病历书写基规范
第章 基求
第条 病历指医务员医疗活动程中形成文字符号图表影切片等资料总包括门(急)诊病历住院病历
第二条 病历书写指医务员通问诊查体辅助检查诊断治疗护理等医疗活动获关资料进行纳分析整理形成医疗活动记录行
第三条 病历书写应客观真实准确时完整
第四条 住院病历书写应蓝黑墨水碳素墨水门(急)诊病历需复写资料蓝黑色油水圆珠笔
第五条 病历书写应中文医学术语通外文缩写正式中文译名症状体征疾病名称等外文
第六条 病历书写应文字工整字迹清晰表述准确语句通标点正确书写程中出现错字时应双线划错字采刮粘涂等方法掩盖原字迹
第七条 病历应规定容书写相应医务员签名实医务员试期医务员书写病历应医疗机构合法执业医务员审阅修改签名进修医务员应接收进修医疗机构根胜专业工作实际情况认定书写病历
第八条 级医务员审查修改级医务员书写病历责修改时应注明修改日期修改员签名保持原记录清楚辨
第九条 抢救急危患者未时书写病历关医务员应抢救结束6时实补记加注明
第十条 关规定需取患者书面意方进行医疗活动(特殊检查特殊治疗手术实验性床医疗等)应患者签署意书患者具备完全民事行力时应法定代理签字患者病法签字时应亲属签字没亲属关系签字抢救患者法定代理亲属关系法时签字情况医疗机构负责者授权负责签字
实施保护性医疗措施宜患者说明情况应关情况通知患者亲属患者亲属签署意书时记录患者亲属者患者亲属法签署意书患者法定代理者关系签署意书
第二章门(急)诊病历书写求容
第十条 门(急)诊病历容包括门诊病历首页(门诊手册封面)病历记录化验单(检验报告)医学影检查资料等
第十二条 门(急)诊病历首页容应包括患者姓名性出生年月民族婚姻状况职业工作单位住址药物敏史等项目门诊手册封面容应包括患者姓名性年龄工作单位住址药物敏史等项目
第十三条 门(急)诊病历记录分初诊病历记录复诊病历记录初诊病历记录书写容应包括诊时间科诉现病史史阳性体征必阴性体征辅助检查结果诊断治疗意见医师签名等复诊病历记录书写容应包括诊时间科诉病史必体格检查辅助检查结果诊断治疗处理意见医师签名等急诊病历书写诊时间应具体分钟 第十四条 门(急)诊病历记录应接诊医师患者诊时时完成
第十五条 抢救危重患者时应书写抢救记录收入急诊观察室患者应书写留观期间观察记录
第三章住院病历书写求容
第十六条 住院病历容包括住院病案首页住院志体温单医嘱单化验单(检验报告)医学影检查资料特殊检查(治疗)意书手术意书麻醉记录单手术手术护理记录单病理资料护理记录出院记录(死亡记录)病程记录(含抢救记录)疑难病例讨记录会诊意见级医师查房记录死亡病例讨记录等
第十七条 住院志指患者入院治医师通问诊查体辅助检查获关资料资料纳分析书写成记录住院志书写形式分入院记录次次入院记录24时入出院记录24时入院死亡记录入院记录次次入院记录应患者入院24时完成24时入出院记录应患者出院24时完成24时入院死亡记录应患者死亡24时完成
第十八条 入院记录求容
()患者般情况容包括姓名性年龄民族婚姻状况出生职业入院日期记录日期病史陈述者
(二)诉指促患者诊症状(体征)持续时间
(三)现病史指患者次疾病发生演变诊疗等方面详细情况应时间序书写容包括发病情况症状特点发展变化情况伴症状发病诊疗结果睡眠饮食等般情况变化鉴诊断关阳性阴性资料等次疾病紧密关系需治疗疾病情况现病史起段予记录
(四)史指患者健康疾病情况容包括般健康状况疾病史传染病史预防接种史手术外伤史输血史药物敏史等
(五)史婚育史女性患者月史家族史
(六)体格检查应系统循序进行书写容包括体温脉搏呼吸血压般情况皮肤粘膜全身浅表淋巴结头部器官颈部胸部(胸廓肺部心脏血)腹部(肝脾等)直肠肛门外生殖器脊柱四肢神系统等
