高血压的健康管理服务规范（第三版）
- 1. 高血压的健康管理服务规范 （第三版）阜外华中心血管病医院 王晓辉 13525549237基层高血压管理办公室
- 2. “三高三低”： 发病率高，致残率高，致死率高 知晓率低、治疗率低、控制率低 人群分布特点： 男性>女性，35-49岁增长率最高 地域分布： 北方>南方，城市>农村 近年来，农村高血压发病率明显上升 高血压的现状及特点基层高血压管理办公室2
- 3. 高血压诊断 血压测量 诊断标准 评估
- 4. 明确诊室血压是基层医疗机构诊断高血压的主要方式，家庭自测血压和动态血压监测可辅助诊断 强调规范测量三要点：安静放松、位置规范、读数精准 明确首诊及确诊期间血压测量要求及记录方式 血压测量基层高血压管理办公室4
- 5. 安静放松 测量者 测量前30分钟禁止吸烟、禁止喝茶或咖啡，排空膀胱 安静休息至少5分钟 取坐位，双脚平放于地面 测量时安静放松，不说话 测量条件 坐位：适合测量者手臂高度的桌子和有靠背的椅子 卧位：准备测试者肘部能外展45°的诊疗床 环境条件：适当空间、适宜温度、环境安静、无噪音诊室血压的规范测量基层高血压管理办公室1.国家基层高血压防治管理指南 2.2011年中国血压测量指南
- 6. 位置规范 袖带 上臂袖带中间与心脏（乳头水平）在同一水平；水银柱血压计也应与心脏持平 袖带气囊中部放置于上臂肱动脉上方（电子血压计见说明书） 袖带下缘：肘窝上2.5cm（约两横指），袖带松紧度：可插入1-2指 注：袖带太紧，收缩压及舒张压均偏低；太松则偏高 听诊器胸件勿绑缚于袖带内诊室血压的规范测量基层高血压管理办公室
- 7. 读数精准 电子血压计：直接读取显示的数值 水银柱血压计：第1音和消失（或变调）音，水平视水银柱凸面顶端对应偶数值，即以0，2，4，6，8结尾，如142/94mmHg。避免全部粗略读为尾数0或5的血压值 注意： 首诊测量双上臂血压，以后通常测量读数较高的一侧。若双侧测量值差异超过20mmHg，应转诊除外继发性高血压 出现体位性低血压情况者，应同时测量仰卧位和站位血压（站位血压测量时间：卧位血压测量后1分钟和5分钟） 诊断高血压需非同日三次测量，要求每次重复测量血压3次，每次间隔 1-2分钟，取后两次中收缩压较低的测量结果记录；随访管理测量血压，如果血压≥140/90mmHg，应间隔1-2分钟重复测量第二次，取收缩压较低的测量结果记录。诊室血压的规范测量基层高血压管理办公室
- 8. 高血压的诊断与评估 弄清4个问题 是否是高血压----(定病) 何种原因----（定性） 原发？继发？ 寻找靶器官损害以及相关临床情况--（定位） 危险水平分层-----（定度）基层高血压管理办公室
- 9. 诊室血压：主要诊断依据 诊断标准：非同日3次收缩压≥140和/或舒张压≥90mmHg 建议在4周内完成非同日3次测量 诊室首次收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110 mmHg 伴有急性症状者建议立即转诊 无明显症状者，排除其他可能的诱因，并安静休息后复测仍达此标准，即可确诊，建议根据需要给予药物治疗高血压诊断标准基层高血压管理办公室9
- 10. 诊室及诊室外高血压诊断标准基层高血压管理办公室10分 类收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 诊 室≥140 和/或 ≥ 90 动态血压监测 白天 夜间 24 小时 ≥ 135 ≥ 120 ≥ 130 和/或 和/或 和/或 ≥ 85 ≥ 70 ≥ 80家庭自测血压 ≥ 135和/或≥ 85
- 11. 诊断不确定或怀疑“白大衣高血压” 有条件的可结合动态血压监测或家庭自测血压辅助诊断 无条件的，建议转诊 紧急或危重情况，以及怀疑继发性高血压，则建议转诊治疗高血压诊断标准基层高血压管理办公室11
- 12. 高血压的定义和分级基层高血压管理办公室
- 13. 目的：评估心血管病发病风险、靶器官损害及并存的临床情况，是确定高血压治疗策略的基础 频次：初诊，及以后每年 评估内容： 病史：现病史、既往史、用药史等 体格检查：血压、心率（每次），身高、体重、腰围（年度） 辅助检查（建议）：血、尿常规、生化（肝肾功、电解质、血糖、血脂） 评估基层高血压管理办公室13
- 14. 排除继发性高血压发病年龄小于30岁； 高血压程度严重（达3级以上）； 血压升高伴肢体肌无力或麻痹，周期性发作，或低血钾； 夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史； 阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等； 下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上； 夜间睡眠时打鼾并出现呼吸暂停； 长期口服避孕药者； 降压效果差，不易控制。基层高血压管理办公室
