**县**乡中心卫生院
医疗质量安全理提升年活动实施方案
**乡中心卫生院科室：
数年通开展医疗卫生工作规范理年群众满意卫生院改善医疗服务行动计划民高患者亲友等活动院树立健康中心服务理念规范医疗行改善服务态度提高医疗质量降低医疗费发挥重作根县卫生工作会议精神进步巩固项活动成果切实医疗质量提升新高度院委会研究决定2019年全院开展医疗质量安全理提升年活动结合院实际特制定实施方案
活动目标
十九精神指引深入贯彻落实全国全省卫生健康会精神全面提升医疗质量保障医疗安全核心认真贯彻落实2019年县卫生健康工作会议精神促进医院进步端正办院方坚持追求社会效益维护群众利益构建谐医患关系放首位建立健全医院质量安全服务费绩效等制度探索建立医院科学理长效机制促进医疗服务质量持续改进医疗服务水断提高医疗服务更加贴患者贴群众贴社会断满足民群众日益增长医疗服务需求促进县医疗机构项理工作新台阶
二活动范围
全院科室包括村卫生室
三活动容重点求
（）贯彻落实医疗质量理办法建立健全医疗质量理控制组织提高质量理水
活动容：
成立医疗服务质量理控制组织医疗质量理控制制度理约束奖惩
重点求：
1成立医疗质量理控制组织定期定期相结合查法执业情况接受投诉咨询记录
2医疗护理药事院感等质量理组织开展常性查加强产房新生室手术室门急诊血透室消毒供应室等重点部门重点环节安全风险理工作突出围产期安全围手术期安全创操作危急值报告实验室安全风险理做两周质量检查重点月质控总结季质控工作通报时研究处理医疗质量问题
3加强医院感染理医疗机构健全医院感染理组织机构规定配备专（兼）职员开展工作进步规范消毒灭菌隔离医疗废物理工作重点加强手术室消毒室供应室发热门诊肠道门诊等部门理严肃次性医疗品消毒剂消毒器械等索证验证工作规定做传染病报告
4改善住院服务满足病求床医师岗率100规范开展优质护理服务护理病满意度达90加强医院护士岗位理力推进工酬切实保护调动护理工作者积极性
5严格法执业力弘扬白求恩精神加强执业道德行风作风建设树立良医德医风医护员持证执业率100患者社会医疗机构医疗服务满意度≥90
（二）抓科室规范化标准化建设改善医环境
活动容：
进步加强现科室建设开展6S现代医院理整理整顿清扫规范素养安全素制定科室建设规划实施措施增加服务容拓展服务范围广群众提供更加全面质量更高专业性更强医疗卫生服务
重点求：
1相关床医技科室积极参加县市级质控中心活动床医技科室报时
2优化门诊住院功布局设置醒目引导标识完善服务流程提高挂号收费取药等窗口员工作效率缩短患者等候时间
3采取措施缩短项检查报告等等候时间
4患者提供清洁温馨私密性良诊疗环境推广诊室提供便民服务措施门诊提供候诊椅病房提供饮水轮椅担架车空调电视等设施
5根医院实际加强影检验科中医等专科力建设中医馆专科标准制定专科建设规划实施措施力推广针刺类灸类刮痧类拔罐类中医微创类推类敷熨熏浴类骨伤类肛肠类等中医药技术方法
6提高门诊医疗服务力高血压糖尿病慢性阻塞性肺病冠心病脑卒中康复期等诊断明确慢性病患者重点提高综合理服务力快设置全科医学科结合乡镇服务需求发展康复口腔妇科（妇女保健）科（童保健）精神（心理）卫生等专业科室加强外科常见病门诊医疗服务力熟练掌握止血缝合包扎骨折固定等处理开展特色科室建设促进形成级医院功互补差化发展格局合理分流医院病
（三）规范诊疗行提供优良安全医疗服务
活动容：
加强执行18项医疗核心制度法行医常规诊疗规范诊疗行抓诊疗工作时性规范性准确性连贯性减少医疗差错失误保证医疗终末质量提高
