医嘱书写规范
目 录
床医嘱处方书写
医嘱书写规
床护理常规
住院病膳食容种卧位
常拉丁文英文医学缩写
医嘱容书写序
长期医嘱书写时医嘱书写
长期医嘱指执行两次定期医嘱效时间24h医生注明停止时间失效长期医嘱单包括患者姓名科住院病号病案号页码起始日期时间长期医嘱容停止日期医师签名执行时间执行护士签名时间具体分钟时间
时医嘱您说（短期医嘱）指次完成医嘱诊断性次检查处置时药效时间24时时医嘱单容包括医嘱时间时医嘱容医师签名执行时间护士签名等
样开医嘱级医院基致统规定现分述
医嘱分长期医嘱时医嘱长期医嘱病住院时执行段时期相稳定医疗措施时医嘱顾名思意指时处理医疗措施包括检查治疗等等
长期医嘱：
第项写护理常规中医科护理常规中医科护理常规昏迷护理常规等等
第二项写护理分级级护理二级护理三级护理特护理等
第三项写饮食流质半流质软食普通饮食糖尿病饮食低胆固醇饮食禁食等
第四项写病重病危系般疾病写第五项写种特殊卧位半卧位侧卧位等
第六项写特殊处理：测血压脉搏呼吸1次15分钟记出入量体位引流雾化吸入等
第七项写注射药青霉素80万u im qid5GNS1000ml静滴ivdrip qd刻缓慢般简写成st缓
第八项写常口服药维生素C1000mg tid阿司匹林03g tid棕色合剂10mltid等
时医嘱：
处理时间序写
第项：三常规（血尿便）
第二项血生化常规
第三项需进行X线胸部摄片心电图检查
心功全需立静注西兰04mg开第四项
准备第二天早晨空腹抽血测肝功肾功开第五项
准备第二天作胸腔穿刺开第六项总时间序次书写
医嘱书写程序容出床医生处理疾病技术水包括责心否强知识面否广诊断否计划性鉴诊断否合逻辑处理否时药否合理等等开医嘱极严肃认真科学细致医疗环节衡量医院技术水理水样开医嘱床医生必须掌握项极重医疗手段
书写医嘱求规定：
1．医嘱分白班夜班两种白班蓝色夜班红色墨水写清年月日然收写医嘱
2．医嘱汉字拉丁文英文书写蓝墨水书写字迹清晰潦草
3．开写医嘱开头空格应紧接日期线书写某项医嘱行写完时行应缩进字
4．位医师时开数项医嘱时医嘱第格项医嘱格分签全名注明时间医嘱间空格处方权医师开医嘱应级医师审查签全名斜线方准代签李某某王某某
5．药物写全名意简化注明剂量法笼统写片支瓶等
6．两种药物组成项医嘱停中种药物时应全停止项医嘱重开未停药物
7．更改医嘱时应先停止原医嘱重开医嘱
8．般情况医师达口头医嘱非抢救手术等紧急情况时达口头医嘱护士需复诵遍医师查药物方执行注明执行时间事医师必须快补写医嘱
9．医嘱意涂改某项医嘱特殊原更改作废时尚未执行医嘱红墨水笔医嘱第二字开始重叠书写作废写DC医师签名
10．医嘱应天午班前时开出新入院手术急危患者外
处方规定求：
1．处方必须蓝（黑）墨水书写字体清楚端正潦草涂改中文英文拉丁文开写处方
2．药品名称新版药典准
3．张处方包括种药物药名开写行剂量写右边处方签分中成药西药中草药三种
4．药物剂量律药典规定计量制固体克单位液体毫升单位处方中mgugiu必须写明克省略
数点前必须加零整数必须加数点零免出错
5．剧毒药品超日极量限局毒药超二日极量麻醉药须麻醉专处方麻醉处方权医师签字方生效麻
醉药注射剂超日量成瘾性药物连超七天
6．处方权进修医师（士）实医师必须处方权医师指导开处方签字方生效
7．处方容准涂改必须修正者应医师修改处签名张处方涂改两处者应重新书写
床 护 理
般疾病护理常规
第节 科急症般护理常规
1 急诊患者根病情分送抢救室监护室观察室立通知医师
2 意识清醒患者首先进行精神安慰解患者恐惧安焦虑等良情绪积极配合抢救患者家属介绍急诊关制度环境
3 保持室环境安静整洁空气流通根病症性质调节温湿度日定时空气消毒
4 建立急症病历测体温脉搏呼吸日4次连续3日体温37﹒5℃者4时测1次体温正常改日测
2次
5 密切观察神志瞳孔面色脉象舌象皮肤汗出四肢活动二便治疗效果副反应等情况做记录发现病情
突变时立予应急症处理时报告医师做抢救准备工作
6 建立效静脉通道做输液药配血输血相应准备
7 配合抢救程中必须严肃认真迅速时准确项操作正规求执行做记录注明执行时间
8 时检查种导否畅通发现异常时处理注意观察引流物量色味性质做记录
9 根病情予正确卧位烦躁安者宜加床栏约束带妥善固定防止发生意外
10 疑似服毒诊断明昏迷患者病情时收集类相应标（呕吐物尿液等）送检
11 诊断未明腹痛患者禁止痛剂
12 发现传染病应该时做隔离消毒传染病报告
13 涉法律刑事纠纷患者抢救时应时关部门报告
14 手术患者做手术前皮肤准备药物敏实验做记录通知手术室
15 转科转院垂危患者应该做护送交接工作
16 做晨晚间护理保持床单位整洁舒适做口腔皮肤护理预防发症
17 出院患者应予出院指导床单位做终末处理
第二节 科般护理常规
1 病室环境保持整洁舒适安静空气新鲜根病症性质适调节温湿度
2 根病种病情安排病室护送患者指定床位休息适时患者（陪送家属）介绍病区环境设施方法介绍作
息时间探视相关制度请患者积极配合介绍医师护士规定做相关护理工作
3 根患者情况作关健康生宣教疾病治疗护理保健知识定解积极配合
4 刻测量入院体温脉搏呼吸血压体重观察舌象脉象询问关敏史做记录通知医师
5 新入院患者测量体温脉搏呼吸日3次连续3日体温正常日改日次体温37﹒5℃者改日4
次体温39℃者改4时1次遵医嘱执行日记录二便次数次周测量体重1次者遵医嘱执行
6 需书写护理病历者时解病情准确时完成项记录
7 医嘱执行分级护理
8 24时留取三常规（血尿便）标送检
9 重危患者医嘱须行特级护理者应制定护理计划认真实施做特护记录床头交接班
10 常巡视时解发现患者生活起居饮食睡眠情志等方面护理问题时实施相应护理措施
11 严密观察患者神志面色生命体征舌脉象等变化发现病情突变先行应急处理时报告医师积极配合抢
救
12 医嘱予饮食掌握饮食宜忌指导患者执行
13 医嘱准确药做发药口服药时间温度方法病性药性定注意观察服药效果反应患
者做药物关知识宣教取配合
14 严格执行消毒隔离制度预防院交叉感染做病床单位终末消毒处理
15 做卫生宣教出院健康指导征求意见
第三节 科般护理常规
1 病室环境保持清洁舒适安静陈设简单适应患乐趣根病证性质调节病室温湿度
2 根病种病情安排病室护送患指定床位休息适时较患陪护家长介绍病区环境设施方法介绍作
息时间探视相关制度请患家长配合介绍医师护士
3 根患情况患家长作关健康卫生宣教疾病治疗护理保健知识定解极配合
4 刻测量入院时体温脉搏呼吸血压体重（3岁酌情免测脉搏呼吸血压）观察舌象脉象家长询问患
敏史做记录通知医师
5 新入院患日测量体温脉搏呼吸3次连续3日体温37﹒5℃者改日测4次体温39℃者1～4
时测体温1次体温正常日改日1次遵医嘱执行日记录二便次数1次
6 周测体重1次重危患生命体征监测遵医嘱执行
7 医嘱执行分级护理
8 24时留取三常规（血尿便）标送检
9 危重患制定护理计划认真实施做记录床头交接班
10 常巡视时解发现患生活起居饮食睡眠情志等方面问题时实施相应护理措施
11 严密观察患神志面色生命体征囟门形态哭声舌脉象皮肤二便等变化发现病情突变先行应急处
理时报告医师积极配合抢救
12 医嘱予饮食掌握饮食宜忌指导患执行
13 医嘱准确药做发药口服药时间温度方法病性药性定婴幼煎药液50～100ml宜采少
量次喂服解释注意观察服药效果反应
14 严格执行消毒隔离制度做病床单位消毒处理预防院交叉感染
15 做卫生宣教出院健康指导征求意见
第四节 妇科般护理常规
1 病室环境保持整洁舒适安静空气新鲜根病症性质适调节温湿度
2 患者入院病情轻重感染送指定床位休息患者介绍病区环境关制度介绍观医师护士
3 新入院手术患者测体温脉搏呼吸日3次连续3日体温37℃者日测量4次体温达39℃危重
患者4时测量1次体温正常3日改日1次观察卵巢排卵功患者日测量基础体温日记录二便1次周测体
重血压次
4 医嘱进行分级护理
5 24时留取三常规标送检
6 常巡视病房时解患者生活起居饮食睡眠情志等情况做相应护理
7 严密观察患者神志面色体温脉象呼吸舌象皮肤汗出二便月周期阴道排物流出量等情况发
现病情异常立报告医生配合处理
8 腹痛患者未明确诊断时禁镇痛剂出血疼痛剧烈时应时报告医师做输液输血急救手术等准备工作
9 指导阴道分泌物患者日清洁会阴理者留置导尿者日应予会阴部清洁消毒1～2次
10 医嘱予相应食物掌握饮食宜忌急诊手术呕吐频繁者医嘱前暂禁食
11 加强情志护理消忧郁焦虑恐惧心理怡情悦志配合治疗
12 医嘱准确药观察药效果反应
13 传染者执行传染病隔离常规
14 做卫生宣教出院指导根具体疾病予相应关知识宣传指导注意结合实际通俗宜懂
第五节 外科般护理常规
1 室环境保持整洁舒适安静空气新鲜根病症性质适调节温湿度
2 根病情安排病室护送患者指定床位休息适时患者（陪护家属）介绍病区环境设施方法介绍作息时
间探视相关制度请患者积极配合介绍医师护士
3 根患者情况做关健康卫生宣教疾病治疗护理保健知识定解积极配合
4 刻测量入院时体温脉搏呼吸血压体重观察舌象脉象询问敏史做记录通知医师
5 新入院患者日测量体温脉搏呼吸3次连续3天体温37﹒5℃者改日4次体温39℃者改4时
1次体温正常3日改日1次手术患者日测体温3次连续3日日记录二便次数
6 24时留取三常规（血尿便）标送检测定出凝血时间血板记数配合医生做项检查
7 医嘱执行分级护理
8 危重手术患者生命体征检测遵医嘱执行
9 危重手术患者制定护理计划认真实施做记录床头交接班
10 常巡视时解发现患者生活起居饮食睡眠情志等方面护理问题认真实施相应护理措施
11 医嘱予饮食严格掌握饮食宜忌急诊入院手术患者医嘱前暂予食物
12 特殊求处理伤口般伤口应保持敷料干燥引流通畅
浸湿脱落等应时处理报告医师敷料消毒隔离制度时处理
13 种引流应保持通畅受压脱落注意引流液量性质气味等
14 医嘱准确药做发药口服药时间温度方法病情药性定注意服药效果反应
15 急性腹痛患者诊断明显时禁止痛剂热敷
