海市职工基医疗保险办法
（2013年10月14日海市民政府令第8号公布）
第章总
第条（目）
保障职工基医疗需求根中华民国社会保险法海市贯彻〈国务院关建立城镇职工基医疗保险制度决定〉实施方案制定办法
第二条（适范围）
办法适市行政区域企业事业单位国家机关社会团体民办非企业单位雇工体工商户（统称单位）职工基医疗保险相关理活动
办法称职工包括职职工退休员参保员
第三条（关定义）
办法称门急诊负段标准指职工年定点医疗机构门急诊医发生医疗费办法职工医疗帐户年计入资金支付方附加医疗保险基金（简称附加基金）支付前职工负金额
办法称统筹基金起付标准指职工年定点医疗机构住院者急诊观察室留院观察发生医疗费办法统筹基金支付前职工负金额
办法称统筹基金附加基金支付例指职工年定点医疗机构医发生医疗费办法统筹基金者附加基金支付部分
办法称统筹基金高支付限额指职工年定点医疗机构医发生医疗费办法统筹基金支付高金额
第四条（理部门）
市力资源社会保障局市基医疗保险行政部门负责市基医疗保险统理区县医疗保险办公室（简称区县医保办）负责辖区基医疗保险理工作
市发展改革卫生计生财政审计食品药品监民政等部门职责协做基医疗保险理工作
市社会保险办机构负责基医疗保险费征缴工作
市医疗保险事务理中心（简称市医保中心）市医疗保险办机构负责医疗费结算拨付基医疗保险帐户（简称医疗帐户）理工作
第五条（相关标准例调整）
基医疗保险缴费例门急诊负段标准统筹基金起付标准统筹基金附加基金支付例统筹基金高支付限额应根基医疗保险水市济社会发展水相适应保持基医疗保险遇合理梯度提高医疗资源效率原适时进行调整具体调整方案市力资源社会保障局会关部门研究证报市民政府意公布执行
第二章登记缴费
第六条（登记手续）
单位市力资源社会保障局规定指定社会保险办机构办理基医疗保险登记手续中新设立单位应设立日起30日办理基医疗保险登记手续
单位法终止者基医疗保险登记事项发生变更应关情形发生日起30日原办理登记机构办理注销者变更登记手续
社会保险办机构办理条前两款规定手续时应根市力资源社会保障局求进行审核规定时单位登记变更登记者注销登记情况告知市医保中心
第七条（职工缴费基数计算方式缴费例）
职职工缴费基数年度月均工资年度月均工资超年度市职职工月均工资300超部分计入缴费基数低年度市职职工月均工资60年度市职职工月均工资60缴费基数
职职工应缴费基数2例缴纳基医疗保险费退休员缴纳基医疗保险费
第八条（单位缴费基数计算方式缴费例）
单位缴费基数单位职工缴费基数
单位应缴费基数9例缴纳基医疗保险费缴费基数2例缴纳方附加医疗保险费
第九条（医疗保险费列支渠道）
单位缴纳医疗保险费财政部门规定渠道列支
第十条（征缴理）
单位职职工缴费数额计算缴纳程序征缴争议处理社会保险费征缴理关规定执行
第三章基医疗保险基金附加基金
第十条（基医疗保险基金）
基医疗保险基金统筹基金医疗帐户构成
单位缴纳基医疗保险费办法第十三条规定计入医疗帐户外余部分纳入统筹基金
第十二条（医疗帐户建立）
市医保中心单位办理基医疗保险登记手续规定缴纳医疗保险费应职工建立医疗帐户
第十三条（医疗帐户资金计入）
职职工缴纳基医疗保险费全部计入医疗帐户
单位缴纳基医疗保险费30左右计入医疗帐户
单位缴纳基医疗保险费计入医疗帐户标准年龄段区
职职工年龄段划分：
（）34岁
（二）35岁44岁
（三）45岁
退休员年龄段划分：
（）退休74岁
（二）75岁
单位缴纳基医疗保险费计入医疗帐户具体标准调整市力资源社会保障局会关部门研究证报市民政府意公布执行
