XX县紧密型县域医体医保基金绩效考核办法
根XX市医保局财政局卫健委XX市紧密型县域医体医保基金包付费理试行办法（X医保发〔2020〕X号）结合XX县紧密型县域医体建设实施方案（X办〔2020〕X号）结合县实际制定办法
目标务
推进紧密型县域医体运行发挥城乡居民基医疗保险基金县域医体建设中杠杆作逐步提升县域诊率提高医疗资源整体配置效实现医保基金效益化
二考核象
县医院县中医院5二级中心卫生院
三考核结果运
1考核结果作医保服务质量评价金结算绩效考核实行百分制考核结果分优秀良合格合格四等次考核结果85分（含85分）优秀医保服务质量评价金全额拨付考核结果80（含80分）85分良医保服务质量评价金95拨付考核结果60（含60分）80分合格医保服务质量评价金90拨付考核结果低60分合格医保服务质量评价金预拨付
2考核结果作医体部医保基金结余留超支合理分担份额确定医体成员单位部绩效考核方案中进行体现
3设置票否决项医体部医疗机构发生重社会舆情骗取套取医保基金数额较造成良影响医保行政处罚绩效考核结果零取消医保基金结余留超支部分医保基金予分担
四考核组织
1县医保局牵头成立考核组县卫健委医体成员单位参
2医体牵头医院负责密型医体成员单位进行部绩效考核考核方案考核结果报县医保局备案
3绩效考核年次年季度完成年度医体绩效考核工作
方案县医保局负责解释
附件：XX县紧密型县域医体医保基金绩效考核细
XX县紧密型县域医体医保基金绩效考核细
级指标
序号
二级指标
指标容
分值设定
分
基
条件
11
组织理
设置医保结算理中心（1分）配备医保专员（1分）实行医保业务统理（1分）
3
12
系统理
医体信息系统统运维医保信息系统（1分）监控系统（1分）财务系统（1分）完备统理
3
13
中心药房设置
建立中心药房（2分）统医体医疗机构药品采购供应（1）药品供应符合患者慢性病定点需求（2分）（机调查期门诊慢性病患者20）
5
14
建立双转诊
畅通双转诊绿色通道时转转病年转（2分）转（2分）病数少50少分（中心卫生院仅考核转病设4分）
4
二医保政策落实
21
医保政策宣传
开展医保政策宣传（1分）药品医疗服务价格报销流程补偿信息进行公示（1分）醒目位置公布医保投诉举报电话（1分）
3
22
落实17+13+X抗癌药国家谈判药品落
落实17+13+X关抗癌药物国家谈判药品采购设立国家谈判药品专柜未完成年度谈判药品采购品规扣1分扣完止
5
22
规范执行医疗服务项目情况
医体医疗机构够正确关规定开展医疗服务项目超出科目扣1分
3
23
准确执行医疗服务项目价格情况
严格执行医疗服务项目价格项执行位扣1分（结合智审核结果机抽取50种医疗服务项目）
4
24
落实公立医院药品网采购情况
全面落实公立医院药品网招标采购急救特需药品外全部网采购发现品规扣1分（机抽取20品规药品核）
5
25
病种付费政策执行情况
全面执行统筹病种付费政策病种付费结算率县级医院达45乡镇卫生院达70低5百分点扣1分
5
三重点指标
31
住院率
控制医体参保员住院率住院率增长增加02百分点扣1分直扣完住院率增长1百分点超1百分点医保基金超支部分分担分降低12百分点
15
32
住院总费
医体医保住院总费增长5（年）超5增加百分点扣分直扣完增长5（含）10（含）间超10医保基金超支部分分担分降低12百分点
15
33
县域住院率
医体参保员县域住院率实现良性增长（年）降低百分点扣1分直扣完降低5超5医保基金超支部分分担分降低12百分点
15
四工作成效
41
开展县域医疗机构监督检查病例评审工作
制定县域医疗机构监督检查工作方案定期开展监督检查病例评审监督检查病例评审开展次1分
5
42
时医体成员单位拨付医保资金
县域医体医保资金拨付办法时医体成员单位拨付资金
4
43
准确匹配医保目录情况
全面准确开展县域医体医疗机构HIS中医疗服务项目药品目录医保结算系统匹配工作条错误扣1分（系统工程师拉取2020年四季度医保结算目录手工进行匹配）
6
五激励指标
51
住院率全市水
医体参保员住院率低全市均水低1百分点降2百分点百分点增加1分医保基金超支部分分担例增加2百分点
52
县域住院率
医体县域住院率增长3百分点百分点增加1分医保基金超支部分分担例增加2百分点
53
住院总费
医体医保住院总费降降1百分点增加1分医保基金超支部分分担例增加2百分点
六否决指标
61
发生重社会舆情
62
医体部医疗机构发生骗取套取医保基金数额较造成良影响
63
医保行政处罚
文档香网(httpswwwxiangdangnet)户传
