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保胎药临床应用PPT课件
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1. 保胎药的临床应用
2. 流产和早产是妊娠期最常见的两大并发症 ——各种类型的药物进行保胎治疗 流产和早产的界定在国际上还没有统一 ——国内以28孕周,有些国家以20孕周为界 20-28周的晚期流产诊疗同早产
3. 早期妊娠的保胎药主要: ——支持黄体功能的激素、维生素、止血药、 抗凝剂、皮质激素、静脉免疫球蛋白 及解痉药等 中晚期妊娠的保胎药主要:宫缩抑制剂 抗生素
4. 早期妊娠的保胎药 支持黄体激素 维生素 止血药 抗凝剂 皮质激素 静脉注射用免疫球蛋白 解痉药等
5. 绒毛膜促性腺激素(HCG)作用:促进及支持黄体功能 含负电荷,覆盖在滋养细胞表面 防止母体免疫细胞的攻击 (安小巧 ,2006) HCG制剂:适用于先兆流产、复发性流产 黄体功能不全 滋养细胞功能不良 孕期用药属于FDA C类
6. 用法:用量为1000-2000IU,im,qd 至孕7-10周,或滋养细胞功能正常 副作用:乳房肿大、头痛、易激动、精神抑郁、易 疲劳等,偶有注射局部疼痛、过敏反应 禁忌症:垂体增生或肿瘤 血栓性静脉炎 卵巢过度刺激综合征 目前没有证据表明其有致畸作用
7. 黄 体 酮progesterone孕7-9周黄体-胎盘功能替换 胎盘滋养细胞接替黄体产生孕激素并维持妊娠 黄体功能不全:孕激素产生不足、或利用障碍 妨碍孕卵着床和胚胎发育 <孕10周流产 孕激素在母胎的免疫耐受上也起着重要的作用
8. 孕激素制剂常用于:黄体功能不全 先兆流产、复发性流产 孕期用药属于FDA D类 常用有天然黄体酮针剂、地屈孕酮口服片等
9. 用法: 黄体酮针剂:20mg/d,im 甚至40mg/d 地屈孕酮片: 10-20mg/d 用至孕10-12周
10. 副作用: 人工合成孕激素有弱致畸作用 天然孕激素尚未发现有致畸作用 大剂量:胎儿畸形或女胎男性化 小剂量:没有类似作用 禁用于严重肝功能障碍患者
11. 早期妊娠的保胎药 支持黄体功能激素 维生素 止血药 抗凝剂 皮质激素 静脉注射用免疫球蛋白 解痉药等
12. 维生素E治疗流产的机理 α-生育酚 纠正抗氧化失衡 保护孕酮不被氧化 增强孕酮的作用 有利于孕卵发育,孕期可适量补充
13. 孕期用药属于FDA A类 常用剂量:100-200mg/d,可维持至整个孕期 慎用于:维生素K缺乏、缺铁性贫血 长期使用: 血栓形成、肺栓塞、高血压、疲倦、乳腺肿瘤 尚未发现对胎儿有致畸作用
14. 叶 酸属于维生素B族,为核酸合成过程中所需 孕期叶酸缺乏:早产、低体重新生儿 胎儿生长受限、神经管畸形儿 (Theresa O ,2000) 叶酸主要用于: 各种原因引起的叶酸缺乏 叶酸缺乏所致的巨幼红细胞贫血
15. 孕期用药属于FDA A类 用法:预防胎儿神经管畸形发生 孕前1个月开始口服 预防剂量为0.4 mg/d 直到妊娠3个月 副作用:主要有厌食、恶心、腹胀等胃肠道发应 尚未发现对胎儿有致畸作用
16. 早期妊娠的保胎药 激素 维生素 止血药 抗凝剂 皮质激素 静脉注射用免疫球蛋白 解痉药等
