心脏查体PPT课件

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1. Physical examination of the cardiovascular system心脏查体1
2. 心脏解剖位置心脏位于胸腔的中纵膈内，前方平胸骨体和第2-6肋骨，后方平5-8胸椎。
3. 心脏解剖结构
4. 41. 视珍Inspection
5. 5视诊（安静，光线充足的环境）方法：１、患者仰卧位或坐位　　　２、必要时视线与胸廓同高
6. 6内容：心前区隆起心尖搏动心前区异常搏动
7. 7正常: 与右侧对称异常: 胸骨下段与胸骨左缘3-5肋骨及肋间隙局部隆起。　　儿童：先天性心脏病；　　成人：风湿性心脏瓣膜病、大量心包积液。（一）心前区隆起
8. 8（二）心尖搏动概念：心脏收缩时心尖右内侧的一部分组织冲击心前区左前下方的胸壁，使其向外突起。正常：左第5肋间锁中线内0.5-1.0cm(坐位）距正中线7.0-9.0cm, 搏动范围2.0-2.5cm
9. 3.心尖搏动的异常变化及临床（1）心脏疾患：左心室肥大———心尖搏动向左下方移位，呈抬举性心尖搏动。右心室肥大———心尖搏动向左方移位。粘连性心包炎——负性心尖搏动。心肌炎—————心尖搏动减弱。先天性右位心——心尖搏动位于右侧相应部位。
10. (2)胸部疾患：右侧胸腔积液、气胸-----心尖搏动移向健侧；左侧胸腔积液、气胸-----心尖搏动减弱、消失；粘连性胸膜炎、肺不张----心尖搏动向患侧移位；
11. (3)腹部疾患：腹腔内大量腹水腹腔内大量气体膈肌上升，心尖上移腹腔内巨大肿瘤 (4)其他：甲亢、发热、贫血---心尖搏动增强。
12. 12左室增大右室增大
13. 13先天性右位心正常心影
14. 心脏视诊（三）心前区异常搏动 1.胸骨左缘第3、4肋间搏动：右心室肥大； 2.剑突下搏动：肺气肿、右心室肥大、腹主动脉瘤； 3.胸骨左缘第2肋间搏动：肺动脉扩张、肺动脉高压； 4.胸骨右缘第2肋间搏动：主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张。
15. 152. 触诊
16. 心脏触诊一、触诊意义：补充验证视诊所见，弥补视诊的不足。确定心脏所处时期（收缩期 systolic period舒张期 diastolic period)；二、触诊内容：心尖搏动、震颤、心包摩擦感。三、触诊方法：用右手全手掌、小鱼际肌及示、中、环指指腹进行触诊。
17. 17方法：手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指指腹并拢同时触诊心尖搏动触震颤和心包摩擦感用手掌尺侧　　　二、触诊
18. 18两步法（手指、手掌）触诊
19. 19内容: 1.心尖搏动2.震　颤　3.心包摩擦感
20. 心脏触诊---心尖搏动标志着心室收缩的开始: 正常情况：位置同视诊，可触及或不可触及。异常情况：心尖部抬举样搏动，见于左心室肥大。胸骨左下缘收缩期抬举样心尖搏动，见于右心室肥厚
21. 21（二）震颤：又叫猫喘　　　　器质性心脏血管病的特征性体征 (三）心包摩擦感 L4 i.c.s
22. 心脏触诊三、心包摩擦感：（一）产生病理基础心包炎时，脏、壁二层粗糙，摩擦而产生的震动。（二）触诊特点：部位：心前区，尤以胸骨左缘第四肋间最易触及；时期：收缩期、舒张期皆可触及，收缩期明显；体位：前倾坐位、呼气末明显。注意：心包积液时消失。（三）临床意义：各种心包炎。
23. 233. 叩诊
24. 24叩诊方法 1、间接叩诊法,力度适中 2、坐位－板指与心外缘平行　卧位－板指与肋间平行
25. 25叩诊顺序先叩左界，后叩右界左界：由下而上，由外向内。自心尖搏动外2-3cm处开始，逐个肋间向上，直至第2肋间。右界：先沿右锁骨中线，自上而下，叩至肝上界，于其上一肋间由外向内叩出浊音界，然后逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。
26. 心脏叩诊三、叩诊内容：绝对浊音界和相对浊音界。相对浊音代表心脏实际的大小，是心脏在前胸壁的投影，心界外形的变化，常见于心脏腔室的大小变化。
27. 心脏的绝对浊音界和相对浊音界
28. 心脏叩诊心脏浊音界：正常心脏相对浊音界：正常成人左锁骨中线至前正中线的距离为8～10cm。注：左锁骨中线据胸骨中线为8cm 右界（cm）肋间左界（cm） 2～3 Ⅱ 2～3 2～3 Ⅲ 3.5～4.5 3～4 Ⅳ 5～6 Ⅴ 7～9
29. 左界右界 2肋间 2肋间：升主动脉肺动脉段；上腔静脉 3肋间: 3肋以下：右心房左心耳； 4、5肋间：左心室。心底部： 2肋间以上为心底部; 心腰部: 主动脉到左心室之间; 心尖部: 由左室构成.
