复指导正确落实
6．计划完成规范化培训考试合格
7．指导进修实护士保洁员工作认真动
第三节 专科护士护理岗位说明书
手术室专科护士岗位说明书
（）基资料
岗位名称
手术室专科护士
部门
手术室
（二）工作概述
护士长领导手术患者提供全面全程专业责制整体护理负责新技术开展疑难手术配合健康教育教育培训科研工作参护理质量理
（三）工作关系
直接级
护士长
直接级
低层级护理员
部联系
科室护士医生
外部联系
业务科室相关职部门
（四）工作务
1．认真执行护理核心制度项护理技术操作规程落实安全目标
2．承担专科疑难手术新技术开展护理配合指导相应护理常规流程
3．承担急危重症患者救治突发事件处理工作
4．参制定手术室护理工作制度操作流程完善手术室专科护理质量标准
5医院感染求落实手术室医院感染预防控制工作
6．指导低层级护士做洗手巡回等手术配合工作解决手术室护理工作中疑难问题
7．开展专科护理查房参加科室教学活动协助护士长完成手术室护理员培训考核审核继续教育学分
8．承担进修护士实护士专科护士床教学带教工作
9．开展专科护理科研积极申报课题参撰写文
10参手术室护理理护理质量控制持续质量改进
(五)职条件
1．业资格
执业资格：护士执业证书
技术职称：护师技术职称
2．教育培训
教育求：护理专业专学历
培训求：手术室专科护士培训床教学科研培训参加学术交流
3．工作验
事手术室护理工作3年
4．知识水
专业水：熟悉护理专业知识操作技熟悉手术室业务复
杂疑难问题护理解手术室护理国外发展动态
计算机水：熟练应计算机办公软件系统
5．力求
(1)良业务工作力突发事件应变力
(2)较强际沟通协调力
(3)定教学科研力
（六）工作权限
l科室护理工作建议权
2．低层级护士进修实护士工作指导权
3．工作环境具监督理权
（七）履职求
1．护理核心制度项护理操作规程落实位患者安全目标落实
2．围手术期护理措施位患者安全护理工作优质高效良事件纠纷投诉
3专科手术操作技掌握全面熟练手术配合质量高
4．急救技熟练效配合完成手术室急危重症患者救治突发事件处理工作
5．协助护士长完善修订手术室护理常规工作流程适应专科发展
6．床带教方法科学合理容全面教学满意度≥90
7．效配合护士长理质控项工作落实位
二助产士岗位说明书
（）基资料
岗位名称
助产士
部门
产房
（二）工作概述
护士长领导医师指导进行工作负责正常产妇接产工作严密观察产程进展发现异常时汇报医生协助处理协助医师完成难产接产工作做相应记录
（三）工作关系
直接级
护士长医生
直接级
低层级护理员
部联系
层级护士医生
外部联系
业务科室相关业务部门
（四）工作务
1严格执行项规章制度技术操作规程履行产接生产观察等职责负责正常产妇接产工作协助医师进行难产接产工作
2注意产程进展变化做种接产准备遇产妇发生发症新生窒息时应立采取紧急措施报告医师协助处理
3．常解分娩前情况严格执行技术操作常规注意保护会阴妇婴安全严防差错事
4．保持产房整洁定期进行消毒产2时严密观察产妇新生情况异常送回病房做母婴早接触早吸吮指导病房护士做交接工作
5认真做产妇家属宣传解释工作时产妇家属讲解产程进展产程出现种异常情况取理解合作
6．负责理产房药品器材常保持产房整洁定期进行清洁消毒防止交叉感染
7．指导进修实员接产工作作产妇生活心理护理宣教痛分娩会阴神阻滞麻醉技术处促进产妇然分娩
(五)职条件
1．业资格
注册护士取母婴保健技术考核合格证护士
2．教育培训
教育求：护理专中专助产专业学历
培训求：产科专业技术培训床教学科研培训参加学术交流
3．工作验
护理专业事床护理工作5年助产专业事床护理工作2年
4．知识水
专业水：掌握专业相关知识操作规程常急救技术解决科常见护理问题
计算机水：熟练应计算机办公软件系统
5．力求
(1)良业务工作力突发事件应变力
(2)较强际沟通协调力
(3)较强语言文字写作力
(4)定教学科研力
（六）工作权限
1接生技术工作流程改进优化建议权
2进修护士实护生工作指导权
（七）履职求
1良素养高尚职业道德良团队合作精神
2．较强事业心责心应急处理力
3．项规章制度落实位护理良事件发生
4．产房理规范化患者安全舒适符合求意外护理发症发生
5．观察病情时护理处置医师配合准确
6．项文书书写符合求
7．护理服务满足患者需求患者家属投诉
8效配合护士长理质控项工作落实位
三新生护理专科护士岗位说明书
（）基资料
岗位名称
新生专科护士
部门
科新生病室
（二）工作概述
护士长领导新生病房患者提供全面全程专业责制整体护理负责疑难危重新生监护抢救配合专科健康教育教育培训科研工作参病房护理质量理
（三）工作关系
直接级
护士长
直接级
低层级护理员
部联系
科室护士医生
外部联系
业务科室相关职部门
（四）工作务
1．严格执行护理核心制度项护理技术操作规程落实患者安全目标
2．承担危重症疑难病患监护工作承担院会诊解决疑难护理问题
3．熟练掌握急救监护技参急危重症患救治突发事件处理
4．落实分级护理工作提供患家属全程化健康教育指导心理护理风险告知
5．严格医院感染理求落实医院感染预防控制措施
6承担专科护理查房危重症疑难病例讨业务学组织工作
7．承担床教学工作带教工作指导床护士进行专科护理实践
8．承担专业新业务新技术开展护理配合工作协助护士长制定相应护理常规流程
9．完善专科护理质量评价标准疾病护理常规参制定专科护士工作指引等