17. 先兆流产患者常有少量阴道流血 绒毛下或蜕膜后血肿 止血药物有一定的作用 多数止血药物对胎儿安全
18. 氨 甲 环 酸抗纤溶药,抑制纤溶酶原的激活 孕期用药属于FDA B类 副作用:腹泻、恶心、呕吐 此药可进入脑脊液 致视力模糊、头痛、头晕、疲乏等症 偶有药物过量所致颅内血栓形成和出血 有血栓形成者禁用,肾功能不全者慎用
19. 有研究表明:妊娠期用药不增加孕妇发生血栓栓塞的 风险 本药能通过胎盘,动物试验未发现有致畸作用 在人类,是否有致畸作用尚无充分的研究报道 (蒋式时 ,1999) 其他药物:妥塞敏、安络血、去氨加压素等也可选用
20. 早期妊娠的保胎药 激素 维生素 止血药 抗凝剂 皮质激素 静脉注射用免疫球蛋白 解痉药等
21. 抗凝剂保胎机制 血栓前状态、抗磷脂抗体综合征等所引起RSA 保胎常用: 低分子肝素(LMWH) 阿司匹林
22. 普 通 肝 素作用机制: 抗凝血作用:带负电荷的肝素与带正电荷的抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)的赖氨酸残基结合,使ATⅢ发生构型改变而暴露出精氨酸反应中心,与活化的丝氨酸蛋白酶结合而将其灭活 抗血栓作用:肝素- ATⅢ复合物可对抗多个活化的凝血因子,促进纤溶
23. 孕期用药属于FDA C类 副作用: 出血、血小板减少症、骨质疏松症、过敏反应 ——分子量较大,不能通过胎盘,故对胎儿安全 近年由于低分子肝素的广泛应用,已少用于保胎
24. 低分子肝素(LMWH)与普通肝素相比: 同属于抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)依赖性凝血酶抑制剂 半衰期长,对血小板功能、脂质代谢影响少,抗凝血因子Xa/APTT活性比肝素大,极少增加出血倾向 孕期用药属于FDA B类
25. 用法:5000-10000U qd 皮下注射 诊断妊娠即开始用药,治疗过程监测: 如果胎儿生长发育良好,与孕周相符,凝血纤溶指标检测项目恢复正常,即可停药 停药后必须每月复查凝血纤溶指标,有异常时重新用 必要时治疗可维持整个孕期,终止妊娠前24h停止使用
26. 禁用于: 对本药过敏、急性细菌性心内膜炎、血小板减 少症、事故性脑血管出血患者 孕期使用对母体是相对安全 药物不良反应发生机会很小
27. 需注意及时停药: ——发生药物过敏、严重的出血事件及肝素诱导 的血小板减少症时 LMWH不通过胎盘,亦不分泌于乳汁中,对胎儿安全,无致畸作用
28. 阿 司 匹 林作用机制: 有效地抑制血栓烷A2的生成,从而缓解血管收缩, 降低血栓形成 (杨柳青 ,2007) 孕期用药属于FDA C类 用法:孕前即可以开始用药,可用至妊娠结束。常用剂量 为50 mg~75 mg,po,qd
29. 禁忌症: 有出血症状的溃疡病或其它原因的活动性出血; 血友病或血小板减少症 对母体的副反应主要: 胃肠道出血或溃疡、支气管痉挛性过敏反应、 皮肤过敏反应、肝或肾功能损害
30. 阿司匹林易通过胎盘 动物试验表明,妊娠前3个月可致畸胎 脊椎裂、头颅裂 面部裂、腿部畸形 中枢神经系统、内脏和骨骼的发育不全 在人类也有报道应用后发生胎儿缺陷: 妊娠晚期长期使用可致胎儿动脉导管收缩或过早关闭 导致新生儿持续性肺动脉高压及心力衰竭
