天津华电南疆热电
二期燃机工程编号
工程常表式编号规定
20150815 发布 20150820 实施
天津华电南疆热电 发布
关天津华电南疆热电二期900MW级燃机工程
工程编号规定
统标准工程建设工程验收资料编号理根火电新工程验收标准火电建设工程文件收集档案整理标准DLT2412021求结合工程建设实际制订求工程建设施工安装调试相关方均执行规定
期号02 表2期
机组02 表2号机
检验批号
分项工程号
子分部工程号
分部工程号
子单位工程号
单位工程号
系统号
专业01 表示土建02表示安装03调试
020101010101010101001
天津华电南疆热电二期900MW级燃机工程
工程常表式编号汇编
目 录
工程常表式理规定表式汇编 1
1 目范围 1
2 工程常表式编号组成 1
3 表单考前须知 4
4 表单收集整理档 6
5 附 6
6 附录 6
附录A 工程A类表常表式代号目录 7
附录B 工程B类表常表式格式目录 11
附录C 工程C类表常表式格式目录 12
工程常表式理规定表式汇编
1 目范围
统标准工程建设工程常表式火电建设工程文件收集档案整理标准DLT2412021求结合建设工程监理标准〔GB503192021〕统表式根底结合工程建设实际制订规定公司部门工程建设监理设计施工安装调试相关方均执行规定
2 工程常表式编号组成
HDNJ—2—AB—0TJ—CXX·XX—XXXX
流水号
表式代号
机组代号＋专业代号
单位代号部门代号标段代号
工程工程代号
南疆公司代号
21 南疆公司代号
HDNJ天津华电南疆热电代号
22 工程工程代号
2天津华电南疆热电二期900MW级燃机工程代号
23 单位代号部门代号标段代号
序号
单位部门名称标段
单位代号
1
天津华电南疆热电
HDNJ
2
综合理部
ZH
3
工程部基建部
GCJJ
4
物资部
WZ
5
方案营销部
JH
6
生产准备部
SZC
7
财务部
CW
8
群工作部
DQ
9
安质量监察保卫部
AZ
10
生产技术部
SJ
11
运行部
YX
12
检修部
JX
13
体设计院
SJ
14
监理单位
JL
15
施工准备标段
ZB
16
桩基工程A标段
ZA
17
桩基工程B标段
ZB
18
桩基工程C标段
ZC
19
桩基检测
ZJ
20
A标段
AB
21
B标段
BB
22
C标段
CB
23
D标段
DB
24
E标段
EB
25
F标段
FB
26
G标段
GB
27
H标段
HB
28
备锅炉应急供热
BL
231 公司部门部门代号监理设计院单位属性代号
232 桩基施工单位负责施工桩基标段进行区分ZAZBZC……次排序
233 标段施工单位单位代号负责施工工程标段进行区分：A标段ABB标段BBC标段CBD标段DB……次排序果标段分部工程标段代号加分部工程代号代号规定：010203……次排序：AB01AB02……需标段面加分部工程代号施工单位工程局部配代号
24 机组代号+专业代号
241 机组代号
根南疆热电公司批准燃机工程机组编号原〔审批号：基建2021025〕机组代号：
序号
机组名称
规定代码
1
公系统
0
2
1号汽轮发电机组〔1号发电机〕
1
3
2号燃气轮发电机组〔2号发电机〕
2
4
3号燃气轮发电机组〔3号发电机〕
3
5
2号余热锅炉
4
6
3号余热锅炉
5
注：入公系统1号机组2号机组表单填写机组代号直接填写专业代号
242 专业代号
序号
专业名称
专业代号
1
燃机专业
RJ
2
汽机专业
QJ
3
锅炉专业
GL
4
电气专业
DQ
5
热控专业
RK
6
焊接专业
HJ
7
化学专业
HX
8
水工专业
SG
9
消防专业
XF
10
暖通专业
NT
11
土建专业
TJ
12
计量远动专业
YD
13
金相专业
JS
14
质量检验
ZJ
15
质监站
ZJZ
16
环境保护
HB
17
安监察
AJ
18
信息专业
XX
19
施工机械
JX
20
调试运行
TS
21
技
JJ
22
加工配制
JG
23
档 案
DA
25
贯 标
GB
26
综 合
ZH
25 表式代号
251 A类表式：承包商〔设计施工安装调试〕单位建设单位工程监理部报送表式表式代号建设工程监理标准分类原表格进行分类确定表式代号见附录A
252 B类表式：工程监理单位承包商建设单位发送表式表式代号见附录B
2453 C类表式：工程公司参建单位发送表式整工程通表式适工程参建单位表式代号见附录C
25 6 流水号000100020003……
26 7 范例
例1：南疆热电公司基建部土建专业发出关二期燃机1号汽轮发电机组第张工程联系单编号：
HDNJ2GCJJ1TJC01010001
例2：监理单位土建专业发出关二期燃机1号汽轮发电机组1号机第张监理工程师通知单编号：
TJHDNJ2JL1TJB01010001
例3：施工准备单位发出关二期燃机公设施第张单位〔子单位〕工程开工报审表编号：
TJHDNJ2ZBTJA01010001
3 表单考前须知
31 表单编号必须规定编号编号标注表格右角
32 表格纸张求胶版印刷纸复印纸采A4型纸〔210㎜×297㎜〕
33 表格式样字体严格规定中表格执行意改动参建单位直接表格拷贝掉附件X〞两字
34 表格外页边距统求左右分：20202515mm
35 表格页眉统表格天津华电南疆热电二期900MW级燃机工程〞样式单页准填写页码等容页添加页码〔页码居中五号字宋体〕外准填写
36 填写表格容〞字体般宋体表格标题〞宋体二号字加黑正文四号字行间距18磅特殊情况根实际宋体四号〔五号〕填写结性意见签字时必须褪色碳素墨水黑色签字笔等合格书写材料机组名称律统填写 #1机#2机〞出现1#机2#机1号机2号机〞等
37 表格中容应准确填写涂改刮改修正液涂抹字迹工整清晰辨妥善保确保档资料质量印章应清晰须横竖直倾斜印泥红色深浅致
38 表单填写审核批准记录中数文字容准确性完整性书面质量负责
39 填写合编号〞时求填写表格表述事件应合正式编号企业部代号代号
310 表单中工程名称〞应表达机组名称公设施单位工程〔分部分项〕〞中单位工程名称须工程质量检验评定工程划分表保持致
311 表格中工程编号〞单位工程编号参建单位工程工程编号理规定〔详见：工程工程编号规定执行
312 表格中空白栏填写〞表格中填写容较少空白局部较需加盖空白〞章
313 参建单位部门必须严格制度编号规常表式进行编号编号字体统宋体四号时间填写：XXXX年XX月XX日数字统阿拉伯数字2015年08月01日计量单位：必须国家法定计量单位
314 参建单位流水号应保持连续采日期流水号单位专业间必须统
315 程中法区分专业综合代码
316 需增加表式时表式表式代号监理单位工程部编制求表式统表式代号书写标准统
317 请参建单位工程部拷贝该套表格行印制严格规定格式执行否关规定严格考核责单位
318 监理单位负责催促检查施工调试等单位资料整理移交工作负责监理方工程档案整理移交工作
319 部门工程部拷贝该套表格行印制严格规定格式执行否关规定严格考核责部门
4 表单收集整理档
41 供方表单工程建设记录重组成局部监理单位应产生收集整理档进行监督检查
42 档案室工程技术资料理方法求做收集整理保立卷档工作
43 监理单位负责催促检查施工调试单位资料整理移交工作负责监理方工程档案整理移交工作
44 档案室接收部门单位提供档表单时应工程技术资料理方法求填写档文件材料交接清单
45 月部门部门记录清单登记表单更新清单报工程部
46 表单查阅阅保密销毁贮存保资料理关规定执行
5 附
51 工程公司设计监理调试施工等工程关单位工程技术文件编码规定执行
52 工程表格编码签发单位规定编制没单位代号部门代号需增加专业代号请联系工程部命名新代号工程部批准前方
53 编号规定进行更改时需书面通知相关方
54 规定外需明确级工程验收记录见证取样单试验单委托单等部表格表格附件表格类表格中工程工程编号工程工程编号理规定执行表格编号适文件编号根现行规程标准规定标准惯常规编号代码表示请单位部理制度行编制
6 附录
附录A 工程A类表常表式代号目录
附录B 工程B类表常表式代号目录
附录C 工程C类表常表式代号目录
附录D 工程A类B类C类常表汇总
附录A 工程A类表常表式代号目录
序号
名 称
表 号
备 注
1
单位〔子单位〕工程开工报审表
A0101
2
开工条件考核表
附表
3
单位分部〔分项〕工程开工报告
附表
4
特殊专业独立发包分部工程开工报审表
A0102
5
复工申请单
A0103
6
保温工程施工申请单
A0104
7
施工组织总设计报审表
A0201
8
专业施工组织设计施工技术方案措施报审表
A0202
9
调试方案报审表
A0203
10
单位工程施测方案报审表
A0204
11
设计技术交底记录
A0205
12
承包商资质报审表
A0301
13
分包商资质报审表
A0302
14
施工理员资质报审表
A0303
15
检验试验机构资质报审表
A0304
16
搅拌站资质报审表
A0305
17
分包工程报审表
A0306
18
施工总面变更申请联系单
A0401
19
施工电申请单
A0402
20
施工停电申请单
A0403
21
型机械设备移位(撤)申请单
A0404
22
施工机械报审表
A0407
23
施工器具安具报审表
A0408
24
施工机械安装(撤)资质报审表
A0409
25
特种作业员报审表
A0410
26
沉降观测报审表
A0411
27
工程步放行申请单
A0412
28
工程控制网测量报验单
A0413
29
工程测量复核报验单
A0414
30
施工质量验收评定工程划分报审表
A0417
31
应急预案报审表
A0418
32
动土施工申请单
A0419
33
施工水申请单
A0420
34
工程合〔协议〕进度月报表
A0422
35
强制性条文执行方案表报审表
A0423
36
合工程月度付款申请表
A0501
37
施工产值完成情况统计表
附表
38
月度产值完成情况财务入账汇总表
附表
39
月度产值完成情况汇总表
附表
40
月度产值完成情况统计表
附表
41
施工电结算单
A0502
42
施工水结算单
A0503
43
工程结算书
A0504
44
监理工程师通知回复单
A0601
45
施工进度方案报审表
A0701
46
施工进度调整方案报审表
A0702
47
三级施工进度方案报审表
A0703
48
施工进度方案变更报审表
A0704
49
周工程进度方案表
A0705
50
合价款调整变更索赔申请表
A0801
51
合价款调整审核评估
A0802
52
工程签证单
A0803
工程款支付申请表〔监理表格〕
A0804
53
工程〔甲乙供〕材料进场报验单
A0901
54
设备材料供商推荐短名单报审表
A0902
55
工程构配件设备进场报审表
A0903
56
设备开箱申请单
A0904
57
设备缺陷通知单
A0905
58
设备缺陷处理报验单
A0906
59
工程材料代审批表
A0907
60
材料构配件设备供货商资质报审表
A0908
61
承包商采购设备材料验收签证单
A0909
62
试品试件报验单
A0910
63
成品半成品设备更改申请单
A0911
64
单位〔合〕工程竣工验收申请单
A1001
65
单位〔合〕工程竣工报告
A1002
66
工程竣工初步验收申请单
A1003
67
工程竣工验收表
A1004
68
单位工程竣工档案(质量审核)移交清单
A1005
69
竣工档案(竣工图)移交总清单
A1006
70
工程达标创优报验单
A1007
71
工程安健环状态周考核评价表
A1101
72
工程安健环状态月度考核申请单
A1102
73
安文明施工考核月报表
A1103
74
安隐患整改反应单
A1104
75
安文明施工奖励申请单
A1105
76
工程建设职工伤亡事月〔年〕报表
A1106
77
危险施工安作业票
A1107
78
专职安员资质审查登记表
A1108
79
施工计量器具检测仪表检验统计表
A1109
80
工程中间移交签证书
A1110
81
区域交接签证书
A1111
82
安施工措施技术交底
A1112
83
消防设施理台帐
A1113
84
型机械设备日常维护记录表
A1114
85
型机械设备理台帐
A1115
86
施工现场安理体系审查记录
A1116
87
分包单位现场安理体系审查记录
A1117
88
检验批工程质量报验单
A1118
89
分项工程质量报验单
A1201
90
分部(子分部)工程质量报审表
A1202
91
单位(子单位)工程质量报审表
A1203
92
单位工程技术材料核查表
A1204
93
质量事处理方案报审表
A1205
94
质量事处理结果报验单
A1206
95
合格工程报告单
A1207
96
合格工程整改报验单
A1208
97
隐蔽工程验收签证单
A1209
98
工程质量事报告单
A1210
99
月工程质量月统计表
A1211
100
工程水准点复核记录
A1212
101
工程水准点复测成果表
A1213
102
工程定位测量记录
A1214
103
备品备件专工具审批单
A1301
104
设备(部件)紧急挪审批单
A1302
105
物资紧急采购审批单
A1303
106
现场工代申请审批单
A1304
107
合格品处置单
A1305
附录B 工程B类表常表式格式目录
序号
名 称
编 号
备 注
1
监理工程师通知单
B0101
2
合格工程通知单
B0103
3
监理工作联系单
B0104
4
符合项统计表
B0105
5
监理文件报审表
B0106
6
停工通知单
B0201
7
工程进度节点考核方案表
B0202
8
工程进度级网络方案报审表
B0203
9
试验室审查表
B0603
10
搅拌站审查表
B0604
11
旁站监理记录
B0701
12
安旁站监理记录
B0702
13
工程验评记录统计报审表
B0703
附录C 工程C类表常表式格式目录
序号
名 称
编 号
备 注
1
工程联系单
C0101
2
设计变更通知单
C0201
3
工程工程设计方案报审表
C0202
4
工程工程设计图纸报审表
C0203
5
变更设计核定单
C0204
6
设计变更变更设计执行情况反应单
C0205
7
施工图交付进度方案报审表
C0206
8
安检查整改记录
C0301
9
安隐患整改通知单
C0302
10
安奖惩记录
C0303
11
消防理制度检查评价表
C0304
12
施工道路理制度执行情况检查评价表
C0305
13
工作票理制度执行情况检查评价表
C0306
14
安文明施工理检查表〔安防护设施〕
C0307
15
安文明施工理检查表〔安理〕
C0308
