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护理文书书写常见问题PPT
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1. 护理文书书写常见问题11
2. 写什么记你看到的 记你监测到的 记你听到的 记你做到的 2
3. PIO思路方式问题:观察到的情况,测量到的情况,病人反映的情况,其他重要检测数据(客观病情) 措施:为病人做了些什么(护理措施) 结果:做了以后病人又怎么样了(效果评价) 3
4. 影响书写因素1.书写过程被其他事情打断 2.病人多,工作量大 3.重病人病情变化 4.个人打字速度 5.个书写能力 6.首次记录医生未写,想和医生主诉一致……
5. 怎 样 记 举 例 一、如何写护理记录
6. 入院 性别、年龄、入院时间、入院方式、入院原因、入院诊断、生命体征、一般情 况、病情、特殊检查、重要治疗、注意事项、各类评分措施、入院指导、腕带双核对等
7. 出院 出院时间、疾病转归、治疗、留置的管道、告知拔管拆线时间、病人情况、出院后继续进行的护理和治疗、复诊时间、地点。
8. 预术 预计手术时间、麻醉方式、手术名称、术前准备(医嘱) 、术前指导和训练、睡 眠、情绪和要求、用药和治疗、病人主述、术前指导和部分术后指导
9. 手术 手术名称、回房时间及生命体征、麻醉方式及护理、是否清醒及时 间、带回特殊液体、护理体位、伤口情况(渗出及敷料固定情况) 、引流、 排尿、排气、主诉、疼痛及处理(方法、时间、效果) 、专科疾病护理常规重点内容、 疾病观察重点内容和医嘱内容、术后指导、其他要交代的事宜
10. 检查与监护检查:急查和重要检查结果需及时记录送检汇报时间和结果,如血气分析、危急值等 。 心电监护:心率具体数值、心律、心律失常类型、危急情况报告、处理、结果
11. 生命体征的描述体温:记录度数,发热病人应描述热型,有无发冷寒战降温方法及效果 脉搏:记录脉搏搏动的强、弱、节律、脉律 呼吸:呼吸性质、呼吸运动、呼吸频率、伴随症状(或与活动的关系)、缺氧 、处理、结果 血压:具体数值,有无高血压或血压过低及处理 、结果 血氧饱和度:具体数值、缺氧症状体征、低于正常值的处理、结果
12. 意识瞳孔意识精神:深/浅昏迷、谵妄、惊厥、嗜睡、昏睡、意识模糊、呼之能应、对答自如/能应、 答非所问 、精神委靡、烦躁不安 瞳孔:大小(毫米) 、形状、对称性、对光反应,异常情况处理、结果
13. 面色、皮肤、血运面容及面色:淡漠、痛苦、急性病容、慢性病容、满 月面容、二尖瓣面容、甲状腺功能亢进面容 ;苍白、 蜡黄、潮红、紫绀,有无黄染、紫癜等 皮肤粘膜:损伤性质、部位、面积、程度、伴随症状、 评分、处理、效果 血运:颜色、温度、肿胀、弹性、毛细血管返流、感 觉、活动
14. 症状记录睡眠:入睡困难表现、原因、处理(用药等)、效 果 咳嗽:性质、痰的颜色、量、粘稠度、气味、时间、 频率 出血:部位、数量、性质、来源、伴随症状、生命 体征改变(有无休克表现)、病人情绪 疼痛:时间、性质、部位、伴随症状、持续时间、 评分、处理、效果 水肿:部位、范围、程度、进展、体位、触压坚实、 软陷、周径、皮纹、水泡 抽搐:全身、局部、两侧对称、偏与一侧、抽搐时 间、持续性、间隔性,伴随生命体征变化、安全防 护措施(舌咬伤、呼吸道管理)、结果
15. 吸氧、用药吸氧:用氧时间、吸氧方式、氧流量、用氧效果 有条件时测量血氧饱和度 、血气分析,与医嘱是否一致。 给药:药物的给药时间(必要时)剂量、方法、注意事项、风险步骤预防记录、效果 (作用与副作用)
