2023年XX县医疗保障局关开展医保理审计反馈整改工作调研报告
根XX市医疗保障局关开展医保理审计反馈整改工作调研通知（X医保函〔2023〕171号）文件精神局高度重视认真组织现关工作报告：
关医保定点医疗机构住院费结算差额超支部分补偿请示（X医保〔2023〕70号）文执行情况
（）已支付情况2023年X月19日2023年X月15日已支付7间定点医院医保住院费结算差额超支费补偿金额
（二）2023年度医保费年终清算时已录入情况根市局文件精神2023年1月XX县定点医院进行2023年度医保费年终清算时医保住院费结算差额超支费补偿金额增加费方式录入作支付付情况抵扣减
（三）尚未支付情况尚未支付医保住院费结算差额超支费补偿13700元中：
1城镇职工2023年5月XX县定点医院进行2023年度医保费年终清算时部分定点医院目前已城镇职工医保定点医院未2023年度清算工作中城镇职工医保住院费结算差额超支费补偿金额录入作支付抵扣减合计13200元详细数：XX县慢性病
防治站3100元北坡镇卫生院2100元乐民镇卫生院1200元建新镇卫生院600元江洪镇卫生院100元河头镇卫生院1900元草潭镇卫生院300元港门镇卫生院800元洋青镇卫生院3100元
2城乡居民XX县慢性病防治站年没住院业务2023年度医保费年终清算名单未该站城乡居民医保住院费结算差额超支费补偿金额500元进行支付
二2023年度定点医疗机构医疗服务协议签订情况
目前正开展协议签订工作步市局统部署
加快工作进度快完成签订工作
三基金拨付情况建议
（）基金拨付情况2023年度1－4月拨付定点医疗机构城乡居民基医疗保险住院费预付款4088253179元拨付定点医疗机构城镇职工基医疗保险住院费预付款11461400元
（二）关住院费预付款方案建议
1市局预付款指导思想XX市基医疗保险住院医疗费病种分值结算实施办法（X医保〔2023〕76号）第三章病种分值结算第十二条指出：定点医疗机构月预付资金总额该定点医疗机构年度医保统筹基金发生额月均值
80％确定医疗保障办机构月20日前预付款划拨定点医疗机构
2XX县医保定点医院概况落实省审计求2022年度XX县医保定点医疗机构住院费清算欠款追缴工作XX县医疗保障局积极开展织密基金监网筑医保防护线集中宣传活动常态化击欺诈骗保等行动XX县医保定点医疗机构严格遵守基医疗保险关政策采取效措施控制医疗费合理增长
3前预付款困惑XX县医保定点医疗机构医疗保障业务效开展总体氛围良2023年度部分定点医疗机构基医疗保险住院统筹基金报销费相年度（2023年度）程度降低年度医保统筹基金发生额参考作预付方案时未效真实反映前统筹基金报销费会造成超出实际统筹基金报销费进行预付情况进影响预留金额度年度清算工作增加医保基金支付风险
4建议定点医疗机构月预付资金建议该定点医疗机构月医保统筹基金发生额作参考值更加灵活效支持定点医疗机构医保运作时效规避基金支付风险
四审计整改情况（2018年付基金追缴情况）
（）2022年度清算欠款追缴工作根省审计市医保局社保局会议纪关求
2018年度XX县医保定点医院住院费清算欠款追缴工作部署确保医保基金安全稳运行结合县定点医院实际制定追款计划具体需追款：2561324502元（城乡居民2417845785＋城镇职工143478717）已追款：2242949617元（城乡居民20994709＋城镇职工143478717）完成率：8757％尚需追款：城乡居民318374885元目前2018年度XX县医保定点医院住院费清算欠款追缴工作正效开展中争取5月底前完成
（二）退回2022年5％考核金费情况根广东省审计厅审计报告（粤审金报〔2023〕52号）关2018年度XX市取消暂停医保定点资格医院予返考核金通知（X社保〔2023〕46号）2018年度基医疗保险定点医疗服务协议年度取消资格暂停医保服务年度考核视合格予返年度考核金规定省审计组求XX中新医院需退回城乡居民基医疗保险2022年5％考核金费66403424元需退回城镇职工基医疗保险2022年5％考核金费7005772元XX华溪医院需退回城乡居民基医疗保险2018年5％考核金费55000465元现追缴情况说明：
