———民医院2014年度医疗质量安全工作总结
2014年院医院委院领导正确领导全院职工努力院医疗环境较改善门诊病数住院病数年幅度增加病量增加情况医院领导班继续创建三级医院核心工作基础高度重视医疗质量医疗安全始终医疗质量医疗安全放工作首位断完善工作制度加监督力度保证医疗质量安全
加强理组织更新相关规章制度
保证医疗质量医疗安全院成立加强医疗质量安全理委员会组织框架完善医疗质量安全工作中制度流程全院医疗质量安全工作进行效督导评价针发现问题时制度改进方案持续改进
二 医疗理医疗质量医疗安全学检查情况
（） 医疗理
继续贯彻院三级综合医院工作院领导统筹安排医院次方式组织学三级医院考核标准进行分部门分类类总结制定干医疗理工作制度次更新文山州民医院制度汇编基覆盖全院工作流程医疗质量安全工作深入开展奠定良基础通定期督导检查发现医务员医疗质量安全意识较年度明显改善
（二） 学活动情况
坚持业务学规范治疗技术室院提高医疗质量安全方式院年派出部分科室骨干知名院校医院进修学增强院诊疗技术水提高医疗安全
（三）医疗质量安全检查
医疗质量安全医院生存发展根问题狠抓医疗质量理医疗安全全面提高医疗服务质量提高业员医疗安全意识医院首务院开展创建三级医院医疗质量理委员会组相关规章制度定期科室进行督导检查检查部分环节：
1 病历质量书写规范情况
院病案质量理委员会院2014年111月份档病历进行抽查抽查3856份病历覆盖全院床科室涉病历中相关环节包含病案首页出入院记录病程记录麻醉记录手术记录相关知情意书授权委托书种检查化验单会诊记录单等督查中发现部分病历存缺项情况（患者基信息填写全疾病编码填写完整史史史描述简病程记录容规范知情意书未注明签字日期知情意书未患者签名手印知情意书书写容缺陷辅助检查报告单医嘱等相关问题）
病历分级汇总：
图例表明：院2014年111月份甲级病历呈升趋势乙级丙级病历呈降趋势表明院病历质量改进医疗质量提高乙级丙级病历占定例病历书写需进步提高
2 档病历中门诊出院诊断符合情况
图例表明：2013年期院门诊出院诊断符合率呈升趋势诊断符合率处较高水表明院医疗质量正提高医务员业务水升医院正条紊运营中
3 均住院日分布情况
图例表明：2013年院期 均住院日呈降趋势反映院开展等级医院评审工作直持续整改坚持等级医院评审契机服务病终点持续改进医疗服务尤开展单病种床路径明显成效
42012年2014年床路径实施情况分析
时间
入径病种数
入径总数
入组率（）
完成数
完成率（）
变异数
2012年19月
3252
2156
66
1708
80
387
2013年19月
3817
2366
62
2084
88
322
2014年19月
4006
3057
76
2865
94
268
2012年2014年院床路径入径病种数入径总数入组率完成数完成率方面基成逐年升趋势中2013年入组率较2012年低4引起重视加强理2014年明显升高
时间
入径病种数
入径总数
入组率（）
完成数
完成率（）
变异数
2014年1月
473
362
77
334
92
31
2014年2月
436
338
78
314
93
29
2014年3月
538
407
76
375
92
39
2014年4月
405
316
48
300
95
34
2014年5月
477
354
74
329
93
34
2014年6月
402
304
76
277
91
40
2014年7月
427
332
78
315
95
25
2014年8月
455
358
79
348
97
19
2014年9月
393
286
73
273
95
17
表出2014年4月份外院月床路径指标均达国家相关标准2014年19月进入床路径病种数4006入径总数3057入组率76完成2856完成率94变异268全部退出床路径理达国家相关规定符合入组条件患者入组率低50入组完成率低70
进入路径科室均相应病种理制度进行诊治述病例未发生起医疗事纠纷
5医疗纠纷医疗投诉处理情况
（1）2012年2014年季度医疗纠纷统计
2012年
第Ⅰ季度
第Ⅱ季度
第Ⅲ季度
第Ⅳ季度
起数
3
7
2
3
2013年
第Ⅰ季度