16 严格执行消毒隔离制度做病床单位终末消毒处理
17 手术患者做手术准备术麻醉护理
18 做出院康复指导征求意见
第六节 肛肠科般护理常规
1 室环境保持整洁舒适安静空气新鲜根病症性质适调节温湿度
2 根病种病情安排病室护送患者指定床位休息适时患者（陪护家属）介绍病区环境设施方法介绍
作息时间探视相关制度请患者积极配合介绍医师护士
3 刻测量入院时体温脉搏呼吸血压体重观察舌象脉象询问敏史做记录通知医师
4 新入院患者日测量体温脉搏呼吸3次连续3天体温37﹒5℃者改日4次体温39℃者改4时
1次体温正常3日改日1次日记录二便次数1次
5 医嘱执行分级护理
6 24时留取三常规（血尿便）标送检测定出凝血时间血板记数
7 危重手术患者制定护理计划认真实施做记录床头交接班
8 常巡视时解发现患者生活起居饮食睡眠情志等方面问题实施相应护理措施需手术患者做
术前准备术护理指导
9 严密观察患者神态面色体温脉搏呼吸舌象脉象皮肤出汗排便规律性状等变化发现病情突变
先行应急处理立报告医师积极配合抢救
10 医嘱予饮食掌握饮食宜忌指导患者执行
11 医嘱准确药解释观察服药效果反应
12 严格执行消毒隔离制度预防院交叉感染做病床单位
终末消毒
13做卫生宣教出院指导征求意见
第七节 皮肤科般护理常规
1 病室环境保持整洁舒适安静空气新鲜根病症性质适调节温湿度
2 根病种病情安排病室护送患者指定床位休息适时患者（陪护家属）介绍病区环境设施方法介绍
作息时间探视相关制度请患者积极配合介绍医师护士长责护士
3 新入院患者日测量体温脉搏呼吸3次连续3天体温37﹒5℃者改日4次体温39℃者改4时
1次体温正常3日改日1次日记录二便次数1次入出院测体重1次重危患者生命体征监测遵医嘱执行
4 医嘱执行分级护理
5 24时留取三常规（血尿便）标送检
6 常巡视病房时解患者饮食情志睡眠生活起居二便等方面护理问题实施相应护理措施
7 注意观察患者皮损形态瘙痒部位性质程度询问病症诱时间做相应护理措施
8 严密观察患者神志面色生命体征舌象脉象等变化
9 医嘱准确药根证型选择适宜药时间温度方法解释观察服药效果反应
10 根病情护士指导协助患者进行药浴湿敷擦药等外治疗法时应注意避风寒防止感注意观察药敏
疼痛吸收中毒等现象发生发现异常应时报告医师
11 保持床铺清洁整衣宜柔软严重皮损者直接接触皮肤床单套等须消毒方继发感染者应
烧伤患者护理床品天更换灭菌
12 督促患者定期修剪指甲避免抓破皮肤引起感染
13 遵医嘱予相应饮食掌握饮食宜忌指导患者执行
14 严格执行消毒隔离制度做床单位终末消毒处理预防交叉感染传染性皮肤病应传染病护理常规执行
15 做出院指导卫生宣教征求意见
第八节 喉科般护理常规
1 患者入院送指定床位患者介绍病区环境关制度介绍医师护士测量体温脉搏呼吸血压体重
2 病室环境保持清洁舒适安静空气新鲜根病症性质适调节温湿度
3 新患者入院日测体温脉搏呼吸3次连续3日体温37﹒5℃者日测4次体温达39℃者4时测1
次体温恢复正常3日改日1次日记录二便1次
4 医嘱进行分级护理
5 24时留取三常规标送验
6 常巡视病房时解患者生活起居饮食睡眠情志等情况做相应护理
7 严密观察患者神志面色声音舌象脉象注意咽喉部黏膜颜色肿胀假膜脓肿性分泌物呼吸困难者
应严密观察呼吸发现病情突变先应急处理立报告医师
8 医嘱予相应饮食注意饮食宜忌
9 医嘱准确时药服药应根证型服药时间温度方法应遵循中药服药原观察药效果反应
做记录
10 手术患者做手术前准备手术护理工作
11 严格执行消毒隔离制度防止发生交叉感染
12 定期做卫生宣教出院指导
第九节 骨伤科般护理常规
1 保持病室环境整洁舒适安静空气新鲜根病症性质适调节温湿度
2 接患者入院通知应立根病情需选择准备病床护送患者指定床位协助摆正确体位危重患者应
立转送ICU病房
3 详细介绍病区环境关规章制度：查房探视作息制度等介绍医师护士协助患者快适应新环境
4 新入院患者日测体温脉搏呼吸3次连续3日体温37﹒5℃者日测4次体温达39℃者4时测1
次遵医嘱体温恢复正常3日改日1次日记录二便1次
5 密切观察患者神志面色舌象脉象生命体征变化异常时报告医师积极配合抢救
6 常巡视病房时解患者生活起居饮食睡眠体位等方面护理问题实施相应护理
7 根患者情志变化反应进行相应情志护理帮助患者快适应新角色处接受治疗佳状态
8 医嘱予相应饮食掌握饮食宜忌指导患者配合执行
9 进行牵引外固定患者执行相应护理手术患者骨伤科手术护理常规护理
10 医嘱指导患者正确外治服药观察药效果反应做记录
11 根病情指导帮助患者进行合理效功锻炼患者家属解功锻炼意义原方法注意事项等
12 住院期间患者进行健康宣教患者出院时做出院指导
第十节眼科般护理常规
1 者入院送指定床位休息患者介绍病区环境关制度介绍医师护士
2 室保持整洁安静空气流通光线柔偏暗避免强光直射患眼烟尘刺激根病症性质调节相宜温湿度
3 促患者注意休息知道协助安排生活做起居常眼睛应成分休息忌电视少阅报纸尤应避免强光
阅读必时外出佩戴色眼睛保护
4 入院患者日测体温脉搏呼吸3次连续3日体温37﹒5℃者日测4次体温达39℃者4时测1次
体温恢复正常3日改日1次日记录二便1次
5 医嘱进行分级护理
6 24时留取三常规标送验
7 常巡视病房时解患者生活起居饮食睡眠情志等情况做相应护理
8 医嘱予相应饮食注意饮食宜忌
9 切观察患眼局部症状神色脉舌二便便症状变化发现病情突变立报告医师配合处理
10 格执行医嘱准确时滴眼药服药应该根证型服药时间温度方法异观察药效果
反应做记录
11 术患者做手术前准备手术护理
12 严格执行消毒隔离制度防止交叉感染
13 做卫生宣教出院指导
第十节 耳鼻咽喉科护理常规
耳科般护理常规
患者入院送指定床位患者介绍病区环境关制度测体温脉搏呼吸血压体重通知医师
二 嘱患者注意休息病室常保持整洁安静空气流通降低噪声根病症性质调节相应温湿度
三 新入院患者日测体温脉搏呼吸3次连续3日体温37﹒5℃者日测4次体温达39℃者4时测1
次体温恢复正常3日改日1次日记录二便1次
四 医嘱进行分级护理
五 24时留取三常规标送验
六 常巡视病房时解患者生活起居饮食睡眠情志等情况做相应护理
七 密切观察患者神志面色舌象脉象耳部外红肿热痛程度耳道分泌物色质量味听力障碍
耳鸣等症状变化做记录发现病情突变立报告医师配合处理
八 医嘱进行相应饮食注意饮食宜忌
九 医嘱准确药服药应该证型服药时间温度方法应区观察药效果反应做记录
十 手术患者做手术准备手术护理
十 严格执行消毒隔离制度防止交叉感染
十二 做卫生宣教出院指导
鼻科般护理
患者入院送指定床位患者介绍病区环境关制度测体温脉搏呼吸血压体重通知医师
二 病室常保持整洁安静空气流通降低噪声根病症性质调节相应温湿度
三 新入院患者日测体温脉搏呼吸3次连续3日体温37﹒5℃者日测4次体温达39℃者4时测1
次体温恢复正常3日改日1次日记录二便1次
四 医嘱进行分级护理
五 24时留取三常规标送验
六 常巡视病房时解患者生活起居饮食睡眠情志等情况做相应护理
七 严密观察患者神志面色舌象脉象头痛性质部位鼻液色质量味变化鼻腔出血破溃嗅觉
等情况
八 医嘱进行相应饮食注意饮食宜忌
九 医嘱准确药服药应该证型服药时间温度方法应区观察药效果反应做记录
十 手术患者做手术准备手术护理
十 严格执行消毒隔离制度防止交叉感染
十二 做卫生宣教出院指导
喉科般护理常规
患者入院送指定床位休息患者介绍病区环境关制度介绍医师护士测量体温脉搏呼吸血
压体重
二 病室环境保持整洁安静空气新鲜根病症性质调节相宜温湿度
三 新入院患者日测体温脉搏呼吸3次连续3日体温37﹒5℃者日测4次体温达39℃者4时测1
次体温恢复正常3日改日1次日记录二便1次
四 医嘱进行分级护理
五 24时留取三常规标送验
六 常巡视病房时解患者生活起居饮食睡眠情志等情况做相应护理
七 严密观察患者神志面色声音舌象脉象注意咽喉部黏膜颜色肿胀假膜脓性分泌物呼吸困难
应严密观察呼吸发现病情突变先应急处理立报告医师
八 医嘱进行相应饮食注意饮食宜忌
九 医嘱准确药服药应该证型服药时间温度方法应区观察药效果反应做记录
十 手术患者做手术准备手术护理
十 严格执行消毒隔离制度防止交叉感染
十二 做卫生宣教出院指导
口腔科般护理常规
1 环境保持整洁舒适安静空气新鲜根病症性质适调节湿温度
2 患者入院送指定床位休息患者介绍病区环境关制度请患者积极配合介绍医师护士测量体温脉
搏呼吸血压体重1次
3 新入院患者日测量体温脉搏呼吸3次连续3日体温37﹒5℃者日测4次体温39℃者4时测1次
体温恢复正常3日改日1次日记录二便1次
4 医嘱进行分级护理
5 24时留取三常规标送验
6 常巡视病房时解患者生活起居饮食睡眠情志等情况做相应护理
7 仔细观察患者口腔黏膜舌体牙龈红肿热痛出血溃疡脓肿牙齿松动脱落舌象脉象
二便等情况发现病情突变立报告医师配合处理
8 医嘱予相应饮食注意饮食宜忌
9 医嘱准确药服药应根证型服药时间温度方法应观察药效果反应做记录
10 医嘱认真做口腔护理
11 手术患者做手术前准备术护理
12 严格执行消毒隔离制度防止交叉感染
13 患者出院前测体重1次
14 定期做卫生宣教出院指导
第十二节 针灸科般护理常规
患者入院送指定床位年老中风行动便患者应量提供方便床位患者介绍病区环境关规章制
度测体温脉搏呼吸血压体重通知医师
二 病室应保持清洁安静空气流通根病症调节相应温湿度治疗护理操作时屏风遮挡患者
三 新入院患者日测量体温脉搏呼吸3次连续3日体温37﹒5℃者日测4次体温39℃者4时测1次
体温恢复正常3日改日1次日记录二便1次周测体重次
四 医嘱予分级护理
五 24时留取三常规送验
六 常巡视病房时解患者生活起居饮食睡眠情志等情况做相应护理
七 密切观察患者神志面色舌象脉象皮肤出汗二便体温呼吸等变化发现异常者病情突变先行应
急处理立报告医师配合处理
八 医嘱予相应饮食掌握饮食宜忌