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根XX市医保局财政局卫健委XX市紧密型县域医体医保基金包付费理试行办法（X医保发〔2020〕X号）结合XX县紧密型县域医体建设实施方案（X办〔2020〕X号）结合县实际制定办法
目标务
推进紧密型县域医体运行发挥城乡居民基医疗保险基金县域医体建设中杠杆作逐步提升县域诊率提高医疗资源整体配置效实现医保基金效益化
二考核象
县医院县中医院5二级中心卫生院
三考核结果运
1考核结果作医保服务质量评价金结算绩效考核实行百分制考核结果分优秀良合格合格四等次考核结果85分（含85分）优秀医保服务质量评价金全额拨付考核结果80（含80分）85分良医保服务质量评价金95拨付考核结果60（含60分）80分合格医保服务质量评价金90拨付考核结果低60分合格医保服务质量评价金预拨付
2考核结果作医体部医保基金结余留超支合理分担份额确定医体成员单位部绩效考核方案中进行体现
3设置票否决项医体部医疗机构发生重社会舆情骗取套取医保基金数额较造成良影响医保行政处罚绩效考核结果零取消医保基金结余留超支部分医保基金予分担
四考核组织
1县医保局牵头成立考核组县卫健委医体成员单位参
2医体牵头医院负责密型医体成员单位进行部绩效考核考核方案考核结果报县医保局备案
3绩效考核年次年季度完成年度医体绩效考核工作
方案县医保局负责解释
附件：XX县紧密型县域医体医保基金绩效考核细
XX县紧密型县域医体医保基金绩效考核细
级指标
序号
二级指标
指标容
分值设定
分
基
条件
11
组织理
设置医保结算理中心（1分）配备医保专员（1分）实行医保业务统理（1分）
3
12
系统理
医体信息系统统运维医保信息系统（1分）监控系统（1分）财务系统（1分）完备统理
3
13
中心药房设置
建立中心药房（2分）统医体医疗机构药品采购供应（1）药品供应符合患者慢性病定点需求（2分）（机调查期门诊慢性病患者20）
5
14
建立双转诊
畅通双转诊绿色通道时转转病年转（2分）转（2分）病数少50少分（中心卫生院仅考核转病设4分）
4
二医保政策落实
21
医保政策宣传
开展医保政策宣传（1分）药品医疗服务价格报销流程补偿信息进行公示（1分）醒目位置公布医保投诉举报电话（1分）
3
22
落实17+13+X抗癌药国家谈判药品落
落实17+13+X关抗癌药物国家谈判药品采购设立国家谈判药品专柜未完成年度谈判药品采购品规扣1分扣完止
5
22
规范执行医疗服务项目情况
医体医疗机构够正确关规定开展医疗服务项目超出科目扣1分
3
23
准确执行医疗服务项目价格情况
严格执行医疗服务项目价格项执行位扣1分（结合智审核结果机抽取50种医疗服务项目）
4
24
落实公立医院药品网采购情况
全面落实公立医院药品网招标采购急救特需药品外全部网采购发现品规扣1分（机抽取20品规药品核）
5
25
病种付费政策执行情况
全面执行统筹病种付费政策病种付费结算率县级医院达45乡镇卫生院达70低5百分点扣1分
5
三重点指标
31
住院率
控制医体参保员住院率住院率增长增加02百分点扣1分直扣完住院率增长1百分点超1百分点医保基金超支部分分担分降低12百分点
15
32
住院总费
医体医保住院总费增长5（年）超5增加百分点扣分直扣完增长5（含）10（含）间超10医保基金超支部分分担分降低12百分点
15
33
县域住院率
医体参保员县域住院率实现良性增长（年）降低百分点扣1分直扣完降低5超5医保基金超支部分分担分降低12百分点
15
四工作成效
41
开展县域医疗机构监督检查病例评审工作
制定县域医疗机构监督检查工作方案定期开展监督检查病例评审监督检查病例评审开展次1分
5
42
时医体成员单位拨付医保资金
县域医体医保资金拨付办法时医体成员单位拨付资金
4
43
准确匹配医保目录情况
全面准确开展县域医体医疗机构HIS中医疗服务项目药品目录医保结算系统匹配工作条错误扣1分（系统工程师拉取2020年四季度医保结算目录手工进行匹配）
6
五激励指标
51
住院率全市水
医体参保员住院率低全市均水低1百分点降2百分点百分点增加1分医保基金超支部分分担例增加2百分点
52
县域住院率
医体县域住院率增长3百分点百分点增加1分医保基金超支部分分担例增加2百分点
53
住院总费
医体医保住院总费降降1百分点增加1分医保基金超支部分分担例增加2百分点
六否决指标
61
发生重社会舆情
62
医体部医疗机构发生骗取套取医保基金数额较造成良影响
63
医保行政处罚
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