第Ⅱ季度
第Ⅲ季度
第Ⅳ季度
起数
1
4
2
2
2014年
第Ⅰ季度
第Ⅱ季度
第Ⅲ季度
第Ⅳ季度
起数
1
3
2
3
（2）2012年2014年季度纠纷趋势图
两图示：2012年2014年医疗纠纷发生率降反映年医院重视医疗质量提高实时监测医疗安全全院职工进行教育培训结果医疗纠纷容乐观综合院实际情况考虑数致：1医疗资源社会客观数关2医疗资源分配均供需衡3医院重视患者诉权成立专门机构处理患者投诉4患者维权意识增强导致投诉幅度升5媒体舆客观报导误导导致医患矛盾断升级恶化6极少部分医务员存定身足等素
针医疗纠纷防范策措施：
（1）加强理完善制度降低医疗纠纷准（2）加强医疗文书书写提高病历处方医嘱书写质量防范医疗纠纷根保证
（3）加强医患沟通法履行告知义务患者知情意权减少医疗纠纷构建谐医患关系重途径（4）认真履行患方签字手续防范医疗纠纷重环节（5）加强医务员法制观念建设增强医疗风险防范意识防范纠纷关键
（3）20082014年医疗纠纷赔偿例数分布图
图示：院2008年2011年医疗纠纷赔偿呈升趋势考虑医院处理纠纷事时确切社会发展济水提高导致纠纷赔偿
额呈升趋势2011年院医疗纠纷赔偿呈明显降趋势表明院医疗质量提高医疗纠纷处理合理确切医务员项水均提高社会认医疗纠纷赔偿容乐观
6合理节约血确保输血安全
2014年全院血10862份中红细胞悬液总计115995 单位血浆925180 毫升冷沉淀2294u
血板323治疗量成份输血率100％输血反应57次全年未发生床输血引发医疗纠纷
7医疗安全（良）事件报情况
2014年110月份医疗安全（良）事件报情况
1患者满导致良事件2例2药物事件导致良事件1例3输血事件导致良事件1例4治安事件导致良事件1例5事件：①患者性差导致良事件4例②病床防护栏导致坠床事件2例
存问题
1医护员患者沟通位2医护员病房巡视病情观察力度足3医生没床工作中严格执行输血前核制度医嘱查制度操作规范原性强出诊制度认识学位4医院设施完善病房环境较差拥挤病床没防护栏5医院治安理位6患者性差安全意识强严格执行医生医嘱交代注意事项7患者家属入院须知项目认识足医护员没患者家属进行详细告知8报质量欠佳：
医疗安全（良）事件报告表填写规范字迹潦草漏项事件描述清楚科室良事件报告重视够出现漏报瞒报
针院实际改进措施1加强医患沟通医护员应积极患者家属进行沟通交流详细入院须知诊疗程中注意事项患者作宣传沟通2加强病房理加强医护员病房巡视病情观察力度3增强医生责心加强输血前核制度医嘱查制度出诊制度学床工作中严格落实4逐步完善医院病房设施合理安排病改善病房环境病床加装防护栏5加强医院治安理6加强患者入院教育增强患者家属安全意识性7职部门加强监督规范表格提高报告质量
8患者住院超30天情况
2014年院111月住院超30天分布图
图反映院均住院超30天科室骨科中医康复科肿瘤科普通外科神外科余科室占例较少结合院实际改进措施：医务员严格遵守项规章制度操作规程加强医患沟通知情意医疗事风险防范等方面培训提升医疗告知水争取患者理解减少隔阂预防医疗纠纷完善院双转诊预约转诊服务机制针出目（公费纠纷司法保险方索赔等）延长住院日浪费医疗资源患者积极动说服出院通宣传教育帮助患者家属树立正确认识
2014年院住院超30天报情况趋势图
图反映2014年院住院超30天报情况神外科报较例数ICU甲状腺乳腺烧伤科次余科室零报漏报结合院实际改进措施：科科室员应充分认识时报住院超30天患者医院营理中重性 医务处督促科加强住院病理报漏报科室进行通报批评
四考处理规范诊疗工作流程提高工作效率
四工作重点
回顾年项工作院医疗质量安全提高尤2012年9月份院开展创建三级甲等医院工作医院医疗质量明显提高充分说明院领导班子勤工作员医务工作员继续创建三级医院契机医院发展中心服务患者终目努力提高院项质量安全指标工作中院继续创建三级医院契机响应政府号召科学理规范理继续床科室执行医疗规章制度诊疗护理活动中进行督促检查努力提高医院医疗质量医疗安全
医疗质量安全理委员会
医务处
2014年12月30日
文档香网(httpswwwxiangdangnet)户传