30. 30叩诊
31. 靴状心心界向左下扩大，心腰部明显凹陷称谓“靴状心”，AI。
32. 梨形心左心房增大及肺动脉段扩张：心腰饱满、膨隆，称谓“梨形心 ”MS。
33. 334.听诊
34. 听诊听诊体位平卧位左侧卧位坐位前倾听诊体位：平卧位
35. 听诊体位：左侧卧位听诊
36. 听诊体位：坐位前倾听诊
37. 心脏听诊二尖瓣狭窄左侧卧钟型胸件主动脉瓣关闭不全坐位前倾心包炎坐位前倾
38. 心脏瓣膜听诊区是指心脏各瓣膜开闭时产生的声音传导至体表，听诊最清楚的部位。瓣膜听诊区是根据各瓣膜产生的声音沿血流方向传导到胸壁的不同部位来确定，因而与各瓣膜的解剖位置并不完全一致。传统的心脏瓣膜听诊区为四个瓣膜五个区。
39. 39I. 心脏听诊区域（1）二尖瓣听诊区：正常在心尖部（2）肺动脉瓣听诊区：位于胸骨左缘第二肋间。（3）主动脉瓣听诊区：一听诊区胸骨右缘第二肋间二听诊区胸骨左缘第三、四肋间（4）三尖瓣听诊区：即胸骨左缘第4、5肋间。 .
40. 心脏听诊的规范顺序21345
41. 41心率(速率) 心律(节律) 心音额外心音杂音心包摩擦音听诊内容
42. 42 指每分钟心搏次数。检查时以听诊器在心尖部听取第一心音计数。正常成人 60—100次/分 ≻100次/分窦性心动过速 ≺ 60次/分窦性心动过缓儿童：心率偏快老年人：心率偏慢心率（heart rate）
43. 43 概念：指心脏跳动的节律正常：心律规整心律（cardiac rhythm）
44. 异常心律期前收缩(premature beat)：在规则心律基础上，突然提前出现一次心跳，其后有一较长间歇。二联律、三联律……
45. 异常心律心房颤动(atrial fibrillation)是由于心房内异性节律点发出异位冲动产生的多个折返所致。听诊特点主要是：1.心律绝对不规则；2.第一心音强弱不等；3.脉率少于心率，这种脉搏脱漏现象称为脉搏短绌或短绌脉（pulse deficit）。房颤常见于二尖瓣狭窄、高血压病、冠心病、甲状腺功能亢进等，少数为特发。
46. 46 心音（cardiac sound）（1）正常心音　　
47. 47 第一心音（S1）第二心音（S2）第三心音（S3）第四心音（S4）特点： 1）大部分正常人只能听到S1 S2 2）部分青少年可听到S3 3） S4多属病理性
48. 第一心音出现在心室收缩早期，标志着心室收缩(收缩期)的开始。S1产生机制主要心室收缩开始，二尖瓣和三尖瓣突然关闭，瓣叶突然紧张产生振动而发出声音。半月瓣开放等因素第一心音听诊的特点： 1.音调较低钝 2.强度较响； 3.历时较长(持续约0.1s)； 4.与心尖搏动同时出现； 5.心尖部听诊最清晰。
49. 第二心音听诊标志着心室舒张(舒张期)开始。一般认为主要是由于血流在主动脉与肺动脉内突然减速和半月瓣突然关闭引起的瓣膜振动所产生。房室瓣开放等因素也参与 S2第二成分：主动脉瓣关闭在前：主动脉瓣成分；肺动脉瓣关闭在后：肺动脉瓣成分第二心音听诊的特点： 1.音调较高； 2.强度较s1为低； 3.性质较s1清脆； 4.历时较短(0.08s)； 5.在心尖搏动之后出现； 6.心底部听诊最清楚。
50. 第一二心音机制第一心音出于心室收缩开始，二尖瓣和三尖瓣突然关闭，瓣叶突然紧张引起振动而产生。第二心音由血流在主动脉与肺动脉内突然减速和半月瓣突然关闭引起的瓣膜振动所产生。
51. S1 S2
52. 第三心音出现在心室舒张早期，快速充盈期之末，第二心音之后0.12一0.15s。s3的产生是由于心室快速充盈时，血流自心房冲击室壁，引起心室壁、乳头肌、腱索突然紧张、振动所致。