- 15. 常见的继发性高血压有哪些原发性醛固酮增多症 肾动脉狭窄 肾脏病、嗜铬细胞瘤、库欣综合征、降主动脉狭窄、大动脉炎、睡眠呼吸暂停综合征、多囊卵巢综合症、药物诱发性高血压等基层高血压管理办公室
- 16. 高血压并发症史 心、脑、肾、眼底、大血管的高血压并发症基层高血压管理办公室
- 17. 靶器官损害的症状和体征 心脏 心悸、胸痛、心脏杂音、下肢水肿 心电图：评价心肌肥厚、心肌缺血、心脏传导阻滞或心律失常 胸部X线：了解心脏轮廓、大动脉及肺循环情况 超声心动图：在左心室肥厚方面优于心电图并可辅助诊断舒张性心力衰竭 心脏血管病变的判断：MRA、CTA、造影、心脏放射性核素显像基层高血压管理办公室
- 18. 靶器官损害的症状和体征 脑 头晕、眩晕、感觉和运动异常 头颅MRI、CT发现缺血性卒中的软化灶或出血灶，提示脑血管靶器官损害， MRA、CTA和经颅多普勒超声检查有助于诊断脑血管狭窄或闭塞、钙化和斑块病变。基层高血压管理办公室
- 19. 靶器官损害的症状和体征 肾脏 多尿、血尿、泡沫尿、腹部有无肿块，腰部及腹部血管性杂音 尿微量白蛋白、尿微量白蛋白/肌酐 肾小球滤过率（eGFR） 血肌酐水平基层高血压管理办公室
- 20. 靶器官损害的症状和体征 眼 头晕、眩晕、视力下降等 眼底检查（Keith-Wagener四级分类法）： I 级：视网膜动脉变细，反光增强 II 级：动脉狭窄，动静脉交叉压迫 III级：眼底出血，棉絮状渗出 IV级：视神经乳头水肿 基层高血压管理办公室
- 21. 靶器官损害的症状和体征 周围血管 感觉异常，间歇性跛行 四肢血压，脉搏，血管杂音，足背动脉搏动减弱 超声：颈动脉内中膜厚度、颈动脉斑块 脉搏波传导速度（PWV），评价大动脉僵硬度 踝臂指数（ABI）：筛查外周动脉，主动脉异常 基层高血压管理办公室
- 22. 心血管危险因素高血压（1-3级） 年龄：男性>55岁，女性>65岁 吸烟 早发心血管家族史（一级亲属发病年龄：男性<55岁，女性<65岁） 腹型肥胖：腰围：男性≧90cm，女性≧85cm或肥胖（BMI ≧28kg/㎡） 糖耐量受损：2小时血糖（7.8-11.0mmol/L）和（或）空腹血糖异常（6.1-6.9mmol/L） 血脂异常：TG≧5.7mmol/L或LDL>3.3mmol/L或HLD<1.0mmol/L 同型半胱氨酸≧10umol/L 基层高血压管理办公室
- 23. 高血压的危险分层基层高血压管理办公室
- 24. 高血压治疗原则24达标 降压达标为根本，考虑当地条件及患者承受能力 平稳 优选长效药物，平稳降压 长期管理：强调长期治疗依从性 综合管理 选择降压药时综合考虑伴随疾病 其他综合治疗措施：抗血小板及调脂治疗基层高血压管理办公室
- 25. 一般高血压患者降至140/90mmHg以下； 65-80岁控制在150/90mmHg以下，如能耐受，可进一步降至140/90mmHg以下； 年龄≥80岁降压目标为150/90mmHg以下； 合并糖尿病或慢性肾脏疾病的患者可在140/90mmHg的基础上再适当降低 降压目标基层高血压管理办公室14
- 26. 生活方式干预26基层高血压管理办公室健康生活方式六部曲： 限盐、减重、多运动，戒烟、限酒、心态平所有确诊高血压的患者： 应立即启动并长期坚持生活方式干预
- 27. 生活方式干预内容及目标内 容目 标收缩压下降范围减少钠盐摄入每人每日食盐摄入量不超过6克（一啤酒瓶盖*） 注意隐性盐的摄入（咸菜、鸡精、酱油等）2-8mmHg减轻体重BMI<24kg/㎡,腰围<90cm(男)，<85cm(女)5-20mmHg/ 减重10kg规律运动中等强度运动，每次30分钟，每周5-7次4-9mmHg戒烟科学戒烟，避免被动吸烟/限制饮酒每日饮酒量限制：白酒<50ml(１两),葡萄酒<200ml，啤酒<500ml。/心理平衡减轻精神压力，保持心情愉悦/27基层高血压管理办公室
- 28. 高血压合并相关疾病或情况的调脂目标基层高血压管理办公室高血压合并疾病/情况LDL-C目标值1.冠心病<1.8mmol/L （70mg/dl）2.缺血性卒中3.外周动脉粥样硬化病4.慢性肾脏疾病1.糖尿病<2.6mmol/L （100mg/dl）2.TC≥7.2mmol/L（278mg/dl）或LDL-C≥4.9mmol/L（190mg/dl）3.吸烟 + HDL＜1mmol/L（40mg/dl）4.吸烟 + ≥45岁男性或≥55岁女性；5.HDL-C＜1mmol/L（40mg/dl）+ ≥45岁男性或≥55岁女性LDL-C≥3.4mmol/L（130mg/dl）（不符合上述情况）<3.4mmol/L （130mg/dl）注：LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；TC：总胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇
