市（县区）医保局2023年工作总结2024年工作思路
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市（县区）医保局2023年工作总结2024年工作思路 1
获国家省级荣誉表彰情况 1
二列入XXX市政府2022年政府工作报告确定重点工作完成情况 1
（）扎实推进元化医保支付方式改革国家试点
（二）完善困难群众医疗救助机制
三2023年牵头改革务完成情况 2
四2023年工作开展情况 3
（）坚定理想信念突出建促引领 3
（二）围绕工作重点强化责抓落实 4
五存问题 7
（）医保基金运行面较风险挑战
（二）医保办服务效进步加强
（三）医保基金监机制亟完善
六2024年工作安排 8
（）坚定移加强建设
（二）深入推进医保制度改革
（三）提高医保基金监效
（四）提升医保办服务力
（五）推进医保效衔接乡村振兴
2023年医保局市委市政府坚强领导坚持新时代中国特色社会义思想指导深入学贯彻二十精神坚持民中心发展思想推进医保治理体系治理力现代化断提升群众幸福感获感现工作开展情况汇报
获国家省级荣誉表彰情况
异医宣传海报获评全国医保系统海报类优秀作品
二列入XXX市政府2022年政府工作报告确定重点工作完成情况
（）扎实推进元化医保支付方式改革国家试点稳步推进基医疗保险区域总额预算理疾病诊断相关分组点数付费（DRG）工作深入医疗机构乡镇街道开展政策宣讲15场次发放宣传册1万份医疗机构签订DRG付费补充协议开展DRG市外医疗机构病历评审工作社会发布常见违规行分析提醒参保群众动识维护权益修订完善日间病床病种付费血液透析滤门诊病种付费家庭医生签约服务偿服务等元化支付方式改革政策
（二）完善困难群众医疗救助机制严格落实关落实困难群众医疗保障精准帮扶机制操作规范通知截目前医疗救助资助8913参加基医疗保险医疗救助资助参加基医疗保险资金287
99万元医疗救助2978次救助资金9433万元预计全年救助资金约1300余万元
三2023年牵头改革务完成情况
完善基医疗保险保障遇政策落实基医保省级统筹：严格执行宣城市市级统筹政策截9月份已完成医保报销5996万次合计报销金额377亿元预计全年医保报销约80余万次合计报销约4亿余元时发布关做职工基医疗保险门诊济保障工作通知全市4家定点零售药店纳入门诊统筹理加电子处方流转台建设力度宣城市率先实现医院零售药店电子处方流转完成时结算省级统筹相关工作推进中
家庭医生签约服务医保支付方式改革：调整XXX市家庭医生签约服务偿服务包中基医疗支付项目明确参加基医保65岁享门诊慢特病遇群二级重度残疾群已认定困难群偿服务基金支付象实行门包付费困难群签约服务费居民医保基金全部承担求家庭医生签约象门提供测血压量体温听心率医保服务等简单基服务服务质量纳入考核保证履约质量时市范围职工医保参保居民纳入家庭医生签约偿服务医保基金支付象基医疗保险慢性病定点直报扩辖区村卫生室边远乡村群众医药需求提供遇保障
四2023年工作开展情况
（）坚定理想信念突出建促引领
1夯实理基础全方位层次学贯彻新时代中国特色社会义思想二十精神总书记关医保领域重指示述精神制定组支部员学计划做学贯彻新时代中国特色社会义思想题教育必读书目研读托理学中心组三会课医保讲堂开展专题研讨5次集中学专题课题日等种形式学活动50余期
2筑牢思想根基落实组抓意识形态体责认真排查医保领域风险隐患强化网络舆情控处置XXX坛开设医保专板加强舆引导全年召开意识形态领域专题会议4次类媒体发表信息103篇办结类政民互动12345市长热线49件
3强化组织建设坚持员积分理红黄榜制度5名员干部红榜组织开展技武活动推动形成学赶超良氛围深化建品牌创建提炼造医保服务连心桥建品牌政治提标队伍提作风提质服务提优四方面强化员干部凝聚力心力战斗力该品牌XXX市委第三届建品牌赛中获奖
4深化作风建设扎实开展六重六轻突出问题整治行动开展专题学6次组织研讨交流2次排查出13方面具体问题实行闭环理坚持务实作风制定年度调研课题11完成高质量调研报告2篇中关家庭医生签约服务关调研报告获市委领导批示组织员干部开展学思践悟二十医保政策进万家行动全年开展政策宣讲8场次覆盖层类群700余次发放类政策宣传折页2000余份
