2019年高血压2型糖尿病患者
35年健康防治工作计划
着社会济发展居民生活方式改变老龄化加速高血压病2型糖尿病等慢性疾病发病率患病率呈快速升趋势致残率致死率高严重影响患者身心健康家庭社会带沉重负担慢病防治显尤重慢病防治重心基层卫生乡镇卫生院慢病预防慢病防治效手段乡镇慢病防治工作质量直接关系慢病患者防治效果院慢病防治工作纳入年度考核目标创造支持性环境走防治结预防道路根国家基公卫生服务规范(第三版关高血压2型糖尿病规范理求特制定2019年慢病规范理工作计划
工作目标
1利现慢病基础信息理系统网络2型糖尿病高血压新发首诊病例进行登记建档工作制定慢病理工作制度村医分项工作卫生院慢病专干监督理责落实
2利居民健康档案组织居民进行健康体检等种方式严格贯彻执行35岁患者首诊测血压制度早期发现高血压2型糖尿病患者提高高血压2型糖尿病早诊率早治率
3加强高血压2型糖尿病患者访理提高高血压2型糖尿病规范理率控制率提高高血压2型糖尿病患者理知识技减少延缓高血压2型糖尿病发症发生
4院核心村卫生室基础群体防治着眼体防治手探索建立县疾理评价院协助诊断体化治疗提供技术支持村卫生室访理高血压2型糖尿病理模式
机制
5加强健康教育健康促期开展高血压2型糖尿病专题知识讲座众宣传普基层居民高血压2型糖尿病防治知识控制种危险素提高群健康意识
6建立规范化高血压2型糖尿病电子档案理系统纸质版健康档案
二建档工作目标
1建立辖区居民健康档案建档率符合服务规范求
2建立高血压2型糖尿病患者健康档案应访记录疗记录健康教育记录
三实施计划
建立慢病工作制度辖区般群高血压2型糖尿病高危群开展健康教育预防工作高血压2型糖尿病患综合防治健康生活方式指导
（）高血压2型糖尿病筛查
利建立基层居民健康档案健康体检卫生院诊疗免费测血压血糖动检测首次测血压等方式发现高血压2型糖尿病疑似病建立踪复诊机制
（二）高血压2里糖尿病新病例建档规范化理
已诊断高血压2型糖尿病新病进行登记建档纳入系统进行规范化理
（三）高血压患者访理转诊
筛查确诊高血压患者收集详细病史进行必体格检查实验室检杏根国家基公卫生服务规范(第三版)求实行分类理访高血压患者采性化药物治疗方案健康生活方式指导患者第次血压控制满意周访调整药物治疗方案第二次血压控制满意二周访规范求时转诊级综合性医院病情稳定转回村卫生室(站)继续治疗访帮助患者制定理计划高血压患者进行理技术支持
（四）2型糖尿病患者访理转诊
筛查确诊2型糖尿根患者床情况综合治疗方案根国家基公卫生服务规范(第三版)求实行分类理访2型糖尿实行综合干预包括药物健康生活方式指导患者第次血糖控制满意二周访调整药物治疗第二次血糖控制满意二周访规范求时转诊级综合医院病情稳定转回村卫生室(站)继续治疗访帮助2型糖尿病患者制定理计划2型糖尿病进行理支持
（五）高血压2型糖尿病高危群健康指导干预
1高血压2型糖尿病高危群界定筛查
高血压2型糖尿病高危群界定标准通日常诊疗
健康体检建立健康档案动筛查等方式发现高血压2型糖尿病高危群
2高血压2型糖尿病高危群健康指导
高危群采取群体体健康指导相结合方法开展健康教育改变良生活方式通健康教育提高高危群高血压2型糖尿病相关知识危险素解健康方式指导定期测量血压血糖
（六）般群健康促进
根群健康需求广泛开展高血压2型糖尿病防治知识宣传提倡健康生活方式鼓励基层群改变良生活方式减少危险素预防减少高血压2型糖尿病发生
1 院村卫生室建立高血压2型糖尿病防治知识宣传橱窗年少出4次相关容制作高血压2型糖尿病防治知识宣传单通村委会医疗站点等发放基层群
2 做慢病宣传日：慢病相关宣传线通世界高血压日(5月17日)世界烟日(5月31日)全国高血压日(10月8日)联合国糖尿病（11月14日）等宣传日利健康教育宣传栏开展健康咨询制作发放种宣传资料等形式开展健康教育知识传播
3 辖区村开展免费测血压血糖活动
四培训
国家基公卫生服务规范(第三版)中国高血压防治指南中国糖尿病防治指南村卫生室乡村医生进行培训季度1次必时酌情增加培训次数提高高血压2型糖尿病理质量
五评估
1程评估
高血压2型糖尿病建档动态理情况高血压2型糖尿病访理开展情况双转诊执行情况35岁患者首诊测血压开展况诊者满意度等
2效果评估
高血压2型糖尿病防治知识知晓率高血压2型糖尿病相关危险行改变率高血压2型糖尿病血压血糖控制情况药物规范治疗情况
六指导考核
1院负责辖区村卫生室指导考核提出改进意见时反馈检单位
2村卫生室制定部工作制度工作流程质量控制等规章度加强检查
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35年健康防治工作计划