第十四条（医疗帐户资金停止计入）
职工应缴纳未缴纳基医疗保险费者中断享受基养老保险遇停止办法第十三条规定计入资金
第十五条（医疗帐户资金计息）
医疗帐户资金跨年度结转法继承
医疗帐户资金分年计入资金历年结余资金
医疗帐户年末资金关规定计息计入医疗帐户
第十六条（医疗帐户资金查询）
职工查询医疗帐户中资金计入支出情况市医保中心应职工查询提供便利
第十七条（附加基金）
单位缴纳方附加医疗保险费全部纳入附加基金
第四章职工医医疗服务提供
第十八条（定点医疗机构定点零售药店定义）
办法称定点医疗机构指卫生计生部门批准取执业许市力资源社会保障局审核准予建立基医疗保险结算关系医疗机构
办法称定点零售药店指食品药品监部门批准取营资格市力资源社会保障局审核准予建立基医疗保险结算关系药品零售企业
第十九条（定点医疗机构定点零售药店服务求）
定点医疗机构定点零售药店应职工提供服务根基医疗保险诊疗项目医疗服务设施药范围支付标准申请医疗费结算
第二十条（诊疗项目医疗服务设施药范围支付标准）
市基医疗保险诊疗项目医疗服务设施药范围支付标准规定市力资源社会保障局会关部门根国家规定制定
第二十条（职工医配药）
职工市范围定点医疗机构医
职工定点医疗机构配药规定定点零售药店配药
职工业者居住外省市外省市急诊医疗机构医
第二十二条（医疗保险证）
职工市定点医疗机构医定点零售药店配药时应出示医疗保险证
定点医疗机构者定点零售药店应职工医疗保险证进行核验
伪造变造出医疗保险证
第五章医疗费支付
第二十三条（职工享受基医疗保险遇条件）
单位职工规定缴纳医疗保险费缴纳医疗保险费次月起职工享受基医疗保险遇未缴纳医疗保险费职工享受基医疗保险遇
单位关规定申请缓缴医疗保险费批准缓缴期职工停止享受基医疗保险遇
应缴纳未缴纳医疗保险费单位职工足额补缴医疗保险费职工方继续享受基医疗保险遇
单位职工缴纳医疗保险费年限（含视作缴费年限）累计超15年职工退休享受基医疗保险遇视作缴费年限计算市力资源社会保障局行规定
职工达法定退休年龄办理退休手续领取养老金月单位缴纳基医疗保险费计入医疗帐户部分职月计入标准计入医疗费支付退休员基医疗保险规定执行
办法施行前已关规定享受基医疗保险遇退休员受条规定限制
第二十四条(职职工门诊急诊医疗费)
职职工年门诊急诊医者定点零售药店配药发生办法第二十六条第二十七条规定外费先医疗帐户年计入资金支付足部分支付门急诊负段标准计1500元超部分列规定支付（含定点零售药店配药发生费）：
（）44岁员级医疗机构门诊急诊附加基金支付65二级医疗机构门诊急诊附加基金支付60三级医疗机构门诊急诊附加基金支付50
（二）45岁员级医疗机构门诊急诊附加基金支付75二级医疗机构门诊急诊附加基金支付70三级医疗机构门诊急诊附加基金支付60中1955年12月31日前出生2000年12月31日前参加工作超门急诊负段标准部分医疗费级医疗机构门诊急诊附加基金支付75二三级医疗机构门诊急诊附加基金支付70
职职工发生门急诊负段标准部分医疗费条规定附加基金支付余部分医疗费医疗帐户历年结余资金先历年结余资金支付足支付职职工负
职职工定点零售药店配药发生费医疗帐户历年结余资金支付
第二十五条（退休员门诊急诊医疗费）
退休员年门诊急诊医者定点零售药店配药发生办法第二十六条第二十八条规定外费先医疗帐户年计入资金支付足部分支付门急诊负段标准计700元超部分列规定支付(含定点零售药店配药发生费)：