九 针刺护理
1 针灸前做准备解释工作交代施术中感觉注意事项消患者紧张心理体位舒适做保暖体位固定
护理
2 严格执行操作规程注意观察患者神色变化效果反应出现晕针折针弯针等现象立报告医师时采取
相应措施
3 严格掌握针刺禁忌症禁忌部位皮肤感染溃疡斑痕皮疹处肿瘤部位出血倾高度水肿者胸背腰部
宜深刺等
4 针协助患者穿衣服安置舒适体位做记录
5 严格执行查制度术修针针具清洁消毒工作
十 灸法护理
1 严格掌握禁忌症实证热证阴虚发热证面部血黏膜附孕妇胸腹部腰骶部均宜灸
2 施灸时严密观察艾条燃烧情况防止艾火灼伤皮肤衣服发生应立采取相应措施
3 灸局部起泡者须处理者菌注射器抽取泡液体消毒纱布覆盖防止感染
4 施灸患者切忌风宜保暖协助患者穿衣服记录施灸腧穴壮数留针时间反应等情况签名
十遵医嘱时准确药根病证性质服药时间温度方法应区服药观察效果反应做记录
十二指导协助患者进行肢体功锻炼
十三种病证护理参科相应病证护理常规
十四做消毒隔离工作防止交叉感染
十五做卫生宣教出院指导
第十三节 肿瘤科护理常规
患者入院病情轻重病症分送指定床位患者介绍病区环境关制度介绍医师护士测体温脉
搏呼吸血压脉象舌象体重等通知相关医师
二 病室保持清洁安静空气流通根病症特点调节适宜温湿度
三 新患者入院日测体温脉搏呼吸3次连续3日体温375℃者日测4次体温39℃者4时测体温
次体温恢复正常3日改日次日记录二便次周测体重次
四 患者应注意休息肿瘤轻症患者应鼓励参加适应体力活动防止意志消沉促进病情稳定保持良心态晚期重症患者
应窝床休息医嘱执行分级护理
五 24时留取三常规标送检
六 常巡视病房时解患者生活起居饮食睡眠心理状态等情况做相应护理
七 注意调摄精神避免种恶性刺激严格遵守保护性医疗制重视患者精神情况变化增强患者情感控制调节
力通分散移情暗示疏导等方法消患者恐惧紧张心理颓丧怨恨情绪增强信心积极配合治疗护理
b) 早期轻症患者宜养神宁志组织益健康娱乐活动指导练气功太极拳户外散步等消恐惧紧张安心理
c) 晚期重症患者应关心体贴予安慰帮助量减轻患者痛苦利稳定情绪
八 切观察患者神志面色体温脉象呼吸舌象皮肤汗出二便等变化发现病情突变先行应急处理立
报告医师
九 根病情病期治疗方法等具体情况医嘱予饮食严格饮食宜忌忌肥甘厚腻煎炸辛辣烟酒鼓
励患者进滋阴补血益气具扶正作食物
十 遵医嘱准确药观察药效果反应
十 证施护疼痛出血参痛证血证常规护理
十二 严格执行消毒隔离制度操作规程防止交叉感染
十三 认真做卫生宣传康复指导
特级护理
i 原：病情危重时需抢救患者
ii 适应症：
15 严重脏腑功衰竭种原引起神昏脱证厥证等危重患者
16 特殊复杂新开展手术
17 严重外伤面积烧伤患者
iii 护理求：
1 患者突然发生病情变化外必须抢救室监护室特护员监护室护士护理
2 严密观察病情变化时测量体温脉搏呼吸血压保持呼吸道种导通畅准确记录24时出入量
3 备齐急救器械药品时准备抢救物定期更换消毒严格执行菌操作
4 建立危重患者特护记录单必时设中医整体护理病历时准确填写项护理记录
5 做基础护理患者床单位做六洁四：口腔头发手足皮肤会阴床单位清洁褥疮坠床
烫伤交叉感染发生预防发症
6 神志清醒患者做情志护理消紧张恐惧心理取患者医护员信树立治愈信心
体温单
体温单记录患者体温脉搏呼吸血压排泄量体重入院出院转科手术死亡等项目病历组成部分
体温单规格容求：
1 眉栏：
⑴ 蓝钢笔准确填写列项手术日期红钢笔填写
⑵ 年龄：填写具体岁数足岁者填写月数
⑶ 病室：根具体情况填写分病室号床号者应填写全称402—18病室号者填写床号
⑷ 日期：第日应填写年月日余填写日新月份新年度开始时应填写月日年月日
⑸ 住院日数：入院日第日连续填写出院
⑹ 手术日数：手术日应红钢笔填写手术字样手术次日手术第日次填写两周住院期间遇第2次手术应
手术日写手术Ⅱ字样 手术Ⅱ次日第1日次写2周
2 40℃相应时间格红钢笔（印章）行填写入院转科分娩死亡具体时间出院外出检查治疗（
填写具体时间）填写顶格开始超40℃横线转科应转入科室行填写：转入—10时5分
3 体温曲线绘制
⑴ 实际测量记录蓝铅笔（印章）绘制腋温蓝×表示口温蓝●表示肛温蓝○表示2次体温间
蓝线相连
⑵ 物理降温半时加试体温红○表示红虚线物理降温前体温行相连次体温应降温前体温相连
⑶ 新入院发热手术重症患者体温脉搏呼吸日测量次数科护理常规执行
⑷ 常规医嘱日测试体温患者外出检查日补测体温外出超24时没补测者相应时间格红钢
笔行填写外出检查字样前体温加连线
⑸体温升应35℃横线相应时间格红钢笔行填写体温升字样升前体温标志加连线
4 脉搏曲线绘制
⑴ 脉搏红铅笔●表示（印章）相邻两次脉率红线相连脉率体温相遇时体温标记外画红圈表示腋
温脉率相遇红○加蓝×表示
⑵ 脉率心率致时心率红○表示脉率红●表示分连线脉率心率致划心率
继续绘制脉率曲线脉率心率致两曲线间红线填满
5 呼吸蓝钢笔记录相邻两次呼吸次数应错开填写呼吸相应格
6 体温单34℃项律蓝笔填写(蓝铅笔蓝钢笔 )
⑴便次数记录24时次数入院第2日开始填写日填写1次 O∕E表示灌肠次便排出 1∕E
表示灌肠次便次※表示便失禁
⑵尿量：根医嘱需记录24时出入量单纯记录24时尿量者栏目相应格填写ml单位※表示便
失禁
⑶总入量：填写24时液体输入总量记出入量者应24时入量项目综合总入量填写该栏目相应格
⑷总出量：24时出量项目综合总出量填写该栏目相应格
⑸血压：采取分数式收缩压∕舒张压蓝笔填写相应栏填写次数科常规求测试
⑹体重：kg表示体重单位病情危重卧床测试者应填写卧床免测二字
⑺空格：根需填写列项：呕吐量种引流量（胃肠减压T型引流胸腔引流腹腔引流等）痰量腹围等项目
⑻页数：蓝钢笔填写阿拉伯数字
分级护理
级护理
病情根 ①病危病重严重呼吸困难者②种原致急性失血出血者③高热昏迷心力衰竭肝肾功衰竭极
度衰弱者④特殊复杂手术手术⑤瘫痪牵引石膏卧床患者⑥子痫惊厥患者⑦特殊治疗期⑧早产婴幼
护理求 ①严格卧床休息卧床休息协助种生活需②量减少会客谈话③擦浴周1~2次洗脚隔日次注意皮
肤护理预防褥疮翻身擦背2~3次日口腔护理2~3次日④密切观察特殊药物治疗效果反应⑤体温脉搏呼吸般4次
日特殊需时医嘱增加次数瘫痪牵引卧石膏床患者病情稳定1日⑥医嘱协助患者进行床活动作动性活动
⑦15~30分钟巡视次⑧病情危急者指派专特护理负责24时切工作订出特护理计划⑨作心理护理
患者乐接受治疗
二级护理
病情根 ①病重期急性症状转应卧床休息者②慢性病年老体弱宜活动者③普通手术特殊复杂手术
手术病情已趋稳定身体虚弱者④轻型先兆子痫产妇⑤低智力缺陷童
护理求 ①保持卧床休息患者室学成动②生活予必协助③周洗澡1~2次患者洗协助擦澡
④1~2时巡视次⑤协助功锻炼开展疾病保健宣传咨询工作
三级护理
病情根 ①般手术前检查准备阶段②种疾病手术恢复期③轻症慢性患者④正常孕妇
护理求 ①项生活理②周洗澡1~2次③进行般卫生防病宣传康复指导④日巡视少2~3次
2．般新入院患者测体温脉搏2次日连测3天体温正常改1次日直出院发热者体温测定4次日恢复正常3天
改1次日中手术前2次日手术4次日中手术2次日连续7天异常者1次日产妇产产常规进行
3．根病情医嘱测定呼吸
4．入院时测体重次周次
5．入院次晨留便标送作常规检验
6．病情变化应立报告医师便时作出处理
7．患者亲友带食品等须护理员检查方予（糖尿病患者严格）
特护理
系指病病情危重易变化时发生危生命危重病必需日夜予严密全面观察便时分析病情发
展变化情况设专护理严密观察结果治疗详细记录护理记录单供医师诊疗参考采取相应护理措施
般疾病护理中级护理求指派专护理负责24时切工作病情订出特护理计划特护理记录单容
求：
（1）床观察症状病情变化病诉出入水量药治疗体温脉搏呼吸血压等均应详细记录
（2）切治疗护理记录时间签名
（3）病饮食输液输血饮水量均记录实际入液量栏
（4）排泄物呕吐物渗出物穿刺液便量应记录出水量栏注明颜色气味性状次数等记录病情栏
（5）病情栏时准确记录药物治疗反应详细观察病情变化等
（6）特护理记录记出入量日总结两次午6时总结12时出入量蓝铅笔画两条横线出入量记录线早6时总
结24时出入量红铅笔画两条线出入量记录线
（7）班连续输液班时液量未输完者入液量准确应接班者交实际入液量继续液量
（8）输液开始应注明时间液量栏记录输液开始时瓶中液体量瓶中液体输完需接第二瓶时输完液体量记录
实际入液量栏第二瓶液体量记录液量栏输液程病出现反应时实际入液量记录
科护理常规
般疾病护理常规
神科护理常规
般疾病护理常规
特 殊 护 理
（）高热护理
1．般疾病护理常规
2．补充液体鼓励患者饮开水静脉输液日液体摄入量少3000毫升必时记出入量
3．体温39℃者应予物理降温头部冷敷冰袋温水擦浴水温32~34℃乙醇擦浴针刺降温合谷曲池
椎等穴位日1~2次医嘱予药物降温服药30分钟应测体温观察热型
4．观察发热规律特点伴症状患者量出汗退热时应注意虚脱现象
5．高热抽搐时应时针刺中涌泉医嘱予镇静药物防止咬伤舌部注意呼吸
6．注意口腔护理日早晚应进行口腔护理饮食前均尖漱口见口唇干燥应涂液状石蜡稀甘油
7．保持患者身体清洁定时擦浴更换衣服单
8．保持室空气新鲜患者受凉防止感
9．未确认前怀疑急性传染病进行床边隔离
10．注意便性质量留送检验
（二）昏迷护理
1．般疾病护理常规
2．密切观察病情变化根需医嘱定时测血压血压降时应15~30分钟测次记录测脉膊呼吸瞳孔光反应
常呼唤患者解意识情况病情变化应时报告医师
3．预防意外损伤躁动安者须安装床栏必时应采保护带防坠床热水袋时尖严防烫伤痉挛抽搐时应牙垫垫
牙齿咬合面防舌咬伤活动假牙应予取出防误入气舌坠者时舌钳镊出定期修剪指甲防抓伤
4．预防肺炎患者卧时头宜偏侧口中分泌物呕吐物应时吸出注意2~3时翻身拍背次刺激病咳痰
予吸痰注意保暖避免受凉
5．预防口腔炎症口腔细菌极易繁殖引起口腔炎症溃疡口臭应日早晨饭生理盐水复方确酸溶液3双氧