重点求：
1严格贯彻落实医疗质量医疗安全核心制度核心制度执行位中疑难危重病例讨手术前讨死亡病例讨率达100病历理重点加强运行病历实时监控理
2合理检查合理药病施治根患者病情需实施检查控制必检查安全效济原选择药优先患者选择类基药低价药品
3医疗机构认真执行路径转诊标准转诊流程做合理首诊安全转诊规范落实2型糖尿病高血压肺结核严重精神障碍患者等公卫生服务类慢性病重疾病（含危重急诊）等疾病双转诊服务
4推进医体建设认真落实沉专业沉三派三服务活动严格执行床查房学术讲座等工作务积极利远程会诊远程病理影心电图诊断远程培训等系统工作服务
5切实作处方点评工作抗菌药物处方(医嘱)实施专项点评运处方点评形式控制抗菌药物合理应降低抗菌药物静脉输液率点评结果作抗菌药物处方权授予绩效考核重
6执行抗菌药物床应指导原（2015年版）提高抗菌药物床合理应水完善医院抗菌药物床应实施细度抗菌药物行时予干预医疗机构医师级授予医师相应抗菌素药物处方权
7开展床药监测监控工作医疗机构药事理规定求加强合理药理保障医疗质量医疗安全建立床药监测评价超常预警工作制度药物床安全性效性济性进行监测分析评估重点规范激素类药物抗肿瘤药物中药注射剂辅助药床应重点药品进行重点监控加强床干预推行体化药降低患者药损害
8加强医疗机构静脉输液理促进床规范合理药进步推进分级诊疗制度落实首诊基层前提普通门诊静脉输液逐步基层医疗机构提供服务条件二级医院积极探索停止门诊静脉输液
9规范高值耗材床应理严格执行高值医耗材床应审批制度级医师认真执行疾病诊疗常规严格高值医耗材应适应症前患者签署知情意书具体说明产品名称规格型号生产企业金额高值耗材机构统标识码产品条形码贴住院病历耗材登记单中
10落实基诊疗路径（床路径）理认真做床路径理工作建立完善奖惩机制科学引导医务员积极开展床路径理工作全面完成目标务
（四）加检查考核力度落实医疗责追究制度
活动容：
根执业医师法医疗纠纷预防处理条例病历书写基规范处方理办法等关法律法规制定奖惩规定认真检查考核医务员考核评价挂钩
重点求：
1严格贯彻执行医疗卫生理法律法规规章诊疗护理规范常规做法执业行规范
2建立医务员违法行公示制度法查处违反行予公示奖惩
3制定重医疗失行医疗事防范预案建立科学合理医患纠纷处置组织体系处置程序妥善处理医疗事争议全面时报医疗纠纷医疗事重医疗失行报告率100年度发生医疗事重纠纷
4执行处方理办法加强处方规范化理药品通名称处方制定医院处方集积极开展处方点评通报合理处方绩效工资挂钩
（五）加强医患沟通建设构建谐医患关系
活动容：
建立健全医患沟通制度加强学提高沟通水建设谐医院
重点求：
1建立医患沟通考评制度组织定期查执行情况定期抽查集体考评相结合针问题加强学沟通容技巧
2规范医患沟通容形式交流语通俗易懂服务态度良语言文明礼貌杜绝生冷硬顶推现象增强医患感情交流增强沟通效果
3充分尊重患者知情意权加强意书执行情况重点疾病诊断情况治疗情况重检查手术方式风险预费疾病相关注意事项等充分告知尤注重中容
4严格执行收费政策服务项目药品价格实行全面规范公示制
5完善患者投诉处理制度公布投诉电话信箱时受理处置患者投诉
6采取种方式收集患者意见时改进工作
（六）加强突发公卫生事件医疗救治力建设提高医疗紧急救治水
活动容：
改进完善急救理制度强化急救重性教育组织学演练提高急救力质量
重点求：