(七)专科情况应根专科需记录专科特殊情况
(八)辅助检查指入院前作次疾病相关检查结果应写明检查日期系医疗机构作检查应写明该机构名称
(九)初步诊断指治医师根患者入院时情况综合分析作出诊断初步诊断项时应次分明
(十)书写入院记录医师签名盖章
第十九条 次次入院记录指患者种疾病次次住入医疗机构时书写记录求容基入院记录特点：诉记录患者次入院症状(体征)持续时间现病史中求首先次住院前历次关住院诊疗进行结然书写次入院现病史
第二十条 患者入院足24时出院书写24时入出院记录容包括患者姓名性年龄职业入院时间出院时间诉入院情况入院诊断诊疗出院情况出院诊断出院医嘱医师签名盖章等
第二十条 患者入院足24时死亡书写24时入院死亡记录容包括患者姓名性年龄职业入院时间死亡时间诉入院情况入院诊断诊疗(抢救)死亡原死亡诊断医师签名盖章等
第二十二条 病程记录指继住院志患者病情诊疗程进行连续性记录容包括患者病情变化情况重辅助检查结果床意义级医师查房意见会诊意见医师分析讨意见采取诊疗措施效果医嘱更改理患者亲属告知重事项等
第二十三条 病程记录求容
()首次病程记录指患者入院治医师值班医师书写第次病程记录应患者入院8时完成首次病程记录容包括病例特点诊断鉴诊断诊疗计划等
(二)日常病程记录指患者住院期间诊疗程常性连续性记录医师书写实医务员试期医务员书写书写日常病程记录时首先标明记录日期起行记录具体容病危患者应根病情变化时书写病程记录天少1次记录时间应具体分钟病重患者少2天记录次病程记录病情稳定患者少3天记录次病程记录病情稳定慢性病患者少5天记录次病程记录
(三)级医师查房记录指级医师查房时患者病情诊断鉴诊断前治疗措施疗效分析步诊疗意见等记录
治医师首次查房记录应患者入院48时完成容包括查房医师姓名专业技术职务补充病史体征诊断鉴诊断分析诊疗计划等治医师日常查房记录间隔时间视病情诊疗情况确定容包括查房医师姓名专业技术职务病情分析诊疗意见等科具副医师专业技术职务职资格医师查房记录容包括查房医师姓名专业技术职务病情分析诊疗意见等
(四)疑难病例讨记录指科具副医师专业技术职资格医师持召集关医务员确诊困难疗效确切病例讨记录容包括讨日期持参加员姓名专业技术职务讨意见等
(五)交(接)班记录指患者治医师发生变更际交班医师接班医师分患者病情诊疗情况进行简总结记录交班记录应交班前交班医师书写完成接班记录应接班医师接班24时完成交(接)班记录容包括入院日期交班接班日期患者姓名性年龄诉入院情况入院诊断诊疗目前情况目前诊断交班注意事项接班诊疗计划医师签名等
(六)转科记录指患者住院期间需转科时转入科室医师会诊意接收转出科室转入科室医师分书写记录包括转出记录转入记录转出记录转出科室医师患者转出科室前书写完成(紧急情况外)转入记录转入科室医师患者转入24时完成转科记录容包括入院日期转出转入日期患者姓名性年龄诉入院情况入院诊断诊疗目前情况目前诊断转科目注意事项转入诊疗计划医师签名等
(七)阶段结指患者住院时间较长治医师月作病情诊疗情况总结阶段结容包括入院日期结日期患者姓名性年龄诉入院情况入院诊断诊疗目前情况目前诊断诊疗计划医师签名等
(八)抢救记录指患者病情危重采取抢救措施时作记录容包括病情变化情况抢救时间措施参加抢救医务员姓名专业技术职务等记录抢救时间应具体分钟
(九)会诊记录(含会诊意见)指患者住院期间需科室者医疗机构协助诊疗时分申请医师会诊医师书写记录容包括申请会诊记录会诊意见记录申请会诊记录应简载明患者病情诊疗情况申请会诊理目申请会诊医师签名等会诊意见记录应会诊意见会诊医师科者医疗机构名称会诊时间会诊医师签名盖章等
(十)术前结指患者手术前治医师患者病情作总结容包括简病情术前诊断手术指征拟施手术名称方式拟施麻醉方式注意事项等