（）69岁员级医疗机构门诊急诊附加基金支付80二级医疗机构门诊急诊附加基金支付75三级医疗机构门诊急诊附加基金支付70中1955年12月31日前出生2000年12月31日前参加工作2001年1月1日办理退休手续员超门急诊负段标准部分医疗费级医疗机构门诊急诊附加基金支付85二级医疗机构门诊急诊附加基金支付80三级医疗机构门诊急诊附加基金支付75
（二）70岁员级医疗机构门诊急诊附加基金支付85二级医疗机构门诊急诊附加基金支付80三级医疗机构门诊急诊附加基金支付75
2000年12月31日前办理退休手续员年门诊急诊医者定点零售药店配药发生办法第二十六条第二十八条规定外费先医疗帐户年计入资金支付足部分支付门急诊负段标准计300元超部分列规定支付(含定点零售药店配药发生费)：级医疗机构门诊急诊附加基金支付90二级医疗机构门诊急诊附加基金支付85三级医疗机构门诊急诊附加基金支付80
退休员发生门急诊负段标准部分医疗费条规定附加基金支付余部分医疗费医疗帐户历年结余资金先历年结余资金支付足支付退休员负
退休员定点零售药店配药发生费医疗帐户历年结余资金支付
第二十六条(门诊病家庭病床医疗费)
职工门诊进行重症尿毒症透析恶性肿瘤治疗（化学治疗分泌特异治疗放射治疗位素治疗介入治疗中医治疗）部分精神病病种治疗（精神分裂症中重度抑郁症躁狂症强迫症精神发育迟缓伴发精神障碍癫痫伴发精神障碍偏执性精神病）（统称门诊病）发生医疗费职职工统筹基金支付85退休员统筹基金支付92余部分医疗帐户历年结余资金支付足支付职工负
职工家庭病床发生医疗费统筹基金支付80余部分医疗帐户历年结余资金支付足支付职工负
第二十七条（职职工住院急诊观察室医疗费）
职职工住院者急诊观察室留院观察发生统筹基金支付医疗费设起付标准起付标准1500元
职职工年住院者急诊观察室留院观察发生医疗费累计超起付标准部分统筹基金支付85
职职工发生起付标准医疗费统筹基金支付余部分医疗费医疗帐户历年结余资金支付足支付职职工负
第二十八条（退休员住院急诊观察室医疗费）
退休员住院者急诊观察室留院观察发生统筹基金支付医疗费设起付标准2000年12月31日前退休起付标准700元2001年1月1日退休起付标准1200元
退休员年住院者急诊观察室留院观察发生医疗费累计超起付标准部分统筹基金支付92
退休员发生起付标准医疗费统筹基金支付余部分医疗费医疗帐户历年结余资金支付足支付退休员负
第二十九条(统筹基金高支付限额费)
统筹基金高支付限额34万元职工年住院急诊观察室留院观察发生起付标准医疗费门诊病者家庭病床医疗费高支付限额统筹基金根办法第二十六条第二十七条第二十八条规定支付例支付
统筹基金高支付限额医疗费附加基金支付80余部分职工负
第三十条（部分特殊病种医疗费支付）
职工甲类传染病发生符合基医疗保险规定门诊急诊住院急诊观察室留院观察发生医疗费全部统筹基金支付
职工生育工伤职业病发生医疗费生育保险基金者工伤保险基金国家市关规定支付
第三十条（予支付情形）
列医疗费纳入基医疗保险基金支付范围：
（）应工伤保险基金中支付
（二）应第三负担
（三）应公卫生负担
（四）境外医
医疗费法应第三负担第三支付者法确定第三基医疗保险基金先行支付基医疗保险基金先行支付权规定第三追偿
第六章医疗费结算
第三十二条（医疗费记帐帐户划扣）
职工医者配药时发生符合基医疗保险规定医疗费职工医疗保险证列规定办理：
（）属统筹基金附加基金支付定点医疗机构应实记帐
（二）属医疗帐户资金支付定点医疗机构者定点零售药店应职工医疗帐户中划扣医疗帐户资金足支付应职工收取
定点医疗机构定点零售药店职工医者配药发生符合基医疗保险规定医疗费应职工收取