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2014年院医院委院领导正确领导全院职工努力院医疗环境较改善门诊病数住院病数年幅度增加病量增加情况医院领导班继续创建三级医院核心工作基础高度重视医疗质量医疗安全始终医疗质量医疗安全放工作首位断完善工作制度加监督力度保证医疗质量安全
加强理组织更新相关规章制度
保证医疗质量医疗安全院成立加强医疗质量安全理委员会组织框架完善医疗质量安全工作中制度流程全院医疗质量安全工作进行效督导评价针发现问题时制度改进方案持续改进
二 医疗理医疗质量医疗安全学检查情况
（） 医疗理
继续贯彻院三级综合医院工作院领导统筹安排医院次方式组织学三级医院考核标准进行分部门分类类总结制定干医疗理工作制度次更新文山州民医院制度汇编基覆盖全院工作流程医疗质量安全工作深入开展奠定良基础通定期督导检查发现医务员医疗质量安全意识较年度明显改善
（二） 学活动情况
坚持业务学规范治疗技术室院提高医疗质量安全方式院年派出部分科室骨干知名院校医院进修学增强院诊疗技术水提高医疗安全
（三）医疗质量安全检查
医疗质量安全医院生存发展根问题狠抓医疗质量理医疗安全全面提高医疗服务质量提高业员医疗安全意识医院首务院开展创建三级医院医疗质量理委员会组相关规章制度定期科室进行督导检查检查部分环节：
1 病历质量书写规范情况
院病案质量理委员会院2014年111月份档病历进行抽查抽查3856份病历覆盖全院床科室涉病历中相关环节包含病案首页出入院记录病程记录麻醉记录手术记录相关知情意书授权委托书种检查化验单会诊记录单等督查中发现部分病历存缺项情况（患者基信息填写全疾病编码填写完整史史史描述简病程记录容规范知情意书未注明签字日期知情意书未患者签名手印知情意书书写容缺陷辅助检查报告单医嘱等相关问题）
病历分级汇总：
图例表明：院2014年111月份甲级病历呈升趋势乙级丙级病历呈降趋势表明院病历质量改进医疗质量提高乙级丙级病历占定例病历书写需进步提高
2 档病历中门诊出院诊断符合情况
图例表明：2013年期院门诊出院诊断符合率呈升趋势诊断符合率处较高水表明院医疗质量正提高医务员业务水升医院正条紊运营中
3 均住院日分布情况
图例表明：2013年院期 均住院日呈降趋势反映院开展等级医院评审工作直持续整改坚持等级医院评审契机服务病终点持续改进医疗服务尤开展单病种床路径明显成效
42012年2014年床路径实施情况分析
时间
入径病种数
入径总数
入组率（）
完成数
完成率（）
变异数
2012年19月
3252
2156
66
1708
80
387
2013年19月
3817
2366
62
2084
88
322
2014年19月
4006
3057
76
2865
94
268
2012年2014年院床路径入径病种数入径总数入组率完成数完成率方面基成逐年升趋势中2013年入组率较2012年低4引起重视加强理2014年明显升高
时间
入径病种数
入径总数
入组率（）
完成数
完成率（）
变异数
2014年1月
473
362
77
334
92
31
2014年2月
436
338
78
314
93
29
2014年3月
538
407
76
375
92
39
2014年4月
405
316
48
300
95
34
2014年5月
477
354
74
329
93
34
2014年6月
402
304
76
277
91
40
2014年7月
427
332
78
315
95
25
2014年8月
455
358
79
348
97
19
2014年9月
393
286
73
273
95
17
表出2014年4月份外院月床路径指标均达国家相关标准2014年19月进入床路径病种数4006入径总数3057入组率76完成2856完成率94变异268全部退出床路径理达国家相关规定符合入组条件患者入组率低50入组完成率低70
进入路径科室均相应病种理制度进行诊治述病例未发生起医疗事纠纷
5医疗纠纷医疗投诉处理情况
（1）2012年2014年季度医疗纠纷统计
2012年
第Ⅰ季度
第Ⅱ季度
第Ⅲ季度
第Ⅳ季度
起数
3
7
2
3
2013年
第Ⅰ季度