(十)术前讨记录指患者病情较重手术难度较手术前级医师持拟实施手术方式术中出现问题应措施作讨容包括术前准备情况手术指征手术方案出现意外防范措施参加讨者姓名专业技术职务讨日期记录者签名盖章等
(十二)麻醉记录指麻醉医师麻醉实施中书写麻醉处理措施记录麻醉记录应页书写容包括患者般情况麻醉前药术前诊断术中诊断麻醉方式麻醉期间药处理手术起止时间麻醉医师签名盖章等
(十三)手术记录指手术者书写反映手术般情况手术术中发现处理等情况特殊记录应术24时完成特殊情况第助手书写时应手术者签名手术记录应页书写容包括般项目(患者姓名性科病房床位号住院病历号病案号)手术日期术前诊断术中诊断手术名称手术者助手姓名麻醉方法手术术中出现情况处理等
(十四)手术护理记录指巡回护士手术患者术中护理情况器械敷料记录应手术结束时完成手术护理记录应页书写容包括患者姓名住院病历号(病案号)手术日期手术名称术中护理情况种器械敷料数量清点核巡回护士手术器械护士签名等
(十五)术首次病程记录指参加手术医师患者术时完成病程记录容包括手术时间术中诊断麻醉方式手术方式手术简术处理措施术应特注意观察事项等
第二十四条 手术意书指手术前治医师患者告知拟施手术相关情况患者签署意手术医学文书容包括术前诊断手术名称术中术出现发症手术风险患者签名医师签名等
第二十五条 特殊检查特殊治疗意书指实施特殊检查特殊治疗前治医师患者告知特殊检查特殊治疗相关情况患者签署意检查治疗医学文书容包括特殊检查特殊治疗项目名称目出现发症风险患者签名医师签名等
第二十六条 出院记录指治医师患者次住院期间诊疗情况总结应患者出院24时完成容包括入院日期出院日期入院情况入院诊断诊疗出院诊断出院情况出院医嘱医师签名等
第二十七条 死亡记录指治医师死亡患者住院期间诊疗抢救记录应患者死亡24时完成容包括入院日期死亡时间入院情况入院诊断诊疗(重点记录病情演变抢救)死亡原死亡诊断等记录死亡时间应具体分钟
第二十八条 死亡病例讨记录指患者死亡周科具副医师专业技术职务职资格医师持死亡病例进行讨分析记录容包括讨日期持参加员姓名专业技术职务讨意见等
第二十九条 医嘱指医师医疗活动中达医学指令医嘱容起始停止时间应医师书写
医嘱容应准确清楚项医嘱应包合容注明达时间应具体分钟
医嘱涂改需取消时应红色墨水标注取消字样签字
般情况医师达口头医嘱抢救急危患者需达口头医嘱时护士应复诵遍抢救结束医师应刻实补记医嘱
医嘱单分长期医嘱单时医嘱单长期医嘱单容包括患者姓名科住院病历号(病案号)页码起始日期时间长期医嘱容停止日期时间医师签名盖章执行时间执行护士签名时医嘱单容包括医嘱时间时医嘱容医师签名盖章执行时间执行护士签名盖章等
第三十条 辅助检查报告单指患者住院期间做项检验检查结果记录容包括患者姓名性年龄住院病历号(病案号)检查项目检查结果报告日期报告员签名者印章等
第三十条体温单表格式护士填写容包括患者姓名科室床号入院日期住院病历号(病案号)日期手术天数体温脉博呼吸血压便次数出入液量体重住院周数等
第三十二条 护理记录分般患者护理记录危重患者护理记录
般患者护理记录指护士根医嘱病情般患者住院期间护理程客观记录容包括患者姓名科住院病历号(病案号)床位号页码记录日期时间病情观察情况护理措施效果护士签名等危重患者护理记录指护士根医嘱病情危重患者住院期间护理程客观记录危重患者护理记录应根相应专科护理特点书写容包括患者姓名科住院病历号(病案号)床位号页码记录日期时间出入液量体温脉搏呼吸血压等病情观察护理措施效果护士签名等记录时间应具体分钟
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第章 基求
