医疗保障局关医疗保障工作调研报告
全面解旗医疗保障工作开展情况促进医保事业健康发展根xx年旗医疗保障工作安排xx年3月开始5月底结束利三月时间旗医保局组织干部职工先深入旗直3家公立医院10家xx镇卫生院家社区卫生服务中心医xx点药店诊等基层卫生服务场实查医xx点服务医保基金理健康扶贫等情况组织召开调研座谈会认真听取医疗保障工作开展情况形成调研报告：
工作开展情况
直旗委旗民政府高度重视医疗保障工作坚持广覆盖保基层次持续方针全面实施基医疗保险病保险医疗救助三重保障基础积极探索断完善创新工作机制扩基医疗保险覆盖面较解决群众病难病贵等问题
（）科学谋划统筹安排形成医疗保障工作联动抓统筹推动旗民政府坚持医疗保障工作列入重议事日程推动医疗保障改革系列政策落落细完善工作体系制度建立旗民政府统筹抓总相关部门xx镇分级负责工作机制形成统筹推进协调方高位推动医保工作合力二抓协作联动医保局卫健委民政局财政局扶贫办等涉医疗保障工作相关部门负责相互配合严政策关口群众提供医疗保障服务特旗财政时足额拨付城乡居民职工旗级配套
资金医疗救助资金医疗保障运行提供力支撑三抓考核推动旗委组织部基医疗保险（城乡居民参保）纳入xx镇相关部门实绩考核范畴层层夯实责定期督查督办促进项医保政策效落实
（二）建立健全组织体系夯实医疗保障工作基础健全工作体系级求结合机构改革组建旗医疗保障局旗政府工作部门xx镇医疗机构均设置相应办机构窗口二完善政策体系深入贯彻落实国家治区市级关医疗保障政策文件全市城镇职工基医疗保险市级统筹政策城乡居民医疗保险实施办法基医疗保险定点医疗机构定点零售药店理办法等配套办法城镇职工居民参保缴费保险遇医疗服务理医疗费结算等相关容进行具体明确规范三抓医保办服务旗政务中心设置医保窗口优化办公服务环境完善设施建立医保信息数库做定期维护更新夯实医疗保障基础
（三）强化宣传发动推动基医疗保险应保保抓宣传动员组织参保层面年参保期间全旗充分利融媒体中心微信公众台张贴公告村（社区）发布通知等方式广泛宣传政策动员群众参保政策宣传方面通召开会议运报刊电视新媒体等方式机关企事业单位群众广泛宣传参保缴费标准医疗费报销等关政策增强民群众国家医疗保险政策知晓度获感二抓征缴工作城乡居民医保基金征收
xx镇村（社区）落实专负责年9月次年2月实行集中缴费职工医保参保单位月政务厅缴纳医疗保险费基医疗保险制度覆盖面断扩xx年旗基医疗保险参保数达136万参保率稳定95三抓资助参保城乡居民中贫困口民政救助象等旗财政资助参保缴费全面落实建档立卡贫困口特困口低保象等困难群体参加城乡居民医疗保险资助参保困难群体参保率达99努力做应参参应保保
（四）实施医保扶贫减轻贫困群众医疗负担全旗建档立卡贫困口特困口低保象等困难群体参加城乡居民医疗保险予资助 xx年xx年旗财政困难群资助参保60795万元二开展未参保动态清零设立健康扶贫专项基金落实建档立卡家庭医生签约先诊疗付费站式结算等服务机制建档立卡贫困口住院费付例降10确保贫困群众基医疗保障
（五）强化服务监推动医保工作规范序优化结算服务简化审批程序努力做报实现定点医院直接结算方便群众旗医疗保障局实行站式结算参保员需缴纳付部分办理出院结算方便异员医旗积极推进跨省异医全国联网直接结算工作旗民医院旗蒙中医医院旗妇幼保健院三家医院实现联网结算二推进医保支付方式改革创新医疗保障运行监建立总额付费核心系列医药费综合控制措施医