10协助护士长进行专科护理理质量控制持续改进床护理质量
(五)职条件
1．业资格
执业资格：护士执业证书
技术职称：护师技术职称
2．教育培训
教育求：护理专业专学历
培训求：新生护理专科护士培训床教学科研培训参加学术交流
3．工作验
事科床护理工作3年
4．知识水
专业水：掌握护理专业知识操作技掌握新生护理知识技熟悉新生疾病护理复杂疑难问题护理解专业国外护理发展动态
计算机水：熟练应计算机办公软件系统
5．力求
(1)良业务工作力突发事件应变力
(2)较强际沟通协调力
(3)定教学科研力
（六）工作权限
1．科室护理工作建议权
2．低层级护士进修实护士工作指导权
（七）履职求
1．护理核心制度项护理操作规程落实位良事件纠纷投诉
2．急救技熟练组织新生危重患抢救突发事件处理工作
3．操作流程执行位分患者治疗中项护理工作落实时
4．专科护理健康教育落实位健康教育覆盖率达lOO跌倒坠床压疮评估防范措施落实位
5．获取护理学科前信息时完善修订专科护理常规流程适应专科发展
6．床带教方法科学合理容全面教学满意度≥90
7．专科护理查房疑难病例讨业务学组织力强
8效配合护士长理质控项工作落实位
四母婴护理专科护士岗位说明书
（）基资料
岗位名称
母婴专科护士
部门
妇产科产房
（二）工作概述
护士长领导病房患者提供全面全程专业责制整体护理负责母婴室疑难危重患者护理专科健康教育教育培训科研工作参病房护理质量理
（三）工作关系
直接级
护士长
直接级
低层级护理员
部联系
科室护士医生
外部联系
业务科室相关职部门
（四）工作务
1．严格执行护理核心制度项护理技术操作规程落实患者安全目标
2．承担母婴专科疑难重症孕产妇护理工作承担院会诊解决产科疑难护理问题
3．熟练掌握急救技承担急危重症孕产妇救治突发事件处理工作
4．落实分级护理工作提供产妇家属健康教育指导心理护理风险告知
5严格医院感染理求落实医院感染预防控制措施
6．承担产科专科护理查房危重症疑难病例讨业务学组织工作
7．承担产科床教学工作带教工作指导床护士进行母婴专科护理实践
8．承担产科新业务新技术开展护理配合工作制定相应护理常规流程
9．完善专科护理质量评价标准护理常规参制定专科护士工作指引等
10．协助护士长进行专科护理理质量控制持续改进床护理质量
(五)职条件
1．业资格
执业资格：护士执业证书
技术职称：护师技术职称
2．教育培训
教育求：护理专业专学历
培训求：母婴专科护士培训床教学科研培训参加学术交流
3．工作验
事列严料床护理工作3年
4．知识水
专业水：掌握护理专业知识操作技熟悉产科业务复杂疑难问题护理掌握母婴护理知识技解专业国外护理发展动态
计算机水：熟练应计算机办公软件系统
5．力求
(1)良业务工作力突发事件应变力
(2)较强际沟通协调力
(3)定教学科研力
（六）工作权限
1科室护理工作建议权
2．低层级护士进修实护士工作指导权
（七）履职求
1．护理核心制度项护理操作规程落实位良事件纠纷投诉
2．急救技熟练效配合完成急危重症患者救治突发事件处理工作
3．专科护理健康教育落实位健康教育覆盖率达100孕产妇风险评估防范措施落实位
4．获取护理学科前信息完善修订专科护理常规流程适应专科发展
5．床带教方法科学合理容全面教学满意度≥90
6．专科护理查房疑难病例讨业务学组织力强
7．效配合护士长理质控项工作落实位
8．解决产科疑难问题完成分疑难重症孕产妇护理工作优质安全高效
五床护理教学岗位说明书
（）基资料
岗位名称
床教学护士
部门
床科室
（二）工作概述
履行床护士工作职责实施层级护理员护理教学工作确保完成职护士进修护士实护生等教学务指导病房护士开展护理科研
（三）工作关系
直接级
护士长
直接级
低层级护理员
部联系
层级护士医生
外部联系
业务科室相关职部门
（四）工作务
1护士长领导完成承担床护士工作职责组织参床教学科研工作
2．参护理员专科培训计划组织实施
3．协助院级护理员岗位培训教学务
4．负责病房护士职继续教育工作配合完成年继续教学学分审核
5．组织参病房讲课教学查房操作培训床带教评价等教学活动做资料收集整理存档
6．承担培训学员进修生实护士床带教工作
7．针层次进修实护士安排相应带教资格护士带教检查教学计划落实情况时予评价反馈
8．负责病房带教护士培训护士长起定期带教护士进行考核
9．指导护士开展护理科研参撰写护理文
10协助护士长做病房理护士长时代理护士长工作
(五)职条件
1．业资格
执业资格：护士执业证书
技术职称：护师技术职称
2．教育培训
教育求：护理专业专学历
培训求：床护士教师岗位培训科研知识培训际沟通专业业务培训
3．工作验
事床护理工作5年
4．知识水
专业水：掌握护理专业知识操作技熟悉专业业务复杂疑难问题护理
计算机水：熟练应计算机办公软件系统
5．力求
(1)良业务工作力突发事件应变力
(2)较强际沟通协调力
(3)良教学科研力指导床护士效开展工作力
（六）工作权限
1．科室项护理教学科研工作建议权
2．级类护理员教育指导权
3．协助护士长完成教学科研计划理制度执行情况监督检查权
（七）履职求
1．科室项指令务贯彻执行时效
2．教学目标明确教学方法科学教学满意度≥90
3．层级教学计划健全效落实措施教学质量达标
4．定期组织教学沟通会沟通效
5．求完成护理员岗位培训护理科研计划
6．类资料记录存档理规范