31. 早期妊娠的保胎药 激素 维生素 止血药 抗凝剂 皮质激素 静脉注射用免疫球蛋白 解痉药等
32. 皮质激素类药物主要用于: 自身免疫性抗体阳性所致复发性流产患者 诊断妊娠即可用药,常用药物为强的松 孕期用药属于FDA B类
33. 强 的 松用药方案: 5mg,bid,从受精周期第一天开始,妊娠试验阳性时,改为10mg,bid,维持至10周,或至化验结果正常后可逐渐停药 持续小剂量应用,5mg,qd,至化验结果正常后即可停药
34. 禁用于: 严重的精神病史 活动性胃、十二指肠溃疡 明显的糖尿病 严重的高血压等患者 副作用: 因可通过胎盘,动物试验研究证实孕期给药可增加: 胚胎颚裂、胎盘功能不全、自发性流产和胎儿生长受限 小剂量应用对母体无明显副作用 尚未证明对人类有致畸作用 需注意新生儿是否出现肾上腺皮质功能减退的表现
35. 早期妊娠的保胎药 激素 维生素 止血药 抗凝剂 皮质激素 静脉注射用免疫球蛋白 解痉药等
36. 静脉注射用免疫球蛋白(IVIG)IVIG是来自数以万计血液供体的一种IgG制剂 从1980年开始用于各种免疫紊乱疾病 近年已用于同种免疫异常型复发性流产 联合低分子肝素或阿司匹林治疗抗磷脂抗体阳性的复发性流产 (刘玉昆,张建平 ,2006) 孕期用药属于FDA C类
37. 目前IVIG的用法尚未达成一致 大多数研究组采用,从妊娠第5周(目前尚未有成功处理4周内妊娠流产的资料)开始 静脉注射为每月350-500mg/kg,或每2周150-250mg/kg 大多数学者认为IVIG的半衰期是25天,一般临床常用为25gIVIG21-28天给药一次
38. 输注速度不应超过25ml/h,同时应准备肾上腺素以备急用 ——给药过程中可能发生一些副反应(如呼吸困难、腹 痛、高血压、虚脱和死亡等 妊娠的第7-9月,IgG通过胎盘↑——母体IgG的半衰期↓, 同时IgG水平可降至保护值以下 ——频繁给予免疫球蛋白治疗以维持母体IgG水平在200mg/dL以上 满意效果——妊娠24周(少数报道),28周或直至妊娠足月为止(多数)
39. 各国研究者对IVIG的使用总量及时间总量(克)共用时间(周)German trial15020Christiansen et al46530Coulam et al24030Stephenson et al30卵泡期Perino et al754Jablonowska et al8010Mamoru Morikawa et al1005
40. 最近研究表明: 小剂量IVIg长期应用于免疫性流产患者 也可以有效地降低流产的危险性,具有良好疗效 IVIG应用安全性较高,很少发生严重不良反应 不良反应: 头痛、肌痛、发热、发冷、头晕、恶心、呕吐等 尚未发现对胎儿有致畸作用
41. 早期妊娠的保胎药 激素 维生素 止血药 抗凝剂 皮质激素 静脉注射用免疫球蛋白 解痉药等
42. 先兆流产的患者常因子宫痉挛导致下腹隐痛,宫缩的敏感增高与复发性流产也有一定的关系 宫缩抑制剂和解痉剂在先兆流产、复发性流产的保胎中有一定的作用 几乎所有的的宫缩抑制剂和大多数的解痉药不适用于早期妊娠,只有间苯三酚是唯一可选用的药物
43. 间 苯 三 酚为亲肌性非阿托品类、非罂粟碱类纯平滑肌解痉药,作为子宫肌解痉药,疗效显著 适用于:孕20周前各种原因引起的不规则宫缩、下腹胀痛或/和阴道流血的先兆流产患者 孕期用药属于FDA B类 实验表明该药对动物没有致畸、致突变及致癌性