xx点医疗机构服务监机制现行医保总额付费服务项目床日付费病种付费头付费病保险补充机制混合型支付等种方式付费加强全旗医保基金付费总额控制理三加强基金理确保安全运行日常理中严三关：住院病入院关杜绝名顶住院费结算关防止基金流失三目录执行关加强定点医院药理药品目录诊疗项目目录服务设施目录执行情况进行定期重点稽查防止合理药病处方现象发生加医保违规行处理力度确保医保基金合理正常支付
（六）强化队伍建设提升业员形象加强学提升素质全旗卫生机构常态化组织医药卫生工作员认真开展政治业务学坚持做边学边思边学边改断提高工作水增强群众服务意识求医保窗口工作员前办事咨询员知道明天等话语注重培养工作员熟练掌握运医保政策力严格审核关力解决复杂问题新问题力熟练准确回答咨询问题力工作员综合素质明显提升二强化理争先创优建立健全项规章制度执行规章制度变成约束完善提高行规范提高律意识责意识促进项工作利开展三优化服务方便群众参保职工居民提供热情周细致服务方便参保员办事做事事件件着落改进医保工作作风提高工作效率提升服务水医保项工作取较成效
xx年xx年旗医疗保障局全旗年度实绩考核中连续两年评优秀
存问题
通调研旗医保工作取定成绩存足表现：
（）医保政策普面进步扩城乡居民医保惠民政策然实施年政策宣传够深入少部分农村三留守员五保员智力残疾等特殊困难群体难深入透彻全面掌握项政策健康教育宣传方面成效够明显部分贫困户健康扶贫政策知晓度保健意识需进步强化
（二）医保工作机制进步规范医保领域理水提高部分医疗机构药品耗材采购工作够规范医保工作制度建设进步加强二城乡居民两病慢性病医疗保障制度进步健全群众享受医保遇进步加强三定点医药机构履行协议情况监督理工作须更加深入四卫生引进机制尚需进步健全留住缺失现象定程度存
（三）医保基金监力进步提升实际工作中民群众健康意识断提高健康需求明显增强增加基金支付额度监难度断加二存违规医保基金现象击欺诈骗保重道远医保监部门相关职部门形成合力开展综合清理击违法行进步加强三相关信息建设规范基金效益运作低基金监信息网络建设滞增加基金监工作难度
（四）医务员职业道德建设进步加强医德医风建设精神文明重容医德医风坏关系医疗卫生事业兴衰成败事医务员群体中存业务水增强服务意识淡薄等医务员职业道德建设业务水提升加强
工作建议
医疗保障质保基保障群众基需求兜住民生底线旗委旗民政府相关工作部门坚持民中心发展理念围绕更加公更加精准更加惠民抓改革惠民生强基础着力提升医保统筹水切实增强全体参保员获感安全感现提出工作建议：
（）进步落实健康扶贫政策加贫困群众医疗救助力度加健康扶贫宣传力度通医保微信公众号网络媒体宣传医保精准扶贫政策发放宣传资料设立政策宣传栏等形式全方位途径建档立卡贫困户五保三留守员宣传医保知识健康扶贫政策引导全面正确握政策规范医合理医二指定专负责医保扶贫相关工作建立医保台账定期督查医保扶贫工作开展情况时解医保基金支出趋务实基础数分医保基金民三紧紧围绕贫困户两愁三保障聚焦起病方便病更少生病目标坚持问题导进步体制机制功夫出实招推动健康扶贫工作保障提升服务提升理提升断推动旗医保扶贫工作取新进展
（二）进步健全医疗保障工作机制提高医疗保障工作水建立部门协机制医保局进步加强公安局卫健委财政局民政局市场监局等部门间沟通合作构建决策执行监督三分开医保理机制加强医保权力相互制约形成 分段关分负责相互制衡医保制度体系提升医保工作科学化水二建立参保员慢性病病保障机制时级提出建议切实群众亟需床效病特殊药品诊疗项目纳入病保险支付范围更常见慢性病纳入城乡居民门诊规定病种范围减轻病慢性病患者济负担三加强定点医药机构监制定定点医药机构协议执行情况考核办法加强医药机构药械集中采购药品医疗服务价格监督理确保医保工作运转规范