第条 病历指医务员医疗活动程中形成文字符号图表影切片等资料总包括门(急)诊病历住院病历
第二条 病历书写指医务员通问诊查体辅助检查诊断治疗护理等医疗活动获关资料进行纳分析整理形成医疗活动记录行
第三条 病历书写应客观真实准确时完整
第四条 住院病历书写应蓝黑墨水碳素墨水门(急)诊病历需复写资料蓝黑色油水圆珠笔
第五条 病历书写应中文医学术语通外文缩写正式中文译名症状体征疾病名称等外文
第六条 病历书写应文字工整字迹清晰表述准确语句通标点正确书写程中出现错字时应双线划错字采刮粘涂等方法掩盖原字迹
第七条 病历应规定容书写相应医务员签名实医务员试期医务员书写病历应医疗机构合法执业医务员审阅修改签名进修医务员应接收进修医疗机构根胜专业工作实际情况认定书写病历
第八条 级医务员审查修改级医务员书写病历责修改时应注明修改日期修改员签名保持原记录清楚辨
第九条 抢救急危患者未时书写病历关医务员应抢救结束6时实补记加注明
第十条 关规定需取患者书面意方进行医疗活动(特殊检查特殊治疗手术实验性床医疗等)应患者签署意书患者具备完全民事行力时应法定代理签字患者病法签字时应亲属签字没亲属关系签字抢救患者法定代理亲属关系法时签字情况医疗机构负责者授权负责签字
实施保护性医疗措施宜患者说明情况应关情况通知患者亲属患者亲属签署意书时记录患者亲属者患者亲属法签署意书患者法定代理者关系签署意书
第二章门(急)诊病历书写求容
第十条 门(急)诊病历容包括门诊病历首页(门诊手册封面)病历记录化验单(检验报告)医学影检查资料等
第十二条 门(急)诊病历首页容应包括患者姓名性出生年月民族婚姻状况职业工作单位住址药物敏史等项目门诊手册封面容应包括患者姓名性年龄工作单位住址药物敏史等项目
第十三条 门(急)诊病历记录分初诊病历记录复诊病历记录初诊病历记录书写容应包括诊时间科诉现病史史阳性体征必阴性体征辅助检查结果诊断治疗意见医师签名等复诊病历记录书写容应包括诊时间科诉病史必体格检查辅助检查结果诊断治疗处理意见医师签名等急诊病历书写诊时间应具体分钟 第十四条 门(急)诊病历记录应接诊医师患者诊时时完成
第十五条 抢救危重患者时应书写抢救记录收入急诊观察室患者应书写留观期间观察记录
第三章住院病历书写求容
第十六条 住院病历容包括住院病案首页住院志体温单医嘱单化验单(检验报告)医学影检查资料特殊检查(治疗)意书手术意书麻醉记录单手术手术护理记录单病理资料护理记录出院记录(死亡记录)病程记录(含抢救记录)疑难病例讨记录会诊意见级医师查房记录死亡病例讨记录等
第十七条 住院志指患者入院治医师通问诊查体辅助检查获关资料资料纳分析书写成记录住院志书写形式分入院记录次次入院记录24时入出院记录24时入院死亡记录入院记录次次入院记录应患者入院24时完成24时入出院记录应患者出院24时完成24时入院死亡记录应患者死亡24时完成
第十八条 入院记录求容
()患者般情况容包括姓名性年龄民族婚姻状况出生职业入院日期记录日期病史陈述者
(二)诉指促患者诊症状(体征)持续时间
(三)现病史指患者次疾病发生演变诊疗等方面详细情况应时间序书写容包括发病情况症状特点发展变化情况伴症状发病诊疗结果睡眠饮食等般情况变化鉴诊断关阳性阴性资料等次疾病紧密关系需治疗疾病情况现病史起段予记录
(四)史指患者健康疾病情况容包括般健康状况疾病史传染病史预防接种史手术外伤史输血史药物敏史等
(五)史婚育史女性患者月史家族史
(六)体格检查应系统循序进行书写容包括体温脉搏呼吸血压般情况皮肤粘膜全身浅表淋巴结头部器官颈部胸部(胸廓肺部心脏血)腹部(肝脾等)直肠肛门外生殖器脊柱四肢神系统等