53. s3听诊的特点1.音调轻而低(＜50Hz)；2.强度弱；3.性质重浊而低钝，似为s2之回声；4.持续时间短(0.04s)；5.心尖部或其内上方听诊较清晰；6.仰卧位或左侧卧位清晰，拾高下肢使增强，坐位或立位时减弱至消失；7.一般在呼气末较清楚。
54. 第四心音出现在舒张晚期，约在第一心音前0.1s(收缩期前)，一般认为s4的产生与心房收缩使房室瓣及其相关结构突然紧张、振动所致。但正常人心房收缩产生的低频振动，人耳听不到。属病理性。
55. 第四心音s4听诊特点是低调、沉浊、弱，在sl之前。听诊部位在心尖部及其内侧。
56. 心脏听诊判定S1与S2——心脏听诊的基础确定杂音或额外心音所处心动周期时相 S1 — S2 = 收缩期 S2 — S1 = 舒张期
57. 心脏听诊 S1与 S2的鉴别 S1 S2 音调低高时限长短最响部位心尖心底 S1 — S2 距离＜ S2 —S1 S1 与心尖 / 颈动脉搏动一致心尖部难以区分时，先听心底部，再向心尖移行
58. 58Examination of blood vessels周围血管检查
59. 血管检查一、脉搏二、血压三、血管杂音及周围血管征
60. 一、脉搏检查脉搏主要是用触诊方法。常用的动脉有：颞动脉、颈动脉、肱动脉、桡动脉、股动脉、足背动脉。两侧均须触诊，左右上下对比；检查脉搏应注意脉搏的速率、节律、紧张度和动脉壁弹性、强弱和波形的变化。
61. 单侧桡脉搏动
62. 双侧比较
63. 肱动脉搏动
64. 腘动脉搏动
65. 足背动脉搏动
66. 胫后动脉搏动
67. （一）脉率注意脉率与心率是否一致。脉搏短绌(pulse deficit)。多发性大动脉炎时，脉搏触不到。
68. （二）脉律脉搏的节律反映心搏的节律。窦性心律不齐随呼吸改变，吸气快，呼气慢。心房颤动脉搏短绌期前收缩形成二联脉、三联脉房室传导阻滞有脉搏脱漏称脱落脉
69. 脉搏紧张度与动脉硬化的程度有关。检查时用两个手指指腹置于桡动脉上，以近心端手指用力按压桡动脉，使远心端手指触不到脉搏，此时所施的压力及感知的血管壁弹性状态，判断脉搏紧张度。（三）紧张度与动脉壁状态
70. （四）强弱脉搏的强弱决定于心搏出量、脉压和周围血管阻力大小。心搏量大，脉压宽，外周阻力低时，脉搏增强且振幅大，称为洪脉。见于高热、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全。心搏量少，脉压小，外周阻力增大时，脉搏减弱而振幅低，称为细脉，见于心力衰竭、主动脉瓣狭窄和休克等。
71. （五）脉波1、正常脉波：由升支、波峰和降支构成。 2、水冲脉：脉搏骤起骤落，犹如潮水冲涌。故名水冲脉(water hammer pulse)。是由于周围血管扩张或存在分流、反流，脉压增大所致。检查方法：检查者握紧患者手腕掌面，将其前臂高举过头部，可明显感知桡动脉犹如水冲的急促而有力的脉搏冲击。临床意义：主要见于甲亢、严重贫血、脚气病；主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、动静脉瘘等。
72. （五）脉波3、交替脉：指节律规则而强弱交替出现的脉搏。是左心衰的重要体征。常见于高心病、急性心梗、主动脉瓣关闭不全。 4、奇脉:指平静吸气时脉搏明显减弱甚至消失的现象。其产生机理是由于左室排血量减少所致。见于心包填塞或心包缩窄时。 5、无脉：即脉搏消失。见于严重休克及多发性大动脉炎。
73. 1）正常脉波（normal pulse）2) 水冲脉 (Water hammer pulse)
