智能审核系统上线前培训会ppt
- 1. XX医保智能审核系统
- 2. 产品介绍医保费用净化器 医疗数据显微镜
- 3. HDS系统作用识别核查处理监控假 定 1 ： 假 定 2 ：专业审核人员不足 大部分病例没有风险精准识别：过滤低风险案例、提示高风险违规案例及违规问题 全面审核：无需抽查，全部案例进入日常审核 快速审核：10万参保人每日审核不超过3秒 经验积累：规则知识库的不断扩充，已有15年经验积累
- 4. HDS关键技术 审核规则自主开放、大数据智能挖掘模型、数据标准化智能比对 基本医药保险药品目录 药品说明书 标准化临床路径 医疗服务价格项目规范医保审核经验数据挖掘不合理就医疑似分解住院 住院期间门诊 用药性别不符 服务性别不符 慢病提前取药 低标准入院 住院天数异常……不合理收费重复收费 规避病种限价 住院用药异常 住院检查异常 同日换药异常 服务频次异常……不合理诊疗超量用药 违反阶梯用药 违反配伍禁忌 药品种类异常 无实质性治疗 疑似诊治不符 疑似过度医疗……文件知识形成的规则经验知识形成的规则算法模型审核 依据审核方法审核 内容
- 5. HDS系统优势规则体系 建立与 规则设计大数据挖掘 算法模型持续 服务目录数据 标准化数据维护、规则设计、报表需求、功能优化、处理流程改造 持续服务 系统进行标准目录的自动比对 大大提升系统建设速度 提高审核结果的准确性 目录数据标准化个性化完成规则设计、即时适应客户需求 只有想不到，没有做不到 知识继承 规则体系建立与规则设计基于全国几百万病例、计算出918个诊疗模型医疗大数据挖掘的算法模型
- 6. HDS主要功能数据对接管理 数据导入管理逐条设计规则 规则体系构建查看机审结果 人工审核 系统 管理规则 设计审核 中心审核结果展示分析数据 比对医保与标准比对 医院与医保比对监控查看
- 7. 系统管理支持多个医保经办系统集中审核10万参保人每日审核不超过3秒
- 8. 数据维护内置详尽药品、医疗服务、材料、诊断目录等临床知识库医疗机构数据标准化智能比对检查
- 9. 规则设计可视化规则设计，多版本管理，业务人员自主完成预置上千条审核规则
- 10. 规则设计严格规则管理体系，支持多人授权规则设计验证一次完成，所见即所得
- 11. HDS选择条件（可多选）查询查看病历查看疑似问题选择人工审核状态保存 进行条件选择 （可多选）查询系统操作—— 审核中心警示级别： 表示问题的明确程度，分为1-5五个等级 1-2级：存疑问题需结合实际情况调查判断； 3级：存疑问题需结合经验判断； 4级：存疑问题较为明确；（通常为政策类） 5级：存疑问题明确。（通常为政策类）机审结果： 通过：1-3级存疑病例； 待确定：4级存疑病例； 不通过：5级存疑病例。
- 12. HDS备注：填写“不通过”“挂起” “调查”的原因保存（审核状态选择完毕后）选择条件（可多选）查询查看病历查看疑似问题选择人工审核状态保存 审核结果（人工审核）： 通过：符合基本医疗补偿标准； 不通过：不符合基本医疗补偿标准； 挂起：需向医院质询（院方反馈文字资料） 调查：需到医院进行实地核查系统操作—— 审核中心该病例基本费用情况选择人工审核状态
- 13. HDS分析中心： 实现机审结果的展示和分析； 支持多图表灵活展示,可按审核类型、医疗机构、医疗项目等维度进行多层钻取分析住院分析指标： 按问题类型，列表展示存疑病例数占比，可钻取至最细维度 住院综合分析： 按问题类型、医疗机构、违规项目，图形展示存疑病例数占比，可钻取至最细维度 住院违规趋势分析： 展示月度存疑病例变化趋势 历史住院查询： 查询历史所有病例信息系统操作—— 审核中心
- 14. HDS专项报表： 展示基于整体数据而生成的不同维度报表； 部分报表展示了病例与病例之间的关联系统操作—— 专审报表
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