（三）持续开展击欺诈骗保维护基金安全行动进步加强医保基金监力建立健全医保基金举报奖励诚信惩戒医保医师药店药师控理情处置等相关规章制度加强综合监联合惩处逐步提高医保监规范化制度化法制化水二加强医保执法监督建立健全监督检查制度医保数智监控建立完善欺诈骗保行举报奖励制度着力推动建立医保信评价理制度联合相关部门探索建立医疗保障领域守信联合激励象失信联合惩戒象名单制度实施守法联合激励失信联合惩戒三加强医保基金精算衡理时预警基金运行风险强化基金支出增速红线支出增速快医药机构开展定期约谈时化解风险四建立医保行业律组织通组建医保系统医师协会药店协会医院协会等组织引导行业理约束规范积极推进社会监督五着力推进医保信息化建设提升医保服务信息化水
（四）进步加行风建设力度医保办服务提质增效强化学着力提升业员身素质医保工作专业性政治性较强涉济理医疗财务信息等方面知识组织业员针性开展业务知识培训通干中学学中干实践中学增强硬领二加强医务员职业道德建设职业道德建设纳入医务员业评价职级晋升容深入开展医务员服务评价活动医疗机构设立满意度评价纳入绩效考核范畴提高医务员服务水三加卫生技术引进力度出台实施意见相关工作部门切合实际制定奖励性政策措施充分调动基层卫生员积极性便基层更引进留住 四强化医保工作费勤保障切实加强医疗保障部门身建设标级医疗保障政策改革落建立关部门缴费单位代表关专家参加医保监督组织医保资金实行定期公布阳光运作接受社会监督转变服务方式提高服务质量推行跑次服务理念确保医保工作更服务民
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全面解旗医疗保障工作开展情况促进医保事业健康发展根xx年旗医疗保障工作安排xx年3月开始5月底结束利三月时间旗医保局组织干部职工先深入旗直3家公立医院10家xx镇卫生院家社区卫生服务中心医xx点药店诊等基层卫生服务场实查医xx点服务医保基金理健康扶贫等情况组织召开调研座谈会认真听取医疗保障工作开展情况形成调研报告：
工作开展情况
直旗委旗民政府高度重视医疗保障工作坚持广覆盖保基层次持续方针全面实施基医疗保险病保险医疗救助三重保障基础积极探索断完善创新工作机制扩基医疗保险覆盖面较解决群众病难病贵等问题
（）科学谋划统筹安排形成医疗保障工作联动抓统筹推动旗民政府坚持医疗保障工作列入重议事日程推动医疗保障改革系列政策落落细完善工作体系制度建立旗民政府统筹抓总相关部门xx镇分级负责工作机制形成统筹推进协调方高位推动医保工作合力二抓协作联动医保局卫健委民政局财政局扶贫办等涉医疗保障工作相关部门负责相互配合严政策关口群众提供医疗保障服务特旗财政时足额拨付城乡居民职工旗级配套
资金医疗救助资金医疗保障运行提供力支撑三抓考核推动旗委组织部基医疗保险（城乡居民参保）纳入xx镇相关部门实绩考核范畴层层夯实责定期督查督办促进项医保政策效落实
（二）建立健全组织体系夯实医疗保障工作基础健全工作体系级求结合机构改革组建旗医疗保障局旗政府工作部门xx镇医疗机构均设置相应办机构窗口二完善政策体系深入贯彻落实国家治区市级关医疗保障政策文件全市城镇职工基医疗保险市级统筹政策城乡居民医疗保险实施办法基医疗保险定点医疗机构定点零售药店理办法等配套办法城镇职工居民参保缴费保险遇医疗服务理医疗费结算等相关容进行具体明确规范三抓医保办服务旗政务中心设置医保窗口优化办公服务环境完善设施建立医保信息数库做定期维护更新夯实医疗保障基础