(七)专科情况应根专科需记录专科特殊情况
(八)辅助检查指入院前作次疾病相关检查结果应写明检查日期系医疗机构作检查应写明该机构名称
(九)初步诊断指治医师根患者入院时情况综合分析作出诊断初步诊断项时应次分明
(十)书写入院记录医师签名盖章
第十九条 次次入院记录指患者种疾病次次住入医疗机构时书写记录求容基入院记录特点：诉记录患者次入院症状(体征)持续时间现病史中求首先次住院前历次关住院诊疗进行结然书写次入院现病史
第二十条 患者入院足24时出院书写24时入出院记录容包括患者姓名性年龄职业入院时间出院时间诉入院情况入院诊断诊疗出院情况出院诊断出院医嘱医师签名盖章等
第二十条 患者入院足24时死亡书写24时入院死亡记录容包括患者姓名性年龄职业入院时间死亡时间诉入院情况入院诊断诊疗(抢救)死亡原死亡诊断医师签名盖章等
第二十二条 病程记录指继住院志患者病情诊疗程进行连续性记录容包括患者病情变化情况重辅助检查结果床意义级医师查房意见会诊意见医师分析讨意见采取诊疗措施效果医嘱更改理患者亲属告知重事项等
第二十三条 病程记录求容
()首次病程记录指患者入院治医师值班医师书写第次病程记录应患者入院8时完成首次病程记录容包括病例特点诊断鉴诊断诊疗计划等
(二)日常病程记录指患者住院期间诊疗程常性连续性记录医师书写实医务员试期医务员书写书写日常病程记录时首先标明记录日期起行记录具体容病危患者应根病情变化时书写病程记录天少1次记录时间应具体分钟病重患者少2天记录次病程记录病情稳定患者少3天记录次病程记录病情稳定慢性病患者少5天记录次病程记录
(三)级医师查房记录指级医师查房时患者病情诊断鉴诊断前治疗措施疗效分析步诊疗意见等记录
治医师首次查房记录应患者入院48时完成容包括查房医师姓名专业技术职务补充病史体征诊断鉴诊断分析诊疗计划等治医师日常查房记录间隔时间视病情诊疗情况确定容包括查房医师姓名专业技术职务病情分析诊疗意见等科具副医师专业技术职务职资格医师查房记录容包括查房医师姓名专业技术职务病情分析诊疗意见等
(四)疑难病例讨记录指科具副医师专业技术职资格医师持召集关医务员确诊困难疗效确切病例讨记录容包括讨日期持参加员姓名专业技术职务讨意见等
(五)交(接)班记录指患者治医师发生变更际交班医师接班医师分患者病情诊疗情况进行简总结记录交班记录应交班前交班医师书写完成接班记录应接班医师接班24时完成交(接)班记录容包括入院日期交班接班日期患者姓名性年龄诉入院情况入院诊断诊疗目前情况目前诊断交班注意事项接班诊疗计划医师签名等
(六)转科记录指患者住院期间需转科时转入科室医师会诊意接收转出科室转入科室医师分书写记录包括转出记录转入记录转出记录转出科室医师患者转出科室前书写完成(紧急情况外)转入记录转入科室医师患者转入24时完成转科记录容包括入院日期转出转入日期患者姓名性年龄诉入院情况入院诊断诊疗目前情况目前诊断转科目注意事项转入诊疗计划医师签名等
(七)阶段结指患者住院时间较长治医师月作病情诊疗情况总结阶段结容包括入院日期结日期患者姓名性年龄诉入院情况入院诊断诊疗目前情况目前诊断诊疗计划医师签名等
(八)抢救记录指患者病情危重采取抢救措施时作记录容包括病情变化情况抢救时间措施参加抢救医务员姓名专业技术职务等记录抢救时间应具体分钟
(九)会诊记录(含会诊意见)指患者住院期间需科室者医疗机构协助诊疗时分申请医师会诊医师书写记录容包括申请会诊记录会诊意见记录申请会诊记录应简载明患者病情诊疗情况申请会诊理目申请会诊医师签名等会诊意见记录应会诊意见会诊医师科者医疗机构名称会诊时间会诊医师签名盖章等
(十)术前结指患者手术前治医师患者病情作总结容包括简病情术前诊断手术指征拟施手术名称方式拟施麻醉方式注意事项等
