某县进步完善病保险制度实施方案
贯彻落实关加快建立完善病保险制度关问题通知某市关进步完善某市病保险制度实施意见精神进步完善县医疗保障制度建立层次医疗保障体系已开展城乡居民病补充医疗保障制度基础现进步完善县病保险制度提出实施意见
工作目标
全省病保险制度建设求享基医疗保障目标统筹规划分步实施现行基医疗保障体系基础进步完善县病保险制度切实减轻参保员病医疗费负担
实施意见称病保险含职工城乡居民病保险县病保险制度暂设两年渡期（2024医保年度2025医保年度）现行实施城乡居民病补充医疗保障基础建立职工病保险渡期职工城乡居民病保险基金统收统支缴费遇实行差异化设置构建基医保体病保险延伸医疗救助托底社会慈善商业保险补充医疗保障体系求加强制度整合条件成熟时统政策体系筹资标准遇水
二政策措施
（）参保范围
城镇职工基医疗保险参保员（含灵活业参保员）城乡居民基医疗保障参保员统纳入病保险制度范围
（二）筹资机制
公持续原建立政府单位合理分担渠道筹资机制需资金暂政府单位7030例承担职工病保险费年次性城镇职工基医疗保险住院统筹基金中整体划拨城乡居民病保险费年次性城乡居民基医疗保障基金中整体划拨中城镇职工基医疗保险参保员缴费部分医保年度第1月年次性账户中划转没建立账户城镇职工基医疗保险参保员病保险费缴费部分参保员缴纳（职员病保险费税部门医保年度第1月年次性征收退休员病保险费工资<养老金>发放单位代扣代缴医保年度第1月年次性缴纳）新参保员参加医疗保险首月年次性缴纳税部门负责职工病保险费征收工作城乡居民基医疗保障筹资标准原基础纳入病保险支付范围特殊药品费统测算确定根病保险基金运行情况适时调整筹资标准
实施方案出台前已参加城镇职工基医疗保险员2024年度病保险费2025年4月划拨缴纳位
某县职工病保险单位总筹资标准原年均40元城乡居民病保险筹资标准原年均30元
病保险基金实行收支两条线财政专户理单独建账 分核算专款专
（三）保障水
1遇容医保年度参加病保险员住院特殊病种门诊发生医疗费基医疗保险规定支付参保累计负担符合基医疗保险规定支付范围医疗费定点医疗机构外配处方病保险定点零售药店购买纳入病保险支付范围特殊药品费异发生符合支付规定纳入病保险支付范围特殊药品费超病保险起付标准高限额部分纳入病保险支付范围
病保险参保员住院特殊病种门诊发生医疗费基医疗保险规定支付参保累计负担符合基医疗保险规定支付范围医疗费2024年4月1日起纳入2024医保年度病保险支付范围纳入病保险支付范围特殊药品某省力资源社会保障厅关格列卫等15种药品纳入
病保险支付范围通知精神 2024年1月1日起纳入2024医保年度病保险支付范围参保员定点医疗机构发生符合病保险支付范围费参保员定点医疗机构直接刷卡结算应支付医疗费定点医疗机构直接参保员收取参保员病保险定点零售药店发生符合病保险支付范围费参保员先行垫付社保办机构结报
纳入病保险支付范围特殊药品根某省病保险特殊药品目录调整情况予相应调整参保员某省外购买纳入病保险支付范围特殊药品某省准入谈判价格列入医保费计算病保险特殊药品适群适应症法量等关规定执行严格关
2遇标准病保险医保年度进行结算医保年度病保险设起付标准原起付标准参年度城乡居民均收入水确定某县病保险起付标准确定20000元病保险高限额起付标准10 倍（含）设定参保员医保年度发生基医疗保险规定支付超起付标准高限额纳入病保险支付范围医疗费病保险基金分担标准执行：
（1）职工病保险病保险起付标准高限额纳入病保险支付范围医疗费病保
险基金实行分段支付：高起付标准低起付标准5倍（含）部分支付例60高起付标准5倍低起付标准10倍（含）部分支付例70
（2）城乡居民病保险参保员医保年度发生基医疗保险规定支付超病保险起付标准病保险高限额纳入病保险支付范围医疗费病保险基金分担病保险基金支付例60
渡期满职工病保险城乡居民病保险缴费遇行确定
县力社保部门会关部门根社会发展水医保基金运行实际提出病保险筹资标准起付标准高限额遇水基金风险动态调节机制调整方案报县民政府意实施
（四）办理
根属原病保险县力社保部门组织实施县社保办机构负责具体办鼓励委托商业保险公司承办病保险加强病保险招标理某省病保险招投标理指引（暂行）求规范病保险招标行具体招标理方式县力社保部门会县财政部门确定
1承办方式
（1）采取商业保险机构购买病保险承办方式通政府招标选定承办病保险商业保险机构符合基准入条件商业保险机构愿参加投标中标保险合形式承办病保险承担营风险负盈亏