第三十三条（医疗费申报结算）
定点医疗机构定点零售药店职工医疗帐户中划扣医疗费月指定区县医保办结算
定点医疗机构属统筹基金附加基金支付记帐医疗费月指定区县医保办结算
职工根办法第二十条第三款规定发生统筹基金附加基金者医疗帐户资金支付医疗费医疗保险证指定区县医保办结算
第三十四条（医疗费核准拨付）
区县医保办申请结算医疗费应收申请结算日起10工作日进行初审初审意见报送市力资源社会保障局
市力资源社会保障局应接区县医保办初审意见日起10工作日作出准予支付暂缓支付者予支付审核决定市力资源社会保障局作出暂缓支付决定应90日作出准予支付者予支付决定告知相关单位
市力资源社会保障局核准医疗费市医保中心应核准日起7工作日医疗保险基金支出户中予拨付市力资源社会保障局核准予支付医疗费定点医疗机构定点零售药店者职工行负担
第三十五条（医疗费结算方式）
市力资源社会保障局采取总额预付结算服务项目结算服务单元结算等方式定点医疗机构结算医疗费超出结算标准医疗费医疗保险基金定点医疗机构规定分担
第三十六条（申请费结算中禁止行）
定点医疗机构定点零售药店者伪造者变造帐目资料门诊急诊处方医疗费单等正手段结算医疗费
第七章法律责
第三十七条（监督检查）
定点医疗机构定点零售药店参保员遵守基医疗保险项规定情况进行监督检查海市基医疗保险监督理办法关规定执行
第三十八条（定点医疗机构定点零售药店参保员违法行法律责）
定点医疗机构定点零售药店参保员违反办法规定造成医疗保险基金损失国家市关规定处理
第三十九条（医保理部门违法行法律责）
力资源社会保障行政部门市医保中心工作员列行市力资源社会保障局责令改正医疗保险基金单位者造成损失法承担赔偿责负直接责员直接责员予警告记者记处分情节较重予降级者撤职处分情节严重予开处分：
（）未履行社会保险法定职责
（二）未医疗保险基金存入财政专户
（三）克扣者拒时支付医疗保险遇
（四）丢失者篡改缴费记录享受医疗保险遇记录等医疗保险数权益记录
（五）违反社会保险法律法规行
第八章附
第四十条（医疗保险基金理监督）
统筹基金附加基金理监督活动国家市社会保险基金关规定执行统筹基金附加基金纳入社会保障基金财政专户实行统理单独列帐专款专应接受市民政府建立社会保险基金监督组织财政审计部门监督
统筹基金附加基金年度预算决算市力资源社会保障局会市财政局规定编制报市民政府批准执行
第四十条（灵活业员基医疗保险）
市雇工体工商户未单位参加职工基医疗保险非全日制业员灵活业员参加职工基医疗保险设置享受医疗保险遇等期等期届满参保员办法规定享受相应基医疗保险遇
等期具体设置办法市力资源社会保障局行制定
第四十二条（员基医疗保险）
参加职工基医疗保险非城镇户籍外业员缴纳基医疗保险费享受基医疗保险遇市关规定执行
失业员领取失业保险金期间失业保险基金规定缴纳基医疗保险费享受相应基医疗保险遇
第四十三条（延长工作年限员特规定）
达法定退休年龄根国家规定暂办理退休手续延长工作年限员职职工基医疗保险规定执行办理退休手续年龄段已退休员基医疗保险规定执行
第四十四条（施行日期）
办法2013年12月1日起施行2000年10月20日海市民政府令第92号发布根2008年3月28日海市民政府关修改〈海市城镇职工基医疗保险办法〉决定修正根2010年12月20日海市民政府令第52号公布海市民政府关修改〈海市农机事处理暂行规定〉等148件市政府规章决定修正重新发布海市城镇职工基医疗保险办法时废止
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（2013年10月14日海市民政府令第8号公布）