（三）强化宣传发动推动基医疗保险应保保抓宣传动员组织参保层面年参保期间全旗充分利融媒体中心微信公众台张贴公告村（社区）发布通知等方式广泛宣传政策动员群众参保政策宣传方面通召开会议运报刊电视新媒体等方式机关企事业单位群众广泛宣传参保缴费标准医疗费报销等关政策增强民群众国家医疗保险政策知晓度获感二抓征缴工作城乡居民医保基金征收
xx镇村（社区）落实专负责年9月次年2月实行集中缴费职工医保参保单位月政务厅缴纳医疗保险费基医疗保险制度覆盖面断扩xx年旗基医疗保险参保数达136万参保率稳定95三抓资助参保城乡居民中贫困口民政救助象等旗财政资助参保缴费全面落实建档立卡贫困口特困口低保象等困难群体参加城乡居民医疗保险资助参保困难群体参保率达99努力做应参参应保保
（四）实施医保扶贫减轻贫困群众医疗负担全旗建档立卡贫困口特困口低保象等困难群体参加城乡居民医疗保险予资助 xx年xx年旗财政困难群资助参保60795万元二开展未参保动态清零设立健康扶贫专项基金落实建档立卡家庭医生签约先诊疗付费站式结算等服务机制建档立卡贫困口住院费付例降10确保贫困群众基医疗保障
（五）强化服务监推动医保工作规范序优化结算服务简化审批程序努力做报实现定点医院直接结算方便群众旗医疗保障局实行站式结算参保员需缴纳付部分办理出院结算方便异员医旗积极推进跨省异医全国联网直接结算工作旗民医院旗蒙中医医院旗妇幼保健院三家医院实现联网结算二推进医保支付方式改革创新医疗保障运行监建立总额付费核心系列医药费综合控制措施医
xx点医疗机构服务监机制现行医保总额付费服务项目床日付费病种付费头付费病保险补充机制混合型支付等种方式付费加强全旗医保基金付费总额控制理三加强基金理确保安全运行日常理中严三关：住院病入院关杜绝名顶住院费结算关防止基金流失三目录执行关加强定点医院药理药品目录诊疗项目目录服务设施目录执行情况进行定期重点稽查防止合理药病处方现象发生加医保违规行处理力度确保医保基金合理正常支付
（六）强化队伍建设提升业员形象加强学提升素质全旗卫生机构常态化组织医药卫生工作员认真开展政治业务学坚持做边学边思边学边改断提高工作水增强群众服务意识求医保窗口工作员前办事咨询员知道明天等话语注重培养工作员熟练掌握运医保政策力严格审核关力解决复杂问题新问题力熟练准确回答咨询问题力工作员综合素质明显提升二强化理争先创优建立健全项规章制度执行规章制度变成约束完善提高行规范提高律意识责意识促进项工作利开展三优化服务方便群众参保职工居民提供热情周细致服务方便参保员办事做事事件件着落改进医保工作作风提高工作效率提升服务水医保项工作取较成效
xx年xx年旗医疗保障局全旗年度实绩考核中连续两年评优秀
存问题
通调研旗医保工作取定成绩存足表现：
（）医保政策普面进步扩城乡居民医保惠民政策然实施年政策宣传够深入少部分农村三留守员五保员智力残疾等特殊困难群体难深入透彻全面掌握项政策健康教育宣传方面成效够明显部分贫困户健康扶贫政策知晓度保健意识需进步强化
（二）医保工作机制进步规范医保领域理水提高部分医疗机构药品耗材采购工作够规范医保工作制度建设进步加强二城乡居民两病慢性病医疗保障制度进步健全群众享受医保遇进步加强三定点医药机构履行协议情况监督理工作须更加深入四卫生引进机制尚需进步健全留住缺失现象定程度存