16. 高热病人 观察记录体温脉搏呼吸血压神志及尿量的变化; 发热前有无畏寒,寒战; 发热时有无惊厥抽搐; 注意发热的规律及热型; 退热时注意记录有无体温骤退,循环衰竭等症状; 使用何种降温方法,降温效果; 发热的原因及采取哪些护理措施; 效果如何,下班护士在观察和护理工作应注意的重点等
17. 昏迷病人 记录昏迷的前驱症状、昏迷发生时间、昏迷的深浅程度、呼吸道通畅情况,定时观察和记录血压,脉搏,呼吸及瞳孔大小,对光反应灵敏度,经常呼唤病人,观察肢体活动情况,了解意识变化情况,另外记录病人有无躁动不安,血压升高,呼吸变慢等颅内压增高先兆
18. 休克病人 密切观察并记录神志、面色、肢端色泽、皮肤温度湿度、血压、体温、脉搏及尿量/小时; 准确记录出入液体量,有创口者注意创口有无出血; 详细记录使用抗休克药物的药名、剂量、效果及时间; 输液输血的速度及量,病人对疾病的认识,态度等情绪心理变化; 护理工作重点、效果、目前存在的问题及应注意的事项等
19. 通知医生未作处理如何记?病情变化与医生沟通应注意的问题 : (1)患者病情有变化时,应及时报告医生; (2)医生有医嘱,应记录执行采取的措施; (3)医生无医嘱,应遵医嘱继续观察,记录观察到的症状、问题,而不可以写“报告医生,未给处置”的字样。
20. 重危病人 病情骤变或心跳呼吸停止的时间及临床表现,如为呼吸心跳骤停则应叙述此期指征有无,如意识丧失,颈动脉搏动消失,瞳孔对光反应消失,心电图呈一直线等。
21. 重危病人医生到场的时间,采用何种方法或药物进行抢救,详细记录人工呼吸,胸外心脏按摩,给氧,吸痰等急救开始的时间及给药的药名,剂量,浓度,途径时间等。 简易呼吸器使用情况、人工呼吸机参数、呼吸机运转情况等。
22. 重危病人用药或急救有何反应及效果,如心电图改变、呼吸、脉搏、瞳孔、面色、皮肤温、湿度及意识的变化,一旦心跳、呼吸恢复,应详细记录时间,以便能看出从抢救开始到复苏成功共用多少时间 如抢救未成功,病人死亡,应记录停止抢救的时间,临床死亡的指征,,尸体料理的情况等,并应交代对死者家属的安慰,关怀工作如何进行的,遗物的交代等。
23. 二、护理文书的内容体温单 医嘱单 护理记录单 危重患者护理记录单 一般患者护理记录单 手术患者护理记录单 (输液记录) 23
24. 三、护理文书的重要性既是医生调整治疗方案的重要依据,又是临床护理、教学、科研的第一手资料,也是医疗事故鉴定的重要证据 护理病历书写水平代表护士执业能力和综合水平 病历书写质量反映医院的医疗质量和管理水平24
25. 护理记录能证明护士执业中无过错,是重要的法律依据。 患者的主诉、观察到的体征、治疗护理措施等有举证作用 症状是治疗护理措施的依据。如果只记录给药情况,未记 录患者症状,患者反映无症状给药,纠纷时就可能败诉 25
26. 值得思考的几句话 !!护理记录涉及护士执业安全。“病人住院期间发生纠纷 时,病历是唯一被法庭接受的文件”! 护理记录上的每个字都是责任,每句话都是证据! 如果某事没有被记录即没有发生! 26
27. 记录的重点是护理行为,包括: 1、护理措施 2、病情观察 3、护患沟通 4、健康指导 5、执行医嘱 (但执行医嘱不作为核心内容,特别长期给药者应体现整体人文观念) 四、护理记录的重点27
28. 1、护理措施即针对病人所做的实际护理活动 如:体温测量由每日两次改为每日四次;给予温水擦浴;头枕冰袋;肌肉注射安痛定2ml等。 28
29. 1、护理措施原则上只要有护理措施就应有护理效果 如:给予护理30分钟后体温降至37.5℃,病人已显得安静,并入睡。 29
30. 2、病情观察1、患者或家属主诉的患者的不适感觉; 2、观察到、检查到的患者的病情变化; 3、各种疾病的初期症状、合并症; 4、各器官功能障碍的症状。30