- 29. 心血管危险因素高血压（1-3级） 年龄：男性>55岁，女性>65岁 吸烟 早发心血管家族史（一级亲属发病年龄：男性<55岁，女性<65岁） 腹型肥胖：腰围：男性≧90cm，女性≧85cm或肥胖（BMI ≧28kg/㎡） 糖耐量受损：2小时血糖（7.8-11.0mmol/L）和（或）空腹血糖异常（6.1-6.9mmol/L） 血脂异常：TG≧5.7mmol/L或LDL>3.3mmol/L或HLD<1.0mmol/L 同型半胱氨酸≧10umol/L 基层高血压管理办公室
- 30. 高血压转诊 初诊转诊 随访转诊 急救车转诊
- 31. 转诊四类人群 起病急 症状重 疑继发 难控制 注：危急重患者建议急救车转诊，等待转诊的过程中可给予简单处理高血压转诊基层高血压管理办公室27
- 32. 血压显著升高≥180/110mmHg，经短期处理仍无法控制； 怀疑新出现心脑肾并发症或其他严重临床情况 妊娠和哺乳期女性 发病年龄＜30岁 伴蛋白尿或血尿 非利尿剂引起的低血钾 阵发性血压升高，伴头痛、心慌、多汗 双上肢收缩压差异＞20mmHg 因诊断需要到上级医院进一步检查 初诊转诊基层高血压管理办公室
- 33. 至少三种降压药物足量使用，血压仍未达标 血压明显波动并难以控制 怀疑与降压药物相关且难以处理的不良反应 随访过程中发现严重临床疾患或心脑肾损害而难以处理 随访转诊基层高血压管理办公室
- 34. 意识丧失或模糊 血压≥180/110mmHg，伴剧烈头痛、呕吐、或突发言语障碍和（或）肢体瘫痪 血压显著升高伴持续性胸背部剧烈性疼痛 血压升高伴下肢水肿、呼吸困难，或不能平卧 胸闷、胸痛持续至少10min，伴大汗，心电图示至少2个导联ST段抬高，应以最快速度转诊，考虑溶栓或行急诊冠状动脉介入治疗 其他影响生命体征的严重情况，如意识淡漠伴血压过低或测不出、心率过慢或过快、突发全身严重过敏反应等。急救车转诊基层高血压管理办公室
- 35. 高血压长期随访管理
- 36. 随访频率及内容 随访频率 常规每3个月随访1次 血压未达标患者，应2周内再次随访，仍未达标建议转诊治疗 转诊后2周内随访转诊情况。 随访内容 随访时应询问上次随访至今是否有新诊断的合并症，如冠心病、心力衰竭、脑卒中、糖尿病、慢性肾脏疾病或外周动脉粥样硬化病等 每次随访均应查体（检查血压、心率等，超重或肥胖者应监测体重及腰围） 生活方式评估及建议 了解服药依从性及不良反应情况，必要时调整治疗 基层高血压管理办公室
- 37. 随访频率及内容年度评估 随访频率：每年1次，可随每3个月随访完成 内容：除常规每3个月随访内容外，每年复查体重、腰围，并建议进行必要的辅助检查（同初诊评估），即血常规、尿常规、生化（肌酐、尿酸、谷丙转氨酶、血钾、血糖、血脂）、心电图 有条件者可选做：动态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、尿白蛋白/肌酐、胸片、眼底检查等基层高血压管理办公室所有患者均应进行年度评估
- 38. 基层高血压管理流程基层高血压管理办公室32
- 39. 基层高血压诊疗关键点基层高血压管理办公室健康生活方式“六部曲”：限盐减重多运动，戒烟限酒心态平 治疗“三原则”：达标、平稳、综合管理 基层高血压转诊四类人群：起病急、症状重、疑继发、难控制 长期随访管理：常规3月1次，未达标2周内随访，仍未达标转诊，转诊后2周内随访，年度有评估 39
- 40. 高血压患者健康管理服务规范（第三版）
- 41. 服务对象辖区内35岁以上常住居民中原发性高血压患者
- 42. 服务内容一(筛查)1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年为期免费测量一次血压（非同日三次） 2.对第一次发现收缩压≧140mmHg和（或）舒张压≧90mmHg的居民，去除可能引起血压升高的因素后预约期复查，非同日三次血压均高于正常，可初步诊断为高血压，建议到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2周内随访转诊结果，对已确诊的高血压患者纳入高血压患者健康管理，对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
- 43. 服务内容一（筛查）3.有以下六项指标中的任一项高危因素，每半年至少监测一次血压，并接受医务人员的生活方式指导： 1.血压高值（收缩压130-139mmHg和（或）舒张压85-89mmHg） 2.超重或肥胖，和（或）腹型肥胖： 超重：28kg/㎡>MBI≧24kg/㎡;肥胖：MBI≧28kg/㎡； 腰围：男≧90cm（2.7尺），女≧85cm（2.6尺）为腹型肥胖 3.高血压家族史（一二级亲属） 4.长期膳食高盐 5.长期过量饮酒（每日饮白酒≧100ml） 6.年龄：>55岁 基层高血压管理办公室