1提高急诊应急力医务员相固定值班医师胜急诊抢救工作科学合理规范救治
2加强急诊院前急救基层卫生应急力建设独立设置抢救室合理配置氧设施吸引器洗胃机心电监护仪简易呼吸机（呼吸囊）颤仪喉镜等急救设备药品改善急救硬件条件
3加强急救力培训演练考查基急救准备情况二考查心肺复苏中毒等紧急救治情况
4做急诊绿色通道通畅制度健全急救物品完率达100抢救1分钟达急诊病处理时急救医疗技术操作规范急诊急危重病抢救成功率80病房危重病抢救成功率88急诊留观时间超24时
5急救危重病开通绿色通道先救收费办手续
（七）加强学培训根提高医疗质量
活动容：
加强法律法规科三基学保证学时间成效学集体学相结合定期组织考核实行奖优罚劣保证医疗质量提升
重点求：
1学宣传贯彻落实医疗质量理办法作2019年重点工作开展培训医务员掌握医疗质量理办法规定求认真加落实
2制定科室学计划考评办法做计划性针性合理性成效性
3强化三基三严（基理基知识基技严格求严密组织严谨态度）训练三基三严训练计划安排记录考核奖惩制度措施认真落实
4年安排员级单位进修年少安排12名医技员级单位轮训
5严格执行诊疗护理常规规章诊疗护理常规考核合格率达100严格执行病历书写规范抗菌素床应理规范手术分级理规范门诊病历合格率住院病历甲级率≥95丙级住院病历处方合格率≥95
四实施步骤
医疗质量安全理提升年活动分三阶段实施
（）第阶段：动员部署组织培训阶段（2019年2月18日3月31日）
1成立组织院长组长医疗质量安全理提升年活动领导组（见附件）成立相应组织机构具体负责医疗质量安全理提升年活动组织实施
2制定实施细根实施方案精神结合单位实际制定实施细容措施具体阶段务目标明确具操作性
3广泛宣传发动召开医疗质量安全理提升年活动动员会广干部职工明确活动目意义容求
4开展全员培训进步做医务员进行卫生理法律法规操作规范业务技全员培训组织全体医务员认真学项规章制度类员岗位职责
（二）第二阶段：组织实施阶段（2019年4月1日2019年10月31日）
1查实施方案项具体规范全面客观分析单位理现状找准问题差距足认真开展查
2整改针查中发现突出问题制定切实行整改方案措施落实整改责
3建章立制针医疗质量薄弱环节进步建立完善项规章制度工作程序服务流程项理措施等服务方式服务容服务程序充分体现性化规范化科学化结合身特点断探索创新医疗卫生机构理机制方法完善质量评价监控体系
4进步加强基础设施建设根省市县关会议文件精神加强急诊急救感染疾病门诊传染病区服务信息化等方面建设抓住民生工程农村卫生服务体系建设机遇全面加强医疗卫生机构房屋设备建设合理设置科室全面提升卫生服务力
（三）第三阶段：总结评价阶段（2019年11月1日12月31日）
查整改基础形成书面总结结果予通报巩固完善创建成果着力建立规范理工作长效机制
五工作措施
（）加强领导提高认识高度重视医疗质量安全理提升年活动统思想明确目标领导亲抓分领导具体抓层层抓落实活动程中讲究工作方式方法统筹兼顾项工作分清轻重缓急突出工作重点做医疗质量安全理提升年活动中心工作相结合医疗质量安全理提升年活动抓实抓出成效
（二）精心组织周密安排广泛宣传发动全员培训基础医疗质量安全理提升年活动工作务层层分解做身指标肩担子尤单位职工绩效考核紧密结合
（三）督导检查严格奖惩整活动实施程中采取综合检查专项检查定期检查定期检查时通报督查结果表扬差批评限期整改
附件：1**乡中心卫生院医疗质量安全理提升年活动领导组
2**乡中心卫生院医疗质量安全理提升年活动考核指标