16
安文明施工理检查表〔现场理〕
C0309
17
处分通知单
C0310
18
黄牌警告通知书
C0311
19
红牌警告通知书
C0312
20
事报告检查／评价表
C0313
21
事调查分析检查评价表
C0314
22
事报告书
C0315
23
职工安教育培训考核表
C0316
24
检测仪表计量器具理程序检查／评价表
C0401
25
承包商采购设备材料确认理程序检查评价表
C0402
26
质量监督检查工程程序文件检查评价表
C0403
27
质量保证体系审查记录
C0404
28
竣工工程质量核定书
C0405
29
缺陷联系单
C0501
30
缺陷问题处理单
C0502
31
委托工程审批表
C0601
32
标外工程委托书
C0602
33
时电巡查维护记录表
C0701
34
停水申请单
C0702
35
现场断路申请单
C0703
36
招标工程申请表
C0801
37
招标文件会签单
C0802
38
招标(邀 请)资格预审表
C0803
39
物资招标文件评审表
C0804
40
物资招标评定情况表
C0805
41
物资采购申请单
C0806
42
价采购评议表
C0807
43
采购付款审批表
C0808
44
物资收货证明
C0809
45
设备开箱验收记录
C0810
46
设备质量验收记录
C0811
47
物资开箱档案资料移交记录
C0812
48
材料质量验收记录〔新增〕
C0813
49
物资领方案申请表
C0814
50
物资领单
C0815
51
设备包装物单
C0816
52
设备包装物退库单
C0817
53
物资采购询价表
C0818
54
供商资格评审表
C0819
55
合格供商名录
C0820
56
年度供商评价表
C0821
57
设备理明细台帐
C0822
58
备品备件明细台帐
C0823
59
专工具明细台帐
C0824
60
设备入库单
执行物资编号
61
设备出库单
62
电气第种工作票
C0901
63
电气第二种工作票
C0902
64
倒闸操作票
C0903
65
工程奖罚通知单
C1001
66
整改通知单
C1002
67
整改通知反应单
C1003
68
培训签表
C1101
69
会议签表
C1102
70
会议纪
C1201
单位〔子单位〕工程开工报审表
编号：HDNJ2×××××A0101流水号
工程名称
合编号
致： 工程监理部：
单位承建 工程施工准备工作已完成具备开工条件方案 年 月 日开工请予审批
1 施工承包合已签订
2 施工单位资质已审查质保体系运转正常
3 施工组织设计施工技术方案〔作业指导书〕已批准
4 开工需施工图纸已已交底会审
5 劳动力已方案进场机械设备已进场布置绪特殊工种测量试验仪器施工机具设备报审已批准
6 开工需材料设备已进场材料试验报告合格
7 开工前种手续已办妥
根条件满足连续施工求
附件：〔包含开工条件考核表开工报告关企业营业执企业资质等级证书施工许证特殊工种员岗证施工计量器具检测仪表施工机具设备检验证明10吨起重机械准证等复印件等〕
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
表式六份施工单位填报建设单位监理单位施工单位存二份
开工条件考核表
序号
考核工程
施工单位评
监理单位考核
建设单位考核
1
设计技术交底图纸会审
2
施工场布置
3
加工厂形成生产力
4
材料进场检验
5
设备进场检验
6
质量培训考核
7
测量放线检验
8
工程外部接口具备条件
9
机具配置
10
员位
11
现场安措施
12
现场力供
13
加工件配置
14
质量保证措施
考
核
评
语
施工单位查意见：
工程理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
级代号： 合格：O 根合格：△ 合格：×
注：表单位工程开工报审表附件施工单位填报
单位分部〔分项〕工程开工报告
工程名称
合编号
设 计 单 位
施 工 单 位
施工图交底会审情况
施工组织设计
〔方案〕报批情况
方案开工日期
方案竣工日期
开
工
条
件
劳 动 力
机 械
材 料
资 料
求
解
决
问
题
施工单位意见
负责： 〔盖章〕 年 月 日
监理单位意见
□ 批准 年 月 日开工
□ 批准开工
专业总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
建设单位意见
负责： 〔盖章〕 年 月 日
表式三份施工单位填报建设单位施工单位监理单位存份
特殊专业独立发包分部工程开工报审表
编号：HDNJ2×××××A0102流水号
工程名称
合编号
送
致： 工程监理部：
单位负责施工 已准备完毕检验质量符合规定求具备 施工开工条件请查验
附：质量检验记录质量保证资料抽检报告
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： 副： 〔盖章〕 年 月 日
1．表较简单分部工程
2．表式五份施工单位填报建设单位监理单位存份施工单位存三份
复工申请单
编号：HDNJ2×××××A0103流水号
工程名称
合编号
致： 工程监理部：
鉴 工程停工素(见停工通知单 号)已消特报请审查批准复工
附件：
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
表式五份施工单位填报工程部份监理单位份施工单位存三份(说明：安原造成停工复工申请时需工程部签署意见)
保温工程施工申请单
编号：HDNJ2×××××A0104流水号
工程名称
合编号
致： 工程监理部：
单位负责施工 设备(道)已安装完毕检验质量符合规定求具备保温施工条件请查验
附件：
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
表式四份施工单位填报存两份监理单位建设单位份
施工组织总设计报审表
编号：HDNJ2×××××A0201流水号
工程名称
合编号
致： 工程监理部：
________________________________________________施工组织总设计已单位审定现报请予审批
附：施工组织总设计说明书
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
专业监理工程师： 安监理工程师： 总监理工程师：
〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
表式五份施工单位填报建设单位监理单位份施工单位存三份
专业施工组织设计施工技术方案措施报审表
编号：HDNJ2×××××A0202流水号
致： 工程监理部：
________________________________________________专业施工组织设计施工技术方
案已单位批准现报请予审批
附：专业施工组织设计施工技术方案措施
技术负责： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
专业监理工程师： 安监理工程师： 总监理工程师：
〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
表式五份施工单位填报工程部监理单位存份填报单位存三份〔求安专业监理师审核意见〕
调试方案报审表
编号：HDNJ2×××××A0203流水号
工程名称
合编号
致： 工程监理部：
现报 调试方案请予审批
附：仪器名称数量
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： 副： 〔盖章〕 年 月 日
分领导：
年 月 日
表式五份施工单位填写存三份监理单位建设单位份〔求安专业监理师审核意见〕
单位工程施测方案报审表
编号：HDNJ2×××××A0204流水号
工程名称
合编号
致： 工程监理部：
现报 工程测量方案请予审批
附：施测方案
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
表式五份施工单位填写存三份监理单位建设单位份
设计技术交底记录
编号：HDNJ2×××××A0205流水号
工程名称
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交底点
日 期
年 月 日
交底容：
单位负责签字
设计单位
施工单位
监理单位
负责
工程部
表式五份施工单位整理填写监理单位存两份会单位会签保存份
承包商资质报审表
编号：HDNJ2×××××A0301流水号
工程名称
合编号
致： 工程监理部：
根工程需单位审查承包商 法代表 具备承包承 资格承述工程 务保证履行合文件全部条款请予审批
附件：
1．承包单位营业文件 份 张
2．承包单位企业介绍 份 张
⑴ 营业执〔复印件〕 ⑷企业介绍
⑵ 企业资质证书〔复印件〕 ⑸历年承包承工程介绍
⑶ 关许证〔复印件〕 ⑹工程负责员履历介绍
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： 副： 〔盖章〕 年 月 日
表式六份施工单位填报建设单位监理单位承包商份施工单位存三份
分包商资质报审表
编号：HDNJ2×××××A0302流水号
工程名称
合编号
致： 工程监理部：
根工程需单位审查分包商 法代表 具备分包承 资格承述工程 务保证履行合文件全部条款分包承单位负责总承包责请予审批
附件：
1．分包承单位营业文件 份 张
2．分包承单位企业介绍 份 张
⑴ 营业执〔复印件〕 ⑷企业介绍
⑵ 企业资质证书〔复印件〕 ⑸历年承包承工程介绍
⑶ 关许证〔复印件〕 ⑹工程负责员履历介绍
法代表(委托代理)： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： 副： 〔盖章〕 年 月 日
表式六份参建单位填报建设单位监理单位分包商份施工单位存三份
施工理员资质报审表
编号：HDNJ2×××××A0303流水号
致： 工程监理部：
现报工程部施工理员名单资格证件请查验工程进行中调整重新统计报
附件：相关资格证件
姓名
岗位
证件名称
证件编号
发证单位
效期
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
表式五份承包单位填报建设单位监理单位份承包单位存三份
检验试验机构资质报审表
编号：HDNJ2×××××A0304流水号
工程名称
合编号
致： 工程监理部：
根工程需单位审查检验试验机构 法代表 具备承 资格承
工程检验试验务保证履行合文件全部条款请予审批
附件：
1〕营业执企业介绍〔复印件〕
2〕组织机构健全组织机构框图岗位设置齐全
3〕机构资质等级证书关许证试验范围
4〕关国家标准部颁标准规程标准齐全
5〕设备计量检定证明
6〕理制度
7〕员资格证书
8〕符合工程工程规定求
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： 副： 〔盖章〕 年 月 日
表式五份施工单位填报建设单位监理单位存份施工单位存三份
搅拌站资质报审表
编号：HDNJ2×××××A0305流水号
工程名称
合编号
致： 工程监理部：
根工程需单位审查 砼搅拌站具备承 资格保证履行合文件全部条款请予审批
附件：
1〕营业执企业介绍〔复印件〕
2〕组织机构健全组织机构框图岗位设置齐全
3〕机构资质等级关许证
4〕关国家标准部颁标准规程标准齐全
5〕设备计量检定证明
6〕理制度
7〕员资格证书
8〕符合工程工程规定求
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
表式五份施工单位填报工程部监理单位存份施工单位存三份
分包工程报审表
编号：HDNJ2×××××A0306流水号
工程名称
合编号
致： 工程监理部：
方审定现拟 工程分包 公司现报请予审批
附件：
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
领导意见：
领导总理： 年 月 日
表式五份施工单位填写施工单位三份工程部份监理单位份
施工总面变更申请联系单
编号：HDNJ2×××××A0401流水号
规划□ 水电路接通□ 水电路断开□ 土石方调配□ □
申请单位
编号
题：
容：
〔附件附图〕
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
领导意见：
领导： 年 月 日
表式六份承包单位填报建设单位监理单位设计单位份承包单位存三份施工电申请单
编号：HDNJ2×××××A0402流水号
申请单位
工程理： 〔盖章〕 年 月 日
联系
电 话
申请电事
申请容量
均容量
顶峰
供电方式
电设备
设备名称
数量
总容量
相式
CT变
功率数
接
线
简
图
说
明
审 核
监理工程师： 年 月 日
工程部：： 年 月 日
方案部： 年 月 日
实 施
委托理单位：
年 月 日
工程部：
年 月 日
计量专责：
年 月 日
电度表
起始读数
电度表接线
负荷侧绝缘开关
表式五份承包单位填报建设单位监理单位份承包单位存三份
施工停电申请单
编号：HDNJ2×××××A0403流水号
申请单位
方案停电时间
年 月 日 时 分 年 月 日 时 分
方案恢复时间
年 月 日 时 分 年 月 日 时 分
作业容原：
停电区段：
办： 工程总工： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
理单位：
负责： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： 副： 〔盖章〕 年 月 日
许工作
时间
年 月 日 时 分 年 月 日 时 分
实际停电
时间
年 月 日 时 分 年 月 日 时 分
表式六份承包单位填报建设单位施工电理单位监理单位份承包单位存三份
型机械设备移位(撤)申请单
编号：HDNJ2×××××A0404 流水号
序号
物品名称
规格型号
移位(撤)原
安措施
1
2
3
施工单位意见：
办： 工程总工： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
安监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
表式三份：施工单位填报工程部监理单位施工单位存份
施工机械报审表
编号：HDNJ2×××××A0407流水号
工程名称
合编号
致： 工程监理部：
