中小学文明校园检查标准（问卷调查）

未成年思想道德建设工作测评问卷调查
（次问卷调查答题时间10分钟）

基信息 1性： 2年龄：
3学校： 4年级：
填空题
1中国社会义核心价值观24字具体容：
国家层面：
社会层面：
公民层面：
A富强 B爱国 C等 D谐 E敬业 F公正
G H诚信 I文明 J民 K友善 L法治

2志愿服务精神：

二判断题（划√否划×）
1德育课青团少先队活动没安排（ ）
2体育课体育课间没安排（ ）
3音乐美术等艺术教育课没安排（ ）
4社区没未成年活动场（ ）
5社区没组织面未成年活动（ ）
6没参加学校组织学雷锋志愿服务活动（ ）
7学校周边没存涉校治安问题（ ）

三选择题
1德育课青团少先队活动没减少课时占现象？（ ）
A B没 C偶尔会样情况
2体育课没减少课时占现象？（ ）
A B没 C偶尔会样情况
3学校教师师德师风方面总体评价？（ ）
A满意 B较满意 C满意
4学校没教师课讲课补讲现象？（ ）
A B没 C偶尔会样情况
5音乐美术等艺术教育课没减少课时占现象？（ ）
A B没 C偶尔会样情况
6学校附没网吧（ ）否网吧（ ）？
A B没 C两次
7学校安全状况评价？（ ）
A满意 B基满意 C满意
8学校没存霸凌现象？（ ）
A存 B偶尔发生 C存
9没爱国义教育基公益性文化设施参观学？（ ）
A常 B少 C没
10没青少年校外活动场参加文体娱乐科技参观学活动？（ ）
A常 B少 C没
11学校没开展文明校园创建活动（ ）
A开展 B没开展 C知道
12学校心理咨询室没开展心理健康教育活动？（ ）
A B少组织 C没组织
13没参加逃生防灾演练活动？（ ）
A B否 C学校没组织
14没参加法治教育校园安全教育活动？（ ）
A B否 C学校没组织
15 学校周边环境评价意见建议
评价：A满意□ B基满意□ C满意□
意见建议：
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