2019年3月28日
附件1：
**乡中心卫生院医疗质量安全理提升年活动领导组
组 长：
副组长：
成 员：
领导组设办公室欧阳垂江志兼办公室负责全县医疗质量安全理提升年活动组织开展协调监督理工作
**县**乡中心卫生院
20190328
附件2：
**乡中心卫生院医疗质量安全理提升年活动考核指标
1成立医疗质量控制组织查法执业情况接受投诉咨询记录
2质控理组织开展查月质控总结季质控工作通报
3医院感染理组织机构健全工作运行记录召开院感理会年≥2次针存问题持续改进采取效干预措施降低医院感染风险规定配备专(兼)职员根医院感染理相关规范标准指南求重点部门进行重点监测加强医疗废物生活垃圾理
4次性医疗品消毒剂消毒器械等索证验证率100
5传染病报告率达98
6巩固优质护理服务成效改善住院服务推进便民措施执业护士床护达求医护执业率100护士工酬
7提高窗口员工作效率挂号划价收费取药等服务窗口等候时间≤5分钟门急诊高峰时段合理分流患者措施
8限时服务：急危重病辅助检查检查开始出具结果≤30分钟超声检查开始出具结果时间≤30分钟型设备检查项目开具检查报告申请单出具检查结果时间≤6时血尿便常规检验心电图影常规检查检查开始出具结果时间≤20分钟生化检验项目检查开始出具结果时间≤6时
9加强中医馆等专科力建设专科建设规划措施
10专题研究提高医疗质量保证医疗安全工作年≥4次加强新入职医务员三基三严训练教育年2次
1118项核心制度执行位种医疗文书书写规范时限性均位
12规范执业行超诊疗科目执业范围聘非卫生技术员等现象机构医疗技术床应理覆盖率100
13开展处方点评工作覆盖率100乡镇卫生院季度≥1次期进行通报绩效工资挂钩
14住院患者抗菌药物率超60抗菌药物强度控制百天40DDDs抗菌药物床应专项整治指标
15开展药监测监督工作重点药品进行重点监控年2次重点监控目录实际应
16落实基诊疗路径（床路径）工作奖惩机制糖尿病中医类疾病纳入路径范畴全面完成目标务
17符合进入床路径标准病例入组完成率>70
18预防性抗菌药物率较前降持
19床路径理病种均住院日较前缩短持
21床路径理病种死亡率医院感染发生率常见发症发生率较前降持
22床路径理病种治愈转率较前升高持
23医务员违法行公示制度
24重医疗失行医疗事报告率100
25建立医患沟通考评制度组织服务场醒目文明礼貌语标示牌
26加强知情意书执行情况履行告知义务
27规范收费政策服务项目药品价格公示制年≥4次
28院急会诊位时间<2分钟抢救1分钟达
29类医疗机构配备抢救药品少16种
30急危重症抢救成功率＞80
31手术前诊断符合率≥95
32开展单位辖区医疗质量理办法相关法律法规宣传培训少1次培训覆盖率达100
33单位科室开展三基学培训活动培训覆盖率达100考核奖惩制度计划结果年≥1次
34年少安排1名（中心卫生院2名）医技员级医疗单位进修进修时间短少3月
35门诊病历合格率住院病历甲级率≥95丙级住院病历处方合格率≥95门诊日志登记符合率≥95
36医学检验检查结果互认率100
37落实高值医耗材床应审批制度植入性高值医耗材审批率100建立高值医耗材床应全程追溯理制度实行统标识码率100医院定期公开高值医耗材床应情况年≥4次
38设置中医馆中医门诊次诊疗量占≥30
39均住院≤7天
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医疗质量安全理提升年活动实施方案