水清洗口腔齿垢舌苔唾液等口唇干裂时涂润滑油护理时严防棉球遗留口腔
6．预防角膜损伤昏迷病眼睑闭合全时易产生角膜炎应涂金霉素四环素眼膏加盖消毒湿纱布常保持湿润清洁
7．皮肤护理预防褥疮便失禁出汗患者服污染应时擦洗干净更换酒精滑石粉摩皮肤受压部
位加气垫求干燥整
8．预防泌尿道感染昏迷患者常尿潴留尿失禁针灸摩进行排尿效时导尿留置导尿（详见瘫痪护理）
9．保持便通畅防止便秘3天未排便者医嘱缓泻剂开塞露
10．予高营养饮食进食者医嘱予饲饮食
11．长期昏迷者应预防肢体萎缩畸形关节强直日进行摩协助动活动促进功恢复
12．班护理应详细记录病情出入量床旁交接班
（三）瘫痪护理
1．般疾病护理常规
2．预防坠积性肺炎肺感染注意2~3时翻身叩背次协助排痰鼓励咳嗽深呼吸保持呼吸道通畅气切开者气
切开护理
3．预防泌尿道感染
（1）定时清洗外阴肛门
（2）排尿困难者定时摩膀胱重压病情允许时协助患者早期床活动促排空膀胱残余尿
（3）尿潴留时应严格菌操作导尿必时留置导尿密闭式膀胱潮式引流
（4）长期留置导尿者日菌盐水1：1000新洁尔灭溶液洗膀胱次日更换菌引流贮尿瓶
（5）定期送尿常规尿培养尿路感染应时洗效抗生素鼓励患者饮开水
4．预防肠胀气便秘注意食蔬菜水果少食致肠胀气食物便秘时医嘱予缓泻剂2~3日灌肠次针刺治疗
腹部摩必时掏出便
5．预防跌伤烫伤冻伤偏瘫伴神志清时注意加床栏应热水袋时水温>50℃外加布套直接接触皮肤常更
换部位作热敷灸疗理疗拨火罐时均应注意防止烫伤天冷时肢体应注意保暖
6．预防肢体畸形挛缩促进功恢复瘫痪肢体失知觉应注意保持功位置防止足垂护足架呀枕头支撑足掌
日摩肢体1~2次作动运动运动功开始恢复时应鼓励患者早期进行肢躯干功锻炼离床时予轮椅瘫痪
车拐杖支架保护练行走便早恢复肢功
7．预防褥疮见褥疮护理
（四）褥疮护理
1．预防褥疮做勤翻身勤擦洗勤摩勤换洗勤整理勤检查勤交代动作轻柔严禁推拖拉等粗鲁动作防止
擦破皮肤
2．老年体弱长期卧床瘫痪动翻身患者应定时更换体位2~3时翻身次热湿毛巾擦洗摩骨骼突出部位
日2次消瘦明显者酒精湿水进行摩应垫海绵垫棉垫软枕气圈免受压
3．皮肤干燥脱屑者涂少量润滑剂免干裂出血
4．注意水肿肥胖患者宜气圈软枕软垫局部压力重影响血液循环汗液蒸发刺激皮肤肢体浮肿者垫软
枕腿抬高肢体促血液循环改善预防褥疮发生
5．患者便失禁呕吐出汗等情况应时擦洗干净保持床铺清洁干燥时更换衣服单应保持床褥柔软
整折
褥疮处理 ①发现局部红肿硬结时定时翻身更换体位气圈棉圈防止受压增加摩次数50硫酸镁溶液酒精湿
敷摩促进血液循环红肿硬结吸收消散②水疱时菌操作注射器抽出水疱渗液涂1胆紫1新
霉素敷菌纱布予固定③皮肤破溃时01洗必泰应抗生素药液乳膏日换药两次分泌物应送细菌培养
加强换药时更换敷料保持疮面清洁
（五）休克护理
1．速患者安置抢救室派专护理取休克卧位患者头部抬高肢抬高种体位改善呼吸利静脉回流
2．休克患者常缺氧紫绀情况均庆时氧提高血氧含量采鼻导面罩法流量2~4升分肺泡氧
浓度增40左右加压氧气插氧氧浓度达80左右氧气湿化瓶应盛湿水温度约60~70℃湿润氧气
避免呼吸道干燥影响痰液易排出需停止吸氧时应注意逐渐减少氧量呼吸中枢逐渐兴奋避免呼吸突然停止
3．测体温呼吸脉搏根病情日测量体温4~6次高热患者应时采物理降温般解热药物高热护理体温
低正常时应注意保暖增加棉毛毯宜热水袋加温免皮肤血扩张影响重器官血流量利休克治疗应
注意呼吸深浅变化呼吸困难脉搏细弱快等常表示病情严重休克未转脉搏力手足四肢变温暖表
示血流量心搏出量尚
4．应15~30分钟测量血压次收缩压低107千帕（80毫米汞柱）舒张低533千帕（40毫米汞柱）脉压差
267~40千帕（20~30毫米汞柱）更严重者血压测应时报告医师进行抢救必时配合作中心静脉压测定
5．观察意识表情患者休克早期常烦躁安表情淡漠病情加重时意识模湖昏迷应昏迷护理
6．观察皮肤色泽体表温度皮肤苍白四肢厥冷颜面冷汗均表示血容量足发绀表示血液淤滞输液针头易发生堵塞
胸壁四肢皮肤淤斑出血点常提示播散性血凝血（DIC）应报告医师紧急处理
7．注意尿量改变时尿量少20毫升提示肾脏血流量足少尿时应注意高钾血症出现尿时应注意低钾发生
时尿量恢复30毫升表示肾血流量改善休克转
8．保持呼吸道通畅鼓励患者咳嗽深呼吸痰液粘稠时雾化吸入咳痰时消毒导吸痰呼吸道分泌物
严重呼吸困难者应报告医师配合进行工机械辅助呼吸作气插气切开准备工作
9．预防肺部感染保持病室空气新鲜流通定期进行空气消毒减少探视避免院感染进行治疗操作时注意患者保暖输
液输血时注意速度避免发生肺水肿
（六）急性中毒护理
1．测量体温呼吸脉搏注意呼吸深浅呼吸困难时氧吸痰保持呼吸道通畅必时配合医师进行工呼吸气
切开
2．观察患者神志表情瞳孔光反应
3．30分钟测量次血压注意休克应报告医师处理
4．迅速毒物根毒物进入途径应采处理未吸收毒物迅速排出体外
5．处理吸入毒物氧化碳刺激性气体等应患者迅速脱离中毒环境安置空气新鲜流通病室解开领扣必时高压
氧舱治疗
6．皮肤粘膜吸收毒物立离开现场脱污染衣服清水肥皂水洗皮肤热水酒精防止吸收更
换衣服患者头发溅毒物时应时洗头发眼睛污染时应迅速生理盐水洗滴入025氯霉素眼药水预防
感染
7．口服误服毒物应立催吐洗胃导泻灌肠利尿等方法排泄毒物腐蚀性毒物强酸强碱禁催吐
洗胃法
（1）催吐 压舌板筷子手指等刺激咽部引起呕吐量淡盐水2碳酸氢钠催吐
（2）洗胃 口服中毒者6时应进行彻底洗胃避免减少毒物吸收
（3）洗胃液选择 般温水生理盐水1：5000锰酸钾洗胃1605遇锰酸钾会氧化成更毒1600禁机
磷中毒敌百虫外均2碳酸氢钠洗胃敌百虫遇碱变成毒性更强敌敌畏
（4）洗胃方法 清醒患者督促饮入洗胃液催呕吐神志清楚合作病情较重者卧位插入洗胃接动洗胃器洗胃
次洗胃液超500毫升次倒入洗胃液抽吸液体均应准确记量防胃存留液体量致急性胃扩张洗胃时应
特注意防止胃容物返流进入气引起吸入性肺炎观察洗胃液颜色澄清时止防洗胃彻底致毒物吸收
（5）导泻 清已进入肠道毒物般硫酸镁硫酸铜20克溶200毫升水次口服洗胃灌呼吸抑制时
应选硫酸铜硫酸镁镁离子加重呼吸抑制作导泻药油类泻药蓖麻油石腊油免脂溶性毒物溶油
加快吸收病情加重
（6）灌肠 采肥皂水灌肠清水灌洗必时做结肠透析清肠道毒肠
（7）利尿 般静脉输入葡萄糖葡萄糖盐水甘露醇等加速毒物排泄
8．记出入水量 输液宜快应观察肺脑水肿体征
9．注意口腔护理 腐蚀剂中毒患者口腔粘膜糜烂渗血应服豆浆牛奶鸡蛋清等沉淀毒物保护胃粘膜
10．注意患者精神状态 杀企图者应派专守护严防意外
11．注意保护肝脏 毒物损伤肝功量保肝药物
12．注意严密观察特效解毒药物反应
1．中医病案书写通
中医病案医务工作者中医床工作中记载患者疾病发生发展演变预诊断治疗防护调摄结果原始档案解
决医疗纠纷判定法律责医疗保险等事项重病案作第手信息资料中医医疗保健教学科研医院理
起着重作病案书写床医师必基功反映着床医务工作者医疗技术科学作风文化修养水病案建设
理作医院科学理重容日益受重视规范病案书写格式加强病案质量理已成中医疗机构理重工作
11文字格式语书写求
（1）中医病案求容完整重点突出次分明条理清晰语句精炼字迹清楚书写整洁错字造字
（2）病案首页敏药物名称级医师阅改病案处红色墨水笔外书面文字书写律钢笔蓝黑色墨水
（3）简化字应中华民国语言文字工作委员会1986年10月10日发布简化字总表准
（4）病案中页均填写患者姓名病案号页序号日期律×年×月×日×时序阿拉伯数字填写
住院病历住院记录外病案记录均应记录时间容医师签名序书写记录时间×年×月×日（×时×分）书写
医师签全名位右侧字迹必须清晰易认
（5）中医术语中华民国国家标准中医床诊疗术语（新版）中医病证分类代码（新版）中医
药行业标准中医病证诊断疗效标准（新版）等关标准规范中药名称中华民国药典（新版）西医
疾病诊断手术名称国家标准疾病分类代码（新版）
（6）病案中护理记录国家中医药理局颁布中医护理常规技术操作规程求书写
（7）病案中数字1995年12月13日国家技术监督局发布出版物数字法规定书写
（8）病案中计量单位国务院中华民国法定计量单位常体验数值新旧单位换算法新旧压强单位换算法
书写
（9）病案书写中正确标点符号1995年12月13日国家技术监督局发布标点符号法准
（10）病案书写求统印制纸张
12病案书写员资格求
（1）未获执业医师资格者须书写住院病历
（2）获执业医师资格者书写住院记录
（3）进修医师否书写住院记录进修单位决定
（4）病案部分书写员资格见相应章节
13病案书写时限
（1）门诊病案急诊病案中种记录住院病案中首次病程记录抢救记录手术记录转入记
录接班记录会诊记录病程记录求时完成
（2）住院病历住院记录死亡记录求24时完成
（3）交班记录转出记录出院记录求理前完成
（4）死亡病例讨记录求患者死亡1周完成必时时讨
（5）住院病案求出院48时完成档
（6）病案首页实行科室（病区）签署首页制度求出院2周完成
14病案阅改
（1）病案重医疗文书涂改挖补剪贴错误字词需改正单线划正确字词标注旁
（2）住院医师负责指导督促实医师进修医师书写病案负责阅改住院病历治医师负责阅改住院记录负责病案质量
正副医师科室（病区）应常检查病案质理
（3）住院病案页中阅改超三处须重新抄写
（4）住院病案级医师签署首页档做修改
15
（1）书写病案求做认真准确客观符合病情求住院病历完整系统住院记录简明扼重点突出
（2）份住院病案中必须住院记录住院病历住院记录容存致时住院记录准
（3）份病案般应体现三级医师查房
（4）项化验检查报告单分类粘贴整齐序标记清楚求统印制化验单检查报告单粘贴纸住院病案档应
检验资料红铅笔左低右高斜线封档
（5）出院前清点患者诊疗资料否齐全
（6）病案书写中涉标题语规范准
（7）根现行医疗机构理条例实施细求门诊病案保存15年住院病案保存30年病案保存理国家关档案
理法规执行
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目 录