31. 五、哪些是必须记录的内容?1、使用护理治疗后,仍不能解除的症状 2、各种疾病初期症状、征象及合并症的先兆 3、各器官功能出现障碍的症状与征象 4、经治疗护理后,改善或恶化的症状与征象 5、情绪特别不稳定,中度焦虑不安,过度沮丧者 6、意外事件的发生经过,如坠床、自杀等 7、病人请假外出的时间,返回病房的时间及当时的病情与情境31
32. 六、记录中应反映哪些问题?1、能反映患者病情变化与治疗护理过程 2、能反映护理人员病情观察的客观资料 3、反映针对病情、患者状况,采取并 修正护理措施的过程 4、能反映护理人员准确、及时执行医嘱的过程 5、能反映出实施的医疗、护理措施的效果32
33. 七、护理文书常见问题分析(一)体温单常见问题 (二)医嘱单常见问题 (三)输液卡常见问题 (四)护理记录常见问题33
34. (一)体温单常见问题与病人实际情况不相符 未按规定时间测量,甚至测几秒凭经验估计,以致数据误差较大。临床医生也有对体温提出疑问,房颤时心率和脉搏不一致,但心电监护时常把心率当脉搏画在体温单上。 大小便次数与护理记录或实际不符,住院号填错,修改诊断不及时,24 h出入量不准确,与实际不符。34
35. (一)体温单常见问题格式不规范 入院、出院、死亡、转科等表述不当,或格式不妥。(如不能超过40 ℃以下,竖破折号占两个小格等);灌肠后排便、手术日数(特别是2次以上手术)、物理降温、体温不升等。 点线绘制不规范(点圆线直,笔水颜色不合)。 35
36. (一)体温单常见问题漏项 如病室、大小便、体重、血压等 漏画频次 36
37. (二)医嘱单常见问题执行医嘱时间未具体到分钟 医生开医嘱的时间与实际不符,护士未予指出而是错误地执行,导致执行时间跨度大,甚至出现超医嘱前执行; 护士在执行临时医嘱时,没有正确记录执行时间,尤其对同一病人执行不同医嘱而执行时间却一样。 37
38. (二)医嘱单常见问题执行无效医嘱 医嘱应由有处方权的医师开写,无处方权的医师开写的医嘱,必须由上级医师审查后签名方有效。 医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,应当具体到分钟。 38
39. (二)医嘱单常见问题执行口头医嘱不规范 一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救时需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍,医师表示无误后,方可执行。抢救结束后,医师应即刻据实补记医嘱,护士填执行时间,并签名。39
40. (二)医嘱单常见问题“取消医嘱”,该如何表示? 应当由医生用红笔,在执行时间栏内标注“取消”字样,并由下达或取消该医嘱的医生签名,护士无需签名。40
41. (二)医嘱单常见问题护士签名的格式不规范,字迹太潦草,签名不及时,或未亲自签名。 41
42. (三)输液卡常见问题续液后未签字 例如:曾有患者家属状告护士输液中未给患者用××药。 42
43. (三)输液卡常见问题存在有涂改现象 失去了病历的真实性。如果我们可以涂改、也就可以伪造,这就失去了病历的证明效力。所以千万不能抱有侥幸心理。43
44. (四)护理记录常见问题一般患者护理记录(二级、三级护理) 危重患者护理记录(特级护理、一级护理) 新信息:《分级护理制度》的升级44
45. 1、首次护理记录书写不完整书写内容: 生命体征、入院时间、入院方式、诊断、 主诉不适症状; 护理查体获得的阳性体征 ;生活自理情况(包括异常情况和残疾);护理级别;医嘱饮食要求;治疗护理措施实施情况及效果;重要的告知项目、效果。 45
46. 2、病人转科记录不规范记录内容: 当时的一般情况:生命体征、护理查体获得的阳性体征、主诉不适症状;正在进行的治疗、护理措施;将转入的科室名称等。 46