（二）围绕工作重点强化责抓落实
1实现门诊住院全链条保障严格执行宣城市级统筹政策发挥三重医疗保障制度功效落实职工医保门诊济保障相关政策截10月底定点医药机构已完成职工医保普通门诊统筹结算553万次统筹基金支付58912万元
2保持击欺诈骗保高压态势积极引入第三方参监市外三级医院建立合作关系开展全方位病历评审评审结果协议处理医疗机构16家发现违规金额1047万元二时推进医保智监系统线运行全市级医疗机构全部时接入系统目前已完成疑点信息审核27247条确认违规2767条金额655979万元三充分运技防手段根监工作实际市15家重点医药机构安装视频监控40效遏制虚假医名医等行组织开发监刷脸登记认证系统全市级定点医疗机构中推广应手机端微信程序载体托医保台结算数分析通手机定位脸识技术确认参保医购药报销真实性追溯核查医疗现场登记已通754条
四突出强化部门联动社公安法院等部门进行常态化数发现违规情况进行行政立案调查年发稽核处理意见书80份追回基金147005万元行政处罚5例行政罚款797万元移交司法机关4
3促进诊疗行规范化理建立价机制调取县级公立医疗机构抽取定点民营医疗机构定点零售药店药品全量库进行厂家规格厂家规格厂家规格药品价格委托第三方全面评审两县级公立医院药品价格高市场价格计237涉金额297万元两二级民营医院药品价格超出级公立医院医保支付标准计820涉金额174万元二加强定点零售药店药品价格监测新增监测常药品耗材计60通微信公众号政府公开网站等渠道公示方便群众通价家减轻药负担
4推进医保信息化标准化建设推进医保电子证医院场景全流程应市医保电子证激活率率位居全市前列推广医保聚合认证支付终端应全市级定点医疗机构已全部配备刷脸设备加快推进医保移动支付建设应预计全年全市医保移动支付累计结算约2万余次开发电子档案理系统规范审核报销稽核行政执法财务票等日常业务办程中档案理实现信息互通享
5搭建办网格全覆盖体系服务象较集中XXXXXX两街道重点造分布式医保服务厅服务窗口实行综合柜员制医保部门派驻员街道医保办员合署办公参保群众提供28项医保办服务事项极程度方便群众办事时17医保服务事项7高频事项分沉17乡镇（街道）120村（社区）初步形成覆盖市乡村组四级医保办服务网络扎实开展医保办系统学练兵武活动基层医保办员实行轮岗轮训夯实网底队伍建设
6优化医保办服务流程修编XXX市医保办服务事项医保政策通优化办事项办事材料流程时限等梳理合24办事项实现标准化统化公开化办理规程精减办事材料30％中7事项时办结职工生育医疗费审核报销时限30工作日缩减20工作日门诊慢特病遇认定15工作日缩减5工作日实现时外出医员备案申享制作宣传海报获评全国医保系统海报类优秀作品获国家医保中心表扬已完成异医备案2525次
6提高医药服务理水落实药品耗材集中带量采购政策预计全年完成带量采购药品医高值耗材计17亿余元节约医保资金约4万余元二动态调整医疗收费价格标准新增15口腔种植类医疗服务价格项目时停原17涉口腔种植专科项目
五存问题
（）医保基金运行面较风险挑战然参保费逐年调基医保中65岁参保数占约21％15岁参保数占约18％老医保资金力医保基金支出快增前外转诊增加新医疗技术应导致医疗费激增加重医保基金支出压力
（二）医保办服务效进步加强目前市乡村组四级服务网格已初步搭建需进步完善XXX分厅建设准备中医保服务网格化未相关效举措网格员力量未效利
（三）医保基金监机制亟完善目前市医保定点医药机构370余家参保城乡居民25万余参保职工11万余基金监象点面广线长量基金监中心专业力量足懂医懂药懂法业务缺乏监力提升
六2024年工作安排
2024年局深入学贯彻二十精神新时代中国特色社会义思想指导提升群众获感满意度目标深化医保体制机制改革线全力赴推进医保项重点务落落实
（）坚定移加强建设坚持新时代中国特色社会义思想武装头脑学贯彻二十精神线通组理学中心组学组织研讨等方式深入学领会总书记重讲话精神坚持做五牢牢握确保二十精神入脑入心坚持建引领全面深化建品牌建设持续改进工作作风强化医保队伍建设推动医保治理体系治理力断提升
