**县合**卫生院
姓名郝** 性：男 年龄：54岁科：科 床号：17病案号：180336077
入 院 记 录
患者郝**男性54岁汉族已婚农民系**省**县合**乡合**村现居原籍入院日期：20180330 11：17记录日期：20180330 14：00病史陈述者 ：患者
诉：头晕3天左侧肢体力半天
现病史：患者缘3天前突然出现头晕2时前出现左侧肢体力走路稳未跌倒伴言语利头痛恶心呕吐现象**县民医院作头颅CT示：脑梗塞建议住院治疗方便治疗遂院
发病患者精神饮食欠佳睡眠胸闷气短咳嗽咳痰发热便正常
史：否认糖尿病史肝炎结核等传染病史手术外伤史药物食物敏史输血史预防接种史详系统回顾特殊
史：生原籍久居未疫区牧区烟酒嗜性病冶游史24岁结婚子女均体健
家族史：父母已死详家族中传染病遗传病类病史患者
体 格 检 查
T：364℃ P：72次分 R：20次分 BP：15090mmHg
发育正常营养中等动体位神志清楚言语稍利查体合作全身皮肤粘膜黄染出血点瘀斑周身浅表淋巴结未触肿头颅畸形双侧眼睑浮肿结膜充血巩膜黄染双侧瞳孔正等圆光反射灵敏耳鼻未见异常口唇紫绀伸舌居中咽部充血扁桃腺颈两侧称畸形颈静脉怒张颈动脉异常搏动颈软抵抗气居中甲状腺胸廓称畸形两侧呼吸动度致语颤均等增强减弱两肺叩清音
肺肝浊音界右锁骨中线第五肋间双肺呼吸音清未闻干湿性啰音心前
**县合**卫生院
姓名郝**性：男 年龄：54岁科：科 床号：17病案号：180336077
区隆起心尖波动明显触震颤叩心界心率72次分律齐瓣膜听诊区未闻器质性杂音腹坦未见胃肠型蠕动波腹软压痛反跳痛肌紧张肝脾肋未触叩鼓音移动性浊音阴性肝区双肾区叩击痛肠鸣音正常存肛门外生殖器未见异常脊柱畸形椎体叩击痛活动障碍四肢畸形关节红肿活动双侧肱二三头肌肌腱反射膝腱反射均正常存双侧巴氏征布氏征克氏征阴性
辅助检查
县医院CT示： 脑梗塞
初步诊断
脑梗塞
短XX邢XX
**县合**卫生院
姓名郝**性：男 年龄：54岁科：科 床号：17病案号：180336077
首次病程记录
20180330 11：17
患者郝** 男性 54岁 汉族 已婚 农民 系**省**县合**乡合**村：头晕3天左侧肢体力半天入院病例特点：1）男性54岁2）否认糖尿病史肝炎结核等传染病史手术外伤史药物食物敏史输血史3）患者缘5天前突然出现头晕6时前出现左侧肢体力走路稳未跌倒伴言语利头痛恶心呕吐现象**县民医院作头颅CT示：脑梗塞建议住院治疗方便治疗遂院4）查体：T：364℃ P：72次分 R：20次分 BP：15090mmHg神清言语欠流利口角歪斜伸舌居中双肺呼吸音清未闻干湿性啰音心率72次分律齐瓣膜听诊区未闻器质性杂音腹软双肢浮肿四肢肌力肌张力均正常生理征正常存病理征未引出初步诊断：1脑梗塞诊断：1）史2）头晕5天左侧肢体力半天3）县医院CT报告鉴诊断：1脑出血：患者剧烈头痛恶心呕吐等颅压增高现象肢体障碍头颅CT鉴诊疗计划：1病情评估：老年男性结合县医院ct病情稳2予科护理常规二级护理低盐低脂饮食予奥扎格雷钠针疏通血量合剂呋塞米利尿等静点症治疗完善项检查观察病情变化
医师：段**邢**
20180331 0840
日院长段XX治医师查房分析病情：患者老年男性体健头晕5天左侧肢体力半天晨T 364℃ BP 14090mmH神清言语欠流利口角歪斜伸舌居中双肺呼吸音清未闻干湿性啰音心率72次分
律齐瓣膜听诊区未闻器质性杂音腹软双肢浮肿四肢肌力肌张力均正常生理征正常存病理征未引出诊断明确治疗 指示：继续原治疗密切观察病情变化必时调整治疗方案
**县合**卫生院
姓名郝**性：男 年龄：54岁科：科 床号：17病案号：180336077
20180401 0840
日段XX治代科医师日查房：患者精神饮食睡眠二便正常述：右侧肢体力较前改善查体：T 365℃ BP 13090mmHg 神清言语欠流利口角歪斜伸舌居中心肺腹阴性查体前继续原治疗观察病情变化
医师：邢XX
20170805 0840