47. 3、转入护理记录太简单? 转入记录内容同首次护理记录内容 47
48. 4、缺乏连续性、及时性、完整性 上一班出现的病情变化或用药后需继续观察的,在以后的班次中无相关反映。 只记录某一天、某一时刻的病情及护理措施。如固定的护理操作,可以总结性的书写出护理的频次及效果。“每天于上午×点,下午×点给予患者膀胱冲洗…”。48
49. 4、缺乏连续性、及时性、完整性 术前医嘱执行情况等无记录,直接记录于几点手术完毕返回病房。 病人出现病情变化后未及时准确记录;病人病情变化用药后未做及时记录;用药后效果评价未作记录。49
50. 4、缺乏连续性、及时性、完整性 如:一位病情稳定的二级护理病人在上厕所的过程中,哮喘急性发作,我们护士也作了迅速有效的处理,不久病情平稳,但是我们就是没记录。光做事不记录甚至不收费都是不对头的。50
51. 5、记录语言不准确或不清楚患者躁动不安,偶有对答,排尿1次(应记录对答是否准确,用于判断患者意识障碍的程度) 在记录时应尽量避免使用无法衡量,模棱两可的语言,如:正常、平稳、高、低、尚可和一般等语言来描述。51
52. 5、记录语言不准确或不清楚错别字、漏字、标点符号不规范及字迹潦草,或由于关键词句的书写错误,而导致记录内容不准确,甚至错误。 涂改多。尤其是对一些关键词句或重要数字的涂改,给人的印象是企图改变或隐藏信息,一旦发生纠纷将在可信度上大打折扣。 52
53. 6、语言表述不恰当 易纠纷的语言 : 如“患者夜间病情稳定无特殊变化”,“患者生命体征正常等。实际病人的生命体征有很大个体差异,病人有时的病情变化是我们无法预见的,如果病人出现意外,将给我们带来很大压力和麻烦。53
54. 6、语言表述不恰当易纠纷的语言 : 患者要求外出,嘱多穿衣(住院患者外出应劝解为何不能,未经医生允许,不能准假。) 患者额部有6×0.5cm刮痕,未作特殊处置 “患者未诉不适”可以写吗?最好写“患者诉无不适”,意思就是护士主动观察病人的结果。54
55. 7、无重点、无意义,缺乏个性化 护士要根据护理级别、病情及所采取的具体护理措施书写护理记录,特别是危重患者护理记录单,应根据专科特点及患者的客观情况书写,不能千篇一律,要充分体现出个性化的护理。55
56. 7、无重点、无意义,缺乏个性化 如每隔2小时记一次:“生命体征平稳,未诉不适,安静入睡。”“一般情况可,无不适主诉。”“氧气通畅,液体在续”等等。我们的记录应该力求最新,最有意义。 56
57. 7、无重点、无意义,缺乏个性化如:因腹痛入院患者,记录内容未体现观察腹痛情况;脑出血患者,有嗜睡现象,未继续观察和记录患者意识情况;鼻出血患者记录单没有记录患者鼻腔出血情况。57
58. 8、医护记录不相符,或记录单 互相矛盾体温单体重栏内“卧床”,记录中“活动自如” 记录中患者吸氧,无此医嘱 记录中患者住院诊断与入院诊断不符,未及时修改。 护理计划上有口腔护理,而护理记录却丝毫未提。还有象医嘱上的禁食已停止,我们的计划却迟迟不停,护理记录也未体现。 58
59. 8、医护记录不相符,或记录单互为矛盾如在同一时间护士记录烦躁不安,而医生记录安静入 睡,或医护记录死亡时间不一致,这些情况常见于危 重患者,由于对事物判断的不一致,医护间沟通少, 护士与医生的记录就会出现差异,从而使病历所具有 的证据作用大打折扣。59
60. 8、医护记录不相符,或记录单互为矛盾医嘱开具时间与护士执行时间相差大。医嘱是护士对 患者实施治疗的法律依据,由于医生疏忽将时间开错, 护士又忽视了医嘱开出的具体时间与实际不相符。60