- 44. 服务内容二（随访评估）对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访 内容： （1）测量并评估是否存在危急情况，如收缩压≧180和（或）≧110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病是时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心 （ （站）应在2周内主动随访转诊情况。
- 45. 服务内容二（随访评估）（2）若不需要紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状 （3）测量体重、心率、计算体重指数（BMI） （4）询问患者疾病情况和生活方式、包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 （5）了解患者服药情况
- 46. 服务内容三（分类干预）（1）对于血压控制满意（一般患者血压降至140/90mmHg以下；≧65岁老年人高血压患者的血压降至150/90mmHg以下，如能耐受，可进一步降至140/90mmHg以下；一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以在140/90mmHg基础上再适当降低）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者、预约下一次随访时间。
- 47. 服务内容三（分类干预）(2)对于第一次出现血压控制不满意、或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。 (3)对连续2次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
- 48. 服务内容三（分类干预）对所有患者有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常情况时应立即就诊。
- 49. 服务内容分四（健康体检）对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。 内容：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断
- 50. 服务流程（高血压筛查流程图）辖区内35岁及以上常住居民，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年免费为其测量1次血压既往确诊过原发性高血压既往未确诊过原发性高血压第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg去除可能引起血压升高的原因，复查非同日3次血压若收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg若收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHg有必要时建议转诊至上级医院，2周内随访转诊情况若确诊原发性高血压纳入高血压患者管理若排除高血压患者高危人群非高危人群建议至少每半年测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导建议其至少每年测量1次血压
- 51. 服务流程（高血压患者随访流程图）辖区内35岁及以上确诊的常住原发性高血压患者·测量血压 ·评估是否存在危急情况 ·评估上次随访到此次随访期间症状 ·评估并存的临床症状 ·评估并记录最近一次各项辅助检查结果 ·测量体重、心率，计算BMI ·评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等 ·评估患者服药情况根据评估结果进行分类干预血压控制满意无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重按期随访初次出现血压控制不满意或有药物不良反应连续2次随访血压控制不满意 连续2次随访药物不良反应没有改善 有新的并发症出现或原有并发症加重调整药物，2周时随访建议转诊，2周内主动随访转诊情况告诉所有接受随访的高血压患者 ·出现哪些异常情况时应立即就诊 ·针对性生活方式指导 ·每年应进行1次较全面健康检查若存在危急情况紧急处理后转诊，2周内随访转诊情况
- 52. 公卫考核情况（高血压的管理）基层高血压管理办公室质量核查 完成率 规范率（真实性） 52