（二）深入推进医保制度改革推进支付方式改革全市参保精神病患者市基医保定点精神病专科医院住院费推行床日分段付费支付方式根住院持续时间医疗资源消耗精神疾病患者住院时长分段定额付费2023年度基金总额预算限额800万激励医疗机构新发初发精神疾病患者采取更加效治疗手段确保患者时规范化治疗时引导医疗机构提高疾病诊断力控制成提高病治愈率降低医药费负担二探索研究APG点数法付费改革门诊医疗服务总额预算理门诊基金包干医疗机构医体住院DRG点数法形成总额预算闭环理进步完善医保基金长效衡机制提高医保基金效率
（三）提高医保基金监效建立医保监定点机构监辅社会监督补充元化监体系充分发挥日常巡查全覆盖双机公开监部门联动综合协监举报奖励公开曝光等监工作机制作持续巩固扩基金监高压态势通智监控系统数分析脸识认证登记系统等手段提升监力加DRG支付方式改革基金监方式探索基金监范围三合理规范延展高编高套分解住院转嫁费减少服务等方面加强异医费监促进异医联网结算纳入医定点医药机构协议理容
（四）提升医保办服务力推深做实15分钟医保服务圈结合省级医疗保障基层服务示范点创建全城通办工作求做实15分钟医保服务圈建设加强医保分厅办事项宣传提升群众知晓度医保部门派驻员街道医保办员组成工作组提供医保全部公服务事项医保服务集中受理模式转变分布受理相结合模式实现员业务合理分流支持符合条件乡镇（街道）争创省级示范点根沉乡镇（街道）17医保公服务事项参保群众提供高效便捷医保公服务二助推医身边织牢基层医保服务网底引导公立医疗机构积极争创省级医疗保障定点医疗机构示范点提升服务水推进村（社区）医保网格化服务理模式原村卫生室（社区卫生服
务站）服务点进行标准化建设组织村医开展政策培训结合家庭医生签约服务群众提供专业门医疗服务时提供政策宣传业务咨询参保登记信息核查医保电子证激活医疗救助帮办代办等基础服务
（五）推进医保效衔接乡村振兴落实巩固脱贫攻坚成果乡村振兴战略效衔接政策实现健康脱贫综合医疗保障三重制度常态化保障稳渡确保特困员低保象返贫致贫口返贫监测口等农村低收入口稳定纳入三重制度覆盖范围做应保保应享享应救救
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市（县区）医保局2023年工作总结2024年工作思路 1
获国家省级荣誉表彰情况 1
二列入XXX市政府2022年政府工作报告确定重点工作完成情况 1
（）扎实推进元化医保支付方式改革国家试点
（二）完善困难群众医疗救助机制
三2023年牵头改革务完成情况 2
四2023年工作开展情况 3
（）坚定理想信念突出建促引领 3
（二）围绕工作重点强化责抓落实 4
五存问题 7
（）医保基金运行面较风险挑战
（二）医保办服务效进步加强
（三）医保基金监机制亟完善
六2024年工作安排 8
（）坚定移加强建设
（二）深入推进医保制度改革
（三）提高医保基金监效
（四）提升医保办服务力
（五）推进医保效衔接乡村振兴
2023年医保局市委市政府坚强领导坚持新时代中国特色社会义思想指导深入学贯彻二十精神坚持民中心发展思想推进医保治理体系治理力现代化断提升群众幸福感获感现工作开展情况汇报
获国家省级荣誉表彰情况
异医宣传海报获评全国医保系统海报类优秀作品
二列入XXX市政府2022年政府工作报告确定重点工作完成情况
（）扎实推进元化医保支付方式改革国家试点稳步推进基医疗保险区域总额预算理疾病诊断相关分组点数付费（DRG）工作深入医疗机构乡镇街道开展政策宣讲15场次发放宣传册1万份医疗机构签订DRG付费补充协议开展DRG市外医疗机构病历评审工作社会发布常见违规行分析提醒参保群众动识维护权益修订完善日间病床病种付费血液透析滤门诊病种付费家庭医生签约服务偿服务等元化支付方式改革政策
（二）完善困难群众医疗救助机制严格落实关落实困难群众医疗保障精准帮扶机制操作规范通知截目前医疗救助资助8913参加基医疗保险医疗救助资助参加基医疗保险资金287
99万元医疗救助2978次救助资金9433万元预计全年救助资金约1300余万元
三2023年牵头改革务完成情况