第章总
第条（目）
保障职工基医疗需求根中华民国社会保险法海市贯彻〈国务院关建立城镇职工基医疗保险制度决定〉实施方案制定办法
第二条（适范围）
办法适市行政区域企业事业单位国家机关社会团体民办非企业单位雇工体工商户（统称单位）职工基医疗保险相关理活动
办法称职工包括职职工退休员参保员
第三条（关定义）
办法称门急诊负段标准指职工年定点医疗机构门急诊医发生医疗费办法职工医疗帐户年计入资金支付方附加医疗保险基金（简称附加基金）支付前职工负金额
办法称统筹基金起付标准指职工年定点医疗机构住院者急诊观察室留院观察发生医疗费办法统筹基金支付前职工负金额
办法称统筹基金附加基金支付例指职工年定点医疗机构医发生医疗费办法统筹基金者附加基金支付部分
办法称统筹基金高支付限额指职工年定点医疗机构医发生医疗费办法统筹基金支付高金额
第四条（理部门）
市力资源社会保障局市基医疗保险行政部门负责市基医疗保险统理区县医疗保险办公室（简称区县医保办）负责辖区基医疗保险理工作
市发展改革卫生计生财政审计食品药品监民政等部门职责协做基医疗保险理工作
市社会保险办机构负责基医疗保险费征缴工作
市医疗保险事务理中心（简称市医保中心）市医疗保险办机构负责医疗费结算拨付基医疗保险帐户（简称医疗帐户）理工作
第五条（相关标准例调整）
基医疗保险缴费例门急诊负段标准统筹基金起付标准统筹基金附加基金支付例统筹基金高支付限额应根基医疗保险水市济社会发展水相适应保持基医疗保险遇合理梯度提高医疗资源效率原适时进行调整具体调整方案市力资源社会保障局会关部门研究证报市民政府意公布执行
第二章登记缴费
第六条（登记手续）
单位市力资源社会保障局规定指定社会保险办机构办理基医疗保险登记手续中新设立单位应设立日起30日办理基医疗保险登记手续
单位法终止者基医疗保险登记事项发生变更应关情形发生日起30日原办理登记机构办理注销者变更登记手续
社会保险办机构办理条前两款规定手续时应根市力资源社会保障局求进行审核规定时单位登记变更登记者注销登记情况告知市医保中心
第七条（职工缴费基数计算方式缴费例）
职职工缴费基数年度月均工资年度月均工资超年度市职职工月均工资300超部分计入缴费基数低年度市职职工月均工资60年度市职职工月均工资60缴费基数
职职工应缴费基数2例缴纳基医疗保险费退休员缴纳基医疗保险费
第八条（单位缴费基数计算方式缴费例）
单位缴费基数单位职工缴费基数
单位应缴费基数9例缴纳基医疗保险费缴费基数2例缴纳方附加医疗保险费
第九条（医疗保险费列支渠道）
单位缴纳医疗保险费财政部门规定渠道列支
第十条（征缴理）
单位职职工缴费数额计算缴纳程序征缴争议处理社会保险费征缴理关规定执行
第三章基医疗保险基金附加基金
第十条（基医疗保险基金）
基医疗保险基金统筹基金医疗帐户构成
单位缴纳基医疗保险费办法第十三条规定计入医疗帐户外余部分纳入统筹基金
第十二条（医疗帐户建立）
市医保中心单位办理基医疗保险登记手续规定缴纳医疗保险费应职工建立医疗帐户
第十三条（医疗帐户资金计入）
职职工缴纳基医疗保险费全部计入医疗帐户
单位缴纳基医疗保险费30左右计入医疗帐户
单位缴纳基医疗保险费计入医疗帐户标准年龄段区
职职工年龄段划分：
（）34岁
（二）35岁44岁
（三）45岁
退休员年龄段划分：
（）退休74岁
（二）75岁
单位缴纳基医疗保险费计入医疗帐户具体标准调整市力资源社会保障局会关部门研究证报市民政府意公布执行