（2）严格商业保险机构基准入条件承办病保险商业保险机构必须具备基条件：符合保监会规定营健康保险必备条件中国境营健康保险专项业务5年具良市场信誉够组建较完善服务网络配备医学等专业背景专职工作员队伍商业保险机构总部意分支机构参相关业务提供业务财务信息技术等支持够实现病保险业务单独核算
（3）规范病保险招投标合理坚持公开公公正诚实信原建立健全招标机制规范招标程序参某县济建设重贡献商业保险机构评标中予适加分商业保险机构法投标社保办机构应中标商业保险机构签署保险合合期限原低3年明确双方责权利义务
（4）提升病保险理服务力水
规范资金理商业保险机构承办病保险获保费实行单独核算确保资金安全保证偿付力加强基医保办服务衔接进步完善医疗时结
报制度快实现基医疗保险病保险病医疗救助站式结算确保群众方便时享受病保险遇时鼓励商业保险机构承办病保险业务基础提供样化健康保险产品
2动态调节机制
病保险遵循结余享风险担原建立病保险基金风险动态调节机制实行保费总额预算控制弹性调节具体规定执行：
（1）县力社保部门商业保险机构根年度基医保基金收支病保险金支付情况结合购买服务理情况确定年度病保险保费预算控制金额
（2）医保年度病保险实际支付金额预算控制金额100（含）—95预算控制金额全部计入决算额
（3）医保年度病保险实际支付金额低预算控制金额95（含）实际支付金额预算控制金额间差额部分病保险金例采分段累计方法计入决算额：预算控制金额100（含）—95部分全部计入决算额预算控制金额95（含）—85部分50计入决算额预算控制金额85（含）—75部分40计入决算额低预算控制金额75（含）部分计入决算额划分结余基金抵扣年度病保险金
（4）年度病保险实际支付金额超出预算控制金额超出部分病保险金例采分段累计方法计入决算：超出预算控制金额20（含）部分70计入决算额超出预算控制金额20—30（含）部分60计入决算额超出预算控制金额30部分50计入决算额
医保年度基医疗保险相关政策发生重调整等素导致病保险支付例幅度波动县力社保部门会县财政卫生计生等部门提出意见报县政府意实施
3监督理
（1）加强商业保险机构承办病保险监加承办病保险商业保险公司日常监建立完善绩效参保员满意度容考核制度县力社保部门作病保险部门招标通日常抽查建立投诉受理渠道等种方式进行监督检查督促商业保险机构合求提高服务质量水维护参保员信息安全防止信息外泄滥违法违约行时处理严格病保险资金监根规定加强日常监确保基金安全县财政部门利基医保基金商业保险机构购买病保险明确相应财务列支会计核算办法加强基金理县审计部门规定进行严格审计
（2）强化医疗机构医疗费控县力社保卫生计生等部门职加强监督理防控合理医疗行医疗费发生保障医疗服务质量力社保部门加强基医保参保员权益保障卫生计生部门加强医疗机构医疗服务行质量监商业保险机构充分发挥专业优势力社保卫生计生部门密切配合加强医疗机构医疗服务医疗费监控控制合理医疗费增长
（3）建立信息公开社会方参监制度定期商业保险机构签订协议情况筹资标准遇水支付流程结算效率年度收支情况等社会公开严格执行财纪律关政策规定接受财政审计部门参保员全社会监督
渡期某县城乡居民病保险继续委托商业保险公司承办渡期满职工病保险城乡居民病保险承办方式行确定
三工作求
（）认真组织实施
病保险工作涉县乡镇村（社区）级部门项制度衔接乡镇部门切实加强病保险工作组织领导收支衡原科学测算合理确定具体筹资标准遇水力社保部门切实履行牵头部门职责会关部门认真做政
策制订组织协调指导监督等工作财政（税）部门做财政专户资金拨付病保险费征收病保险开展财政监督等工作卫生计生部门加强医疗机构医疗服务行监市场监部门加强药品供应渠道监完善风险防控措施社保办机构做病保险会计记账财务核算协议执行情况监督等工作时加强部门间沟通协作互通信息形成合力加强宣传时做阶段病保险工作政策宣传引导工作
（二）加强动态监
相关部门科学制定实施方案做数测算做特殊药品费支出情况数测算分析特做渡时期病保险基医疗保险间政策衔接做特殊药品信息维护关业务系统开发确保业务技术实施位强化风险评估时掌握出现风险情况提出应措施解决方案加强病保险特殊药品动态监做数统计分析工作防控合理医疗行费发生保障医疗服务质量