61. 9、主观与客观混淆不清护理记录要求真实客观、排除主观。 客观资料:护士看、听、闻或触摸到的资料,含观察、沟通和实际测量的直接资料,或阅读病历上其他专业小组书写的间接资料。即:病人目前发生的症状、异常检查结果、与病人目前病情或状况有明显意义的资料。 如体温39℃(测),全身灼热感(触),主诉“腹部绞痛”(听),显得焦虑不安(看),嘴唇干裂(看)等。 61
62. 9、主观与客观混淆不清生命体征正常、血压偏高、发热、呼吸稍快、病情稳定、 治疗护理欠配合等属主观资料。 是病人的主观感受,必须注明“患者主诉…”。如 “患者 精神异常”,这是主观判断,应把病人的异常表现真实 记录。“病人血压偏高”,“患儿发热”,是主观判断, 我们应描述血压等的具体测量数值和症状表现。62
63. 9、主观与客观混淆不清输液通畅(输液每分多少滴,输液部位无红肿) 夜间睡眠尚可(夜间间断或连续睡眠几小时) 生命体征平稳、大小便正常(可用具体数值记录) 病情好转(用具体症状、体征说明)63
64. 客观资料 主观资料 患者提出不想输液 “患者不合作拒绝输液” 可记录为:患者主诉不同意输液,予以解释输液对治疗的重要性,仍拒绝,报告××医生,请病人签字。 64
65. 10、编造记录内容主要是护士责任心不强。未观察病人自行记录。 如:一位胸腔闭式引流的患者,护理记录为:伤口敷料干燥固定,胸引管通畅固定。而病人诉胸闷,家属找医生后,却发现病人伤口敷料已浸染,胸腔引流袋内无液体,医生挤压引流管后,液体流出,患者症状缓解。65
66. 10、编造记录内容上夜已把下夜护理记录写好,或是图省事,不巡视病房,不测量生命体征却有了病情及数据记录。 66
67. 11、通知医生未作处理如何记?病情变化与医生沟通应注意的问题 : (1)患者病情有变化时,应及时报告医生; (2)医生有医嘱,应记录执行采取的措施; (3)医生无医嘱,应遵医嘱继续观察,记录观察到的症状、问题,而不可以写“报告医生,未给处置”的字样。 67
68. 11、通知医生未作处理如何记?如: (×)患者心律不齐,已通知医生,未 作特殊处理; (√)患者心律不齐,已通知医生,遵医嘱继续观察。 68
69. 12、告知患者或家属自己做的操 作如何记?如: (1)(×)嘱患者勤翻身,防止褥疮发生; (√)指导(协助)患者2小时翻身1次; (2)(×)嘱患者家属24小时留陪护; (√)告知家属需留陪护人员; 69
70. 13、如何记录患者的主诉内容 如果是未经修饰的患者原话,则应加双引号,如记录的内容经过整理,则不加双引号。 儿科很多是家长提供的资料,在写患儿病情前可以加上“家长诉”。 凡是病人的自我感觉需记录为“患者主诉……” 如 70
71. 14、健康教育如何记录?对常规的宣教,如入院介绍,环境介绍,可简单记录; 对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录;对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药要执行告知程序并记录; 特殊告知项目需让患者、家属或法定代理人复述、演示,提供反问的机会,并记录宣教对象掌握的情况,如不能掌握要及时与相关人员反映并记录。 71
72. 15、液体中有异物,患者家属质疑应如何记录?可记录为:如:于16:00患者发现输液瓶内有一小块白色异物,考虑为瓶塞,家属有疑问,已通知总值班,并将输液瓶现场封存。 结果记录72
73. 16、术后病人交接压伤时切口算不算皮肤不完整? 交接皮肤时,除手术受压部位外,还要交接用负极板部位的皮肤和受压部位皮肤。手术切口不算皮肤不完整。 73
74. 记录总原则:切记!!记录客观存在的,不要主观的。 记你所做的,做你所记的。 记录患者陈述的,写你观察到的 维持最新的资料 74
75. 谢谢!75
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