现报工程役施工机具设备检验结果统计表供查
附件：检验合格证〔复印件〕
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
序号
施工机具设备名称规格
数量
检验单位
受检日期
检验结
备注
工程监理部意见：
监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： 副： 〔盖章〕 年 月 日
表式五份施工单位填报工程部监理单位份施工单位存三份
施工器具安具报审表
编号：HDNJ2×××××A0408 流水号
致： 工程监理部：
现报拟工程施工器具安具清单检验资料请查验工程进行中调整重新统计报
器具名称
编 号
检验证编号
检验单位
效期
附件：相关检验证明文件
办： 工程总工： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
表式五份施工单位填报工程部监理单位份施工单位存三份〔年年检报次〕
施工机械安装(撤)资质报审表
编号：HDNJ2×××××A0409流水号
工程名称
申报单位
致： 工程监理部：
现报进驻工程机械安装(撤)资质证请查验
附：证件〔复印件〕
办： 工程总工： 〔盖章〕 年 月 日
证件名称
代号
发证单位
证件编号
效日期
工程监理部意见：
监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： 〔盖章〕 年 月 日
表式五份施工单位填报工程部监理单位份施工单位存三份〔求安专业监理师审核意见〕
特种作业员报审表
编号：HDNJ2×××××A0410流水号
工程名称
申报单位
致： 工程监理部：
现报进驻工程特殊岗位员名单请查验员中途调动单位时重新统计报
附：证件〔复印件〕
办： 工程总工： 〔盖章〕 年 月 日
姓名
代号
发证单位
证件编号
效日期
允许操作工程
工程监理部意见：
监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
表式五份施工单位填报工程部监理单位存份施工单位存三份焊工电工试验员取样员司机送料员专职安员等均该表〔求安专业监理师审核意见〕
沉降观测报审表
编号：HDNJ2×××××A0411流水号
工程名称
合编号
致： 工程监理部：
根合求设计沉降观测点工程部制定方案进行沉降观测测量结果请工程部监理单位审验
附件：沉降观测记录表
办： 工程总工： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： 〔盖章〕 年 月 日
表式五份施工单位填报建设单位监理单位存份填报单位存三份
工程步放行申请单
类：□ 紧急放行 □ 例外转序 编号：HDNJ2×××××A0412流水号
工程编号
工程名称
系统
设计图号
申请放行原：
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
建设单位相关部门会签意见：
： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
表式五份施工单位填报建设单位监理单位存份施工单位存三份
工程控制网测量报验单
编号：HDNJ2×××××A0413流水号
工程名称
合编号
致： 工程监理部：
单位已完成 工程控制网测量工作请查验
附件：控制网测量成果单
办： 工程总工： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
表式五份承包单位填报建设单位监理单位份承包单位存三份
工程测量复核报验单
编号：HDNJ2×××××A0414流水号
工程名称
合编号
致： 工程监理部：
根合求已工程法设计单位交基准点〔水准点导线点〕进行复测复测结果请监理部审验述基准点重新交桩
附件：水准点复测成果表导线复测成果表
办： 工程总工： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
表式五份承包单位填报建设单位监理单位份承包单位存三份
施工质量验收评定工程划分报审表
编号：HDNJ2×××××A0417流水号
致： 工程监理部：
现报 工程施工质量验收评定工程划分表请审查
附件： 工程施工质量检验工程划分表
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： 副： 〔盖章〕 年 月 日
表式五份施工单位填报建设单位监理单位存份施工单位存三份
应急预案报审表
编号：HDNJ2×××××A0418流水号
致： 工程监理部：
现报 重事事件应急预案请予审查
附件： 重事事件应急预案
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
表式六份承包单位填报工程部档案室工程部监理单位份承包单位存三份
动土施工申请单
编号：HDNJ2×××××A0419流水号
申请单位
申请日期
题
容：
动土时间： 年 月 日 年 月 日
动土原：
动土范围〔附图〕
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
表式六份承包单位填报建设单位监理单位设计单位份承包单位存三份
施工水申请单
日期： 编号： HDNJ2×××××A0420流水号
申请单位
工程理： 〔盖章〕 年 月 日
联 系
电 话
申请水事
水
情
况
说
明
审 核
监理工程师：
年 月 日
工程部：
年 月 日
方案部：
年 月 日
实 施
委托理单位
年 月 日
工程部专工
年 月 日
计量专责
年 月 日
水表
起始读数
水
水表读数
水量
〔吨〕
表式五份申请单位审核单位施工水理单位执份
强制性条文执行方案表报审表
编号：HDNJ2×××××A0423流水号
致： 工程监理部：
现报 工程强制性条文执行方案表〞请审查
附件： 工程强制性条文执行方案表〞
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
表式五份施工单位填报建设单位监理单位存份施工单位存三份
监理工程师通知回复单
编号：HDNJ2×××××A0601流水号
致： 工程监理部：
方接编号 监理工程师通知已求完成 工作现报请予复查
详细容：
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
表式五份承包单位填报建设单位承包单位份监理单位存三份
施工进度方案报审表
编号：HDNJ2×××××A0701流水号
致： 工程监理部：
现报 工程施工进度方案请审查
附件： 工程施工进度方案
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
表式五份承包单位填报建设单位监理单位存份承包单位存三份
施工进度调整方案报审表
编号：HDNJ2×××××A0702流水号
致： 工程监理部：
现报 工程施工进度调整方案请审查
附件： 施工进度调整方案
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
领导：
领导： 年 月 日
表式五份承包单位填报建设单位监理单位存份承包单位存三份
三级施工进度方案报审表
编号：HDNJ2×××××A0703流水号
工程名称
合编号
致： 工程监理部：
单位根 年 月 日 版施工进度 级方案施工承包合总工期已编制完钱工程 施工进度方案现报请予审查
附件：
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
表式五份交付单位填报查验存两份建设单位存两份监理单位存份
施工进度方案变更报审表
编号：HDNJ2×××××A0704流水号
工程名称
合编号
致： 工程监理部：
工程根 级进度方案应 年 月 日完成 原求变更方案(延长缩短)完成期(包括已指令变更工期)原 年 月 日变更 年 月 日请予批准
附件：
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
领导：
年 月 日
表式四份交付单位填报查验存两份监理单位建设单位存份
第 周工程进度方案表
编号：HDNJ2×××××A0705流水号
序号
单位分项工程名称
开工累计完成工作量
占
周完成工作量
周方案完成工作量
占
施工期间
投入工〔工日〕
备注
施工单位：
进度专工： 工程总工程师： 年 月 日
1交叉作业工程名称栏※号表示工序交接⊙号表示需外部配合△号表示
2表式四份施工单位编制分送监理单位工程部方案部份
合价款调整变更索赔申请表
编号：HDNJ2×××××A0801流水号
致： ：
根施工合条款 条规定 原方求合价款调整变更索赔金额(写)： (写)： 请予批准
1合价款调整变更索赔详细理：
2合价款调整变更索赔金额计算：
3证明材料
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
表式六份建设单位监理单位承包单位审计单位份
合价款调整审核评估
编号：HDNJ2×××××A0802流水号
致：
提出 合价款调整申请合价款调整〔写〕：
〔写〕： 元方审核根意见：
意项合价款调整
意项合价款
理：
属原合未包含新增工程量
该项工作评估：
1工期影响： 提前 □ 正常 □ 拖 □
2工程质量影响：提高 □ 正常 □ 降低 □
3安影响： 影响 □ 影响 □
方该施工单位确定金额：
施工单位协商确定调整合价款〔写〕： 〔写〕： 元〔详见预算表〕
请审计单位审查批准
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
表式六份施工单位存三份建设单位监理单位审计单位存份
工程签证单
编号：HDNJ2×××××A0803流水号
提出单位
签 证
工程名称
设备工程部位
事
工程签证容
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部
意见
〔盖章〕 年 月 日
工程部意见
副： 〔盖章〕 年 月 日
方案部意见
〔盖章〕 年 月 日
表施工单位填报作标外工程应签证工程施工结束验收签证表式六份工程部方案部监理单位份施工单位存三份
工程〔甲乙供〕材料进场报验单
编号：HDNJ2×××××A0901流水号
致： 工程监理部：
材料检应复试符合设计关技术标准求报请验证准予进场
附件： 1．材料清单〔序号名称规格型号数量单位材质材质单编号〕
2．材料出厂合格证材质证明单
3．材料应复试试验报告
序号
名称
规格型号
数量
单位
材 质
材质单编号
途
1
2
3
4
合计
工程负责 ： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
方证明述材料出厂合格证材质证明符合符合设计关标准求应复试报告符合符合规定求准予准予进场
监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： 副： 〔盖章〕 年 月 日
表报验单位式五份呈报监理审核签证报验单位报批准存三份报监理份
设备材料供商推荐短名单报审表
编号：HDNJ2×××××A0902流水号
设备材料名称
设备材料类
系统
设计图号
序号
供商名称
建议单位
厂址
企业性质
备注
附资质文件
承包商推荐理：
办： 承包单位理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
表式五份承包单位填报建设单位监理单位份承包单位存三份
工程构配件设备进场报审表
编号：HDNJ2×××××A0903流水号
工程名称
合编号
致： 工程监理部：
方 年 月 日进场 工程材料构配件设备数量〔见附件〕检合格现出厂质量证明文件报拟述部位：
请予审核
附件： 1数量清单
2质量证明文件
3检结果
4复试报告
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
表式五份承包单位填报建设单位监理单位份承包单位存三份
设备开箱申请单
编号：HDNJ2×××××A0904流水号
工程名称
合编号
致： 工程监理部：
现方案 年 月 日 时 方 设备进行开箱检验请予审批
附件：设备保措施点
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： 副： 〔盖章〕 年 月 日
物资供部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
表式六份承包单位填报物资供部工程部监理单位份承包单位存三份
设备缺陷通知单
编号：HDNJ2××××× A0905流水号
工程名称
合编号
致： 工程监理部：
程中发现 号机组 设备 部位存 问题〔见 设备图〕请协调处理
附件：
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
供货厂家意见：
供商代表： 年 月 日
设计单位意见：
设计单位代表： 年 月 日
监理单位意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
表式六份承包单位填报建设单位监理单位设备供货单位份承包单位存三份
设备缺陷处理报验单
编号：HDNJ2××××× A0906流水号
工程名称
合编号
致 工程监理部：
根 号 设备缺陷通知单单位已 年 月 日 号机组 设备 部位缺陷求〔标准〕消缺完毕特报验
附件：设备缺陷修复片报告
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
供货厂家意见：
供商代表： 年 月 日
监理单位意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： 副： 〔盖章〕 年 月 日
表式五份承包单位填报建设单位监理单位份承包单位存三份
工程材料代报审表
编号：HDNJ2×××××A0907流水号
工程名称
合编号
申请单位
代材料
名 称
规格
材质
数量
代材料
名 称
规格
材质
数量
代材料
部位
代原
审 查 意 见
施工单位
工程理： 〔盖章〕 年 月 日
设计单位
负责： 〔盖章〕 年 月 日
监理单位
总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部
： 〔盖章〕 年 月 日
领导
(必时)
领导： 〔盖章〕 年 月 日
注：属重材料代时应领导审批表式七份设计单位监理单位施工单位三份建设单位份