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贯彻落实关加快建立完善病保险制度关问题通知某市关进步完善某市病保险制度实施意见精神进步完善县医疗保障制度建立层次医疗保障体系已开展城乡居民病补充医疗保障制度基础现进步完善县病保险制度提出实施意见
工作目标
全省病保险制度建设求享基医疗保障目标统筹规划分步实施现行基医疗保障体系基础进步完善县病保险制度切实减轻参保员病医疗费负担
实施意见称病保险含职工城乡居民病保险县病保险制度暂设两年渡期（2024医保年度2025医保年度）现行实施城乡居民病补充医疗保障基础建立职工病保险渡期职工城乡居民病保险基金统收统支缴费遇实行差异化设置构建基医保体病保险延伸医疗救助托底社会慈善商业保险补充医疗保障体系求加强制度整合条件成熟时统政策体系筹资标准遇水
二政策措施
（）参保范围
城镇职工基医疗保险参保员（含灵活业参保员）城乡居民基医疗保障参保员统纳入病保险制度范围
（二）筹资机制
公持续原建立政府单位合理分担渠道筹资机制需资金暂政府单位7030例承担职工病保险费年次性城镇职工基医疗保险住院统筹基金中整体划拨城乡居民病保险费年次性城乡居民基医疗保障基金中整体划拨中城镇职工基医疗保险参保员缴费部分医保年度第1月年次性账户中划转没建立账户城镇职工基医疗保险参保员病保险费缴费部分参保员缴纳（职员病保险费税部门医保年度第1月年次性征收退休员病保险费工资<养老金>发放单位代扣代缴医保年度第1月年次性缴纳）新参保员参加医疗保险首月年次性缴纳税部门负责职工病保险费征收工作城乡居民基医疗保障筹资标准原基础纳入病保险支付范围特殊药品费统测算确定根病保险基金运行情况适时调整筹资标准
实施方案出台前已参加城镇职工基医疗保险员2024年度病保险费2025年4月划拨缴纳位
某县职工病保险单位总筹资标准原年均40元城乡居民病保险筹资标准原年均30元
病保险基金实行收支两条线财政专户理单独建账 分核算专款专
（三）保障水
1遇容医保年度参加病保险员住院特殊病种门诊发生医疗费基医疗保险规定支付参保累计负担符合基医疗保险规定支付范围医疗费定点医疗机构外配处方病保险定点零售药店购买纳入病保险支付范围特殊药品费异发生符合支付规定纳入病保险支付范围特殊药品费超病保险起付标准高限额部分纳入病保险支付范围
病保险参保员住院特殊病种门诊发生医疗费基医疗保险规定支付参保累计负担符合基医疗保险规定支付范围医疗费2024年4月1日起纳入2024医保年度病保险支付范围纳入病保险支付范围特殊药品某省力资源社会保障厅关格列卫等15种药品纳入
病保险支付范围通知精神 2024年1月1日起纳入2024医保年度病保险支付范围参保员定点医疗机构发生符合病保险支付范围费参保员定点医疗机构直接刷卡结算应支付医疗费定点医疗机构直接参保员收取参保员病保险定点零售药店发生符合病保险支付范围费参保员先行垫付社保办机构结报
纳入病保险支付范围特殊药品根某省病保险特殊药品目录调整情况予相应调整参保员某省外购买纳入病保险支付范围特殊药品某省准入谈判价格列入医保费计算病保险特殊药品适群适应症法量等关规定执行严格关
2遇标准病保险医保年度进行结算医保年度病保险设起付标准原起付标准参年度城乡居民均收入水确定某县病保险起付标准确定20000元病保险高限额起付标准10 倍（含）设定参保员医保年度发生基医疗保险规定支付超起付标准高限额纳入病保险支付范围医疗费病保险基金分担标准执行：
（1）职工病保险病保险起付标准高限额纳入病保险支付范围医疗费病保
险基金实行分段支付：高起付标准低起付标准5倍（含）部分支付例60高起付标准5倍低起付标准10倍（含）部分支付例70
（2）城乡居民病保险参保员医保年度发生基医疗保险规定支付超病保险起付标准病保险高限额纳入病保险支付范围医疗费病保险基金分担病保险基金支付例60
渡期满职工病保险城乡居民病保险缴费遇行确定
县力社保部门会关部门根社会发展水医保基金运行实际提出病保险筹资标准起付标准高限额遇水基金风险动态调节机制调整方案报县民政府意实施
（四）办理
根属原病保险县力社保部门组织实施县社保办机构负责具体办鼓励委托商业保险公司承办病保险加强病保险招标理某省病保险招投标理指引（暂行）求规范病保险招标行具体招标理方式县力社保部门会县财政部门确定
1承办方式
（1）采取商业保险机构购买病保险承办方式通政府招标选定承办病保险商业保险机构符合基准入条件商业保险机构愿参加投标中标保险合形式承办病保险承担营风险负盈亏