1XX中新医院2023年4月6日XX县医疗保障服务中心（甲方）XX中新医院（乙方）法代表签订违规享受
XX市医疗保险遇分期退款协议书鉴乙方次性退回2018年5％考核金费甲乙双方协商达成退款协议甲方意乙方分期退款计划表分8期退回2018年5％考核金费甲方银行账号
（1）2023年4月6日乙方已通银行转账方式完成第1期退款中：退回城乡居民基医疗保险5％考核金费83000元退回城镇职工基医疗保险5％考核金费8500元
（2）2023年5月16日乙方已通银行转账方式完成第2期退款中：退回城乡居民基医疗保险5％考核金费83000元退回城镇职工基医疗保险5％考核金费8500元
2XX华溪医院XX县医疗保障服务中心XX市社会保险基金理局发追款文件已次约谈该院法代表退回城乡居民基医疗保险2018年5％考核金费目前该院尚未启动退款相关工作
（三）追回跨省重复参保享受医保遇情况根XX市社会保险基金理局关追回部分员跨省重复参保享受医保遇通知（X社保〔2023〕218号）文件精神现关追缴通知：周春燕广东省XX市参加基医疗保险时省份重复参保利省际间信息享漏洞实现票报2022年涉广东医科学附属医院报销
4429323元该项追缴工作已2023年4月11日完成4429323元已追回
（四）步追款计划步努力提高思想认识政治站位省审计市医保局市社保局文件精神指导思想继续加强XX中新医院XX华溪医院追缴2022年度5％考核金费XX汉中医医院追缴2022年度医保住院费清算欠款
时XX县医疗保障局局务会讨决定启动司法程序XX汉中医医院2022年度医保住院费清算欠款XX华溪医院需退回2022年度5％考核金费进行起诉追款密切关注进退款进度快完成退款工作
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根XX市医疗保障局关开展医保理审计反馈整改工作调研通知（X医保函〔2023〕171号）文件精神局高度重视认真组织现关工作报告：
关医保定点医疗机构住院费结算差额超支部分补偿请示（X医保〔2023〕70号）文执行情况
（）已支付情况2023年X月19日2023年X月15日已支付7间定点医院医保住院费结算差额超支费补偿金额
（二）2023年度医保费年终清算时已录入情况根市局文件精神2023年1月XX县定点医院进行2023年度医保费年终清算时医保住院费结算差额超支费补偿金额增加费方式录入作支付付情况抵扣减
（三）尚未支付情况尚未支付医保住院费结算差额超支费补偿13700元中：
1城镇职工2023年5月XX县定点医院进行2023年度医保费年终清算时部分定点医院目前已城镇职工医保定点医院未2023年度清算工作中城镇职工医保住院费结算差额超支费补偿金额录入作支付抵扣减合计13200元详细数：XX县慢性病
防治站3100元北坡镇卫生院2100元乐民镇卫生院1200元建新镇卫生院600元江洪镇卫生院100元河头镇卫生院1900元草潭镇卫生院300元港门镇卫生院800元洋青镇卫生院3100元
2城乡居民XX县慢性病防治站年没住院业务2023年度医保费年终清算名单未该站城乡居民医保住院费结算差额超支费补偿金额500元进行支付
二2023年度定点医疗机构医疗服务协议签订情况
目前正开展协议签订工作步市局统部署
加快工作进度快完成签订工作
三基金拨付情况建议
（）基金拨付情况2023年度1－4月拨付定点医疗机构城乡居民基医疗保险住院费预付款4088253179元拨付定点医疗机构城镇职工基医疗保险住院费预付款11461400元
（二）关住院费预付款方案建议
1市局预付款指导思想XX市基医疗保险住院医疗费病种分值结算实施办法（X医保〔2023〕76号）第三章病种分值结算第十二条指出：定点医疗机构月预付资金总额该定点医疗机构年度医保统筹基金发生额月均值