材料构配件设备供货商资质报审表
编号：HDNJ2×××××A0908流水号
致： 工程监理部：
公司审查 生产 符合国家标准技术标准设计求拟工程中采现报该企业关资料请审批
附件：资质证明文件
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： 副： 〔盖章〕 年 月 日
表式五份承包单位填报建设单位监理单位份承包单位存三份
承包商采购设备材料验收签证单
〔承包商名称〕
编号：HDNJ2×××××A0909流水号
工程名称
合编号
根工程求已审定短名单方审查〔招标〕确定
公司提供 产品方检〔抽检试验〕合格符合设计求拟工程中现报请审核请予确认
附件：〔产品合格证件〕
负责： 〔盖章〕 年 月 日
产品名称
单位
数量
供货日期
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： 副： 〔盖章〕 年 月 日
表式五份承包单位填报建设单位监理单位份承包单位存三份
试品试件报验单
编号：HDNJ2×××××A0910流水号
工程名称
合编号
致： 工程监理部：
方已完成 试品试件检验试验试验室检验合格请予验收
附件：1 检验报告
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
注：作单独试验容试验结果作验收材料报验等附件需单独报时时表格
表式五份承包单位填报建设单位监理单位份承包单位存三份
成品半成品设备更改申请单
编号：HDNJ2×××××A0911流水号
申请单位
申请日期
年 月 日
作业时间
年 月 日 年 月 日
更改原：
更改工程〔部位〕：
更改容：
更改恢复方案保护措施：
质量观感性等影响评价：
承包商意见：
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
建设单位意见：
负责： 〔盖章〕 年 月 日
表式五份施工单位填报建设单位监理单位存份施工单位存三份
单位〔合〕工程竣工验收申请单
编号：HDNJ2×××××A1001流水号
工程名称
合编号
致： 工程监理部：
根工程 工程工程施工已全部结束检合格请组织竣工验收
附件：
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
表式五份施工单位填写存三份监理单位建设单位份
单位〔合〕工程竣工报告
编号：HDNJ2×××××A1002流水号
工程名称
合编号
致： 工程监理部：
单位负责施工 单位工程工程 年 月 日开工已 年 月 日施工结束符合设计求质量符合规定求缺陷已处理完毕竣工技术文件已整理齐全请查验审批
附件：
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
表式五份施工单位填报查验存三份监理单位建设单位存份
工程竣工初步验收申请单
编号：HDNJ2×××××A1003流水号
工程名称
合编号
致： 工程监理部：
单位已合求完成 工程公司三级检验收合格请予初步竣工验收
附：检报告
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
表式四份报验单位填写存两份监理单位建设单位份
工程竣工验收表
编号：HDNJ2×××××A1004流水号
工程名称
合编号
开工日期
年 月 日
竣工日期
年 月 日
致： 工程监理部：
现单位 工程竣工验收检记录〔见清单〕附请查验
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
设计单位意见：
设计单位代表： 年 月 日
接收单位意见：
接收单位代表： 年 月 日
1表式五份承包单位填写存两份监理单位建设单位接收单位份
2表两页页第页
工程竣工验收表
编号：HDNJ2×××××A1004流水号
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
方案部意见：
技： ： 〔盖章〕 年 月 日
物资供部意见：
物资： ： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
： ： 〔盖章〕 年 月 日
质监站意见：
质监站负责： 〔盖章〕 年 月 日
1表式五份施工单位填写存两份监理单位建设单位接收单位份
2表两页页第二页
单位工程竣工档案(质量审核)移交清单
编号：HDNJ2×××××A1005流水号
单位工程名称：
档案号
竣工档案名称
份数
份 数 量
文字
(页)
图纸
(张)
片
(张)
光盘软盘
备注
移
交
单
位
单位名称〔章〕
技术负责
移交
移交时间
验
收
单
位
监理单位〔章〕
建设单位(章)
专工
质监站
档案理员
工程部
总监理工程师：
年 月 日
签字：
年 月 日
负责：
年 月 日
签字：
年 月 日
负责：
年 月 日
表式四份施工单位填写存份监理单位份建设单位两份
竣工档案(竣工图)移交总清单
编号：HDNJ2×××××A1006流水号
序号
工程〔专业〕
名称
竣工档案〔竣工图〕名称
份数
份
底图张数
片〔张〕
底 片〔张〕
录 音
录实物
备注
卷〔册〕
页
移交： 年 月 日 接收： 年 月 日
表式四份施工单位填写存两份监理单位建设单位存份
工程达标创优报验单
编号：HDNJ2×××××A1007流水号
工程名称
合编号
致： 工程监理部：
〔分部单位〕工程已完成施工务中国国电集团公司火电机组达标投产考核方法(试行)中国电力建设企业协会全国电力行业优质工程评选方法〔2004年版〕求进行检符合达标创优求现报请查验
附：检资料
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
达标创优质工程办公室：
验收组负责： 达标创优质工程办公室负责： 年 月 日
表式四份施工单位连附件填报存份监理单位存份建设单位存两份
工程安健环状态周考核评价表
编号：HDNJ2×××××A1101流水号
单位：_____________ 工程名称：_______ 日期： ______ 月第：___周
序号
考核容
根分
状态评价
评分
监理评分
工程部评分
终考核分
备注
良
较
般
1
〔1〕
员14
分
安监员数≥3％
4
4
35
3
2
安监员位情况
3
3
25
2
3
员培训新员工三级安教育
3
3
25
2
4
特种作业员持证岗情况
3
3
25
2
5
施工员作业安点认识
3
3
25
2
6
安体系员责制落实
2
2
18
15
7
员违章
8
〔2〕施工机械13分
执行机械进场退场审批制度满足施工方案配置求
3
3
25
2
9
中型机械四队伍理规定齐全
2
2
18
15
10
定期检查维护保养记录真实影响安缺陷
2
2
18
15
11
执行三定〞制度安作业证
2
2
18
15
12
持效检验合格证证
2
2
18
15
13
严格执行 十吊〞规定
2
2
18
15
14
机械运输 设备理网络责制健全
2
2
18
15
15
机械状态缺陷隐患
16
〔3〕施工设施电源18分
安设施符合安规相关理求
2
2
18
15
17
安警示标志齐全符合标准
2
2
18
15
18
气瓶保库房条件气瓶运输装卸符合标准
1
1
09
07
19
施工电源符合五线制求接接零保护设置漏电保护器
2
2
18
15
20
电缆气源胶行布置
1
1
09
07
21
电开工具符合点类规定
1
1
09
07
22
电开工具接保护定期检查设备绝缘漏保应记录
1
1
09
07
23
电开工具转动局部安护罩
1
1
09
07
24
续页〔3〕施工设施电源18分
压力容器安附件定期检验维护效证
1
1
09
07
25
现场脚手架符合安规相关求
2
2
18
15
26
安网设置符合标准求
2
2
18
15
27
孔洞沟道应盖板边应栏杆警示牌〔时水安绳晚间应明〕
1
1
09
07
28
垂直爬梯应设立安绳锁器
1
1
09
07
29
台楼梯设栏杆扶手挡脚板
1
1
09
07
30
正确安带锁器佩带安帽
1
1
09
07
31
设备设施缺陷隐患
32
〔4〕危险源辨识预防
14
分
工程危险源否已辨识采取措施
2
2
18
15
33
规定编制安健环方案
2
2
18
15
34
求编制作业指导书进行技术交底
2
2
18
15
35
施工程相关方案相符
2
2
18
15
36
危险作业风险预控方案已报监理业审查批准认真落实
2
2
18
15
37
型设备装卸运输吊装作业方案
2
2
18
15
38
高处交叉作业认真落实安措施
1
1
09
07
39
相关作业求开作业票动火票
1
1
09
07
40
制定防雷防风防汛防暑方案认真落实
1
1
09
07
41
42
〔5〕施工环境11
分
施工现场已设立六牌两图〞
1
1
09
07
43
施工现场材料存放实行定置化模块化〞理
2
2
18
15
44
施工区域场整积水整洁垃圾时清运
2
2
18
15
45
施工现场开挖弃土回填土处理符合标准
1
1
09
07
46
开挖3时回复现状应土方运走堆成方堆
2
2
18
15
47
施工完成草坪道路现场时恢复符合求
2
2
18
15
48
施工电源气源线布置合理美观符合标准
1
1
09
07
49
车辆标准停放
1
1
09
07
50
违章文明施工问题
51
〔6〕安理20
分
安理体系健全安文明施工责制落实
2
2
18
15
52
安理体系运作情况正常月安例会定期开
2
2
18
15
53
工程否安健环方案
2
2
18
15
54
安健环方案否效执行
2
2
18
15
55
定期组织安检查检查结果整改闭环
2
2
18
15
56
消防责制落实消防器材定期检查维护保持完
2
2
18
15
57
危险品存放专门理制度落实责
2
2
18
15
58
监理业整改通知处理闭环时
2
2
18
15
59
事隐患整改通知时身轻伤轻微火灾设备交通等事
2
2
18
15
60
成品保护位
2
2
18
15
61
合计分
100
62
〔7〕日常考核
轻伤事1－2分次
63
未遂事1－2分次
64
片曝光1－2分张
65
监理工程师通知单1－2分张
66
业工程师通知单1－2分张
67
合计
表式六份承包单位填报工程部档案室工程部监理单位份承包单位存三份
工程安健环状态月度考核申请单
单位名称： 编号：HDNJ2××－×××A1102流水号
周次
第1周
第2周
第2周
第4周
第5周
总分
均分
备注
考核
分数
考核时间
说明：总分周考核分均分总分周数计算终保存数点2位
施工
单位
安： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
施工
监理
安工程师： 总监代表： 〔盖章〕 年 月 日
工程部
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
分领导
审定意见：
厂领导： 〔盖章〕 年 月 日
注：表应带附件三附件四表式六份承包单位填报工程部档案室工程部监理单位份承包单位存三份
安文明施工考核月报表
编号：HDNJ2××－×××A1103流水号
序号
考 核 容
考核结果
1
身伤亡
次数
轻伤
重伤
死亡
2
事
设备
机械
火灾
交通
3
安防护措施
消防设施
护 栏
台
安 全 网
标 牌
明
保护品
4
安理
安监督位情况
安教育
理台帐
型机械理
外包队理
安活动
5
现场理
清洁卫生
场容貌
施工垃圾
电源导线
设备材料堆放
交通道路
排 水
6
月安评述
注：〔1〕总分100分 12345项20分
〔2〕表监理统计报表式五份承包单位填报工程部监理单位份承包单位存三份
安隐患整改反应单
编号：HDNJ2××－×××A1104流水号
工程部工程监理部：
根编号： 安隐患整改通知单提出问题求进行相应整改请派员前复查
存问题
处理意见
责
完成时间
整改单位核实意见：
整改单位负责： 〔盖章〕 年 月 日
工程部工程监理部复查意见：
验收： 〔盖章〕 年 月 日
表式六份承包单位填报工程部档案室工程部监理单位份承包单位存三份
安文明施工奖励申请单
编号：HDNJ2×××××A1105流水号
受奖单位
日 期
受奖原：
申请奖励金额：
申请奖励：
监理承包商意见
总监理师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见
： 〔盖章〕 年 月 日
总理审批
总理： 〔盖章〕 年 月 日
表式六份承包单位填报工程部档案室工程部监理单位份承包单位存三份
工程建设职工伤亡事月〔年〕报表
填报单位〔盖章〕： 年 月 日 工程死亡率： ‰ 编号：HDNJ2××－×××A1106流水号
伤亡数
〔〕
企业名称
月〔年〕
均数
总计
死亡
重伤
轻伤
中：分包单
位员
直接济损失〔元〕
受伤害损失工作日总数〔工日〕
死亡率〔‰〕
重伤率〔‰〕
累计
死亡率〔‰〕
累计
重伤率〔‰〕
死亡
重伤
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
合计
单位负责签章： 部门负责签章： 制表签章： 报出日期： 年 月 日
表式六份承包单位填报档案室工程部监理单位份承包单位存三份
危险施工安作业票
编号：HDNJ2××－×××A1107流水号
危险作业工程
时 间
点
施工单位
年 月 日 起
年 月 日 止
危险作业容
技术方案组织措施安措施
技 术
负责
施工
负责
部 门
工程
总工程师
工程部
分
领导
工程
监理部
表式六份施工单位填报工程部档案室工程部监理单位份施工单位存三份
专职安员资质审查登记表
编号：HDNJ2×××××A1108流水号
序号
姓名
性
发证日期
发证机关
工作单位
工作部门
事安工作年限
原工种
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
填报单位： 填报： 填报时间：
施工计量器具检测仪表检验统计表
编号：HDNJ2×××××A1109流水号
工程名称
合编号
致： 工程监理部：
现报工程施工计量器具检测仪表检验结果统计表供查
附件：测量计量器具检验合格证〔复印件〕
办： 工程总工： 〔盖章〕 年 月 日
仪器仪表名称规格
编号
检验单位
受检日期
检验结
工程监理部意见：
监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
表报验五份参建单位填报建设监理单位存份参建单位存三份〔年年检报次〕
工程中间移交签证书
编号：HDNJ2×××××A1110流水号