**乡中心卫生院科室：
数年通开展医疗卫生工作规范理年群众满意卫生院改善医疗服务行动计划民高患者亲友等活动院树立健康中心服务理念规范医疗行改善服务态度提高医疗质量降低医疗费发挥重作根县卫生工作会议精神进步巩固项活动成果切实医疗质量提升新高度院委会研究决定2019年全院开展医疗质量安全理提升年活动结合院实际特制定实施方案
活动目标
十九精神指引深入贯彻落实全国全省卫生健康会精神全面提升医疗质量保障医疗安全核心认真贯彻落实2019年县卫生健康工作会议精神促进医院进步端正办院方坚持追求社会效益维护群众利益构建谐医患关系放首位建立健全医院质量安全服务费绩效等制度探索建立医院科学理长效机制促进医疗服务质量持续改进医疗服务水断提高医疗服务更加贴患者贴群众贴社会断满足民群众日益增长医疗服务需求促进县医疗机构项理工作新台阶
二活动范围
全院科室包括村卫生室
三活动容重点求
（）贯彻落实医疗质量理办法建立健全医疗质量理控制组织提高质量理水
活动容：
成立医疗服务质量理控制组织医疗质量理控制制度理约束奖惩
重点求：
1成立医疗质量理控制组织定期定期相结合查法执业情况接受投诉咨询记录
2医疗护理药事院感等质量理组织开展常性查加强产房新生室手术室门急诊血透室消毒供应室等重点部门重点环节安全风险理工作突出围产期安全围手术期安全创操作危急值报告实验室安全风险理做两周质量检查重点月质控总结季质控工作通报时研究处理医疗质量问题
3加强医院感染理医疗机构健全医院感染理组织机构规定配备专（兼）职员开展工作进步规范消毒灭菌隔离医疗废物理工作重点加强手术室消毒室供应室发热门诊肠道门诊等部门理严肃次性医疗品消毒剂消毒器械等索证验证工作规定做传染病报告
4改善住院服务满足病求床医师岗率100规范开展优质护理服务护理病满意度达90加强医院护士岗位理力推进工酬切实保护调动护理工作者积极性
5严格法执业力弘扬白求恩精神加强执业道德行风作风建设树立良医德医风医护员持证执业率100患者社会医疗机构医疗服务满意度≥90
（二）抓科室规范化标准化建设改善医环境
活动容：
进步加强现科室建设开展6S现代医院理整理整顿清扫规范素养安全素制定科室建设规划实施措施增加服务容拓展服务范围广群众提供更加全面质量更高专业性更强医疗卫生服务
重点求：
1相关床医技科室积极参加县市级质控中心活动床医技科室报时
2优化门诊住院功布局设置醒目引导标识完善服务流程提高挂号收费取药等窗口员工作效率缩短患者等候时间
3采取措施缩短项检查报告等等候时间
4患者提供清洁温馨私密性良诊疗环境推广诊室提供便民服务措施门诊提供候诊椅病房提供饮水轮椅担架车空调电视等设施
5根医院实际加强影检验科中医等专科力建设中医馆专科标准制定专科建设规划实施措施力推广针刺类灸类刮痧类拔罐类中医微创类推类敷熨熏浴类骨伤类肛肠类等中医药技术方法
6提高门诊医疗服务力高血压糖尿病慢性阻塞性肺病冠心病脑卒中康复期等诊断明确慢性病患者重点提高综合理服务力快设置全科医学科结合乡镇服务需求发展康复口腔妇科（妇女保健）科（童保健）精神（心理）卫生等专业科室加强外科常见病门诊医疗服务力熟练掌握止血缝合包扎骨折固定等处理开展特色科室建设促进形成级医院功互补差化发展格局合理分流医院病
（三）规范诊疗行提供优良安全医疗服务
活动容：
加强执行18项医疗核心制度法行医常规诊疗规范诊疗行抓诊疗工作时性规范性准确性连贯性减少医疗差错失误保证医疗终末质量提高
