学赴新疆实支教学生报名审核表
学号： 学院名称：
姓名
性
男
民族
出生
日期
政治 面貌
入 时间
学历
班级
专业
学制
学生干 部职务
否青马工程
学员卓学员
籍贯
否 挂科
否存 违纪处分
身体 状况
联系 电话
电子 邮箱
微信
家庭 住址
父母工作单位联系方式
父 亲
母 亲
否附父母
签署父母意书
承诺：
1填基情况真实性负责
2够保证连续工作生活确保会面试考试等种预见性情况中断实支教
签字：
年 月 日
获奖情况
申请理
申请签字：
年 月 日
导师意见
（硕士研究生填写）
导师签字：
年 月 日
学院审核意见
学院委书记（签字）： 学院委（盖章）：
年 月 日
领导组审核意见
领导组办公室审核（盖委章）：
年 月 日
注：表式两份正反面印
工业学学生处 制
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男
民族
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政治 面貌
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专业
学制
学生干 部职务
否青马工程
学员卓学员
籍贯
否 挂科
否存 违纪处分
身体 状况
联系 电话
电子 邮箱
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家庭 住址
父母工作单位联系方式
父 亲
母 亲
否附父母
签署父母意书
承诺：
1填基情况真实性负责
2够保证连续工作生活确保会面试考试等种预见性情况中断实支教
签字：
年 月 日
获奖情况
申请理
申请签字：
年 月 日
导师意见
（硕士研究生填写）
导师签字：
年 月 日
学院审核意见
学院委书记（签字）： 学院委（盖章）：
年 月 日
领导组审核意见
领导组办公室审核（盖委章）：
年 月 日
注：表式两份正反面印
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