日XXX治代科医师日查房：患者精神饮食睡眠二便正常述：右侧肢体力较前改善查体：T 366℃ BP 13090mmHg 神清言语欠流利口角歪斜伸舌居中心肺腹阴性病情转继续症治疗
医师：邢XX
20170807 0840
日XXX治代科医师日查房：患者精神饮食睡眠二便正常述：右侧肢体力较前改善查体：T 362℃ BP 13090mmHg 神清言语欠流利口角歪斜伸舌居中心肺腹阴性病情转继续症治疗
医师：邢XX
20170808 0800
日XXX治代科医师日查房：患者精神饮食睡眠二便正常述：右侧肢体力较前改善查体：T 366℃ BP 13090mmHg 神清言语欠流利口角歪斜伸舌居中心肺腹阴性病情转办理出院出院诊断：1脑梗塞出院医嘱： 1低盐低脂饮食2适诊
医师：邢XX
**县合**卫生院
姓名王XX 性：男 年龄：63岁科：科 床号：1病案号：170801201
出 院 记 录
姓名：王XX 性：男年龄63岁 职业：农民 科：科
入院时间：2017年08月01日09时08分
出院时间 2017年 08月08日10时00分
入院情况：头晕5天左侧肢体力半天20170801 09：08入院病例特点：1）患者男性2）体建查体：T：364 P：72次分 R：20次分 BP15090mmHg口唇发绀口角称伸舌居中咽部充血扁桃体肿双肺呼吸音清未闻干湿性啰音心率72次分律齐瓣膜听诊区未闻器质性杂音
入院诊断： 1脑梗塞
入院情况：1）患者男性予科护理常规二级护理低盐低脂饮食予脉络宁针曲克芦丁针活血化瘀奥扎格雷钠针疏通血甘露醇液量合剂等静点症治疗完善项检查观察病情变化 治疗7天办理出院
出院诊断： 1脑梗塞
出院情况：日XXX治代科医师日查房：患者精神饮食睡眠二便正常述：右侧肢体力较前改善查体：T 366℃ BP 13090mmHg 神清言语欠流利口角歪斜伸舌居中心肺腹阴性病情转办理出院
出院医嘱：1低盐低脂饮食2适诊
出院医师：***
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姓名郝** 性：男 年龄：54岁科：科 床号：17病案号：180336077
入 院 记 录
患者郝**男性54岁汉族已婚农民系**省**县合**乡合**村现居原籍入院日期：20180330 11：17记录日期：20180330 14：00病史陈述者 ：患者
诉：头晕3天左侧肢体力半天
现病史：患者缘3天前突然出现头晕2时前出现左侧肢体力走路稳未跌倒伴言语利头痛恶心呕吐现象**县民医院作头颅CT示：脑梗塞建议住院治疗方便治疗遂院
发病患者精神饮食欠佳睡眠胸闷气短咳嗽咳痰发热便正常
史：否认糖尿病史肝炎结核等传染病史手术外伤史药物食物敏史输血史预防接种史详系统回顾特殊
史：生原籍久居未疫区牧区烟酒嗜性病冶游史24岁结婚子女均体健
家族史：父母已死详家族中传染病遗传病类病史患者
体 格 检 查
T：364℃ P：72次分 R：20次分 BP：15090mmHg
发育正常营养中等动体位神志清楚言语稍利查体合作全身皮肤粘膜黄染出血点瘀斑周身浅表淋巴结未触肿头颅畸形双侧眼睑浮肿结膜充血巩膜黄染双侧瞳孔正等圆光反射灵敏耳鼻未见异常口唇紫绀伸舌居中咽部充血扁桃腺颈两侧称畸形颈静脉怒张颈动脉异常搏动颈软抵抗气居中甲状腺胸廓称畸形两侧呼吸动度致语颤均等增强减弱两肺叩清音
肺肝浊音界右锁骨中线第五肋间双肺呼吸音清未闻干湿性啰音心前
**县合**卫生院
姓名郝**性：男 年龄：54岁科：科 床号：17病案号：180336077
区隆起心尖波动明显触震颤叩心界心率72次分律齐瓣膜听诊区未闻器质性杂音腹坦未见胃肠型蠕动波腹软压痛反跳痛肌紧张肝脾肋未触叩鼓音移动性浊音阴性肝区双肾区叩击痛肠鸣音正常存肛门外生殖器未见异常脊柱畸形椎体叩击痛活动障碍四肢畸形关节红肿活动双侧肱二三头肌肌腱反射膝腱反射均正常存双侧巴氏征布氏征克氏征阴性
辅助检查
县医院CT示： 脑梗塞
初步诊断
脑梗塞
短XX邢XX
**县合**卫生院
姓名郝**性：男 年龄：54岁科：科 床号：17病案号：180336077