44. 对母体和婴儿有极好的安全性 极好的耐受性,副作用少 长期用药和高剂量用药安全性也很高 不具有阿托品样副作用
45. 中晚期妊娠的保胎药主要是宫缩抑制剂 : 妊娠20周以后的先兆流产和早产必须使用 硫酸镁、β2 肾上腺素能受体激动剂最常用 硫酸镁 β2 肾上腺素能受体激动剂 缩宫素受体拮抗剂 钙离子通道阻滞剂 前列腺素合成酶抑制剂 一氧化氮供体
46. 中晚期妊娠的保胎药主要是宫缩抑制剂 : 硫酸镁 β2 肾上腺素能受体激动剂 缩宫素受体拮抗剂 钙离子通道阻滞剂 前列腺素合成酶抑制剂 一氧化氮供体
47. 作用机理 钙离子拮抗剂,抑制神经肌肉冲动,松弛平滑肌(B类) 硫酸镁抑制宫缩有效,但不及利托君 一级医院或缺乏对利托君监护能力的二级医院可作为首选,或用于利托君不适宜者
48. 硫酸镁—用法及禁忌症用法:首次剂量为5 g ivdrip 1/2h内)——2 g/h ——宫缩抑制后继续维持4~6 h—— 改1 g/h,宫缩消失后继续点滴12 h 禁忌证:重症肌无力、肾功能不全、近期心肌梗死 史和心肌病史
49. 硫酸镁—副作用孕妇:发热、潮红、头痛、恶心、呕吐、肌无力、 低血压、运动反射减弱、严重者呼吸抑制、 心跳停止、水肿 胎儿:无负荷试验(NST)无反应型增加,胎心率变 异减少,基线下降,呼吸运动减少 新生儿:呼吸抑制、低Apgar评分、肠蠕动降低 腹胀
50. 硫酸镁—监测指标呼吸、心率、尿量、膝腱反射,有条件者监测血镁浓度 血镁浓度1.5~2.5 mmol/L可抑制宫缩,但血镁浓度过高可抑制呼吸,严重者可使心跳停止 准备10%葡萄糖酸钙10 ml用于解毒备用
51. 中晚期妊娠的保胎药主要是宫缩抑制剂 : 硫酸镁 β2 肾上腺素能受体激动剂 缩宫素受体拮抗剂 钙离子通道阻滞剂 前列腺素合成酶抑制剂 一氧化氮供体
52. 利托君(安宝)孕期用药属于B类 作用机理 选择性刺激子宫平滑肌β2肾上腺素能受体 降低细胞内钙离子浓度 抑制早产宫缩的首选药物 三级医院 有心脏功能监护条件的二级医院 有禁忌证除外
53. 安宝-应用方法100mg,加入输液500ml,静点 起始剂量5滴/min 每10min增加5滴直至宫缩被抑制 最大量35滴/min 宫缩完全停止后继续维持18小时以上 逐渐减量后改口服片剂 心率≥140次应停药
54. “梯形”应用方法低剂量起始,逐渐加速(2小时)最小剂量维持(2-3天)宫缩抑制下逐渐减速滴注(1-2天)口服维持治疗宫缩抑制宫缩抑制 “减速滴注”与“口服片剂维持”治疗意在: 逐渐降低并保持有效治疗浓度,预防宫缩复发
55. 安宝—禁忌症绝对禁忌证:孕妇心脏病、肝功能异常、子痫前期、产前出血、未控制的糖尿病、心动过速、低血钾、肺动脉高压、甲状腺功能亢进症、绒毛膜羊膜炎 相对禁忌证:糖尿病、偏头痛、偶发心动过速
56. 安宝-副作用孕妇:心动过速、震颤、心悸、心肌缺血、焦虑、气短、头痛、恶心、呕吐、低血钾、高血糖、肺水肿 胎儿:心动过速、心律失常、心肌缺血、高胰岛素血症 新生儿:心动过速、低血糖、低钙、高胆红素血症、低血压、颅内出血
57. 安宝-监测指标英国皇家妇产科学院建议在利托君使用期间: 每15分钟监测脉搏和血压 每4小时监测血糖 每24小时检测电解质和肾功能 严格记录出入量:输液量<2500ml/d 注意肺部听诊