床医嘱处方书写
医嘱书写规
床护理常规
住院病膳食容种卧位
常拉丁文英文医学缩写
医嘱容书写序
长期医嘱书写时医嘱书写
长期医嘱指执行两次定期医嘱效时间24h医生注明停止时间失效长期医嘱单包括患者姓名科住院病号病案号页码起始日期时间长期医嘱容停止日期医师签名执行时间执行护士签名时间具体分钟时间
时医嘱您说（短期医嘱）指次完成医嘱诊断性次检查处置时药效时间24时时医嘱单容包括医嘱时间时医嘱容医师签名执行时间护士签名等
样开医嘱级医院基致统规定现分述
医嘱分长期医嘱时医嘱长期医嘱病住院时执行段时期相稳定医疗措施时医嘱顾名思意指时处理医疗措施包括检查治疗等等
长期医嘱：
第项写护理常规中医科护理常规中医科护理常规昏迷护理常规等等
第二项写护理分级级护理二级护理三级护理特护理等
第三项写饮食流质半流质软食普通饮食糖尿病饮食低胆固醇饮食禁食等
第四项写病重病危系般疾病写第五项写种特殊卧位半卧位侧卧位等
第六项写特殊处理：测血压脉搏呼吸1次15分钟记出入量体位引流雾化吸入等
第七项写注射药青霉素80万u im qid5GNS1000ml静滴ivdrip qd刻缓慢般简写成st缓
第八项写常口服药维生素C1000mg tid阿司匹林03g tid棕色合剂10mltid等
时医嘱：
处理时间序写
第项：三常规（血尿便）
第二项血生化常规
第三项需进行X线胸部摄片心电图检查
心功全需立静注西兰04mg开第四项
准备第二天早晨空腹抽血测肝功肾功开第五项
准备第二天作胸腔穿刺开第六项总时间序次书写
医嘱书写程序容出床医生处理疾病技术水包括责心否强知识面否广诊断否计划性鉴诊断否合逻辑处理否时药否合理等等开医嘱极严肃认真科学细致医疗环节衡量医院技术水理水样开医嘱床医生必须掌握项极重医疗手段
书写医嘱求规定：
1．医嘱分白班夜班两种白班蓝色夜班红色墨水写清年月日然收写医嘱
2．医嘱汉字拉丁文英文书写蓝墨水书写字迹清晰潦草
3．开写医嘱开头空格应紧接日期线书写某项医嘱行写完时行应缩进字
4．位医师时开数项医嘱时医嘱第格项医嘱格分签全名注明时间医嘱间空格处方权医师开医嘱应级医师审查签全名斜线方准代签李某某王某某
5．药物写全名意简化注明剂量法笼统写片支瓶等
6．两种药物组成项医嘱停中种药物时应全停止项医嘱重开未停药物
7．更改医嘱时应先停止原医嘱重开医嘱
8．般情况医师达口头医嘱非抢救手术等紧急情况时达口头医嘱护士需复诵遍医师查药物方执行注明执行时间事医师必须快补写医嘱
9．医嘱意涂改某项医嘱特殊原更改作废时尚未执行医嘱红墨水笔医嘱第二字开始重叠书写作废写DC医师签名
10．医嘱应天午班前时开出新入院手术急危患者外
处方规定求：
1．处方必须蓝（黑）墨水书写字体清楚端正潦草涂改中文英文拉丁文开写处方
2．药品名称新版药典准
3．张处方包括种药物药名开写行剂量写右边处方签分中成药西药中草药三种
4．药物剂量律药典规定计量制固体克单位液体毫升单位处方中mgugiu必须写明克省略
数点前必须加零整数必须加数点零免出错
5．剧毒药品超日极量限局毒药超二日极量麻醉药须麻醉专处方麻醉处方权医师签字方生效麻
醉药注射剂超日量成瘾性药物连超七天
6．处方权进修医师（士）实医师必须处方权医师指导开处方签字方生效
7．处方容准涂改必须修正者应医师修改处签名张处方涂改两处者应重新书写
床 护 理
般疾病护理常规
第节 科急症般护理常规
1 急诊患者根病情分送抢救室监护室观察室立通知医师
2 意识清醒患者首先进行精神安慰解患者恐惧安焦虑等良情绪积极配合抢救患者家属介绍急诊关制度环境
3 保持室环境安静整洁空气流通根病症性质调节温湿度日定时空气消毒
4 建立急症病历测体温脉搏呼吸日4次连续3日体温37﹒5℃者4时测1次体温正常改日测
2次
5 密切观察神志瞳孔面色脉象舌象皮肤汗出四肢活动二便治疗效果副反应等情况做记录发现病情
突变时立予应急症处理时报告医师做抢救准备工作
6 建立效静脉通道做输液药配血输血相应准备
7 配合抢救程中必须严肃认真迅速时准确项操作正规求执行做记录注明执行时间
8 时检查种导否畅通发现异常时处理注意观察引流物量色味性质做记录
9 根病情予正确卧位烦躁安者宜加床栏约束带妥善固定防止发生意外
10 疑似服毒诊断明昏迷患者病情时收集类相应标（呕吐物尿液等）送检
11 诊断未明腹痛患者禁止痛剂
12 发现传染病应该时做隔离消毒传染病报告
13 涉法律刑事纠纷患者抢救时应时关部门报告
14 手术患者做手术前皮肤准备药物敏实验做记录通知手术室
15 转科转院垂危患者应该做护送交接工作
16 做晨晚间护理保持床单位整洁舒适做口腔皮肤护理预防发症
17 出院患者应予出院指导床单位做终末处理
第二节 科般护理常规
1 病室环境保持整洁舒适安静空气新鲜根病症性质适调节温湿度
2 根病种病情安排病室护送患者指定床位休息适时患者（陪送家属）介绍病区环境设施方法介绍作
息时间探视相关制度请患者积极配合介绍医师护士规定做相关护理工作
3 根患者情况作关健康生宣教疾病治疗护理保健知识定解积极配合
4 刻测量入院体温脉搏呼吸血压体重观察舌象脉象询问关敏史做记录通知医师
5 新入院患者测量体温脉搏呼吸日3次连续3日体温正常日改日次体温37﹒5℃者改日4
次体温39℃者改4时1次遵医嘱执行日记录二便次数次周测量体重1次者遵医嘱执行
6 需书写护理病历者时解病情准确时完成项记录
7 医嘱执行分级护理
8 24时留取三常规（血尿便）标送检
9 重危患者医嘱须行特级护理者应制定护理计划认真实施做特护记录床头交接班
10 常巡视时解发现患者生活起居饮食睡眠情志等方面护理问题时实施相应护理措施
11 严密观察患者神志面色生命体征舌脉象等变化发现病情突变先行应急处理时报告医师积极配合抢
救
12 医嘱予饮食掌握饮食宜忌指导患者执行
13 医嘱准确药做发药口服药时间温度方法病性药性定注意观察服药效果反应患
者做药物关知识宣教取配合
14 严格执行消毒隔离制度预防院交叉感染做病床单位终末消毒处理
15 做卫生宣教出院健康指导征求意见
第三节 科般护理常规
1 病室环境保持清洁舒适安静陈设简单适应患乐趣根病证性质调节病室温湿度
2 根病种病情安排病室护送患指定床位休息适时较患陪护家长介绍病区环境设施方法介绍作
息时间探视相关制度请患家长配合介绍医师护士
3 根患情况患家长作关健康卫生宣教疾病治疗护理保健知识定解极配合
4 刻测量入院时体温脉搏呼吸血压体重（3岁酌情免测脉搏呼吸血压）观察舌象脉象家长询问患
敏史做记录通知医师
5 新入院患日测量体温脉搏呼吸3次连续3日体温37﹒5℃者改日测4次体温39℃者1～4
时测体温1次体温正常日改日1次遵医嘱执行日记录二便次数1次
6 周测体重1次重危患生命体征监测遵医嘱执行
7 医嘱执行分级护理
8 24时留取三常规（血尿便）标送检
9 危重患制定护理计划认真实施做记录床头交接班
10 常巡视时解发现患生活起居饮食睡眠情志等方面问题时实施相应护理措施
11 严密观察患神志面色生命体征囟门形态哭声舌脉象皮肤二便等变化发现病情突变先行应急处
理时报告医师积极配合抢救
12 医嘱予饮食掌握饮食宜忌指导患执行
13 医嘱准确药做发药口服药时间温度方法病性药性定婴幼煎药液50～100ml宜采少
量次喂服解释注意观察服药效果反应
14 严格执行消毒隔离制度做病床单位消毒处理预防院交叉感染
15 做卫生宣教出院健康指导征求意见
第四节 妇科般护理常规
1 病室环境保持整洁舒适安静空气新鲜根病症性质适调节温湿度
2 患者入院病情轻重感染送指定床位休息患者介绍病区环境关制度介绍观医师护士
3 新入院手术患者测体温脉搏呼吸日3次连续3日体温37℃者日测量4次体温达39℃危重
患者4时测量1次体温正常3日改日1次观察卵巢排卵功患者日测量基础体温日记录二便1次周测体
重血压次
4 医嘱进行分级护理
5 24时留取三常规标送检
6 常巡视病房时解患者生活起居饮食睡眠情志等情况做相应护理
7 严密观察患者神志面色体温脉象呼吸舌象皮肤汗出二便月周期阴道排物流出量等情况发
现病情异常立报告医生配合处理
8 腹痛患者未明确诊断时禁镇痛剂出血疼痛剧烈时应时报告医师做输液输血急救手术等准备工作
9 指导阴道分泌物患者日清洁会阴理者留置导尿者日应予会阴部清洁消毒1～2次
10 医嘱予相应食物掌握饮食宜忌急诊手术呕吐频繁者医嘱前暂禁食
11 加强情志护理消忧郁焦虑恐惧心理怡情悦志配合治疗
12 医嘱准确药观察药效果反应
13 传染者执行传染病隔离常规
14 做卫生宣教出院指导根具体疾病予相应关知识宣传指导注意结合实际通俗宜懂
第五节 外科般护理常规
1 室环境保持整洁舒适安静空气新鲜根病症性质适调节温湿度
2 根病情安排病室护送患者指定床位休息适时患者（陪护家属）介绍病区环境设施方法介绍作息时
间探视相关制度请患者积极配合介绍医师护士
3 根患者情况做关健康卫生宣教疾病治疗护理保健知识定解积极配合
4 刻测量入院时体温脉搏呼吸血压体重观察舌象脉象询问敏史做记录通知医师
5 新入院患者日测量体温脉搏呼吸3次连续3天体温37﹒5℃者改日4次体温39℃者改4时
1次体温正常3日改日1次手术患者日测体温3次连续3日日记录二便次数
6 24时留取三常规（血尿便）标送检测定出凝血时间血板记数配合医生做项检查
7 医嘱执行分级护理
8 危重手术患者生命体征检测遵医嘱执行
9 危重手术患者制定护理计划认真实施做记录床头交接班
10 常巡视时解发现患者生活起居饮食睡眠情志等方面护理问题认真实施相应护理措施
11 医嘱予饮食严格掌握饮食宜忌急诊入院手术患者医嘱前暂予食物
12 特殊求处理伤口般伤口应保持敷料干燥引流通畅
浸湿脱落等应时处理报告医师敷料消毒隔离制度时处理
13 种引流应保持通畅受压脱落注意引流液量性质气味等
14 医嘱准确药做发药口服药时间温度方法病情药性定注意服药效果反应
15 急性腹痛患者诊断明显时禁止痛剂热敷
16 严格执行消毒隔离制度做病床单位终末消毒处理