重点求：
1严格贯彻落实医疗质量医疗安全核心制度核心制度执行位中疑难危重病例讨手术前讨死亡病例讨率达100病历理重点加强运行病历实时监控理
2合理检查合理药病施治根患者病情需实施检查控制必检查安全效济原选择药优先患者选择类基药低价药品
3医疗机构认真执行路径转诊标准转诊流程做合理首诊安全转诊规范落实2型糖尿病高血压肺结核严重精神障碍患者等公卫生服务类慢性病重疾病（含危重急诊）等疾病双转诊服务
4推进医体建设认真落实沉专业沉三派三服务活动严格执行床查房学术讲座等工作务积极利远程会诊远程病理影心电图诊断远程培训等系统工作服务
5切实作处方点评工作抗菌药物处方(医嘱)实施专项点评运处方点评形式控制抗菌药物合理应降低抗菌药物静脉输液率点评结果作抗菌药物处方权授予绩效考核重
6执行抗菌药物床应指导原（2015年版）提高抗菌药物床合理应水完善医院抗菌药物床应实施细度抗菌药物行时予干预医疗机构医师级授予医师相应抗菌素药物处方权
7开展床药监测监控工作医疗机构药事理规定求加强合理药理保障医疗质量医疗安全建立床药监测评价超常预警工作制度药物床安全性效性济性进行监测分析评估重点规范激素类药物抗肿瘤药物中药注射剂辅助药床应重点药品进行重点监控加强床干预推行体化药降低患者药损害
8加强医疗机构静脉输液理促进床规范合理药进步推进分级诊疗制度落实首诊基层前提普通门诊静脉输液逐步基层医疗机构提供服务条件二级医院积极探索停止门诊静脉输液
9规范高值耗材床应理严格执行高值医耗材床应审批制度级医师认真执行疾病诊疗常规严格高值医耗材应适应症前患者签署知情意书具体说明产品名称规格型号生产企业金额高值耗材机构统标识码产品条形码贴住院病历耗材登记单中
10落实基诊疗路径（床路径）理认真做床路径理工作建立完善奖惩机制科学引导医务员积极开展床路径理工作全面完成目标务
（四）加检查考核力度落实医疗责追究制度
活动容：
根执业医师法医疗纠纷预防处理条例病历书写基规范处方理办法等关法律法规制定奖惩规定认真检查考核医务员考核评价挂钩
重点求：
1严格贯彻执行医疗卫生理法律法规规章诊疗护理规范常规做法执业行规范
2建立医务员违法行公示制度法查处违反行予公示奖惩
3制定重医疗失行医疗事防范预案建立科学合理医患纠纷处置组织体系处置程序妥善处理医疗事争议全面时报医疗纠纷医疗事重医疗失行报告率100年度发生医疗事重纠纷
4执行处方理办法加强处方规范化理药品通名称处方制定医院处方集积极开展处方点评通报合理处方绩效工资挂钩
（五）加强医患沟通建设构建谐医患关系
活动容：
建立健全医患沟通制度加强学提高沟通水建设谐医院
重点求：
1建立医患沟通考评制度组织定期查执行情况定期抽查集体考评相结合针问题加强学沟通容技巧
2规范医患沟通容形式交流语通俗易懂服务态度良语言文明礼貌杜绝生冷硬顶推现象增强医患感情交流增强沟通效果
3充分尊重患者知情意权加强意书执行情况重点疾病诊断情况治疗情况重检查手术方式风险预费疾病相关注意事项等充分告知尤注重中容
4严格执行收费政策服务项目药品价格实行全面规范公示制
5完善患者投诉处理制度公布投诉电话信箱时受理处置患者投诉
6采取种方式收集患者意见时改进工作
（六）加强突发公卫生事件医疗救治力建设提高医疗紧急救治水
活动容：
改进完善急救理制度强化急救重性教育组织学演练提高急救力质量
重点求：
1提高急诊应急力医务员相固定值班医师胜急诊抢救工作科学合理规范救治