80％确定医疗保障办机构月20日前预付款划拨定点医疗机构
2XX县医保定点医院概况落实省审计求2022年度XX县医保定点医疗机构住院费清算欠款追缴工作XX县医疗保障局积极开展织密基金监网筑医保防护线集中宣传活动常态化击欺诈骗保等行动XX县医保定点医疗机构严格遵守基医疗保险关政策采取效措施控制医疗费合理增长
3前预付款困惑XX县医保定点医疗机构医疗保障业务效开展总体氛围良2023年度部分定点医疗机构基医疗保险住院统筹基金报销费相年度（2023年度）程度降低年度医保统筹基金发生额参考作预付方案时未效真实反映前统筹基金报销费会造成超出实际统筹基金报销费进行预付情况进影响预留金额度年度清算工作增加医保基金支付风险
4建议定点医疗机构月预付资金建议该定点医疗机构月医保统筹基金发生额作参考值更加灵活效支持定点医疗机构医保运作时效规避基金支付风险
四审计整改情况（2018年付基金追缴情况）
（）2022年度清算欠款追缴工作根省审计市医保局社保局会议纪关求
2018年度XX县医保定点医院住院费清算欠款追缴工作部署确保医保基金安全稳运行结合县定点医院实际制定追款计划具体需追款：2561324502元（城乡居民2417845785＋城镇职工143478717）已追款：2242949617元（城乡居民20994709＋城镇职工143478717）完成率：8757％尚需追款：城乡居民318374885元目前2018年度XX县医保定点医院住院费清算欠款追缴工作正效开展中争取5月底前完成
（二）退回2022年5％考核金费情况根广东省审计厅审计报告（粤审金报〔2023〕52号）关2018年度XX市取消暂停医保定点资格医院予返考核金通知（X社保〔2023〕46号）2018年度基医疗保险定点医疗服务协议年度取消资格暂停医保服务年度考核视合格予返年度考核金规定省审计组求XX中新医院需退回城乡居民基医疗保险2022年5％考核金费66403424元需退回城镇职工基医疗保险2022年5％考核金费7005772元XX华溪医院需退回城乡居民基医疗保险2018年5％考核金费55000465元现追缴情况说明：
1XX中新医院2023年4月6日XX县医疗保障服务中心（甲方）XX中新医院（乙方）法代表签订违规享受
XX市医疗保险遇分期退款协议书鉴乙方次性退回2018年5％考核金费甲乙双方协商达成退款协议甲方意乙方分期退款计划表分8期退回2018年5％考核金费甲方银行账号
（1）2023年4月6日乙方已通银行转账方式完成第1期退款中：退回城乡居民基医疗保险5％考核金费83000元退回城镇职工基医疗保险5％考核金费8500元
（2）2023年5月16日乙方已通银行转账方式完成第2期退款中：退回城乡居民基医疗保险5％考核金费83000元退回城镇职工基医疗保险5％考核金费8500元
2XX华溪医院XX县医疗保障服务中心XX市社会保险基金理局发追款文件已次约谈该院法代表退回城乡居民基医疗保险2018年5％考核金费目前该院尚未启动退款相关工作
（三）追回跨省重复参保享受医保遇情况根XX市社会保险基金理局关追回部分员跨省重复参保享受医保遇通知（X社保〔2023〕218号）文件精神现关追缴通知：周春燕广东省XX市参加基医疗保险时省份重复参保利省际间信息享漏洞实现票报2022年涉广东医科学附属医院报销
4429323元该项追缴工作已2023年4月11日完成4429323元已追回
（四）步追款计划步努力提高思想认识政治站位省审计市医保局市社保局文件精神指导思想继续加强XX中新医院XX华溪医院追缴2022年度5％考核金费XX汉中医医院追缴2022年度医保住院费清算欠款
时XX县医疗保障局局务会讨决定启动司法程序XX汉中医医院2022年度医保住院费清算欠款XX华溪医院需退回2022年度5％考核金费进行起诉追款密切关注进退款进度快完成退款工作
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