(十)术前讨记录指患者病情较重手术难度较手术前级医师持拟实施手术方式术中出现问题应措施作讨容包括术前准备情况手术指征手术方案出现意外防范措施参加讨者姓名专业技术职务讨日期记录者签名盖章等
(十二)麻醉记录指麻醉医师麻醉实施中书写麻醉处理措施记录麻醉记录应页书写容包括患者般情况麻醉前药术前诊断术中诊断麻醉方式麻醉期间药处理手术起止时间麻醉医师签名盖章等
(十三)手术记录指手术者书写反映手术般情况手术术中发现处理等情况特殊记录应术24时完成特殊情况第助手书写时应手术者签名手术记录应页书写容包括般项目(患者姓名性科病房床位号住院病历号病案号)手术日期术前诊断术中诊断手术名称手术者助手姓名麻醉方法手术术中出现情况处理等
(十四)手术护理记录指巡回护士手术患者术中护理情况器械敷料记录应手术结束时完成手术护理记录应页书写容包括患者姓名住院病历号(病案号)手术日期手术名称术中护理情况种器械敷料数量清点核巡回护士手术器械护士签名等
(十五)术首次病程记录指参加手术医师患者术时完成病程记录容包括手术时间术中诊断麻醉方式手术方式手术简术处理措施术应特注意观察事项等
第二十四条 手术意书指手术前治医师患者告知拟施手术相关情况患者签署意手术医学文书容包括术前诊断手术名称术中术出现发症手术风险患者签名医师签名等
第二十五条 特殊检查特殊治疗意书指实施特殊检查特殊治疗前治医师患者告知特殊检查特殊治疗相关情况患者签署意检查治疗医学文书容包括特殊检查特殊治疗项目名称目出现发症风险患者签名医师签名等
第二十六条 出院记录指治医师患者次住院期间诊疗情况总结应患者出院24时完成容包括入院日期出院日期入院情况入院诊断诊疗出院诊断出院情况出院医嘱医师签名等
第二十七条 死亡记录指治医师死亡患者住院期间诊疗抢救记录应患者死亡24时完成容包括入院日期死亡时间入院情况入院诊断诊疗(重点记录病情演变抢救)死亡原死亡诊断等记录死亡时间应具体分钟
第二十八条 死亡病例讨记录指患者死亡周科具副医师专业技术职务职资格医师持死亡病例进行讨分析记录容包括讨日期持参加员姓名专业技术职务讨意见等
第二十九条 医嘱指医师医疗活动中达医学指令医嘱容起始停止时间应医师书写
医嘱容应准确清楚项医嘱应包合容注明达时间应具体分钟
医嘱涂改需取消时应红色墨水标注取消字样签字
般情况医师达口头医嘱抢救急危患者需达口头医嘱时护士应复诵遍抢救结束医师应刻实补记医嘱
医嘱单分长期医嘱单时医嘱单长期医嘱单容包括患者姓名科住院病历号(病案号)页码起始日期时间长期医嘱容停止日期时间医师签名盖章执行时间执行护士签名时医嘱单容包括医嘱时间时医嘱容医师签名盖章执行时间执行护士签名盖章等
第三十条 辅助检查报告单指患者住院期间做项检验检查结果记录容包括患者姓名性年龄住院病历号(病案号)检查项目检查结果报告日期报告员签名者印章等
第三十条体温单表格式护士填写容包括患者姓名科室床号入院日期住院病历号(病案号)日期手术天数体温脉博呼吸血压便次数出入液量体重住院周数等
第三十二条 护理记录分般患者护理记录危重患者护理记录
般患者护理记录指护士根医嘱病情般患者住院期间护理程客观记录容包括患者姓名科住院病历号(病案号)床位号页码记录日期时间病情观察情况护理措施效果护士签名等危重患者护理记录指护士根医嘱病情危重患者住院期间护理程客观记录危重患者护理记录应根相应专科护理特点书写容包括患者姓名科住院病历号(病案号)床位号页码记录日期时间出入液量体温脉搏呼吸血压等病情观察护理措施效果护士签名等记录时间应具体分钟
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