74. 3) 奇脉 (Paradoxical pulse)4) 交替脉 (Pulses alternans)
75. 血压测量的具体要求1被测量者准备：安静体位：血压计应放在心脏水平坐位卧位站立位
76. 间接测量血压的注意事项非同日多次反复测量；环境宜安静；测量工具应标准；方法要得当
77. 间接测量血压的具体要求1、至少安静休息5分钟，测量前30分内，禁止吸烟和饮咖啡；排空膀胱；尽量放松。 2、取坐位或仰卧位，裸露右上臂，肘部置于与心脏同一水平，上臂伸直并轻度外展。 3、袖带合适；气囊对准肱动脉并至少应包裹 80%上臂。
78. 间接测量血压的具体要求4、将袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上2-3cm。将听诊器的探头置于肘窝肱动脉处。 5、测量时快速充气，气囊内压力应达到桡动脉搏动消失并再升高30mmHg（4.0KPa），然后以恒定的速率（2-6mmHg/s)缓慢放气。
79. 间接测量血压的具体要求6、在放气过程中仔细听取柯氏音。收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第Ⅴ时相（消失音）。儿童、妊娠妇女、严重贫血、主动脉瓣关闭不全或柯氏音不消失者，以柯氏音第Ⅳ时相（变音）定为舒张压。
80. 间接测量血压的具体要求7、血压单位用mmHg，1mmHg=0.133kPa。 8、应隔2分钟重复测量，取2次读数的平均值。如果2次读数相差＞5mmHg，则隔2分钟后再次测量，然后取3次读数的平均值。
81. 正确的血压测量
82. （三）血压变动的临床意义 1、高血压：≥140/90mmHg，见于高血压病和继发性高血压； 2、低血压：＜90／60mmHg ，见于休克、急性心梗、心衰、心包填塞等； 3、两上肢血压不对称：双侧上肢血压差＞ 10mmHg，主要见于多发性大动脉炎、先天性动脉畸形、血栓闭塞性脉管炎等；
83. （三）血压变动的临床意义 4、上下肢血压差异常：下肢血压应高于上肢血压20～40mmHg，否则提示相应部位动脉狭窄或闭塞； 5、脉压改变：脉压＞40mmHg为脉压增大，主要见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、动静脉瘘、甲亢和严重贫血、老年动脉硬化等脉压＜30mmHg为脉压减小，主要见于主动脉瓣狭窄、心衰、低血压、心包积液、缩窄性心包炎等。
84. 血压的诊断标准类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)理想血压<120<80正常血压<130<85正常高值130-13985-891级高血压（轻度）140-15990-99亚组:临界高血压140-14990-942级高血压（中度）160-179100-1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩性高血压≥140<90　亚组:临界高血压140-149<90
85. 三、周围血管征枪击音(Pistol shot sound) Duroziez双重杂音毛细血管搏动征见于：脉压差增大主动脉瓣关闭不全甲亢严重贫血
86. 股动脉触诊
87. 股动脉听诊
88. 毛细血管搏动征
89. 血管检查——周围血管征征象水冲脉洪脉颈动脉搏动颈部点头运动毛细血管搏动征杜氏双重杂音射枪音意义脉压增大提示主动脉瓣关闭不全高血压甲状腺机能亢进严重贫血

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