58. 中晚期妊娠的保胎药主要是宫缩抑制剂 : 硫酸镁 β2 肾上腺素能受体激动剂 缩宫素受体拮抗剂 钙离子通道阻滞剂 前列腺素合成酶抑制剂 一氧化氮供体
59. 阿 托 西 班作用机理: 非肽类的催产素受体拮抗剂 效果与肾上腺素能β受体激动剂相似,副反应少 副作用:很轻,仅有轻微恶心、呕吐、头晕、头痛。 发生率不到10%
60. 阿托西班-用法首次单次6.75mg iv(溶于0.9mL生理盐水) 150mg溶于生理盐水200ml中 300μg/min(24ml/h)ivdrip 3h 100μg/min(8ml/h) ivdrip 15h 如有效,继续以100μg/min(8ml/h) ivdrip , 一般疗程48h
61. 中晚期妊娠的保胎药主要是宫缩抑制剂 : 硫酸镁 β2 肾上腺素能受体激动剂 缩宫素受体拮抗剂 钙离子通道阻滞剂 前列腺素合成酶抑制剂 一氧化氮供体
62. 心痛定(片剂)—硝苯地平 细胞内钙离子浓度下降(C类) 一般不作为首选 用药前需让孕妇及家属了解用药风险并签署同意书
63. 首次负荷量30 mg口服或10 mg舌下含,1次/20 min,连续4次 90 min后改为10~20 mg/4~6 h口服, 或10 mg/4~6 h舌下含 用药不超过3 d硝苯地平—用法
64. 副作用:血压下降、心悸、胎盘血流减少、 胎心率减慢 禁忌证:心脏病、低血压和肾脏病 硝苯地平—副作用及禁忌症
65. 中晚期妊娠的保胎药主要是宫缩抑制剂 : 硫酸镁 β2 肾上腺素能受体激动剂 缩宫素受体拮抗剂 钙离子通道阻滞剂 前列腺素合成酶抑制剂 一氧化氮供体
66. 消炎痛(吲哚美辛)(片剂) 使PG水平下降、减少宫缩(B/D类) 一般不作为首选 用药前需让孕妇及家属了解用药风险并签署同意书
67. 150~300 mg/d 首次负荷量为100~200 mg,直肠给药,吸收快 或50~100 mg 口服,以后25~50 mg/4~6 h 限于妊娠32周前短期内应用吲哚美辛—用法
68. 孕妇:主要是消化道反应,恶心、呕吐和上腹部不适等,阴道出血时间延长,分娩时出血增加 胎儿:如果在妊娠34周后使用,PG水平下降使动脉导管收缩、狭窄,胎儿心脏衰竭和肢体水肿,肾脏血流减少,羊水过少等吲哚美辛—副作用
69. 中晚期妊娠的保胎药主要是宫缩抑制剂 : 硫酸镁 β2 肾上腺素能受体激动剂 缩宫素受体拮抗剂 钙离子通道阻滞剂 前列腺素合成酶抑制剂 一氧化氮供体
70. 如硝酸甘油,可松弛平滑肌,抑制宫缩 孕期用药属于FDA C类 用于早产可口服,或经皮肤、静脉给药,但疗效并不肯定,效果不及其它宫缩抑制剂 母体低血压为较常见不良反应(Buhimschi CS ,2002)
71. EI-Sayed比较: 静脉滴注硝酸甘油和硫酸镁治疗31例孕周<35周的孕妇 结果:硝酸甘油抑制宫缩的失败率高于硫酸镁,25%孕妇因血压过低而不得不终止治疗 应用NO供体应警惕心血管副作用 其有效性和安全性尚需深入研究 (EI-Sayed YY ,1999)
72. Thank You !
z***u
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