17 手术患者做手术准备术麻醉护理
18 做出院康复指导征求意见
第六节 肛肠科般护理常规
1 室环境保持整洁舒适安静空气新鲜根病症性质适调节温湿度
2 根病种病情安排病室护送患者指定床位休息适时患者（陪护家属）介绍病区环境设施方法介绍
作息时间探视相关制度请患者积极配合介绍医师护士
3 刻测量入院时体温脉搏呼吸血压体重观察舌象脉象询问敏史做记录通知医师
4 新入院患者日测量体温脉搏呼吸3次连续3天体温37﹒5℃者改日4次体温39℃者改4时
1次体温正常3日改日1次日记录二便次数1次
5 医嘱执行分级护理
6 24时留取三常规（血尿便）标送检测定出凝血时间血板记数
7 危重手术患者制定护理计划认真实施做记录床头交接班
8 常巡视时解发现患者生活起居饮食睡眠情志等方面问题实施相应护理措施需手术患者做
术前准备术护理指导
9 严密观察患者神态面色体温脉搏呼吸舌象脉象皮肤出汗排便规律性状等变化发现病情突变
先行应急处理立报告医师积极配合抢救
10 医嘱予饮食掌握饮食宜忌指导患者执行
11 医嘱准确药解释观察服药效果反应
12 严格执行消毒隔离制度预防院交叉感染做病床单位
终末消毒
13做卫生宣教出院指导征求意见
第七节 皮肤科般护理常规
1 病室环境保持整洁舒适安静空气新鲜根病症性质适调节温湿度
2 根病种病情安排病室护送患者指定床位休息适时患者（陪护家属）介绍病区环境设施方法介绍
作息时间探视相关制度请患者积极配合介绍医师护士长责护士
3 新入院患者日测量体温脉搏呼吸3次连续3天体温37﹒5℃者改日4次体温39℃者改4时
1次体温正常3日改日1次日记录二便次数1次入出院测体重1次重危患者生命体征监测遵医嘱执行
4 医嘱执行分级护理
5 24时留取三常规（血尿便）标送检
6 常巡视病房时解患者饮食情志睡眠生活起居二便等方面护理问题实施相应护理措施
7 注意观察患者皮损形态瘙痒部位性质程度询问病症诱时间做相应护理措施
8 严密观察患者神志面色生命体征舌象脉象等变化
9 医嘱准确药根证型选择适宜药时间温度方法解释观察服药效果反应
10 根病情护士指导协助患者进行药浴湿敷擦药等外治疗法时应注意避风寒防止感注意观察药敏
疼痛吸收中毒等现象发生发现异常应时报告医师
11 保持床铺清洁整衣宜柔软严重皮损者直接接触皮肤床单套等须消毒方继发感染者应
烧伤患者护理床品天更换灭菌
12 督促患者定期修剪指甲避免抓破皮肤引起感染
13 遵医嘱予相应饮食掌握饮食宜忌指导患者执行
14 严格执行消毒隔离制度做床单位终末消毒处理预防交叉感染传染性皮肤病应传染病护理常规执行
15 做出院指导卫生宣教征求意见
第八节 喉科般护理常规
1 患者入院送指定床位患者介绍病区环境关制度介绍医师护士测量体温脉搏呼吸血压体重
2 病室环境保持清洁舒适安静空气新鲜根病症性质适调节温湿度
3 新患者入院日测体温脉搏呼吸3次连续3日体温37﹒5℃者日测4次体温达39℃者4时测1
次体温恢复正常3日改日1次日记录二便1次
4 医嘱进行分级护理
5 24时留取三常规标送验
6 常巡视病房时解患者生活起居饮食睡眠情志等情况做相应护理
7 严密观察患者神志面色声音舌象脉象注意咽喉部黏膜颜色肿胀假膜脓肿性分泌物呼吸困难者
应严密观察呼吸发现病情突变先应急处理立报告医师
8 医嘱予相应饮食注意饮食宜忌
9 医嘱准确时药服药应根证型服药时间温度方法应遵循中药服药原观察药效果反应
做记录
10 手术患者做手术前准备手术护理工作
11 严格执行消毒隔离制度防止发生交叉感染
12 定期做卫生宣教出院指导
第九节 骨伤科般护理常规
1 保持病室环境整洁舒适安静空气新鲜根病症性质适调节温湿度
2 接患者入院通知应立根病情需选择准备病床护送患者指定床位协助摆正确体位危重患者应
立转送ICU病房
3 详细介绍病区环境关规章制度：查房探视作息制度等介绍医师护士协助患者快适应新环境
4 新入院患者日测体温脉搏呼吸3次连续3日体温37﹒5℃者日测4次体温达39℃者4时测1
次遵医嘱体温恢复正常3日改日1次日记录二便1次
5 密切观察患者神志面色舌象脉象生命体征变化异常时报告医师积极配合抢救
6 常巡视病房时解患者生活起居饮食睡眠体位等方面护理问题实施相应护理
7 根患者情志变化反应进行相应情志护理帮助患者快适应新角色处接受治疗佳状态
8 医嘱予相应饮食掌握饮食宜忌指导患者配合执行
9 进行牵引外固定患者执行相应护理手术患者骨伤科手术护理常规护理
10 医嘱指导患者正确外治服药观察药效果反应做记录
11 根病情指导帮助患者进行合理效功锻炼患者家属解功锻炼意义原方法注意事项等
12 住院期间患者进行健康宣教患者出院时做出院指导
第十节眼科般护理常规
1 者入院送指定床位休息患者介绍病区环境关制度介绍医师护士
2 室保持整洁安静空气流通光线柔偏暗避免强光直射患眼烟尘刺激根病症性质调节相宜温湿度
3 促患者注意休息知道协助安排生活做起居常眼睛应成分休息忌电视少阅报纸尤应避免强光
阅读必时外出佩戴色眼睛保护
4 入院患者日测体温脉搏呼吸3次连续3日体温37﹒5℃者日测4次体温达39℃者4时测1次
体温恢复正常3日改日1次日记录二便1次
5 医嘱进行分级护理
6 24时留取三常规标送验
7 常巡视病房时解患者生活起居饮食睡眠情志等情况做相应护理
8 医嘱予相应饮食注意饮食宜忌
9 切观察患眼局部症状神色脉舌二便便症状变化发现病情突变立报告医师配合处理
10 格执行医嘱准确时滴眼药服药应该根证型服药时间温度方法异观察药效果
反应做记录
11 术患者做手术前准备手术护理
12 严格执行消毒隔离制度防止交叉感染
13 做卫生宣教出院指导
第十节 耳鼻咽喉科护理常规
耳科般护理常规
患者入院送指定床位患者介绍病区环境关制度测体温脉搏呼吸血压体重通知医师
二 嘱患者注意休息病室常保持整洁安静空气流通降低噪声根病症性质调节相应温湿度
三 新入院患者日测体温脉搏呼吸3次连续3日体温37﹒5℃者日测4次体温达39℃者4时测1
次体温恢复正常3日改日1次日记录二便1次
四 医嘱进行分级护理
五 24时留取三常规标送验
六 常巡视病房时解患者生活起居饮食睡眠情志等情况做相应护理
七 密切观察患者神志面色舌象脉象耳部外红肿热痛程度耳道分泌物色质量味听力障碍
耳鸣等症状变化做记录发现病情突变立报告医师配合处理
八 医嘱进行相应饮食注意饮食宜忌
九 医嘱准确药服药应该证型服药时间温度方法应区观察药效果反应做记录
十 手术患者做手术准备手术护理
十 严格执行消毒隔离制度防止交叉感染
十二 做卫生宣教出院指导
鼻科般护理
患者入院送指定床位患者介绍病区环境关制度测体温脉搏呼吸血压体重通知医师
二 病室常保持整洁安静空气流通降低噪声根病症性质调节相应温湿度
三 新入院患者日测体温脉搏呼吸3次连续3日体温37﹒5℃者日测4次体温达39℃者4时测1
次体温恢复正常3日改日1次日记录二便1次
四 医嘱进行分级护理
五 24时留取三常规标送验
六 常巡视病房时解患者生活起居饮食睡眠情志等情况做相应护理
七 严密观察患者神志面色舌象脉象头痛性质部位鼻液色质量味变化鼻腔出血破溃嗅觉
等情况
八 医嘱进行相应饮食注意饮食宜忌
九 医嘱准确药服药应该证型服药时间温度方法应区观察药效果反应做记录
十 手术患者做手术准备手术护理
十 严格执行消毒隔离制度防止交叉感染
十二 做卫生宣教出院指导
喉科般护理常规
患者入院送指定床位休息患者介绍病区环境关制度介绍医师护士测量体温脉搏呼吸血
压体重
二 病室环境保持整洁安静空气新鲜根病症性质调节相宜温湿度
三 新入院患者日测体温脉搏呼吸3次连续3日体温37﹒5℃者日测4次体温达39℃者4时测1
次体温恢复正常3日改日1次日记录二便1次
四 医嘱进行分级护理
五 24时留取三常规标送验
六 常巡视病房时解患者生活起居饮食睡眠情志等情况做相应护理
七 严密观察患者神志面色声音舌象脉象注意咽喉部黏膜颜色肿胀假膜脓性分泌物呼吸困难
应严密观察呼吸发现病情突变先应急处理立报告医师
八 医嘱进行相应饮食注意饮食宜忌
九 医嘱准确药服药应该证型服药时间温度方法应区观察药效果反应做记录
十 手术患者做手术准备手术护理
十 严格执行消毒隔离制度防止交叉感染
十二 做卫生宣教出院指导
口腔科般护理常规
1 环境保持整洁舒适安静空气新鲜根病症性质适调节湿温度
2 患者入院送指定床位休息患者介绍病区环境关制度请患者积极配合介绍医师护士测量体温脉
搏呼吸血压体重1次
3 新入院患者日测量体温脉搏呼吸3次连续3日体温37﹒5℃者日测4次体温39℃者4时测1次
体温恢复正常3日改日1次日记录二便1次
4 医嘱进行分级护理
5 24时留取三常规标送验
6 常巡视病房时解患者生活起居饮食睡眠情志等情况做相应护理
7 仔细观察患者口腔黏膜舌体牙龈红肿热痛出血溃疡脓肿牙齿松动脱落舌象脉象
二便等情况发现病情突变立报告医师配合处理
8 医嘱予相应饮食注意饮食宜忌
9 医嘱准确药服药应根证型服药时间温度方法应观察药效果反应做记录
10 医嘱认真做口腔护理
11 手术患者做手术前准备术护理
12 严格执行消毒隔离制度防止交叉感染
13 患者出院前测体重1次
14 定期做卫生宣教出院指导
第十二节 针灸科般护理常规
患者入院送指定床位年老中风行动便患者应量提供方便床位患者介绍病区环境关规章制
度测体温脉搏呼吸血压体重通知医师
二 病室应保持清洁安静空气流通根病症调节相应温湿度治疗护理操作时屏风遮挡患者
三 新入院患者日测量体温脉搏呼吸3次连续3日体温37﹒5℃者日测4次体温39℃者4时测1次
体温恢复正常3日改日1次日记录二便1次周测体重次
四 医嘱予分级护理
五 24时留取三常规送验
六 常巡视病房时解患者生活起居饮食睡眠情志等情况做相应护理
七 密切观察患者神志面色舌象脉象皮肤出汗二便体温呼吸等变化发现异常者病情突变先行应
急处理立报告医师配合处理
八 医嘱予相应饮食掌握饮食宜忌
九 针刺护理