（2）严格商业保险机构基准入条件承办病保险商业保险机构必须具备基条件：符合保监会规定营健康保险必备条件中国境营健康保险专项业务5年具良市场信誉够组建较完善服务网络配备医学等专业背景专职工作员队伍商业保险机构总部意分支机构参相关业务提供业务财务信息技术等支持够实现病保险业务单独核算
（3）规范病保险招投标合理坚持公开公公正诚实信原建立健全招标机制规范招标程序参某县济建设重贡献商业保险机构评标中予适加分商业保险机构法投标社保办机构应中标商业保险机构签署保险合合期限原低3年明确双方责权利义务
（4）提升病保险理服务力水
规范资金理商业保险机构承办病保险获保费实行单独核算确保资金安全保证偿付力加强基医保办服务衔接进步完善医疗时结
报制度快实现基医疗保险病保险病医疗救助站式结算确保群众方便时享受病保险遇时鼓励商业保险机构承办病保险业务基础提供样化健康保险产品
2动态调节机制
病保险遵循结余享风险担原建立病保险基金风险动态调节机制实行保费总额预算控制弹性调节具体规定执行：
（1）县力社保部门商业保险机构根年度基医保基金收支病保险金支付情况结合购买服务理情况确定年度病保险保费预算控制金额
（2）医保年度病保险实际支付金额预算控制金额100（含）—95预算控制金额全部计入决算额
（3）医保年度病保险实际支付金额低预算控制金额95（含）实际支付金额预算控制金额间差额部分病保险金例采分段累计方法计入决算额：预算控制金额100（含）—95部分全部计入决算额预算控制金额95（含）—85部分50计入决算额预算控制金额85（含）—75部分40计入决算额低预算控制金额75（含）部分计入决算额划分结余基金抵扣年度病保险金
（4）年度病保险实际支付金额超出预算控制金额超出部分病保险金例采分段累计方法计入决算：超出预算控制金额20（含）部分70计入决算额超出预算控制金额20—30（含）部分60计入决算额超出预算控制金额30部分50计入决算额
医保年度基医疗保险相关政策发生重调整等素导致病保险支付例幅度波动县力社保部门会县财政卫生计生等部门提出意见报县政府意实施
3监督理
（1）加强商业保险机构承办病保险监加承办病保险商业保险公司日常监建立完善绩效参保员满意度容考核制度县力社保部门作病保险部门招标通日常抽查建立投诉受理渠道等种方式进行监督检查督促商业保险机构合求提高服务质量水维护参保员信息安全防止信息外泄滥违法违约行时处理严格病保险资金监根规定加强日常监确保基金安全县财政部门利基医保基金商业保险机构购买病保险明确相应财务列支会计核算办法加强基金理县审计部门规定进行严格审计
（2）强化医疗机构医疗费控县力社保卫生计生等部门职加强监督理防控合理医疗行医疗费发生保障医疗服务质量力社保部门加强基医保参保员权益保障卫生计生部门加强医疗机构医疗服务行质量监商业保险机构充分发挥专业优势力社保卫生计生部门密切配合加强医疗机构医疗服务医疗费监控控制合理医疗费增长
（3）建立信息公开社会方参监制度定期商业保险机构签订协议情况筹资标准遇水支付流程结算效率年度收支情况等社会公开严格执行财纪律关政策规定接受财政审计部门参保员全社会监督
渡期某县城乡居民病保险继续委托商业保险公司承办渡期满职工病保险城乡居民病保险承办方式行确定
三工作求
（）认真组织实施
病保险工作涉县乡镇村（社区）级部门项制度衔接乡镇部门切实加强病保险工作组织领导收支衡原科学测算合理确定具体筹资标准遇水力社保部门切实履行牵头部门职责会关部门认真做政
策制订组织协调指导监督等工作财政（税）部门做财政专户资金拨付病保险费征收病保险开展财政监督等工作卫生计生部门加强医疗机构医疗服务行监市场监部门加强药品供应渠道监完善风险防控措施社保办机构做病保险会计记账财务核算协议执行情况监督等工作时加强部门间沟通协作互通信息形成合力加强宣传时做阶段病保险工作政策宣传引导工作
（二）加强动态监
相关部门科学制定实施方案做数测算做特殊药品费支出情况数测算分析特做渡时期病保险基医疗保险间政策衔接做特殊药品信息维护关业务系统开发确保业务技术实施位强化风险评估时掌握出现风险情况提出应措施解决方案加强病保险特殊药品动态监做数统计分析工作防控合理医疗行费发生保障医疗服务质量
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