单位工程名称
分部工程
分项工程
移交状态描述
附件：移交工程览表
遗留问题
处理意见
移交单位
负责： 〔盖章〕 年 月 日
接受单位
负责： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部
负责： 〔盖章〕 年 月 日
工程部
负责： 〔盖章〕 年 月 日
表式五份施工单位填报建设单位监理单位份施工单位存三份
区域交接签证书
编号：HDNJ2×××××A1111流水号
单位工程名称
分部工程
分项工程
事
前
检
查
已安装设备保护情况
区域状态描述
安素描述
土建方工作容时间
移交单位负责
日 期
接收单位负责
日 期
工程监理部
日 期
工程部
日 期
事
检
查
土建工作完成情况
设备保护情况
移交单位负责
日 期
接收单位负责
日 期
监理工程部
日 期
工程部
日 期
备注
表式五份施工单位填报建设单位监理单位份施工单位存三份〔表档〕
安施工措施技术交底
编号：HDNJ2×××××A1112流水号
工程名称
承包商
执行方案编号
作业名称
交底
安施工技术措施交底容：
年 月 日
成员签名：
年 月 日
表式份交底单位填写参加单位存档份
消防设施理台帐
编号：HDNJ2×××××A1113流水号
序号
名称
型号
参数
编号
分布位置
效期
设备状况
检情况
检查
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
施工单位：
办： 工程理： 年 月 日
型机械设备日常维护记录表
编号：HDNJ2×××××A1114流水号
序号
设备名称
设备编号
检查情况
处理结果
责
检查
检查日期
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
施工单位：
办： 工程理： 年 月 日
型机械设备理台帐
编号：HDNJ2×××××A1115流水号
序号
设备名称
型号
参数
生产厂家
出厂日期
进场日期
设备状况
准证编号
责
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
施工单位：
办： 工程理： 年 月 日
施工现场安理体系审查记录
编号：HDNJ2×××××A1116流水号
工程名称
施工许证
〔开工证〕
审查单位
负责
开工日期
技术负责
审单位
工程理
序号
项 目
结 果
1
现场安文明施工理制度
2
安理体系否建立健全
3
专业工种操作岗证书
4
分包方资质分包单位理制度
5
安理制度程序执行情况
7
施工组织设计施工方案审批
8
安生产许证否效
9
否通环境保护卫生健康贯标认证
工程监理部意见：
安监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
注：施工现场安理检查记录应参建单位表填写总监理工程师组织检查做出检查结表式六份施工单位填报工程部工程部档案室监理单位存份施工单位存三份
分包单位现场安理体系审查记录
编号：HDNJ2×××××A1117流水号
工程名称
施工许证
〔开工证〕
审查单位
负责
开工日期
技术负责
审单位
工程理
序号
项 目
结 果
1
现场安文明施工理制度
2
安理体系否建立健全
3
专业工种操作岗证书
4
安理制度程序执行情况
5
施工组织设计施工方案审批
7
安生产许证否效
8
否通环境保护卫生健康贯标认证
工程监理部意见：
安监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
注：施工现场安理检查记录应参建单位表填写总监理工程师组织检查做出检查结表式六份施工单位填报工程部工程部档案室监理单位存份施工单位存三份
检验批工程质量报验单
工程名称
工程编号
致： 工程监理部：
根施工承包合规定 检验批工程现已施工完毕工程部检质量符合国家标准技术标准工程设计求请审查验收
附件： 检验批工程质量验收记录
办： 工程负责： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
表式五份施工单位填报连附件建设单位监理单位存份施工单位三份
分项工程质量报验单
编号：HDNJ2×××××A1201流水号
工程名称
工程编号
致： 工程监理部：
根施工承包合规定 分项工程现已施工完毕工程部检质量符合国家标准技术标准工程设计求请审查验收
附件： 分项工程质量验收记录
办： 工程负责： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
表式五份施工单位填报连附件建设单位监理单位存份施工单位三份
分部(子分部)工程质量报审表
编号：HDNJ2×××××A1202流水号
工程名称
工程编号
致： 工程监理部：
根施工承包合规定 分部〔子分部〕工程现已施工完毕工程部检质量符合国家标准技术标准工程设计求请审查验收
附件： 分部〔子分部〕工程质量验收记录
办： 工程总工： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
表式五份施工单位填报连附件建设单位监理单位存份施工单位三份
单位(子单位)工程质量报审表
编号：HDNJ2×××××A1203流水号
工程名称
合编号
致： 工程监理部：
根施工承包合规定 单位〔子单位〕工程现已施工完毕公司三级检质量符合国家标准技术标准工程设计求请审查验收
附件：1 单位〔子单位〕工程质量竣工验收记录
2 单位〔子单位〕工程质量控制资料核查记录
3 单位〔子单位〕工程安功检验资料核查功抽查记录
4 单位〔子单位〕工程观感质量检查记录
5 单位工程质量等级评定记录
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
分领导意见：
年 月 日
表式五份施工单位填报连附件建设单位监理单位存份施工单位三份
单位工程技术材料核查表
编号：HDNJ2×××××A1204流水号
工程名称
工程编号
序号
工程名称
份数
复查情况
出厂证件试验材料
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
施工技术记录
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1技术材料根齐全准确工整〞应符合求：
1） 工程含项技术资料应根齐全
2） 钢材水泥防水防腐等原材料结构件高强度螺栓连接件淋水填料等制成品出厂证件应容齐全准确真实必须原件单位签章
3） 项试验报告容齐全准确试验审核批准〔负责〕签字试验机构盖章
4） 工程质量验评记录工程容准确工整中类〞工程容应齐全准确工整检验单位员签字齐全盖单位章
5） 表机务表土建专业时执行验评表
2表两页页第页
单位工程技术材料核查表
编号：HDNJ2×××××A1204流水号
工程质量检验评定记录
隐蔽工程记录
1
2
3
工程质量评定记录
1
分项工程质量评定记录
2
分部工程质量评定记录
3
单位工程质量评定记录
工程质量事质量问题
施工单位：
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
质监站：
负责：
工程部意见：
专工： 副： 〔盖章〕 年 月 日
质量事处理方案报审表
编号：HDNJ2×××××A1205流水号
工程名称
合编号
致： 工程监理部：
年 月 日 时 〔设备工程部位〕发生
工程质量事已 月 日 号质量事报告单报告处组织该事详细调查研究现详情处理方案报请审查
附件：事调查报告处理方案
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
设计单位意见：
设计代表： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
表式六份施工单位填报建设单位监理单位设计单位存份施工单位存三份
质量事处理结果报验单
编号：HDNJ2×××××A1206流水号
工程名称
合编号
致 工程监理部：
年 月 日发生 〔设备工程部位〕质量事单位已批准 号质量事处理方案处理完毕请予查验
附件：查记录试验记录
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
表式五份施工单位填报建设单位监理单位存份施工单位存三份
合格工程报告单
编号：HDNJ2×××××A1207流水号
工程名称
工程编号
致： 工程监理部：
工程部 程中出现质量合格工程
处置方案：
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
表式五份承包单位填报工程部监理工程部份承包单位存三份
合格工程整改报验单
编号：HDNJ2×××××A1208流水号
致： 工程监理部：
根编号： 合格工程通知单 工程部整改检合格请监理审查验收
附件：合格工程整改记录
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
表式五份承包单位填报建设单位监理单位份承包单位存三份
隐蔽工程验收签证单
编号：HDNJ2×××××A1209流水号
单位工程
隐蔽日期
分部工程
分项工程
隐
蔽
工
序
检
情
况
记录
检验单位
检验意见
检验签字〔盖章〕
施工单位
设计单位
工程监理部
工程部
表式五份施工单位填报工程部监理单位存份施工单位存二份〔作专业补充隐蔽工程验收表〕
工程质量事报告单
编号：HDNJ2×××××A1210流水号
工程名称
合编号
致： 工程监理部：
年 月 日 时 〔工程部位〕发生 工程质量事现报告：
事概况：
事原〔初步调查结果现场报告情况〕：
造成损失：损失金额〔估算〕 万元
应急措施：
初步处理意见：〔详情现场调查报〕
班组工程师： 专工： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
1表式五份施工单位填写存三份监理单位建设单位份
2属重事应政府关规定报告
年 月工程质量月统计表
编号：HDNJ2×××××A1211流水号
序号
单位工程名称
应检数
月检验数
开工累计检验数
质量事
备注
分部数〔〕
分项数〔〕
分部数
分项数
检验批
分部数
分项数
检验批
月
累 计
施工单位：
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
表式四份填报单位存两份监理单位建设单位存份
工程水准点复核记录
编号：HDNJ2×××××A1212流水号
测 点
视
视线高
前 视
高 度
备 注
转点
中间点
说明：
测量复核： 施工单位技术负责： 监理工程师：
表式五份承包单位填报工程部监理工程部份承包单位存三份
工程水准点复测成果表
编号：HDNJ2×××××A1213流水号
测 点
视
前 视
高 差
面高
备 注
+
说明：
测量复核： 施工单位技术负责： 监理工程师：
表式五份承包单位填报工程部监理工程部份承包单位存三份
工程定位测量记录
编号：HDNJ2×××××A1214流水号
工程名称
合编号
图纸编号
施测日期
年 月 日
施测部位
复测日期
年 月 日
控制点坐标
仪器型号
控制点高程
仪器计量编号
定位抄测示意图：
复测意见：
监理单位
施工单位
施测
复测
测量负责
工程理
表式四份施工单位填写存两份监理单位份抄送建设单位份
备品备件专工具审批单
编号：HDNJ2×××××A1301流水号
备品备件专工具名称
规格型号
材质
数量
备注
原：
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
监理单位意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
物资部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
分领导意见：
年 月 日
执行
： 发放： 年 月 日
情况
接收 年 月 日
表式五份承包商填报存两份监理单位工程部物资供部存份
设备(部件)紧急挪审批单
编号：HDNJ2×××××A1302流水号
设备名称
紧急挪设备
〔部件〕名称
规格型号
材质
数量
备注
需原：
紧急挪解决方案：
办： 工程理 〔盖章〕 年 月 日
监理单位意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： 副： 〔盖章〕 年 月 日
1表式五份承包商填报存两份监理单位工程部物资供部存份
2承包商填写领料必须时审批单代保单位领取
3表两页页第页
设备(部件)紧急挪审批单
编号：HDNJ2×××××A1302流水号
物资部意见：
专工： ： 年 月 日
领导意见：
年 月 日
执行
： 发放： 年 月 日
情况
接收 年 月 日
1表式五份承包商填报存两份监理单位工程部物资供部存份
2承包商填写领料必须时审批单代保单位领取
3表两页页第二页
物资紧急采购审批单
编号：HDNJ2×××××A1303流水号
设备名称
承包商填报：
物资名称
规格型号
材质
数量
备注
承包商意见：
工程理： 〔盖章〕 年 月 日
监理单位意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 年 月 日
物资部意见：
专工： ： 年 月 日
领导意见：
年 月 日
总理意见：
年 月 日
1表式五份承包商填报存两份监理单位工程部物资供部存份
现场工代申请审批单
编号：HDNJ2×××××A1304流水号
设备名称
供货商
求场时间
工作时段
员求
承包商填报：
填报时间：
承包商说明：
工程理： 〔盖章〕 年 月 日
监理单位意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 年 月 日
物资供部意见：
专工： ： 年 月 日
表式五份承包商填报存两份监理单位工程部物资部存份
合格品处置单
编号：HDNJ2×××××A1305流水号
设备(零件)名称
规格型号
材质
数量
检验方法
合格描述：
合格品处置意见
承包商意见： □返工 □返修 □直接步接受 □报废(拒收)
说明：
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
监理单位意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 年 月 日
物资部意见：
专工： ： 年 月 日
1表式五份承包商填报存两份监理单位工程部物资供部存份
2表两页页第页
合格品处置单