1 针灸前做准备解释工作交代施术中感觉注意事项消患者紧张心理体位舒适做保暖体位固定
护理
2 严格执行操作规程注意观察患者神色变化效果反应出现晕针折针弯针等现象立报告医师时采取
相应措施
3 严格掌握针刺禁忌症禁忌部位皮肤感染溃疡斑痕皮疹处肿瘤部位出血倾高度水肿者胸背腰部
宜深刺等
4 针协助患者穿衣服安置舒适体位做记录
5 严格执行查制度术修针针具清洁消毒工作
十 灸法护理
1 严格掌握禁忌症实证热证阴虚发热证面部血黏膜附孕妇胸腹部腰骶部均宜灸
2 施灸时严密观察艾条燃烧情况防止艾火灼伤皮肤衣服发生应立采取相应措施
3 灸局部起泡者须处理者菌注射器抽取泡液体消毒纱布覆盖防止感染
4 施灸患者切忌风宜保暖协助患者穿衣服记录施灸腧穴壮数留针时间反应等情况签名
十遵医嘱时准确药根病证性质服药时间温度方法应区服药观察效果反应做记录
十二指导协助患者进行肢体功锻炼
十三种病证护理参科相应病证护理常规
十四做消毒隔离工作防止交叉感染
十五做卫生宣教出院指导
第十三节 肿瘤科护理常规
患者入院病情轻重病症分送指定床位患者介绍病区环境关制度介绍医师护士测体温脉
搏呼吸血压脉象舌象体重等通知相关医师
二 病室保持清洁安静空气流通根病症特点调节适宜温湿度
三 新患者入院日测体温脉搏呼吸3次连续3日体温375℃者日测4次体温39℃者4时测体温
次体温恢复正常3日改日次日记录二便次周测体重次
四 患者应注意休息肿瘤轻症患者应鼓励参加适应体力活动防止意志消沉促进病情稳定保持良心态晚期重症患者
应窝床休息医嘱执行分级护理
五 24时留取三常规标送检
六 常巡视病房时解患者生活起居饮食睡眠心理状态等情况做相应护理
七 注意调摄精神避免种恶性刺激严格遵守保护性医疗制重视患者精神情况变化增强患者情感控制调节
力通分散移情暗示疏导等方法消患者恐惧紧张心理颓丧怨恨情绪增强信心积极配合治疗护理
b) 早期轻症患者宜养神宁志组织益健康娱乐活动指导练气功太极拳户外散步等消恐惧紧张安心理
c) 晚期重症患者应关心体贴予安慰帮助量减轻患者痛苦利稳定情绪
八 切观察患者神志面色体温脉象呼吸舌象皮肤汗出二便等变化发现病情突变先行应急处理立
报告医师
九 根病情病期治疗方法等具体情况医嘱予饮食严格饮食宜忌忌肥甘厚腻煎炸辛辣烟酒鼓
励患者进滋阴补血益气具扶正作食物
十 遵医嘱准确药观察药效果反应
十 证施护疼痛出血参痛证血证常规护理
十二 严格执行消毒隔离制度操作规程防止交叉感染
十三 认真做卫生宣传康复指导
特级护理
i 原：病情危重时需抢救患者
ii 适应症：
15 严重脏腑功衰竭种原引起神昏脱证厥证等危重患者
16 特殊复杂新开展手术
17 严重外伤面积烧伤患者
iii 护理求：
1 患者突然发生病情变化外必须抢救室监护室特护员监护室护士护理
2 严密观察病情变化时测量体温脉搏呼吸血压保持呼吸道种导通畅准确记录24时出入量
3 备齐急救器械药品时准备抢救物定期更换消毒严格执行菌操作
4 建立危重患者特护记录单必时设中医整体护理病历时准确填写项护理记录
5 做基础护理患者床单位做六洁四：口腔头发手足皮肤会阴床单位清洁褥疮坠床
烫伤交叉感染发生预防发症
6 神志清醒患者做情志护理消紧张恐惧心理取患者医护员信树立治愈信心
体温单
体温单记录患者体温脉搏呼吸血压排泄量体重入院出院转科手术死亡等项目病历组成部分
体温单规格容求：
1 眉栏：
⑴ 蓝钢笔准确填写列项手术日期红钢笔填写
⑵ 年龄：填写具体岁数足岁者填写月数
⑶ 病室：根具体情况填写分病室号床号者应填写全称402—18病室号者填写床号
⑷ 日期：第日应填写年月日余填写日新月份新年度开始时应填写月日年月日
⑸ 住院日数：入院日第日连续填写出院
⑹ 手术日数：手术日应红钢笔填写手术字样手术次日手术第日次填写两周住院期间遇第2次手术应
手术日写手术Ⅱ字样 手术Ⅱ次日第1日次写2周
2 40℃相应时间格红钢笔（印章）行填写入院转科分娩死亡具体时间出院外出检查治疗（
填写具体时间）填写顶格开始超40℃横线转科应转入科室行填写：转入—10时5分
3 体温曲线绘制
⑴ 实际测量记录蓝铅笔（印章）绘制腋温蓝×表示口温蓝●表示肛温蓝○表示2次体温间
蓝线相连
⑵ 物理降温半时加试体温红○表示红虚线物理降温前体温行相连次体温应降温前体温相连
⑶ 新入院发热手术重症患者体温脉搏呼吸日测量次数科护理常规执行
⑷ 常规医嘱日测试体温患者外出检查日补测体温外出超24时没补测者相应时间格红钢
笔行填写外出检查字样前体温加连线
⑸体温升应35℃横线相应时间格红钢笔行填写体温升字样升前体温标志加连线
4 脉搏曲线绘制
⑴ 脉搏红铅笔●表示（印章）相邻两次脉率红线相连脉率体温相遇时体温标记外画红圈表示腋
温脉率相遇红○加蓝×表示
⑵ 脉率心率致时心率红○表示脉率红●表示分连线脉率心率致划心率
继续绘制脉率曲线脉率心率致两曲线间红线填满
5 呼吸蓝钢笔记录相邻两次呼吸次数应错开填写呼吸相应格
6 体温单34℃项律蓝笔填写(蓝铅笔蓝钢笔 )
⑴便次数记录24时次数入院第2日开始填写日填写1次 O∕E表示灌肠次便排出 1∕E
表示灌肠次便次※表示便失禁
⑵尿量：根医嘱需记录24时出入量单纯记录24时尿量者栏目相应格填写ml单位※表示便
失禁
⑶总入量：填写24时液体输入总量记出入量者应24时入量项目综合总入量填写该栏目相应格
⑷总出量：24时出量项目综合总出量填写该栏目相应格
⑸血压：采取分数式收缩压∕舒张压蓝笔填写相应栏填写次数科常规求测试
⑹体重：kg表示体重单位病情危重卧床测试者应填写卧床免测二字
⑺空格：根需填写列项：呕吐量种引流量（胃肠减压T型引流胸腔引流腹腔引流等）痰量腹围等项目
⑻页数：蓝钢笔填写阿拉伯数字
分级护理
级护理
病情根 ①病危病重严重呼吸困难者②种原致急性失血出血者③高热昏迷心力衰竭肝肾功衰竭极
度衰弱者④特殊复杂手术手术⑤瘫痪牵引石膏卧床患者⑥子痫惊厥患者⑦特殊治疗期⑧早产婴幼
护理求 ①严格卧床休息卧床休息协助种生活需②量减少会客谈话③擦浴周1~2次洗脚隔日次注意皮
肤护理预防褥疮翻身擦背2~3次日口腔护理2~3次日④密切观察特殊药物治疗效果反应⑤体温脉搏呼吸般4次
日特殊需时医嘱增加次数瘫痪牵引卧石膏床患者病情稳定1日⑥医嘱协助患者进行床活动作动性活动
⑦15~30分钟巡视次⑧病情危急者指派专特护理负责24时切工作订出特护理计划⑨作心理护理
患者乐接受治疗
二级护理
病情根 ①病重期急性症状转应卧床休息者②慢性病年老体弱宜活动者③普通手术特殊复杂手术
手术病情已趋稳定身体虚弱者④轻型先兆子痫产妇⑤低智力缺陷童
护理求 ①保持卧床休息患者室学成动②生活予必协助③周洗澡1~2次患者洗协助擦澡
④1~2时巡视次⑤协助功锻炼开展疾病保健宣传咨询工作
三级护理
病情根 ①般手术前检查准备阶段②种疾病手术恢复期③轻症慢性患者④正常孕妇
护理求 ①项生活理②周洗澡1~2次③进行般卫生防病宣传康复指导④日巡视少2~3次
2．般新入院患者测体温脉搏2次日连测3天体温正常改1次日直出院发热者体温测定4次日恢复正常3天
改1次日中手术前2次日手术4次日中手术2次日连续7天异常者1次日产妇产产常规进行
3．根病情医嘱测定呼吸
4．入院时测体重次周次
5．入院次晨留便标送作常规检验
6．病情变化应立报告医师便时作出处理
7．患者亲友带食品等须护理员检查方予（糖尿病患者严格）
特护理
系指病病情危重易变化时发生危生命危重病必需日夜予严密全面观察便时分析病情发
展变化情况设专护理严密观察结果治疗详细记录护理记录单供医师诊疗参考采取相应护理措施
般疾病护理中级护理求指派专护理负责24时切工作病情订出特护理计划特护理记录单容
求：
（1）床观察症状病情变化病诉出入水量药治疗体温脉搏呼吸血压等均应详细记录
（2）切治疗护理记录时间签名
（3）病饮食输液输血饮水量均记录实际入液量栏
（4）排泄物呕吐物渗出物穿刺液便量应记录出水量栏注明颜色气味性状次数等记录病情栏
（5）病情栏时准确记录药物治疗反应详细观察病情变化等
（6）特护理记录记出入量日总结两次午6时总结12时出入量蓝铅笔画两条横线出入量记录线早6时总
结24时出入量红铅笔画两条线出入量记录线
（7）班连续输液班时液量未输完者入液量准确应接班者交实际入液量继续液量
（8）输液开始应注明时间液量栏记录输液开始时瓶中液体量瓶中液体输完需接第二瓶时输完液体量记录
实际入液量栏第二瓶液体量记录液量栏输液程病出现反应时实际入液量记录
科护理常规
般疾病护理常规
神科护理常规
般疾病护理常规
特 殊 护 理
（）高热护理
1．般疾病护理常规
2．补充液体鼓励患者饮开水静脉输液日液体摄入量少3000毫升必时记出入量
3．体温39℃者应予物理降温头部冷敷冰袋温水擦浴水温32~34℃乙醇擦浴针刺降温合谷曲池
椎等穴位日1~2次医嘱予药物降温服药30分钟应测体温观察热型
4．观察发热规律特点伴症状患者量出汗退热时应注意虚脱现象
5．高热抽搐时应时针刺中涌泉医嘱予镇静药物防止咬伤舌部注意呼吸
6．注意口腔护理日早晚应进行口腔护理饮食前均尖漱口见口唇干燥应涂液状石蜡稀甘油
7．保持患者身体清洁定时擦浴更换衣服单
8．保持室空气新鲜患者受凉防止感
9．未确认前怀疑急性传染病进行床边隔离
10．注意便性质量留送检验
（二）昏迷护理
1．般疾病护理常规
2．密切观察病情变化根需医嘱定时测血压血压降时应15~30分钟测次记录测脉膊呼吸瞳孔光反应
常呼唤患者解意识情况病情变化应时报告医师
3．预防意外损伤躁动安者须安装床栏必时应采保护带防坠床热水袋时尖严防烫伤痉挛抽搐时应牙垫垫
牙齿咬合面防舌咬伤活动假牙应予取出防误入气舌坠者时舌钳镊出定期修剪指甲防抓伤
4．预防肺炎患者卧时头宜偏侧口中分泌物呕吐物应时吸出注意2~3时翻身拍背次刺激病咳痰
予吸痰注意保暖避免受凉
5．预防口腔炎症口腔细菌极易繁殖引起口腔炎症溃疡口臭应日早晨饭生理盐水复方确酸溶液3双氧
水清洗口腔齿垢舌苔唾液等口唇干裂时涂润滑油护理时严防棉球遗留口腔