完善基医疗保险保障遇政策落实基医保省级统筹：严格执行宣城市市级统筹政策截9月份已完成医保报销5996万次合计报销金额377亿元预计全年医保报销约80余万次合计报销约4亿余元时发布关做职工基医疗保险门诊济保障工作通知全市4家定点零售药店纳入门诊统筹理加电子处方流转台建设力度宣城市率先实现医院零售药店电子处方流转完成时结算省级统筹相关工作推进中
家庭医生签约服务医保支付方式改革：调整XXX市家庭医生签约服务偿服务包中基医疗支付项目明确参加基医保65岁享门诊慢特病遇群二级重度残疾群已认定困难群偿服务基金支付象实行门包付费困难群签约服务费居民医保基金全部承担求家庭医生签约象门提供测血压量体温听心率医保服务等简单基服务服务质量纳入考核保证履约质量时市范围职工医保参保居民纳入家庭医生签约偿服务医保基金支付象基医疗保险慢性病定点直报扩辖区村卫生室边远乡村群众医药需求提供遇保障
四2023年工作开展情况
（）坚定理想信念突出建促引领
1夯实理基础全方位层次学贯彻新时代中国特色社会义思想二十精神总书记关医保领域重指示述精神制定组支部员学计划做学贯彻新时代中国特色社会义思想题教育必读书目研读托理学中心组三会课医保讲堂开展专题研讨5次集中学专题课题日等种形式学活动50余期
2筑牢思想根基落实组抓意识形态体责认真排查医保领域风险隐患强化网络舆情控处置XXX坛开设医保专板加强舆引导全年召开意识形态领域专题会议4次类媒体发表信息103篇办结类政民互动12345市长热线49件
3强化组织建设坚持员积分理红黄榜制度5名员干部红榜组织开展技武活动推动形成学赶超良氛围深化建品牌创建提炼造医保服务连心桥建品牌政治提标队伍提作风提质服务提优四方面强化员干部凝聚力心力战斗力该品牌XXX市委第三届建品牌赛中获奖
4深化作风建设扎实开展六重六轻突出问题整治行动开展专题学6次组织研讨交流2次排查出13方面具体问题实行闭环理坚持务实作风制定年度调研课题11完成高质量调研报告2篇中关家庭医生签约服务关调研报告获市委领导批示组织员干部开展学思践悟二十医保政策进万家行动全年开展政策宣讲8场次覆盖层类群700余次发放类政策宣传折页2000余份
（二）围绕工作重点强化责抓落实
1实现门诊住院全链条保障严格执行宣城市级统筹政策发挥三重医疗保障制度功效落实职工医保门诊济保障相关政策截10月底定点医药机构已完成职工医保普通门诊统筹结算553万次统筹基金支付58912万元
2保持击欺诈骗保高压态势积极引入第三方参监市外三级医院建立合作关系开展全方位病历评审评审结果协议处理医疗机构16家发现违规金额1047万元二时推进医保智监系统线运行全市级医疗机构全部时接入系统目前已完成疑点信息审核27247条确认违规2767条金额655979万元三充分运技防手段根监工作实际市15家重点医药机构安装视频监控40效遏制虚假医名医等行组织开发监刷脸登记认证系统全市级定点医疗机构中推广应手机端微信程序载体托医保台结算数分析通手机定位脸识技术确认参保医购药报销真实性追溯核查医疗现场登记已通754条
四突出强化部门联动社公安法院等部门进行常态化数发现违规情况进行行政立案调查年发稽核处理意见书80份追回基金147005万元行政处罚5例行政罚款797万元移交司法机关4
3促进诊疗行规范化理建立价机制调取县级公立医疗机构抽取定点民营医疗机构定点零售药店药品全量库进行厂家规格厂家规格厂家规格药品价格委托第三方全面评审两县级公立医院药品价格高市场价格计237涉金额297万元两二级民营医院药品价格超出级公立医院医保支付标准计820涉金额174万元二加强定点零售药店药品价格监测新增监测常药品耗材计60通微信公众号政府公开网站等渠道公示方便群众通价家减轻药负担
4推进医保信息化标准化建设推进医保电子证医院场景全流程应市医保电子证激活率率位居全市前列推广医保聚合认证支付终端应全市级定点医疗机构已全部配备刷脸设备加快推进医保移动支付建设应预计全年全市医保移动支付累计结算约2万余次开发电子档案理系统规范审核报销稽核行政执法财务票等日常业务办程中档案理实现信息互通享
5搭建办网格全覆盖体系服务象较集中XXXXXX两街道重点造分布式医保服务厅服务窗口实行综合柜员制医保部门派驻员街道医保办员合署办公参保群众提供28项医保办服务事项极程度方便群众办事时17医保服务事项7高频事项分沉17乡镇（街道）120村（社区）初步形成覆盖市乡村组四级医保办服务网络扎实开展医保办系统学练兵武活动基层医保办员实行轮岗轮训夯实网底队伍建设