第Ⅱ季度
第Ⅲ季度
第Ⅳ季度
起数
1
4
2
2
2014年
第Ⅰ季度
第Ⅱ季度
第Ⅲ季度
第Ⅳ季度
起数
1
3
2
3
（2）2012年2014年季度纠纷趋势图
两图示：2012年2014年医疗纠纷发生率降反映年医院重视医疗质量提高实时监测医疗安全全院职工进行教育培训结果医疗纠纷容乐观综合院实际情况考虑数致：1医疗资源社会客观数关2医疗资源分配均供需衡3医院重视患者诉权成立专门机构处理患者投诉4患者维权意识增强导致投诉幅度升5媒体舆客观报导误导导致医患矛盾断升级恶化6极少部分医务员存定身足等素
针医疗纠纷防范策措施：
（1）加强理完善制度降低医疗纠纷准（2）加强医疗文书书写提高病历处方医嘱书写质量防范医疗纠纷根保证
（3）加强医患沟通法履行告知义务患者知情意权减少医疗纠纷构建谐医患关系重途径（4）认真履行患方签字手续防范医疗纠纷重环节（5）加强医务员法制观念建设增强医疗风险防范意识防范纠纷关键
（3）20082014年医疗纠纷赔偿例数分布图
图示：院2008年2011年医疗纠纷赔偿呈升趋势考虑医院处理纠纷事时确切社会发展济水提高导致纠纷赔偿
额呈升趋势2011年院医疗纠纷赔偿呈明显降趋势表明院医疗质量提高医疗纠纷处理合理确切医务员项水均提高社会认医疗纠纷赔偿容乐观
6合理节约血确保输血安全
2014年全院血10862份中红细胞悬液总计115995 单位血浆925180 毫升冷沉淀2294u
血板323治疗量成份输血率100％输血反应57次全年未发生床输血引发医疗纠纷
7医疗安全（良）事件报情况
2014年110月份医疗安全（良）事件报情况
1患者满导致良事件2例2药物事件导致良事件1例3输血事件导致良事件1例4治安事件导致良事件1例5事件：①患者性差导致良事件4例②病床防护栏导致坠床事件2例
存问题
1医护员患者沟通位2医护员病房巡视病情观察力度足3医生没床工作中严格执行输血前核制度医嘱查制度操作规范原性强出诊制度认识学位4医院设施完善病房环境较差拥挤病床没防护栏5医院治安理位6患者性差安全意识强严格执行医生医嘱交代注意事项7患者家属入院须知项目认识足医护员没患者家属进行详细告知8报质量欠佳：
医疗安全（良）事件报告表填写规范字迹潦草漏项事件描述清楚科室良事件报告重视够出现漏报瞒报
针院实际改进措施1加强医患沟通医护员应积极患者家属进行沟通交流详细入院须知诊疗程中注意事项患者作宣传沟通2加强病房理加强医护员病房巡视病情观察力度3增强医生责心加强输血前核制度医嘱查制度出诊制度学床工作中严格落实4逐步完善医院病房设施合理安排病改善病房环境病床加装防护栏5加强医院治安理6加强患者入院教育增强患者家属安全意识性7职部门加强监督规范表格提高报告质量
8患者住院超30天情况
2014年院111月住院超30天分布图
图反映院均住院超30天科室骨科中医康复科肿瘤科普通外科神外科余科室占例较少结合院实际改进措施：医务员严格遵守项规章制度操作规程加强医患沟通知情意医疗事风险防范等方面培训提升医疗告知水争取患者理解减少隔阂预防医疗纠纷完善院双转诊预约转诊服务机制针出目（公费纠纷司法保险方索赔等）延长住院日浪费医疗资源患者积极动说服出院通宣传教育帮助患者家属树立正确认识
2014年院住院超30天报情况趋势图
图反映2014年院住院超30天报情况神外科报较例数ICU甲状腺乳腺烧伤科次余科室零报漏报结合院实际改进措施：科科室员应充分认识时报住院超30天患者医院营理中重性 医务处督促科加强住院病理报漏报科室进行通报批评
四考处理规范诊疗工作流程提高工作效率
四工作重点
回顾年项工作院医疗质量安全提高尤2012年9月份院开展创建三级甲等医院工作医院医疗质量明显提高充分说明院领导班子勤工作员医务工作员继续创建三级医院契机医院发展中心服务患者终目努力提高院项质量安全指标工作中院继续创建三级医院契机响应政府号召科学理规范理继续床科室执行医疗规章制度诊疗护理活动中进行督促检查努力提高医院医疗质量医疗安全
医疗质量安全理委员会
医务处
2014年12月30日
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