6．预防角膜损伤昏迷病眼睑闭合全时易产生角膜炎应涂金霉素四环素眼膏加盖消毒湿纱布常保持湿润清洁
7．皮肤护理预防褥疮便失禁出汗患者服污染应时擦洗干净更换酒精滑石粉摩皮肤受压部
位加气垫求干燥整
8．预防泌尿道感染昏迷患者常尿潴留尿失禁针灸摩进行排尿效时导尿留置导尿（详见瘫痪护理）
9．保持便通畅防止便秘3天未排便者医嘱缓泻剂开塞露
10．予高营养饮食进食者医嘱予饲饮食
11．长期昏迷者应预防肢体萎缩畸形关节强直日进行摩协助动活动促进功恢复
12．班护理应详细记录病情出入量床旁交接班
（三）瘫痪护理
1．般疾病护理常规
2．预防坠积性肺炎肺感染注意2~3时翻身叩背次协助排痰鼓励咳嗽深呼吸保持呼吸道通畅气切开者气
切开护理
3．预防泌尿道感染
（1）定时清洗外阴肛门
（2）排尿困难者定时摩膀胱重压病情允许时协助患者早期床活动促排空膀胱残余尿
（3）尿潴留时应严格菌操作导尿必时留置导尿密闭式膀胱潮式引流
（4）长期留置导尿者日菌盐水1：1000新洁尔灭溶液洗膀胱次日更换菌引流贮尿瓶
（5）定期送尿常规尿培养尿路感染应时洗效抗生素鼓励患者饮开水
4．预防肠胀气便秘注意食蔬菜水果少食致肠胀气食物便秘时医嘱予缓泻剂2~3日灌肠次针刺治疗
腹部摩必时掏出便
5．预防跌伤烫伤冻伤偏瘫伴神志清时注意加床栏应热水袋时水温>50℃外加布套直接接触皮肤常更
换部位作热敷灸疗理疗拨火罐时均应注意防止烫伤天冷时肢体应注意保暖
6．预防肢体畸形挛缩促进功恢复瘫痪肢体失知觉应注意保持功位置防止足垂护足架呀枕头支撑足掌
日摩肢体1~2次作动运动运动功开始恢复时应鼓励患者早期进行肢躯干功锻炼离床时予轮椅瘫痪
车拐杖支架保护练行走便早恢复肢功
7．预防褥疮见褥疮护理
（四）褥疮护理
1．预防褥疮做勤翻身勤擦洗勤摩勤换洗勤整理勤检查勤交代动作轻柔严禁推拖拉等粗鲁动作防止
擦破皮肤
2．老年体弱长期卧床瘫痪动翻身患者应定时更换体位2~3时翻身次热湿毛巾擦洗摩骨骼突出部位
日2次消瘦明显者酒精湿水进行摩应垫海绵垫棉垫软枕气圈免受压
3．皮肤干燥脱屑者涂少量润滑剂免干裂出血
4．注意水肿肥胖患者宜气圈软枕软垫局部压力重影响血液循环汗液蒸发刺激皮肤肢体浮肿者垫软
枕腿抬高肢体促血液循环改善预防褥疮发生
5．患者便失禁呕吐出汗等情况应时擦洗干净保持床铺清洁干燥时更换衣服单应保持床褥柔软
整折
褥疮处理 ①发现局部红肿硬结时定时翻身更换体位气圈棉圈防止受压增加摩次数50硫酸镁溶液酒精湿
敷摩促进血液循环红肿硬结吸收消散②水疱时菌操作注射器抽出水疱渗液涂1胆紫1新
霉素敷菌纱布予固定③皮肤破溃时01洗必泰应抗生素药液乳膏日换药两次分泌物应送细菌培养
加强换药时更换敷料保持疮面清洁
（五）休克护理
1．速患者安置抢救室派专护理取休克卧位患者头部抬高肢抬高种体位改善呼吸利静脉回流
2．休克患者常缺氧紫绀情况均庆时氧提高血氧含量采鼻导面罩法流量2~4升分肺泡氧
浓度增40左右加压氧气插氧氧浓度达80左右氧气湿化瓶应盛湿水温度约60~70℃湿润氧气
避免呼吸道干燥影响痰液易排出需停止吸氧时应注意逐渐减少氧量呼吸中枢逐渐兴奋避免呼吸突然停止
3．测体温呼吸脉搏根病情日测量体温4~6次高热患者应时采物理降温般解热药物高热护理体温
低正常时应注意保暖增加棉毛毯宜热水袋加温免皮肤血扩张影响重器官血流量利休克治疗应
注意呼吸深浅变化呼吸困难脉搏细弱快等常表示病情严重休克未转脉搏力手足四肢变温暖表
示血流量心搏出量尚
4．应15~30分钟测量血压次收缩压低107千帕（80毫米汞柱）舒张低533千帕（40毫米汞柱）脉压差
267~40千帕（20~30毫米汞柱）更严重者血压测应时报告医师进行抢救必时配合作中心静脉压测定
5．观察意识表情患者休克早期常烦躁安表情淡漠病情加重时意识模湖昏迷应昏迷护理
6．观察皮肤色泽体表温度皮肤苍白四肢厥冷颜面冷汗均表示血容量足发绀表示血液淤滞输液针头易发生堵塞
胸壁四肢皮肤淤斑出血点常提示播散性血凝血（DIC）应报告医师紧急处理
7．注意尿量改变时尿量少20毫升提示肾脏血流量足少尿时应注意高钾血症出现尿时应注意低钾发生
时尿量恢复30毫升表示肾血流量改善休克转
8．保持呼吸道通畅鼓励患者咳嗽深呼吸痰液粘稠时雾化吸入咳痰时消毒导吸痰呼吸道分泌物
严重呼吸困难者应报告医师配合进行工机械辅助呼吸作气插气切开准备工作
9．预防肺部感染保持病室空气新鲜流通定期进行空气消毒减少探视避免院感染进行治疗操作时注意患者保暖输
液输血时注意速度避免发生肺水肿
（六）急性中毒护理
1．测量体温呼吸脉搏注意呼吸深浅呼吸困难时氧吸痰保持呼吸道通畅必时配合医师进行工呼吸气
切开
2．观察患者神志表情瞳孔光反应
3．30分钟测量次血压注意休克应报告医师处理
4．迅速毒物根毒物进入途径应采处理未吸收毒物迅速排出体外
5．处理吸入毒物氧化碳刺激性气体等应患者迅速脱离中毒环境安置空气新鲜流通病室解开领扣必时高压
氧舱治疗
6．皮肤粘膜吸收毒物立离开现场脱污染衣服清水肥皂水洗皮肤热水酒精防止吸收更
换衣服患者头发溅毒物时应时洗头发眼睛污染时应迅速生理盐水洗滴入025氯霉素眼药水预防
感染
7．口服误服毒物应立催吐洗胃导泻灌肠利尿等方法排泄毒物腐蚀性毒物强酸强碱禁催吐
洗胃法
（1）催吐 压舌板筷子手指等刺激咽部引起呕吐量淡盐水2碳酸氢钠催吐
（2）洗胃 口服中毒者6时应进行彻底洗胃避免减少毒物吸收
（3）洗胃液选择 般温水生理盐水1：5000锰酸钾洗胃1605遇锰酸钾会氧化成更毒1600禁机
磷中毒敌百虫外均2碳酸氢钠洗胃敌百虫遇碱变成毒性更强敌敌畏
（4）洗胃方法 清醒患者督促饮入洗胃液催呕吐神志清楚合作病情较重者卧位插入洗胃接动洗胃器洗胃
次洗胃液超500毫升次倒入洗胃液抽吸液体均应准确记量防胃存留液体量致急性胃扩张洗胃时应
特注意防止胃容物返流进入气引起吸入性肺炎观察洗胃液颜色澄清时止防洗胃彻底致毒物吸收
（5）导泻 清已进入肠道毒物般硫酸镁硫酸铜20克溶200毫升水次口服洗胃灌呼吸抑制时
应选硫酸铜硫酸镁镁离子加重呼吸抑制作导泻药油类泻药蓖麻油石腊油免脂溶性毒物溶油
加快吸收病情加重
（6）灌肠 采肥皂水灌肠清水灌洗必时做结肠透析清肠道毒肠
（7）利尿 般静脉输入葡萄糖葡萄糖盐水甘露醇等加速毒物排泄
8．记出入水量 输液宜快应观察肺脑水肿体征
9．注意口腔护理 腐蚀剂中毒患者口腔粘膜糜烂渗血应服豆浆牛奶鸡蛋清等沉淀毒物保护胃粘膜
10．注意患者精神状态 杀企图者应派专守护严防意外
11．注意保护肝脏 毒物损伤肝功量保肝药物
12．注意严密观察特效解毒药物反应
1．中医病案书写通
中医病案医务工作者中医床工作中记载患者疾病发生发展演变预诊断治疗防护调摄结果原始档案解
决医疗纠纷判定法律责医疗保险等事项重病案作第手信息资料中医医疗保健教学科研医院理
起着重作病案书写床医师必基功反映着床医务工作者医疗技术科学作风文化修养水病案建设
理作医院科学理重容日益受重视规范病案书写格式加强病案质量理已成中医疗机构理重工作
11文字格式语书写求
（1）中医病案求容完整重点突出次分明条理清晰语句精炼字迹清楚书写整洁错字造字
（2）病案首页敏药物名称级医师阅改病案处红色墨水笔外书面文字书写律钢笔蓝黑色墨水
（3）简化字应中华民国语言文字工作委员会1986年10月10日发布简化字总表准
（4）病案中页均填写患者姓名病案号页序号日期律×年×月×日×时序阿拉伯数字填写
住院病历住院记录外病案记录均应记录时间容医师签名序书写记录时间×年×月×日（×时×分）书写
医师签全名位右侧字迹必须清晰易认
（5）中医术语中华民国国家标准中医床诊疗术语（新版）中医病证分类代码（新版）中医
药行业标准中医病证诊断疗效标准（新版）等关标准规范中药名称中华民国药典（新版）西医
疾病诊断手术名称国家标准疾病分类代码（新版）
（6）病案中护理记录国家中医药理局颁布中医护理常规技术操作规程求书写
（7）病案中数字1995年12月13日国家技术监督局发布出版物数字法规定书写
（8）病案中计量单位国务院中华民国法定计量单位常体验数值新旧单位换算法新旧压强单位换算法
书写
（9）病案书写中正确标点符号1995年12月13日国家技术监督局发布标点符号法准
（10）病案书写求统印制纸张
12病案书写员资格求
（1）未获执业医师资格者须书写住院病历
（2）获执业医师资格者书写住院记录
（3）进修医师否书写住院记录进修单位决定
（4）病案部分书写员资格见相应章节
13病案书写时限
（1）门诊病案急诊病案中种记录住院病案中首次病程记录抢救记录手术记录转入记
录接班记录会诊记录病程记录求时完成
（2）住院病历住院记录死亡记录求24时完成
（3）交班记录转出记录出院记录求理前完成
（4）死亡病例讨记录求患者死亡1周完成必时时讨
（5）住院病案求出院48时完成档
（6）病案首页实行科室（病区）签署首页制度求出院2周完成
14病案阅改
（1）病案重医疗文书涂改挖补剪贴错误字词需改正单线划正确字词标注旁
（2）住院医师负责指导督促实医师进修医师书写病案负责阅改住院病历治医师负责阅改住院记录负责病案质量
正副医师科室（病区）应常检查病案质理
（3）住院病案页中阅改超三处须重新抄写
（4）住院病案级医师签署首页档做修改
15
（1）书写病案求做认真准确客观符合病情求住院病历完整系统住院记录简明扼重点突出
（2）份住院病案中必须住院记录住院病历住院记录容存致时住院记录准
（3）份病案般应体现三级医师查房
（4）项化验检查报告单分类粘贴整齐序标记清楚求统印制化验单检查报告单粘贴纸住院病案档应
检验资料红铅笔左低右高斜线封档
（5）出院前清点患者诊疗资料否齐全
（6）病案书写中涉标题语规范准
（7）根现行医疗机构理条例实施细求门诊病案保存15年住院病案保存30年病案保存理国家关档案
理法规执行
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