第十四条（医疗帐户资金停止计入）
职工应缴纳未缴纳基医疗保险费者中断享受基养老保险遇停止办法第十三条规定计入资金
第十五条（医疗帐户资金计息）
医疗帐户资金跨年度结转法继承
医疗帐户资金分年计入资金历年结余资金
医疗帐户年末资金关规定计息计入医疗帐户
第十六条（医疗帐户资金查询）
职工查询医疗帐户中资金计入支出情况市医保中心应职工查询提供便利
第十七条（附加基金）
单位缴纳方附加医疗保险费全部纳入附加基金
第四章职工医医疗服务提供
第十八条（定点医疗机构定点零售药店定义）
办法称定点医疗机构指卫生计生部门批准取执业许市力资源社会保障局审核准予建立基医疗保险结算关系医疗机构
办法称定点零售药店指食品药品监部门批准取营资格市力资源社会保障局审核准予建立基医疗保险结算关系药品零售企业
第十九条（定点医疗机构定点零售药店服务求）
定点医疗机构定点零售药店应职工提供服务根基医疗保险诊疗项目医疗服务设施药范围支付标准申请医疗费结算
第二十条（诊疗项目医疗服务设施药范围支付标准）
市基医疗保险诊疗项目医疗服务设施药范围支付标准规定市力资源社会保障局会关部门根国家规定制定
第二十条（职工医配药）
职工市范围定点医疗机构医
职工定点医疗机构配药规定定点零售药店配药
职工业者居住外省市外省市急诊医疗机构医
第二十二条（医疗保险证）
职工市定点医疗机构医定点零售药店配药时应出示医疗保险证
定点医疗机构者定点零售药店应职工医疗保险证进行核验
伪造变造出医疗保险证
第五章医疗费支付
第二十三条（职工享受基医疗保险遇条件）
单位职工规定缴纳医疗保险费缴纳医疗保险费次月起职工享受基医疗保险遇未缴纳医疗保险费职工享受基医疗保险遇
单位关规定申请缓缴医疗保险费批准缓缴期职工停止享受基医疗保险遇
应缴纳未缴纳医疗保险费单位职工足额补缴医疗保险费职工方继续享受基医疗保险遇
单位职工缴纳医疗保险费年限（含视作缴费年限）累计超15年职工退休享受基医疗保险遇视作缴费年限计算市力资源社会保障局行规定
职工达法定退休年龄办理退休手续领取养老金月单位缴纳基医疗保险费计入医疗帐户部分职月计入标准计入医疗费支付退休员基医疗保险规定执行
办法施行前已关规定享受基医疗保险遇退休员受条规定限制
第二十四条(职职工门诊急诊医疗费)
职职工年门诊急诊医者定点零售药店配药发生办法第二十六条第二十七条规定外费先医疗帐户年计入资金支付足部分支付门急诊负段标准计1500元超部分列规定支付（含定点零售药店配药发生费）：
（）44岁员级医疗机构门诊急诊附加基金支付65二级医疗机构门诊急诊附加基金支付60三级医疗机构门诊急诊附加基金支付50
（二）45岁员级医疗机构门诊急诊附加基金支付75二级医疗机构门诊急诊附加基金支付70三级医疗机构门诊急诊附加基金支付60中1955年12月31日前出生2000年12月31日前参加工作超门急诊负段标准部分医疗费级医疗机构门诊急诊附加基金支付75二三级医疗机构门诊急诊附加基金支付70
职职工发生门急诊负段标准部分医疗费条规定附加基金支付余部分医疗费医疗帐户历年结余资金先历年结余资金支付足支付职职工负
职职工定点零售药店配药发生费医疗帐户历年结余资金支付
第二十五条（退休员门诊急诊医疗费）
退休员年门诊急诊医者定点零售药店配药发生办法第二十六条第二十八条规定外费先医疗帐户年计入资金支付足部分支付门急诊负段标准计700元超部分列规定支付(含定点零售药店配药发生费)：