编号：HDNJ2×××××A1305流水号
处置验证意见
承包商意见：
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
监理单位意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 年 月 日
物资部意见：
专工： ： 年 月 日
1表式五份承包商填报存两份监理单位工程部物资供部存份
2表两页页第二页
监理工程师通知单
编号：HDNJ2×××××B0101流水号
工程名称
致 ：
事
容：
总专业监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
表监理单位填写建设单位相关施工单位份监理单位存三份
合格工程通知单
编号：HDNJ2×××××B0103流水号
致 工程部：
工程施工程中发现存
质量合格请设计求施工
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
表式五份监理单位填报建设单位施工单位份监理单位存三份
监理工作联系单
编号：HDNJ2×××××B0104流水号
致：
事：
容：
总专业监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
表监理单位填写建设理单位承包单位存份工程监理机构存三份
符合项统计表
编号：HDNJ2×××××B0105流水号
序号
符合项容
提出单位
责单位
通知单编号
发现日期
关闭单编号
关闭日期
类
备 注
填报单位：
办： 工程理： 年 月 日
表式四份监理单位填报存两份相关单位存份
监理文件报审表
编号：HDNJ2×××××B0106流水号
致：
方已完成 工作已通监理部审核请予审批
附件：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
建设单位意见：
专工： 副： 〔盖章〕 年 月 日
表监理单位填写建设理单位承包单位存份工程监理机构存三份
停工通知单
编号：HDNJ2×××××B0201流水号
工程编号
合编号
致： 河北省电力建设第工程公司北塘工程部：
单位负责施工综合水泵房工程根底部位施工中没严格深基坑支护方案做钢板桩支护措施工程施工带较安隐患保证现场施工安现通知贵单位2013年06月08日10时起暂停该处施工
监理工程师： 总监理师： 〔盖章〕 年 月 日
施工单位签收：
工程理： 〔盖章〕 年 月 日
建设单位意见：
： 领导〔必时〕： 〔盖章〕 年 月 日
表式五份监理单位填写建设单位施工单位存份监理单位存三份
工程进度节点考核方案表
编号：HDNJ2×××××B0202流水号
工程名称
合编号
致工程部：
根工程总体进度安排承包商报三级进度方案现报 工程进度节点考核方案请予批准
附件：工程进度节点考核方案
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
表式四份监理单位填报存两份施工单位建设单位存份
工程进度二级网络方案报审表
编号：HDNJ2×××××B0203流水号
工程名称
致
现报部已编制完成工程进度二级网络方案请审批
附件：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
表式三份监理单位填写建设单位存份监理单位存两份审定复印件送关单位
试验室审查表
编号：HDNJ2×××××B0603流水号
审查单位
试验室资质等级试验范围否满足工程求
试验设备否具法定计量部门出具计量检定证明
试验室理制度否齐全
试验室员资格证书否齐全
工程试验工程求否符合规定
综合结
总专业监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
表式五份监理单位填写建设单位施工单位存份监理单位存三份
搅拌站审查表
编号：HDNJ2×××××B0604流水号
审查单位
搅拌站资质等级工作力范围否满足工程求
搅拌站设备否具法定计量部门出具计量检定证明
搅拌站理制度否齐全
搅拌站员资格证书否齐全
搅拌站工程台帐否齐全记录否符合规定方式程序
综合结
总专业监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
表式五份监理单位填写建设单位施工单位存份监理单位存三份
旁站监理记录
编号：HDNJ2JL专业B0701流水号
日期气候：
工程点：
旁站监理部位工序：
旁站监理开始时间：
旁站监理结束时间：
施工情况：
监理情况：
发现问题：
处理意见：
备 注：
质监员： 旁站监理员： 〔盖章〕 年 月 日
表监理单位填写监理单位存三份
安旁站监理记录
编号：HDNJ2JLAJB0702流水号
工程名称
现场工作容
作业点
作业工程
危险分析
〔分析作业存危险点造成危害〕
施工现场安文明施工评价
组织理
〔描述现场组织否满足安施工求：现场安理制度否落实等安防护品否符合规定等〕
面布置
〔现场总体面布置否满足安施工求：安文明施工理否满足规定求〕
安措施
〔安施工方案安措施现场执行情况〕
现场问题
〔现场出现类违反安文明施工理现象类事隐患等〕
监理关措施
(针现场情况提出监理指令现场执行情况)
旁站时间
开始
年 月 日 时 分
应
作业
〔开始旁站时现场作业状况〕
结束
年 月 日 时 分
〔结束旁站时现场作业状况〕
旁站监理员： 施工负责： 〔盖章〕 年 月 日
工程验评记录统计报审表
编号：HDNJ2×××××B0703流水号
致： ：
现报 工程 质量验评汇总请查验
单位工程
分部工程
分项工程
土建工程
验评总数
合格数
优良数
优良率〔〕
安装工程
验评总数
合格数
优良数
优良率〔〕
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
表式五份监理单位填报建设单位施工单位份监理工程部存三份
工 程 联 系 单
编号：HDNJ2×××××C0101流水号
送单位(部门)：
提出单位：
抄送：
抄报：
题：
性质：通知□ 建议□ 备忘□ 联系□ □
回复：需回复 □ 需回复 □
容：
起草： 签发： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
方案部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
注：需回复联系单送单位应接联系单1工作日发出回复意见送工程局部发表参建单位填写相关方存份填报单位存份
工 程 联 系 单
编号：HDNJ2×××××C0101流水号
送单位(部门)：
提出单位：
抄送：
抄报：
题：
性质：通知□ 建议□ 备忘□ 联系□ □
回复：需回复 □ 需回复 □
容：
起草： 签发： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
注：需回复联系单送单位应接联系单1工作日发出回复意见送工程局部发表参建单位填写相关方存份填报单位存份
设计变更通知单
编号：HDNJ2×××××C0201流水号
工程名称
合编号
卷册名称
卷册号
1．变更原容：
2．费估〔预〕算：
专业设： 设计总工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
： ： 〔盖章〕 年 月 日
方案部意见：
技： ： 〔盖章〕 年 月 日
领导意见：
领导： 年 月 日
1表式七份设计院填报存三份承包商监理单位方案部工程部份
2变更费10万领导签字变更费30万总理签字
工程工程设计方案报审表
编号：HDNJ2×××××C0202流水号
工程名称
合编号
致： 工程监理部：
现报 工程 阶段工程设计方案〔设计技术组织措施〕请审查
附件：
专业设： 设计总工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
表式五份设计院填报存三份监理单位建设单位存份
工程工程设计图纸报审表
编号：HDNJ2×××××C0203流水号
工程名称
合编号
致： 工程监理部：
现报 工程 阶段设计图纸请审查
附件：
专业设： 设计总工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
表式五份设计院填报存三份监理单位建设单位存份
变更设计核定单
编号：HDNJ2××－×××C0204流水号
工程名称
合编号
卷册名称
卷册号
变更原容：
费估〔预〕算：
办： 负责： 〔盖章〕 年 月 日
监理单位意见：
监理工程师： 总监理师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
方案部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
领导意见：
领导： 年 月 日
设计单位意见：
设计院代表： 年 月 日
1表式七份提出单位填写存三份监理单位设计单位方案部工程部份
2变更费10万领导签字变更费30万总理签字
设计变更变更设计执行情况反应单
编号：HDNJ2×××××C0205流水号
工程名称
合编号
卷册名称
卷册号
根 〔单位〕编号： 单求
执行情况说明：
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
专业工程师： 施工技术负责：
监理单位意见：
监理工程师： 总监理师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
表式六份填报单位存两份监理单位工程公司工程部份抄送设计院份
施工图交付进度方案报审表
编号：HDNJ2×××××C0206流水号
工程名称
合编号
致： 工程监理部：
现报 工程施工图交付进度方案请审查
附件：
专业设： 设计总工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
1表式五份设计单位填写存三份监理单位建设单位份
2设计阶段月天前表报送监理单位直施工图全部出版
安检查整改记录
编号：HDNJ2×××××C0301流水号
参加检查员：
年 月 日
检查工程
检查中发现问题
处理意见
整改情况：
复查： 〔盖章〕 年 月 日
安隐患整改通知单
编号：HDNJ2×××××C0302流水号
送单位：
报送：
存问题点：
处理意见：
安专业员： 〔盖章〕 年 月 日
通知单位领导： 〔盖章〕 年 月 日
表建设单位监理单位填写工程部档案室工程部工程监理部整改单位存份填报单位留存份
安奖惩记录
编号：HDNJ2×××××C0303流水号
序号
〔单位〕姓名
奖惩事
奖惩结果
日期
1
2
3
4
5
6
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
消防理制度检查评价表
单位名称： 编号：HDNJ2××－×××C0304流水号
评价题目
评价容
评 价
机构理
消防组织机构否设置
否原：
消防安
全理
消防理否存违反国家法律法规标准现象
否原：
消防控制室重点防火部位员否均持证岗
否原：
否严格执行动火工作票制度
否原：
消防培训消防活动否时举行
否原：
半年否组织制定灭火应急疏散预案演
否原：
消防设备设施理
否建立种定期试验制度
否原：
常规特殊消防设施年否进行检测
否原：
消防泵消防水系统否进行定期试验
否原：
固定消防设备停运否标准执行
否原：
消防设备设施配备否存违反国家法律法规标准现象
否原：
特殊消防设施理
年否资质检测公司特殊消防设施进行检测
否原：
存问题改良建议
存问题：
整改建议：
检查 审核： 〔盖章〕 年 月 日
施工道路理制度执行情况检查评价表
编号：HDNJ2××－×××C0305流水号
检查评价
成员
评价题目
评价容
评 价
制度
理解情况
级员制度否
理解深刻执行严谨
否原：
制度执行
程序手续
承包商否制度
程序手续执行
否原：
制度
执行效果
现场施工道路理
否满足施工求
否原：
存问题
整改建议
评价
负责意见
负责 ： 〔盖章〕 年 月 日
工作票理制度执行情况检查评价表
部门名称： 编号：HDNJ2××－×××C0306流水号
序号
评价容
评价
1
级员制度理解深刻执行严谨
否
2
检查工作票填写否制度求执行
否
3
检查工作票许否制度求执行
否
4
检查工作票执行否制度求进行
否
5
检查评价工作票执行情况否制度求逐条进行
否
6
否针工作票理制度执行相应考核方法严格执行
否
7
检查评价表否时交报评价
否
存问题改良建议
存问题：
1
2
3
改良建议：
1
2
3
检查： 审核： 〔盖章〕 年 月 日
表参建单位填写式六份工程部档案室工程部监理单位份填报单位存三份
安文明施工理检查表〔安防护设施〕
编号：HDNJ2××－×××C0307流水号
序
号
检查工程
检 查 容
检 查 结 果
整改情况
消
防
设
施
1 否建立防火安责制度消防紧急联络体制
2 消防器材否完布置否合理满足需
3 消防器材否采取防雨防晒防冻防坠落措施
4 消防水源否扬程否满足消防高点需
5 易燃易爆等防火重点区否明显警示标志
6 易燃易爆区否严格实行动火工作票制度
二
护
栏
1 孔洞基坑沟道台空面否标准盖板围栏安网安色标
2 否划定特殊高处作业安警戒区设明显警区围栏
3 钢结构柱头托架否采全封闭双横杆围栏安色标
4 高处作业员水移动否扶绳垂直攀登否锁器
5 高处作业否畅通安通道否设置围栏
6 施工加工厂生活区办公区否设置标准化围栏
7 护栏标准否两道栏杆道栏杆高105m～12m道栏杆高05m～06m设18cm高挡脚板防护立网
三
安
全
网
1 土建工程外排架汽机机台高层施工通道否采密目网全封闭施工
2 炉膛否采滑线安网
3 立体交叉作业区围栏设备孔洞否采安网隔离
4 设置现场砂浆搅拌站否设置密目网围栏
四
标
志
牌
1 现场安文明标志交通安标志牌应选发光标志牌
2 厂区道路应设危险区标志警示标志限速标志路名标志安宣传牌道路实行路警理
3 施工现场工程部门口设立六牌图
4 施工区危险区设备材料型脚手架施工机具配电室盘安通道应挂种标志牌警示牌安文明宣传牌
五
明
1 室外施工区库区生活区采广式灯塔明
2 厂明采广式固定明
3 移动式明采防爆罩36V安灯
六
防
护
品
1 垂直攀登爬梯攀登锁器
2 法戴安带单梁行走脱钩速差控器
3 防伤眼作业保护镜
4 手持电开工具作业绝缘手套
5 电工焊工作业绝缘鞋
检查
结
工程监理部
监理工程师： 总监理师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