2加强急诊院前急救基层卫生应急力建设独立设置抢救室合理配置氧设施吸引器洗胃机心电监护仪简易呼吸机（呼吸囊）颤仪喉镜等急救设备药品改善急救硬件条件
3加强急救力培训演练考查基急救准备情况二考查心肺复苏中毒等紧急救治情况
4做急诊绿色通道通畅制度健全急救物品完率达100抢救1分钟达急诊病处理时急救医疗技术操作规范急诊急危重病抢救成功率80病房危重病抢救成功率88急诊留观时间超24时
5急救危重病开通绿色通道先救收费办手续
（七）加强学培训根提高医疗质量
活动容：
加强法律法规科三基学保证学时间成效学集体学相结合定期组织考核实行奖优罚劣保证医疗质量提升
重点求：
1学宣传贯彻落实医疗质量理办法作2019年重点工作开展培训医务员掌握医疗质量理办法规定求认真加落实
2制定科室学计划考评办法做计划性针性合理性成效性
3强化三基三严（基理基知识基技严格求严密组织严谨态度）训练三基三严训练计划安排记录考核奖惩制度措施认真落实
4年安排员级单位进修年少安排12名医技员级单位轮训
5严格执行诊疗护理常规规章诊疗护理常规考核合格率达100严格执行病历书写规范抗菌素床应理规范手术分级理规范门诊病历合格率住院病历甲级率≥95丙级住院病历处方合格率≥95
四实施步骤
医疗质量安全理提升年活动分三阶段实施
（）第阶段：动员部署组织培训阶段（2019年2月18日3月31日）
1成立组织院长组长医疗质量安全理提升年活动领导组（见附件）成立相应组织机构具体负责医疗质量安全理提升年活动组织实施
2制定实施细根实施方案精神结合单位实际制定实施细容措施具体阶段务目标明确具操作性
3广泛宣传发动召开医疗质量安全理提升年活动动员会广干部职工明确活动目意义容求
4开展全员培训进步做医务员进行卫生理法律法规操作规范业务技全员培训组织全体医务员认真学项规章制度类员岗位职责
（二）第二阶段：组织实施阶段（2019年4月1日2019年10月31日）
1查实施方案项具体规范全面客观分析单位理现状找准问题差距足认真开展查
2整改针查中发现突出问题制定切实行整改方案措施落实整改责
3建章立制针医疗质量薄弱环节进步建立完善项规章制度工作程序服务流程项理措施等服务方式服务容服务程序充分体现性化规范化科学化结合身特点断探索创新医疗卫生机构理机制方法完善质量评价监控体系
4进步加强基础设施建设根省市县关会议文件精神加强急诊急救感染疾病门诊传染病区服务信息化等方面建设抓住民生工程农村卫生服务体系建设机遇全面加强医疗卫生机构房屋设备建设合理设置科室全面提升卫生服务力
（三）第三阶段：总结评价阶段（2019年11月1日12月31日）
查整改基础形成书面总结结果予通报巩固完善创建成果着力建立规范理工作长效机制
五工作措施
（）加强领导提高认识高度重视医疗质量安全理提升年活动统思想明确目标领导亲抓分领导具体抓层层抓落实活动程中讲究工作方式方法统筹兼顾项工作分清轻重缓急突出工作重点做医疗质量安全理提升年活动中心工作相结合医疗质量安全理提升年活动抓实抓出成效
（二）精心组织周密安排广泛宣传发动全员培训基础医疗质量安全理提升年活动工作务层层分解做身指标肩担子尤单位职工绩效考核紧密结合
（三）督导检查严格奖惩整活动实施程中采取综合检查专项检查定期检查定期检查时通报督查结果表扬差批评限期整改
附件：1**乡中心卫生院医疗质量安全理提升年活动领导组
2**乡中心卫生院医疗质量安全理提升年活动考核指标