- 53. 公卫考核情况（高血压患者健康管理核查表）基层高血压管理办公室1.从考核地区的高血压患者健康管理人员名单或建档登记记录中，随机抽查2017年已管理的高血压患者，核查真实性。 2.调查人员核实访谈对象姓名后，按照核查表进行访谈，并如实记录。根据核查情况，将选项序号填在“回答”栏中。 3.调查访谈对象的档案，根据访谈记录和档案记录，核查高血压患者健康管理服务的真实性。同时，根据访谈记录和档案记录，核查2017年高血压患者健康管理服务及相应档案记录是否符合国家规范要求。 53
- 54. 公卫考核情况（高血压患者健康管理核查表）基层高血压管理办公室2017年度项目评价要求： 1.每县区随机抽查15份不失访的高血压患者健康管理档案，通过面对面访谈、电话访谈，核查健康管理档案。 2.判断是否存在弄虚作假情况，如提前通知、诱导应答、冒充被访者；出现无主档案等情况。 3.未发现有弄虚作假的，继续核对2017年内获得健康管理服务的真实性、规范性。不真实档案按规定扣分，同时判断为不规范。真实档案核对档案填写是否符合国家规范要求。在“核查表1 高血压患者健康管理核查表”中，按要求完整记录访谈和核查获得的信息。 4.根据访谈和核查结果，完成“记录表B 质量核查记录表”和“记录表C 真实性核查记录表” 54
- 55. 公卫考核情况（高血压患者健康管理核查表）基层高血压管理办公室失访 1.联系上，不接受采访 2.未联系上 3.未联系上，电话错号，电话不存在/地址错误 4.联系上，但记不清（体检、随访情况） 5.被访问者家属，询问患者出生年份，答错或不知道 55
- 56. 公卫考核情况（高血压患者健康管理核查表）基层高血压管理办公室弄虚作假 1.提前进行应对准备 如提前通知被访谈人员、诱导被访谈者提供与事实不符的信息、冒充被访谈人员 2.去年已经死亡、迁出的，仍有管理服务记录 56
- 57. 公卫考核情况（真实性核查）基层高血压管理办公室真实性核查（不真实同时判定为不规范） 根据访谈记录，与健康档案中个人基本信息表（既往史）、健康体检表（现存的主要问题、主要用药情况）等进行比较 1. 否认/不知道有高血压，但个人疾病史、就诊记录中有高血压病史或服用高血压药物记录 2.知道有高血压 3.否认/不知道有高血压，个人疾病史、就诊记录中也没有高血压病史记录或服用高血压药物记录（判定为不真实） 57
- 58. 公卫考核情况（规范性核查）基层高血压管理办公室根据访谈记录，未按服务规范提供的服务有 （除9以外，其他选项可多选；出现1,2，3以4中的任一项，或出现其他3项及以上服务未提供，为不规范） 1. 没有提供年度健康体检 2.没有提供随访记录 3.仅电话随访（没有面对面随访过）4.随访中没有测量血压 5.随访中没有了解近期身体情况 6.随访中没有了解生活方式 7.随访中没有了解服药情况 8.随访中没有进行健康指导 9.上述各项不规范均不存在 58
- 59. 公卫考核情况（规范性核查）基层高血压管理办公室根据档案记录，2017年健康体检中，填写空项、错项或漏项的栏目 （除7以外，其他选项可多选；出现任何一种情况为不规范） 1. 血压未填写 2.现存主要健康问题未填写（空项，或未填高血压） 3.危险因素控制不正确 4.健康指导未填写 5.超重肥胖、血压高以及辅助检查异常结果未评价 6.无体检表 7.无空项、漏项或错项 59
- 60. 公卫考核情况（规范性核查）基层高血压管理办公室按照高血压患者管理档案的建档时间，2017年记录中随访次数 1. 达到国家规范要求频次 2.没有达到国家规范要求频次 （不规范） 60
- 61. 公卫考核情况（规范性核查）基层高血压管理办公室2017年最后1次随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（除8以外，其他选项可多选，出现3，或者出现2项及以上，视为不规范） 1. 随访日期 2.症状 3.血压 4.生活方式指导 5.用药情况 6.服药依从性 7.此次随访分类（65岁及以上老年人收缩压控制满意标准<140或<150均可） 8.无空项、漏项或错项 61
- 62. 公卫考核情况（规范性核查）基层高血压管理办公室 根据档案记录，2017年是否出现连续2次血压控制不满意情况（65岁及以上老年人收缩压140或150的控制不满意判断采用新旧标准均可） 对连续2次血压控制不满意的患者是否按照国家规范要求建议转诊 62
- 63. 地址：河南省郑州市郑东新区阜外大道1号 （阜外华中心血管病医院） 联系电话： 高血压防治中心：58680344 高血压病区护士站：58681170 微信公众号：河南省高血压防治中心 谢谢分享！基层高血压管理办公室
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