表参建单位填写式六份工程部档案室工程部监理单位份填报单位存三份
安文明施工理检查表〔安理〕
编号：HDNJ2××－×××C0308流水号
序
号
检查工程
检 查 容
检 查 结 果
整改情况
安监督位情况
1 安网络机构否建立
2 安监察员否配足3％
3 否认期召开安例会
4 否认期组织安检查
5 种规章制度否建立
二
安教育
1 进厂员否进行三级安教育
2 特种工否进行培训取证
3 安监员否进行培训取证
三
理台帐
1 31种理台帐否齐全文件理否程序进行
四
型机械理
1 型机械否三证
2 起重机械升降机电梯否规定周期进行保养技术检查
3 机具运行检修保养记录否齐全
五
分包队伍
理
1 分包队伍否进行资质审查
2 分包队伍否进行全员安教育
3 分包队伍否建立安理制度
4 分包队伍特种作业员否持证岗
5 分包队伍否贯彻安生产责制
6 分包队伍否参加种安活动
检查
结
工程监理部
监理工程师： 总监理师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
表参建单位填写式六份工程部档案室工程部监理单位份填报单位存三份
安文明施工理检查表〔现场理〕
编号：HDNJ2××－×××C0309流水号
序
号
检查工程
检 查 容
检 查 结 果
整改情况
厂
容
貌
1 现场否实行模块标准理〔围标二级配电柜垃圾箱材料设备存放点进入通道消防器材点独立场设门楼立标牌〕
2 现场整洁垃圾
3 场硬化积水
4 面电源线路
5 取水点洗手池排水沟积水
检查
结
工程监理部
监理工程师： 总监理师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
表参建单位填写式五份工程部档案室工程部监理单位份填报单位存三份
处分通知单
编号：HDNJ2××－×××C0310流水号
处分单位
日 期
处分原：
处分金额：
检查开单
签字： 〔盖章〕 年 月 日
处分单式五份财务部工程部档案室工程部监理处分单位份
黄牌警告通知书
编号：HDNJ2×××××C0311流水号
收文单位：
发文单位：
负 责 ：
负 责 ：
签 收 ：
签 发 ：
日 期：
日 期：
警告原：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
安委会意见：
安委会： 年 月 日
表参建单位填写工程部工程部档案室监理单位份填报单位存三份
红牌警告通知书
编号HDNJ2×××××C0312流水号
收文单位：
发文单位：
负 责 ：
负 责 ：
签 收 ：
签 发 ：
日 期：
日 期：
警告原：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
安委会意见：
安副： ： 年 月 日
表参建单位填写工程部工程部档案室监理单位份填报单位存三份
事报告检查／评价表
施工单位名称： 编号：HDNJ2×××××C0313流水号
序号
评 价 容
评 价
1
事报告：否报告时真实
否原：
2
事记录：否准确清楚完整
否原：
3
文字报告：否时领导否审查
否原：
4
事处理：接报否处理时正确
否原：
5
事损失：计算否准确
否原：
6
防范措施：否执行效
否原：
7
事分析：直接原根原否明确准确
否原：
8
调查报告：否时完成报
否原：
9
验分享：关员否清楚事原
否原：
存问题改良建议
存问题：
1
2
3
整改建议：
1
2
3
评价意见：
审核意见：
审核： 评价： 检查： 年 月 日
表式六份工程部档案室工程部监理单位施工单位二份
事调查分析检查评价表
部门名称： 编号：HDNJ2×××××C0314流水号
序号
项 目
评 价 容
评价
1
事记录
原始记录文字材料否齐全事笔录否签字
否原
2
初步调查分析
否风险展开初步事分析调查完成事初步分析报告
否原
3
事原整改措施评估
直接原根原否明确准确整改措施否评估
否原：
4
高风险事调查
事调查组否成立成员否公布
否原：
5
责落实
事责否分析明确准确
否原：
6
调查时限
事调查报告书否完成整改报告完成日期否确定调查组成员否签字确认结果
否原：
7
防范措施
否全面执行
否原：
8
验分享
事分析报告事调查报告书否适范围发布验享
否原：
9
报送报告
否时报送〔正式文电子版〕
否原：
存问题改善建议
存问题：〔包括事暴露出理问题〕
1．
2．
3．
整改建议：
1．
2．
3．
评价意见：
审核意见：
审核： 评价： 检查： 年 月 日
表式六份工程部档案室工程部监理单位施工单位二份
事 报 告 书
编号：HDNJ2×××××C0315 流水号
填报单位：
报 抄报：
姓名
性
年龄
班组
工类
事发生时间
年 月 日 时 分
事发生点
事类
工程〔专业〕
班〔组〕长
伤害损失情况：
事简原：
工程理： 安：
填报时间： 年 月 日
职工安教育培训考核表
编号：HDNJ2×××××C0316流水号
序号
姓名
性
工作单位
工作部门
培训时间
培训容
培训讲师
培训结果
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
填报单位： 填报： 填报时间：
检测仪表计量器具理程序检查／评价表
部门单位名称： 编号：HDNJ2×××××C0401流水号
序号
评价容
评价
1
施工单位否理检测仪表计量器具组织机构理制度
否〔次？〕
2
否根需配备检测仪表计量器具
否〔次？〕
3
检测仪表计量器具否建立理台帐监理备案
否〔次？〕
4
检测仪表计量器具否进行日常维护定期检验
否
5
监理否检测仪表计量器具理效监督
否〔次？〕
6
工程部检测仪表计量器具理否进行效控制
否〔次？〕
存问题改善建议
存问题：
1
2
3
整改建议：
1
2
3
施工单位评价意见：
工程理： 〔盖章〕 年 月 日
评价意见：
审核意见：
评价： 审核： 〔盖章〕 年 月 日
表式六份工程部档案室监理单位施工单位二份
承包商采购设备材料确认理程序检查评价表
部门单位名称 ： 编号：HDNJ2×××××C0402流水号
序号
评价容
评 价
1
承包商否报送设备材料厂家短名单质量证明材料
否〔次？〕
2
厂家短名单质量证明材料施工监理否审核
否〔次？〕
3
短名单否工程部审批领导批准
否〔次？〕
4
设备材料进场承包商否进行检
否〔次？〕
5
施工监理否组织验收复检
否〔次？〕
6
承包商否报送验收签证单
否〔次？〕
7
验收签证单否施工监理业批准
否〔次？〕
存问题整改建议
存问题：
1
2
3
整改建议：
1
2
3
评价意见：
审核意见：
评价： 审核： 〔盖章〕 年 月 日
表式六份工程部档案室监理单位施工单位二份
质量监督检查工程程序文件检查评价表
部门单位名称： 编号：HDNJ2××－×××C0403流水号
序号
评价容
评 价
1
工程监检前受检单位否已监检单位提交监检申请
□
否〔次？〕
2
受检相关单位监检单位汇报资料否齐全
□
否〔次？〕
3
监检单位提出种问题否完整记录
□
否〔次？〕
4
相关单位整改完毕监理单位否组织进行二次检查验收
□
否〔次？〕
5
二次检查验收签证否齐全
□
否〔次？〕
6
进入道工序前否已监检单位书面意〔综合评价意见〕
□
否〔次？〕
7
监检全程资料记录否齐全已档
□
否〔次？〕
存
问
题
改
善
建
议
存问题：
1
2
3
整改建议：
1
2
3
评价意见：
审核意见：
评价： 审核： 〔盖章〕 年 月 日
表式六份工程部档案室监理单位施工单位二份
质量保证体系审查记录
编号：HDNJ2×××××C0404流水号
工程名称
审查单位
负责
审单位
负责
序号
项 目
结 果
1
现场质量理制度
2
质量责制
3
专业工种操作岗证书
4
分包方资质分包单位理制度
5
施工图审查情况
7
施工组织设计施工方案审批
8
施工技术标准
9
工程质量检验制度
10
质量理执行情况
11
现场材料设备存放理
12
试验室
检查结：
检查： 审核： 〔盖章〕 年 月 日
表式三份建设单位填写存份监理单位存份施工单位存份
竣工工程质量核定书
编号：HDNJ2×××××C0405流水号
工程名称
合编号
工程点
结构种类
工程法
工程造价
监理单位
开工日期
设计单位
竣工日期
企业评
等 级
监理评定
等 级
工程法
意 见
核定意见
核定意见：
质监站核定： 质监站负责： 〔盖章〕 年 月 日
表式五份质监站负责填写存两份施工单位监理单位建设单位存份
缺陷联系单
编号：HDNJ2×××××C0501流水号
缺陷编号
缺陷类
设计 设备 建安 调试
缺陷发
现时间
发现
员
单
位
联系
缺陷接
收时间
接收
员
单位
联系
缺陷描述
缺陷处理
单位
建安缺陷 否
设备缺陷 否
设计缺陷 否
调试缺陷 否
缺陷确认
监理
建安缺陷 设计缺陷
设备缺陷 调试缺陷
缺陷处理
情况
负责： 〔盖章〕 年 月 日
缺陷处理验收情况：
监理工程师： 总监理师： 〔盖章〕 年 月 日
建设单位意见：
专工： 副： 〔盖章〕 年 月 日
备注：请需选择意见栏√〞建设单位监理单位存份施工单位存二份〔针试运行阶段缺陷理〕
缺陷问题处理单
编号：HDNJ2××－×××C0502流水号
序号
缺陷联系单编号
缺陷名称
责单位
完成时间
验收
提出
日期
联系
方式
处理
情况
施工
监理
调试
生产
注：针试运行阶段缺陷理
委托工程审批表
编号：HDNJ2×××××C0601流水号
项 目 名 称
预估价〔元〕
施 工 单 位
委托容：
部 门 会 签
监理单位
〔盖章〕 年 月 日
工程部
〔盖章〕 年 月 日
方案部
〔盖章〕 年 月 日
领导
年 月 日
总理
年 月 日
表式六份工程部方案部监理份施工单位存三份
标外工程委托书
编号：HDNJ2×××××C0602流水号
委托部门
受委单位
时 间
工程名称
委托容：
专业工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部审核意见：
〔盖章〕 年 月 日
工程监理部审核意见：
〔盖章〕 年 月 日
方案部审核意见：
〔盖章〕 年 月 日
领导审批意见：
总理审批意见：
表式四份受委单位监理单位工程部方案部份
时电巡查维护记录表
编号：HDNJ2×××××C0701 流水号
工程工程名称：
检查维护日期：
巡查维护情况：
巡查维护签字： 年 月 日
单位负责签字： 年 月 日
停水申请单
编号：HDNJ2×××××C0702流水号
申请单位
方案停水时间
年 月 日 时 分 年 月 日 时 分
方案恢复时间
年 月 日 时 分 年 月 日 时 分
作业容原：
停水区段：
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
代方意见：
负责： 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
许工作时间
年 月 日 时 分 年 月 日 时 分
实际停水时间
年 月 日 时 分 年 月 日 时 分
表式四份申请单位填写申请单位监理单位代方建设单位存份
现场断路申请单
编号：HDNJ2×××××C0703流水号
申请单位
方案断路时间
年 月 日 时 分 年 月 日 时 分
方案恢复时间
年 月 日 时 分 年 月 日 时 分
作业容原：
断路区段：
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： 副： 〔盖章〕 年 月 日
许工作时间
年 月 日 时 分 年 月 日 时 分
实际断路时间
年 月 日 时 分 年 月 日 时 分
表式四份申请单位填写申请单位监理单位代方建设单位份
物资收货证明
编号：HDNJ2×××××C0809流水号
合名称
机组号
运抵日期
合编号
批 次
运 单 号
供货单位
毛 重
体 积
1 收货记录：
包装情况：
包装箱件数：
裸装件数：
2 附件：
货物总清单：
装箱总清单：
供货单位(承运单位)：
供货单位代表： 年 月 日
物资保单位：
物资理员： 年 月 日
物资部意见：
物资： 年 月 日
表式四份物资保单位现场收货情况填写存份供货单位〔承运单位〕工程部档案室物资供部存份
设备开箱验收记录
编号：HDNJ2×××××C0810流水号
合名称
批次
机组号
合编号
箱号
开箱点
验收工程
验收
1厂家送货清单( ) 2设备包装清单( )
包装情况
1良( ) 2破损( )
木箱( ) 铁箱( ) 纸箱( ) 裸装( ) 塑装( ) 专( ) ( )
验收种类
设备附件( ) 备品备件( ) 专工具( ) 补供件( )
开箱资料
齐 全( ) 全( )
已移交( ) 未移交( )
装箱单( ) 合格证( ) 说明书( )
质量证明( ) 安装图( ) ( )
序号
名称
型号规格
供货单位
产
单位
应数量
实数量
缺货情况
验收意见处理：
异常处理单( )
物资保单位：
物资理员： 专工： 年 月 日
1表式六份物资保单位填写物资保单位留存两份卖方监理单位工程部物资供部存份
2表两页页第页
设备开箱验收记录
编号：HDNJ2×××××C0810流水号
卖方：
卖方代表： 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 年 月 日
工程部意见：
专工： 年 月 日
物资供部意见：
专工： 年 月 日
1表式六份物资保单位填写物资保单位留存两份卖方监理单位工程部物资供部存份
2表两页页第二页
设备质量验收记录
编号：HDNJ2×××××C0811流水号
设备名称
设备编码
序号
设备(部件名称)
型号规格
材质
数量
合格证
检验方式
重技术参数(实测)
测量工具编号
材质检查
外观检查
验收结果(附页)
抽检
全检
供货单位：
卖方代表： 年 月 日
物资保单位：
物资理员： 专工： 年 月 日
1表式七份物资代包单位填写存两份卖方监理单位工程部物资供部生产准备部存份
2表两页页第页
设备质量验收记录
编号：HDNJ2×××××C0811流水号
工程监理部意见：
监理工程师： 年 月 日
工程部意见：
专工： 年 月 日
物资部意见：
专工： 年 月 日
生产准备部意见：
专工： 年 月 日
1表式七份物资代包单位填写存两份卖方监理单位工程部物资供部生产准备部存份
2表两页页第二页
物资开箱档案资料移交记录
编号：HDNJ2×××××C0812流水号
序号
设备(零件)名称
资料名称
数量
中
备注
图纸
片
光盘
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
12
13
14
15
物资保单位：