（三）医保基金监力进步提升实际工作中民群众健康意识断提高健康需求明显增强增加基金支付额度监难度断加二存违规医保基金现象击欺诈骗保重道远医保监部门相关职部门形成合力开展综合清理击违法行进步加强三相关信息建设规范基金效益运作低基金监信息网络建设滞增加基金监工作难度
（四）医务员职业道德建设进步加强医德医风建设精神文明重容医德医风坏关系医疗卫生事业兴衰成败事医务员群体中存业务水增强服务意识淡薄等医务员职业道德建设业务水提升加强
工作建议
医疗保障质保基保障群众基需求兜住民生底线旗委旗民政府相关工作部门坚持民中心发展理念围绕更加公更加精准更加惠民抓改革惠民生强基础着力提升医保统筹水切实增强全体参保员获感安全感现提出工作建议：
（）进步落实健康扶贫政策加贫困群众医疗救助力度加健康扶贫宣传力度通医保微信公众号网络媒体宣传医保精准扶贫政策发放宣传资料设立政策宣传栏等形式全方位途径建档立卡贫困户五保三留守员宣传医保知识健康扶贫政策引导全面正确握政策规范医合理医二指定专负责医保扶贫相关工作建立医保台账定期督查医保扶贫工作开展情况时解医保基金支出趋务实基础数分医保基金民三紧紧围绕贫困户两愁三保障聚焦起病方便病更少生病目标坚持问题导进步体制机制功夫出实招推动健康扶贫工作保障提升服务提升理提升断推动旗医保扶贫工作取新进展
（二）进步健全医疗保障工作机制提高医疗保障工作水建立部门协机制医保局进步加强公安局卫健委财政局民政局市场监局等部门间沟通合作构建决策执行监督三分开医保理机制加强医保权力相互制约形成 分段关分负责相互制衡医保制度体系提升医保工作科学化水二建立参保员慢性病病保障机制时级提出建议切实群众亟需床效病特殊药品诊疗项目纳入病保险支付范围更常见慢性病纳入城乡居民门诊规定病种范围减轻病慢性病患者济负担三加强定点医药机构监制定定点医药机构协议执行情况考核办法加强医药机构药械集中采购药品医疗服务价格监督理确保医保工作运转规范
（三）持续开展击欺诈骗保维护基金安全行动进步加强医保基金监力建立健全医保基金举报奖励诚信惩戒医保医师药店药师控理情处置等相关规章制度加强综合监联合惩处逐步提高医保监规范化制度化法制化水二加强医保执法监督建立健全监督检查制度医保数智监控建立完善欺诈骗保行举报奖励制度着力推动建立医保信评价理制度联合相关部门探索建立医疗保障领域守信联合激励象失信联合惩戒象名单制度实施守法联合激励失信联合惩戒三加强医保基金精算衡理时预警基金运行风险强化基金支出增速红线支出增速快医药机构开展定期约谈时化解风险四建立医保行业律组织通组建医保系统医师协会药店协会医院协会等组织引导行业理约束规范积极推进社会监督五着力推进医保信息化建设提升医保服务信息化水
（四）进步加行风建设力度医保办服务提质增效强化学着力提升业员身素质医保工作专业性政治性较强涉济理医疗财务信息等方面知识组织业员针性开展业务知识培训通干中学学中干实践中学增强硬领二加强医务员职业道德建设职业道德建设纳入医务员业评价职级晋升容深入开展医务员服务评价活动医疗机构设立满意度评价纳入绩效考核范畴提高医务员服务水三加卫生技术引进力度出台实施意见相关工作部门切合实际制定奖励性政策措施充分调动基层卫生员积极性便基层更引进留住 四强化医保工作费勤保障切实加强医疗保障部门身建设标级医疗保障政策改革落建立关部门缴费单位代表关专家参加医保监督组织医保资金实行定期公布阳光运作接受社会监督转变服务方式提高服务质量推行跑次服务理念确保医保工作更服务民
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