流
程
篇









护理工作流程
患者入院介绍流程




二患者转科转院转运交接流程




三患者参医疗安全工作流程










四名患者身份识标识方法核流程






五医嘱执行核流程





六口头医嘱执行流程









七模糊疑问医嘱执行流程






八医嘱查流程



九标采集操作流程





十药物输液治疗流程







十静脉输液药物配置流程







十二输血血制品核流程





十三职业危害防护流程




十四艾滋病病毒职业暴露处置流程



十五肝炎病毒职业暴露处置流程









十六锐器伤预防处理流程流程





十七围手术期患者评估处理流程（病房）


十八围手术期患者评估处置流程（手术室）





十九手术部位确认流程



二十围手术期术中处理流程

二十围手术期术护理流程



二十二接新病入院护理流程



二十三院前急救流程







二十四预防住院患者跌倒坠床护理流程






二十五住院患者跌倒坠床处理流程



二十六预防烫伤护理流程







二十七突发群体事件应急抢救流程



二十八群体食物中毒救治流程


二十九出院患者访流程



三十护理投诉处理流程






三十输血良反应处置流程





三十二创诊疗操作流程


三十三压疮防治流程







三十四压疮护理报告流程





三十五床路径单病种护理质量控制流程



三十六危重患者护理流程

三十七危重患者处置流程

三十八产房工作流程



三十九级护理员资质审核流程






四十门诊工作流程图









四十婴呛奶窒息抢救流程









四十二配奶操作流程





四十三护理良事件报告流程






四十四胎电子监护仪操作流程






四十五输液泵注射泵操作流程




四十六心电监护仪流程


四十七颤仪流程





四十八电动吸引器操作流程






四十九中心供氧操作流程






五十住院患者腕带流程



五十口服药技术操作流程




五十二建议呼吸器操作流程



五十三皮疸黄素测定仪操作流程







五十四移动型空气消毒机操作流程








五十五TDP射法操作流程




五十六鼻口腔吸痰法操作流程



五十七口腔护理操作常见发症处理流程

五十八静脉输液操作常见发症处理流程


五十九注射法常见发症处理流程




六十鼻饲发症处理流程



六十手术标保存登记送检工作流程

六十二手术室重复器 清洁运送工作流程




六十三手术室工作区定期清洁消毒工作流程


六十四器械护士工程流程

六十五巡回护士工作流程


六十六床危急值报告处理流程







六十七手术病手术安全核查工作流程





六十八手术病手术风险评估流程





六十九手术室急诊危重患者抢救工作流程

七十发生差错事应急处理流程



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