（）69岁员级医疗机构门诊急诊附加基金支付80二级医疗机构门诊急诊附加基金支付75三级医疗机构门诊急诊附加基金支付70中1955年12月31日前出生2000年12月31日前参加工作2001年1月1日办理退休手续员超门急诊负段标准部分医疗费级医疗机构门诊急诊附加基金支付85二级医疗机构门诊急诊附加基金支付80三级医疗机构门诊急诊附加基金支付75
（二）70岁员级医疗机构门诊急诊附加基金支付85二级医疗机构门诊急诊附加基金支付80三级医疗机构门诊急诊附加基金支付75
2000年12月31日前办理退休手续员年门诊急诊医者定点零售药店配药发生办法第二十六条第二十八条规定外费先医疗帐户年计入资金支付足部分支付门急诊负段标准计300元超部分列规定支付(含定点零售药店配药发生费)：级医疗机构门诊急诊附加基金支付90二级医疗机构门诊急诊附加基金支付85三级医疗机构门诊急诊附加基金支付80
退休员发生门急诊负段标准部分医疗费条规定附加基金支付余部分医疗费医疗帐户历年结余资金先历年结余资金支付足支付退休员负
退休员定点零售药店配药发生费医疗帐户历年结余资金支付
第二十六条(门诊病家庭病床医疗费)
职工门诊进行重症尿毒症透析恶性肿瘤治疗（化学治疗分泌特异治疗放射治疗位素治疗介入治疗中医治疗）部分精神病病种治疗（精神分裂症中重度抑郁症躁狂症强迫症精神发育迟缓伴发精神障碍癫痫伴发精神障碍偏执性精神病）（统称门诊病）发生医疗费职职工统筹基金支付85退休员统筹基金支付92余部分医疗帐户历年结余资金支付足支付职工负
职工家庭病床发生医疗费统筹基金支付80余部分医疗帐户历年结余资金支付足支付职工负
第二十七条（职职工住院急诊观察室医疗费）
职职工住院者急诊观察室留院观察发生统筹基金支付医疗费设起付标准起付标准1500元
职职工年住院者急诊观察室留院观察发生医疗费累计超起付标准部分统筹基金支付85
职职工发生起付标准医疗费统筹基金支付余部分医疗费医疗帐户历年结余资金支付足支付职职工负
第二十八条（退休员住院急诊观察室医疗费）
退休员住院者急诊观察室留院观察发生统筹基金支付医疗费设起付标准2000年12月31日前退休起付标准700元2001年1月1日退休起付标准1200元
退休员年住院者急诊观察室留院观察发生医疗费累计超起付标准部分统筹基金支付92
退休员发生起付标准医疗费统筹基金支付余部分医疗费医疗帐户历年结余资金支付足支付退休员负
第二十九条(统筹基金高支付限额费)
统筹基金高支付限额34万元职工年住院急诊观察室留院观察发生起付标准医疗费门诊病者家庭病床医疗费高支付限额统筹基金根办法第二十六条第二十七条第二十八条规定支付例支付
统筹基金高支付限额医疗费附加基金支付80余部分职工负
第三十条（部分特殊病种医疗费支付）
职工甲类传染病发生符合基医疗保险规定门诊急诊住院急诊观察室留院观察发生医疗费全部统筹基金支付
职工生育工伤职业病发生医疗费生育保险基金者工伤保险基金国家市关规定支付
第三十条（予支付情形）
列医疗费纳入基医疗保险基金支付范围：
（）应工伤保险基金中支付
（二）应第三负担
（三）应公卫生负担
（四）境外医
医疗费法应第三负担第三支付者法确定第三基医疗保险基金先行支付基医疗保险基金先行支付权规定第三追偿
第六章医疗费结算
第三十二条（医疗费记帐帐户划扣）
职工医者配药时发生符合基医疗保险规定医疗费职工医疗保险证列规定办理：
（）属统筹基金附加基金支付定点医疗机构应实记帐
（二）属医疗帐户资金支付定点医疗机构者定点零售药店应职工医疗帐户中划扣医疗帐户资金足支付应职工收取
定点医疗机构定点零售药店职工医者配药发生符合基医疗保险规定医疗费应职工收取