着社会济发展居民生活方式改变老龄化加速高血压病2型糖尿病等慢性疾病发病率患病率呈快速升趋势致残率致死率高严重影响患者身心健康家庭社会带沉重负担慢病防治显尤重慢病防治重心基层卫生乡镇卫生院慢病预防慢病防治效手段乡镇慢病防治工作质量直接关系慢病患者防治效果院慢病防治工作纳入年度考核目标创造支持性环境走防治结预防道路根国家基公卫生服务规范(第三版关高血压2型糖尿病规范理求特制定2019年慢病规范理工作计划
工作目标
1利现慢病基础信息理系统网络2型糖尿病高血压新发首诊病例进行登记建档工作制定慢病理工作制度村医分项工作卫生院慢病专干监督理责落实
2利居民健康档案组织居民进行健康体检等种方式严格贯彻执行35岁患者首诊测血压制度早期发现高血压2型糖尿病患者提高高血压2型糖尿病早诊率早治率
3加强高血压2型糖尿病患者访理提高高血压2型糖尿病规范理率控制率提高高血压2型糖尿病患者理知识技减少延缓高血压2型糖尿病发症发生
4院核心村卫生室基础群体防治着眼体防治手探索建立县疾理评价院协助诊断体化治疗提供技术支持村卫生室访理高血压2型糖尿病理模式
机制
5加强健康教育健康促期开展高血压2型糖尿病专题知识讲座众宣传普基层居民高血压2型糖尿病防治知识控制种危险素提高群健康意识
6建立规范化高血压2型糖尿病电子档案理系统纸质版健康档案
二建档工作目标
1建立辖区居民健康档案建档率符合服务规范求
2建立高血压2型糖尿病患者健康档案应访记录疗记录健康教育记录
三实施计划
建立慢病工作制度辖区般群高血压2型糖尿病高危群开展健康教育预防工作高血压2型糖尿病患综合防治健康生活方式指导
（）高血压2型糖尿病筛查
利建立基层居民健康档案健康体检卫生院诊疗免费测血压血糖动检测首次测血压等方式发现高血压2型糖尿病疑似病建立踪复诊机制
（二）高血压2里糖尿病新病例建档规范化理
已诊断高血压2型糖尿病新病进行登记建档纳入系统进行规范化理
（三）高血压患者访理转诊
筛查确诊高血压患者收集详细病史进行必体格检查实验室检杏根国家基公卫生服务规范(第三版)求实行分类理访高血压患者采性化药物治疗方案健康生活方式指导患者第次血压控制满意周访调整药物治疗方案第二次血压控制满意二周访规范求时转诊级综合性医院病情稳定转回村卫生室(站)继续治疗访帮助患者制定理计划高血压患者进行理技术支持
（四）2型糖尿病患者访理转诊
筛查确诊2型糖尿根患者床情况综合治疗方案根国家基公卫生服务规范(第三版)求实行分类理访2型糖尿实行综合干预包括药物健康生活方式指导患者第次血糖控制满意二周访调整药物治疗第二次血糖控制满意二周访规范求时转诊级综合医院病情稳定转回村卫生室(站)继续治疗访帮助2型糖尿病患者制定理计划2型糖尿病进行理支持
（五）高血压2型糖尿病高危群健康指导干预
1高血压2型糖尿病高危群界定筛查
高血压2型糖尿病高危群界定标准通日常诊疗
健康体检建立健康档案动筛查等方式发现高血压2型糖尿病高危群
2高血压2型糖尿病高危群健康指导
高危群采取群体体健康指导相结合方法开展健康教育改变良生活方式通健康教育提高高危群高血压2型糖尿病相关知识危险素解健康方式指导定期测量血压血糖
（六）般群健康促进
根群健康需求广泛开展高血压2型糖尿病防治知识宣传提倡健康生活方式鼓励基层群改变良生活方式减少危险素预防减少高血压2型糖尿病发生
1 院村卫生室建立高血压2型糖尿病防治知识宣传橱窗年少出4次相关容制作高血压2型糖尿病防治知识宣传单通村委会医疗站点等发放基层群
2 做慢病宣传日：慢病相关宣传线通世界高血压日(5月17日)世界烟日(5月31日)全国高血压日(10月8日)联合国糖尿病（11月14日）等宣传日利健康教育宣传栏开展健康咨询制作发放种宣传资料等形式开展健康教育知识传播
3 辖区村开展免费测血压血糖活动
四培训
国家基公卫生服务规范(第三版)中国高血压防治指南中国糖尿病防治指南村卫生室乡村医生进行培训季度1次必时酌情增加培训次数提高高血压2型糖尿病理质量
五评估
1程评估
高血压2型糖尿病建档动态理情况高血压2型糖尿病访理开展情况双转诊执行情况35岁患者首诊测血压开展况诊者满意度等
2效果评估
高血压2型糖尿病防治知识知晓率高血压2型糖尿病相关危险行改变率高血压2型糖尿病血压血糖控制情况药物规范治疗情况
六指导考核
1院负责辖区村卫生室指导考核提出改进意见时反馈检单位
2村卫生室制定部工作制度工作流程质量控制等规章度加强检查
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