2019年3月28日
附件1：
**乡中心卫生院医疗质量安全理提升年活动领导组
组 长：
副组长：
成 员：
领导组设办公室欧阳垂江志兼办公室负责全县医疗质量安全理提升年活动组织开展协调监督理工作
**县**乡中心卫生院
20190328
附件2：
**乡中心卫生院医疗质量安全理提升年活动考核指标
1成立医疗质量控制组织查法执业情况接受投诉咨询记录
2质控理组织开展查月质控总结季质控工作通报
3医院感染理组织机构健全工作运行记录召开院感理会年≥2次针存问题持续改进采取效干预措施降低医院感染风险规定配备专(兼)职员根医院感染理相关规范标准指南求重点部门进行重点监测加强医疗废物生活垃圾理
4次性医疗品消毒剂消毒器械等索证验证率100
5传染病报告率达98
6巩固优质护理服务成效改善住院服务推进便民措施执业护士床护达求医护执业率100护士工酬
7提高窗口员工作效率挂号划价收费取药等服务窗口等候时间≤5分钟门急诊高峰时段合理分流患者措施
8限时服务：急危重病辅助检查检查开始出具结果≤30分钟超声检查开始出具结果时间≤30分钟型设备检查项目开具检查报告申请单出具检查结果时间≤6时血尿便常规检验心电图影常规检查检查开始出具结果时间≤20分钟生化检验项目检查开始出具结果时间≤6时
9加强中医馆等专科力建设专科建设规划措施
10专题研究提高医疗质量保证医疗安全工作年≥4次加强新入职医务员三基三严训练教育年2次
1118项核心制度执行位种医疗文书书写规范时限性均位
12规范执业行超诊疗科目执业范围聘非卫生技术员等现象机构医疗技术床应理覆盖率100
13开展处方点评工作覆盖率100乡镇卫生院季度≥1次期进行通报绩效工资挂钩
14住院患者抗菌药物率超60抗菌药物强度控制百天40DDDs抗菌药物床应专项整治指标
15开展药监测监督工作重点药品进行重点监控年2次重点监控目录实际应
16落实基诊疗路径（床路径）工作奖惩机制糖尿病中医类疾病纳入路径范畴全面完成目标务
17符合进入床路径标准病例入组完成率>70
18预防性抗菌药物率较前降持
19床路径理病种均住院日较前缩短持
21床路径理病种死亡率医院感染发生率常见发症发生率较前降持
22床路径理病种治愈转率较前升高持
23医务员违法行公示制度
24重医疗失行医疗事报告率100
25建立医患沟通考评制度组织服务场醒目文明礼貌语标示牌
26加强知情意书执行情况履行告知义务
27规范收费政策服务项目药品价格公示制年≥4次
28院急会诊位时间<2分钟抢救1分钟达
29类医疗机构配备抢救药品少16种
30急危重症抢救成功率＞80
31手术前诊断符合率≥95
32开展单位辖区医疗质量理办法相关法律法规宣传培训少1次培训覆盖率达100
33单位科室开展三基学培训活动培训覆盖率达100考核奖惩制度计划结果年≥1次
34年少安排1名（中心卫生院2名）医技员级医疗单位进修进修时间短少3月
35门诊病历合格率住院病历甲级率≥95丙级住院病历处方合格率≥95门诊日志登记符合率≥95
36医学检验检查结果互认率100
37落实高值医耗材床应审批制度植入性高值医耗材审批率100建立高值医耗材床应全程追溯理制度实行统标识码率100医院定期公开高值医耗材床应情况年≥4次
38设置中医馆中医门诊次诊疗量占≥30
39均住院≤7天
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