第三十三条（医疗费申报结算）
定点医疗机构定点零售药店职工医疗帐户中划扣医疗费月指定区县医保办结算
定点医疗机构属统筹基金附加基金支付记帐医疗费月指定区县医保办结算
职工根办法第二十条第三款规定发生统筹基金附加基金者医疗帐户资金支付医疗费医疗保险证指定区县医保办结算
第三十四条（医疗费核准拨付）
区县医保办申请结算医疗费应收申请结算日起10工作日进行初审初审意见报送市力资源社会保障局
市力资源社会保障局应接区县医保办初审意见日起10工作日作出准予支付暂缓支付者予支付审核决定市力资源社会保障局作出暂缓支付决定应90日作出准予支付者予支付决定告知相关单位
市力资源社会保障局核准医疗费市医保中心应核准日起7工作日医疗保险基金支出户中予拨付市力资源社会保障局核准予支付医疗费定点医疗机构定点零售药店者职工行负担
第三十五条（医疗费结算方式）
市力资源社会保障局采取总额预付结算服务项目结算服务单元结算等方式定点医疗机构结算医疗费超出结算标准医疗费医疗保险基金定点医疗机构规定分担
第三十六条（申请费结算中禁止行）
定点医疗机构定点零售药店者伪造者变造帐目资料门诊急诊处方医疗费单等正手段结算医疗费
第七章法律责
第三十七条（监督检查）
定点医疗机构定点零售药店参保员遵守基医疗保险项规定情况进行监督检查海市基医疗保险监督理办法关规定执行
第三十八条（定点医疗机构定点零售药店参保员违法行法律责）
定点医疗机构定点零售药店参保员违反办法规定造成医疗保险基金损失国家市关规定处理
第三十九条（医保理部门违法行法律责）
力资源社会保障行政部门市医保中心工作员列行市力资源社会保障局责令改正医疗保险基金单位者造成损失法承担赔偿责负直接责员直接责员予警告记者记处分情节较重予降级者撤职处分情节严重予开处分：
（）未履行社会保险法定职责
（二）未医疗保险基金存入财政专户
（三）克扣者拒时支付医疗保险遇
（四）丢失者篡改缴费记录享受医疗保险遇记录等医疗保险数权益记录
（五）违反社会保险法律法规行
第八章附
第四十条（医疗保险基金理监督）
统筹基金附加基金理监督活动国家市社会保险基金关规定执行统筹基金附加基金纳入社会保障基金财政专户实行统理单独列帐专款专应接受市民政府建立社会保险基金监督组织财政审计部门监督
统筹基金附加基金年度预算决算市力资源社会保障局会市财政局规定编制报市民政府批准执行
第四十条（灵活业员基医疗保险）
市雇工体工商户未单位参加职工基医疗保险非全日制业员灵活业员参加职工基医疗保险设置享受医疗保险遇等期等期届满参保员办法规定享受相应基医疗保险遇
等期具体设置办法市力资源社会保障局行制定
第四十二条（员基医疗保险）
参加职工基医疗保险非城镇户籍外业员缴纳基医疗保险费享受基医疗保险遇市关规定执行
失业员领取失业保险金期间失业保险基金规定缴纳基医疗保险费享受相应基医疗保险遇
第四十三条（延长工作年限员特规定）
达法定退休年龄根国家规定暂办理退休手续延长工作年限员职职工基医疗保险规定执行办理退休手续年龄段已退休员基医疗保险规定执行
第四十四条（施行日期）
办法2013年12月1日起施行2000年10月20日海市民政府令第92号发布根2008年3月28日海市民政府关修改〈海市城镇职工基医疗保险办法〉决定修正根2010年12月20日海市民政府令第52号公布海市民政府关修改〈海市农机事处理暂行规定〉等148件市政府规章决定修正重新发布海市城镇职工基医疗保险办法时废止
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