首次病程记录
20180330 11：17
患者郝** 男性 54岁 汉族 已婚 农民 系**省**县合**乡合**村：头晕3天左侧肢体力半天入院病例特点：1）男性54岁2）否认糖尿病史肝炎结核等传染病史手术外伤史药物食物敏史输血史3）患者缘5天前突然出现头晕6时前出现左侧肢体力走路稳未跌倒伴言语利头痛恶心呕吐现象**县民医院作头颅CT示：脑梗塞建议住院治疗方便治疗遂院4）查体：T：364℃ P：72次分 R：20次分 BP：15090mmHg神清言语欠流利口角歪斜伸舌居中双肺呼吸音清未闻干湿性啰音心率72次分律齐瓣膜听诊区未闻器质性杂音腹软双肢浮肿四肢肌力肌张力均正常生理征正常存病理征未引出初步诊断：1脑梗塞诊断：1）史2）头晕5天左侧肢体力半天3）县医院CT报告鉴诊断：1脑出血：患者剧烈头痛恶心呕吐等颅压增高现象肢体障碍头颅CT鉴诊疗计划：1病情评估：老年男性结合县医院ct病情稳2予科护理常规二级护理低盐低脂饮食予奥扎格雷钠针疏通血量合剂呋塞米利尿等静点症治疗完善项检查观察病情变化
医师：段**邢**
20180331 0840
日院长段XX治医师查房分析病情：患者老年男性体健头晕5天左侧肢体力半天晨T 364℃ BP 14090mmH神清言语欠流利口角歪斜伸舌居中双肺呼吸音清未闻干湿性啰音心率72次分
律齐瓣膜听诊区未闻器质性杂音腹软双肢浮肿四肢肌力肌张力均正常生理征正常存病理征未引出诊断明确治疗 指示：继续原治疗密切观察病情变化必时调整治疗方案
**县合**卫生院
姓名郝**性：男 年龄：54岁科：科 床号：17病案号：180336077
20180401 0840
日段XX治代科医师日查房：患者精神饮食睡眠二便正常述：右侧肢体力较前改善查体：T 365℃ BP 13090mmHg 神清言语欠流利口角歪斜伸舌居中心肺腹阴性查体前继续原治疗观察病情变化
医师：邢XX
20170805 0840
日XXX治代科医师日查房：患者精神饮食睡眠二便正常述：右侧肢体力较前改善查体：T 366℃ BP 13090mmHg 神清言语欠流利口角歪斜伸舌居中心肺腹阴性病情转继续症治疗
医师：邢XX
20170807 0840
日XXX治代科医师日查房：患者精神饮食睡眠二便正常述：右侧肢体力较前改善查体：T 362℃ BP 13090mmHg 神清言语欠流利口角歪斜伸舌居中心肺腹阴性病情转继续症治疗
医师：邢XX
20170808 0800
日XXX治代科医师日查房：患者精神饮食睡眠二便正常述：右侧肢体力较前改善查体：T 366℃ BP 13090mmHg 神清言语欠流利口角歪斜伸舌居中心肺腹阴性病情转办理出院出院诊断：1脑梗塞出院医嘱： 1低盐低脂饮食2适诊
医师：邢XX
**县合**卫生院
姓名王XX 性：男 年龄：63岁科：科 床号：1病案号：170801201
出 院 记 录
姓名：王XX 性：男年龄63岁 职业：农民 科：科
入院时间：2017年08月01日09时08分
出院时间 2017年 08月08日10时00分
入院情况：头晕5天左侧肢体力半天20170801 09：08入院病例特点：1）患者男性2）体建查体：T：364 P：72次分 R：20次分 BP15090mmHg口唇发绀口角称伸舌居中咽部充血扁桃体肿双肺呼吸音清未闻干湿性啰音心率72次分律齐瓣膜听诊区未闻器质性杂音
入院诊断： 1脑梗塞
入院情况：1）患者男性予科护理常规二级护理低盐低脂饮食予脉络宁针曲克芦丁针活血化瘀奥扎格雷钠针疏通血甘露醇液量合剂等静点症治疗完善项检查观察病情变化 治疗7天办理出院
出院诊断： 1脑梗塞
出院情况：日XXX治代科医师日查房：患者精神饮食睡眠二便正常述：右侧肢体力较前改善查体：T 366℃ BP 13090mmHg 神清言语欠流利口角歪斜伸舌居中心肺腹阴性病情转办理出院
出院医嘱：1低盐低脂饮食2适诊
出院医师：***
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