6优化医保办服务流程修编XXX市医保办服务事项医保政策通优化办事项办事材料流程时限等梳理合24办事项实现标准化统化公开化办理规程精减办事材料30％中7事项时办结职工生育医疗费审核报销时限30工作日缩减20工作日门诊慢特病遇认定15工作日缩减5工作日实现时外出医员备案申享制作宣传海报获评全国医保系统海报类优秀作品获国家医保中心表扬已完成异医备案2525次
6提高医药服务理水落实药品耗材集中带量采购政策预计全年完成带量采购药品医高值耗材计17亿余元节约医保资金约4万余元二动态调整医疗收费价格标准新增15口腔种植类医疗服务价格项目时停原17涉口腔种植专科项目
五存问题
（）医保基金运行面较风险挑战然参保费逐年调基医保中65岁参保数占约21％15岁参保数占约18％老医保资金力医保基金支出快增前外转诊增加新医疗技术应导致医疗费激增加重医保基金支出压力
（二）医保办服务效进步加强目前市乡村组四级服务网格已初步搭建需进步完善XXX分厅建设准备中医保服务网格化未相关效举措网格员力量未效利
（三）医保基金监机制亟完善目前市医保定点医药机构370余家参保城乡居民25万余参保职工11万余基金监象点面广线长量基金监中心专业力量足懂医懂药懂法业务缺乏监力提升
六2024年工作安排
2024年局深入学贯彻二十精神新时代中国特色社会义思想指导提升群众获感满意度目标深化医保体制机制改革线全力赴推进医保项重点务落落实
（）坚定移加强建设坚持新时代中国特色社会义思想武装头脑学贯彻二十精神线通组理学中心组学组织研讨等方式深入学领会总书记重讲话精神坚持做五牢牢握确保二十精神入脑入心坚持建引领全面深化建品牌建设持续改进工作作风强化医保队伍建设推动医保治理体系治理力断提升
（二）深入推进医保制度改革推进支付方式改革全市参保精神病患者市基医保定点精神病专科医院住院费推行床日分段付费支付方式根住院持续时间医疗资源消耗精神疾病患者住院时长分段定额付费2023年度基金总额预算限额800万激励医疗机构新发初发精神疾病患者采取更加效治疗手段确保患者时规范化治疗时引导医疗机构提高疾病诊断力控制成提高病治愈率降低医药费负担二探索研究APG点数法付费改革门诊医疗服务总额预算理门诊基金包干医疗机构医体住院DRG点数法形成总额预算闭环理进步完善医保基金长效衡机制提高医保基金效率
（三）提高医保基金监效建立医保监定点机构监辅社会监督补充元化监体系充分发挥日常巡查全覆盖双机公开监部门联动综合协监举报奖励公开曝光等监工作机制作持续巩固扩基金监高压态势通智监控系统数分析脸识认证登记系统等手段提升监力加DRG支付方式改革基金监方式探索基金监范围三合理规范延展高编高套分解住院转嫁费减少服务等方面加强异医费监促进异医联网结算纳入医定点医药机构协议理容
（四）提升医保办服务力推深做实15分钟医保服务圈结合省级医疗保障基层服务示范点创建全城通办工作求做实15分钟医保服务圈建设加强医保分厅办事项宣传提升群众知晓度医保部门派驻员街道医保办员组成工作组提供医保全部公服务事项医保服务集中受理模式转变分布受理相结合模式实现员业务合理分流支持符合条件乡镇（街道）争创省级示范点根沉乡镇（街道）17医保公服务事项参保群众提供高效便捷医保公服务二助推医身边织牢基层医保服务网底引导公立医疗机构积极争创省级医疗保障定点医疗机构示范点提升服务水推进村（社区）医保网格化服务理模式原村卫生室（社区卫生服
务站）服务点进行标准化建设组织村医开展政策培训结合家庭医生签约服务群众提供专业门医疗服务时提供政策宣传业务咨询参保登记信息核查医保电子证激活医疗救助帮办代办等基础服务
（五）推进医保效衔接乡村振兴落实巩固脱贫攻坚成果乡村振兴战略效衔接政策实现健康脱贫综合医疗保障三重制度常态化保障稳渡确保特困员低保象返贫致贫口返贫监测口等农村低收入口稳定纳入三重制度覆盖范围做应保保应享享应救救
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