移交： 年 月 日
工程部档案室：
接收： 年 月 日
物资供部：
： 年 月 日
表式四份物资保单位填写物资保单位留存两份工程部物资供部存份
材料质量验收记录
编号：HDNJ2×××××C0813流水号
序号
合号
材料名称
型号规格
材质
供货单位生产厂家
包装形式
出厂证书编号
单位
货件数
交货数量
检验方式
复检情况
复检单号
抽检
全检
供货单位：
卖方代表： 年 月 日
物资保单位：
物资理员： 专工： 年 月 日
1表式六份物资保单位填写存两份卖方监理单位工程部物资部存份
2表两页页第页
材料质量验收记录
编号：HDNJ2×××××C0813流水号
监理单位：
监理工程师： 年 月 日
工程部：
专工： 年 月 日
物资部：
物资： 年 月 日
1表式六份物资保单位填写存两份卖方监理单位工程部物资供部存份
2表两页页第二页
物资领方案申请表
页第 页
申请单位： 编号：HDNJ2×××××C0814流水号
序号
机组号
工程名称
系统名称
单位工程名称
分部工程名称
安装方案日期
预算编号
KKS编码
联 施工单位
二联 代保
三联 监理单位
四联物资部
年 月 日
设备材料名称
型号规格
单位
数量
设备清册编号
施工图册编号
备 注
工程部： 监理单位： 施工单位： 制 表 ：
设备包装物单
单位 编号：HDNJ2×××××C0816流水号
包装名称
类型
单位
数量
规 格
重 量
备 注
第
联
代保
物资部负责： 保员： ： 年 月 日
设备包装物单
单位 编号：HDNJ2×××××C0816流水号
包装名称
类型
单位
数量
规 格
重 量
备 注
第
二联
施工单位
物资供部负责： 保员： ： 年 月 日
设备包装物退库单
退库单位 编号：HDNJ2×××××C0817流水号
包装名称
类型
单位
数量
规 格
重 量
单编号
备 注
第联
代保
物资部负责： 保员： ： 年 月 日
设备包装物退库单
退库单位 编号：HDNJ2×××××C0817流水号
包装名称
类型
单位
数量
规 格
重 量
单编号
备 注
第二联
施工单位
物资部负责： 保员： ： 年 月 日
设备理明细台帐
编号：HDNJ2×××××C0822流水号
设 备 名 称
型 号 规 格
供商生产厂
合 号
交货期
网计期
二网计期
货日期
检验日期
年 月 日
年 月
年 月
月 日
年 月 日起
年 月 日止
检验单号
字 号
单位
数量
入库单 编号
字 号
出库单 编号
字 号
字 号
字 号
机组号
设备安装工程名称
设备安装系统名称
设备安装单位工程名称
设备安装分部工程名称
预算编号
KKS编码
箱件号
部件名称
型号规格
单
位
入 库 记 录
出 库 记 录
库 存 情 况
存放位置
日 期
数量
净重(Kg)
件数
日 期
数量
净重(Kg)
件数
领单位
领
数量
净重(Kg)
件数
设备理单位： 建帐日期： 年 月 日
备品备件明细台帐
编号：HDNJ2×××××C0823流水号
设备名称
型号规格
供商生产厂
合 号
交货期
网计期
二网计期
货日期
检 验 日 期
年 月 日
年 月
年 月
月 日
年 月 日起
年 月 日止
检 验 单 号
字 号
单位
数量
入库单 编号
字 号
出库单 编号
字 号
字 号
字 号
机组号
设备安装工程名称
设备安装系统名称
设备安装单位工程名称
设备安装分部工程名称
预算编号
KKS编码
箱件号
部件名称
型号规格
单
位
入 库 记 录
出 库 记 录
库 存 情 况
存放位置
日 期
数量
净重(Kg)
件数
日 期
数量
净重(Kg)
件数
领单位
领
数量
净重(Kg)
件数
合 计
合计
合 计
设备理单位： 建帐日期： 年 月 日专工具明细台帐
编号：HDNJ2×××××C0824流水号
设备名称
型号规格
供商生产厂
合 号
交货期
网计期
二网计期
货日期
检验日期
年 月 日
年 月
年 月
月 日
年 月 日起
年 月 日止
检验单号
字 号
单位
数量
入库单 编号
字 号
出库单 编号
字 号
字 号
字 号
机组号
设备安装工程名称
设备安装系统名称
设备安装单位工程名称
设备安装分部工程名称
预算编号
KKS编码
箱件号
部件名称
型号规格
单
位
入 库 记 录
出 库 记 录
库 存 情 况
存放
位置
日 期
数量
净重(Kg)
件数
日 期
数量
净重(Kg)
件数
领单位
领
数量
净重(Kg)
件数
合 计
合计
合 计
设备理单位： 建帐日期： 年 月 日
设备入库单
设备理单位： 年 月 日 入库单编号：入字 1〔20〕— 号
设 备 名 称
型 号 规 格
供商生产厂
合 号
合交货期
货时间
检验日期
检验单号
联存根二联报销证三联稽核证四联代保
年 月
年 月 日
年 月 日
单位
应收
实收
单 价
金 额
运 杂 费
合 计
写
合格证〔份〕
说明书〔份〕
机组号
设备安装工程名称
设备安装系统名称
设备安装单位工程名称
设备安装分部工程名称
预算编号
KKS编码
箱件号
部 件 名 称
规格型号
单位
数 量
毛重
〔kg〕
净重
〔kg〕
单 价
金 额
备 注
应收
实收
稽 核： 物资部： 代保： 保 员： 入库办：
设备出库单
设备理单位： 年 月 日 出库单编号：出字1〔20〕— 号
设 备 名 称
型 号 规 格
供 应 商 生 产 厂
合 号
领单位
出库日期
联
存根
二联
财务稽核
三联代保
四联
领单位
年 月 日
单位
应发数量
实发数量
单 价
金 额
写
申领方案编号
机组号
设备安装工程名称
设备安装系统名称
设备安装单位工程名称
设备安装分部工程名称
预算编号
KKS编码
箱件号
部 件 名 称
型 号 规 格
单位
数 量
毛 重〔Kg〕
净 重〔Kg〕
单 价
金 额
申领方案编号
备 注
应发
实发
物资部： 代保： 保 员： 领 ：
电气第种工作票
编号：HDNJ2×××××C0901流水号
1 工作负责〔监护〕： 班组：
工作班员：
2 工作容工作点：
3 方案工作时间： 年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
4 安措施：
工作票签发填写 工作许填写
应拉断路器〔开关〕隔离开关〔刀闸〕包括填写前已拉断路器〔开关〕隔离开关〔刀闸〕〔注明编号〕
已拉断路器〔开关〕隔离开关〔刀闸〕〔注明编号〕
应装接线〔注明确实点〕
已装接线〔注明接线编号装设点〕
应设遮拦应挂标示牌
已设遮拦已挂标示牌〔注明点〕
工作点保存带电局部补充安措施
工作票签发签名 ：
值班负责签名：
收工作票时间：
年 月 日 时 分
值班负责签名：
工作许签名：
5 许开始时间： 年 月 日 时 分
工作许签字： 工作负责签名：
6 工作负责变动：
61 原工作负责 离变更 工作负责
变动时间： 年 月 日 时 分
工作票签发签名：
62 变更工作负责： 离变更： 工作负责
变动时间： 年 月 日 时 分
工作票签发签名：
7 工作票延期：
效期延长： 年 月 日 时 分
工作负责签名： 值班负责签名：
72效期延长： 年 月 日 时 分
工作负责签名： 值班负责签名：
8 工作终结：
工作班员已全部撤离现场已清理完毕
全部工作： 年 月 日 时 分结束
工作负责签名： 工作许签名：
9 接线 组已撤
值班负责签名：
10 备注：
电气第二种工作票
编号：HDNJ2×××××C0902流水号
1 工作负责〔监护〕： 班组：
2 工作班员：
3 工作容工作点：
4 方案工作时间： 年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
5 工作条件〔停电停电〕
6 考前须知〔安措施〕：
工作票签发签名：
7 许开始工作时间： 年 月 日 时 分
工作许〔值班员〕签名： 工作负责签名：
8 工作结束时间： 年 月 日 时 分
工作许〔值班员〕签名： 工作负责签名：
9 备注：
倒闸操作票
编号：HDNJ2×××××C0903流水号
操作开始时间： 年 月 日 时 分
操作终时间： 年 月 日 时 分
操作务：
电压等级V
序
操作工程
备注：
操作： 监护： 工作许：
工程奖罚通知单
编号：HDNJ2×××××C1001 流水号
罚〔奖〕单位
日 期
合编号
罚〔奖〕工程
罚〔奖〕金额〔写〕
写
原：
部门专工监理工程师意见：
部门〔副〕总监： 〔盖章〕 年 月 日
领导意见〔必时〕：
领导： 〔盖章〕 年 月 日
表业监理单位通式五份：提出考核单位工程部档案室方案部财务部监理单位考核单位保存份
整改通知单
编号：HDNJ2×××××C1002流水号
提出单位
送
抄 送
存问题整改意见：
办： 年 月 日
提出单位负责意见：
负责： 〔盖章〕 年 月 日
表适参加单位工程工程整改通知表提出单位抄送单位整改单位工程部档案室存份
整改通知反应单
编号：HDNJ2××－×××C1003×××
：
根编号： 整改通知单提出问题求进行相应整改请派员前复查
存问题
整改结果
责
完成时间
办： 工程总工： 〔盖章〕 年 月 日
提出单位意见：
验收： 负责 〔盖章〕 年 月 日
表整改单位填写整改通知单中提出单位抄送单位整改单位工程部档案室存份
培训签表
编号：HDNJ2×××××C1101流水号
培训课题
培训讲师
培训点
应数
培训日期
实数
培训员签名
序号
姓 名
部 门
序号
姓 名
部 门
1
16
2
17
3
18
4
19
5
20
6
21
7
22
8
23
9
24
10
25
11
26
12
27
13
28
14
29
15
30
表式二份存档案室份办部门留份
会议签表
编号：HDNJ2×××××C1102流水号
会议点
会议名称
持
会议议题：
会议员名单
姓名
工作单位
姓名
工作单位
会议纪
签发 编号：HDNJ2×××××C1201流水号
开会时间
持
开会点
记 录
议题
会议容：
表式份参加会议单位部门存份签字原件留填写单位部门保存
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天津华电南疆热电
二期燃机工程编号
工程常表式编号规定
20150815 发布 20150820 实施
天津华电南疆热电 发布
关天津华电南疆热电二期900MW级燃机工程
工程编号规定
统标准工程建设工程验收资料编号理根火电新工程验收标准火电建设工程文件收集档案整理标准DLT2412021求结合工程建设实际制订求工程建设施工安装调试相关方均执行规定
期号02 表2期
机组02 表2号机
检验批号
分项工程号
子分部工程号
分部工程号
子单位工程号
单位工程号
系统号
专业01 表示土建02表示安装03调试
020101010101010101001
天津华电南疆热电二期900MW级燃机工程
工程常表式编号汇编
目 录
工程常表式理规定表式汇编 1
1 目范围 1
2 工程常表式编号组成 1
3 表单考前须知 4
4 表单收集整理档 6
5 附 6
6 附录 6
附录A 工程A类表常表式代号目录 7
附录B 工程B类表常表式格式目录 11
附录C 工程C类表常表式格式目录 12
工程常表式理规定表式汇编
1 目范围
统标准工程建设工程常表式火电建设工程文件收集档案整理标准DLT2412021求结合建设工程监理标准〔GB503192021〕统表式根底结合工程建设实际制订规定公司部门工程建设监理设计施工安装调试相关方均执行规定
2 工程常表式编号组成
HDNJ—2—AB—0TJ—CXX·XX—XXXX
流水号
表式代号
机组代号＋专业代号
单位代号部门代号标段代号
工程工程代号
南疆公司代号
21 南疆公司代号
HDNJ天津华电南疆热电代号
22 工程工程代号
2天津华电南疆热电二期900MW级燃机工程代号
23 单位代号部门代号标段代号
序号
单位部门名称标段
单位代号
1
天津华电南疆热电
HDNJ
2
综合理部
ZH
3
工程部基建部
GCJJ
4
物资部
WZ
5
方案营销部
JH
6
生产准备部
SZC
7
财务部
CW
8
群工作部
DQ
9
安质量监察保卫部
AZ
10
生产技术部
SJ
11
运行部
YX
12
检修部
JX
13
体设计院
SJ
14
监理单位
JL
15
施工准备标段
ZB
16
桩基工程A标段
ZA
17
桩基工程B标段
ZB
18
桩基工程C标段
ZC
19
桩基检测
ZJ
20
A标段
AB
21
B标段
BB
22
C标段
CB
23
D标段
DB
24
E标段
EB
25
F标段
FB
26
G标段
GB
27
H标段
HB
28
备锅炉应急供热
BL
231 公司部门部门代号监理设计院单位属性代号
232 桩基施工单位负责施工桩基标段进行区分ZAZBZC……次排序
233 标段施工单位单位代号负责施工工程标段进行区分：A标段ABB标段BBC标段CBD标段DB……次排序果标段分部工程标段代号加分部工程代号代号规定：010203……次排序：AB01AB02……需标段面加分部工程代号施工单位工程局部配代号
24 机组代号+专业代号
241 机组代号
根南疆热电公司批准燃机工程机组编号原〔审批号：基建2021025〕机组代号：
序号
机组名称
规定代码
1
公系统
0
2
1号汽轮发电机组〔1号发电机〕
1
3
2号燃气轮发电机组〔2号发电机〕
2
4
3号燃气轮发电机组〔3号发电机〕
3
5
2号余热锅炉
4
6
3号余热锅炉
5
注：入公系统1号机组2号机组表单填写机组代号直接填写专业代号
242 专业代号
序号
专业名称
专业代号
1
燃机专业
RJ
2
汽机专业
QJ
3
锅炉专业
GL
4
电气专业
DQ
5
热控专业
RK
6
焊接专业
HJ
7
化学专业
HX
8
水工专业
SG
9
消防专业
XF
10
暖通专业
NT
11
土建专业
TJ
12
计量远动专业
YD
13
金相专业
JS
14
质量检验
ZJ
15
质监站
ZJZ
16
环境保护
HB
17
安监察
AJ
18
信息专业
XX
19
施工机械
JX
20
调试运行
TS
21
技
JJ
22
加工配制
JG
23
档 案
DA
25
贯 标
GB
26
综 合
ZH
25 表式代号
251 A类表式：承包商〔设计施工安装调试〕单位建设单位工程监理部报送表式表式代号建设工程监理标准分类原表格进行分类确定表式代号见附录A
252 B类表式：工程监理单位承包商建设单位发送表式表式代号见附录B
2453 C类表式：工程公司参建单位发送表式整工程通表式适工程参建单位表式代号见附录C
25 6 流水号000100020003……
26 7 范例
例1：南疆热电公司基建部土建专业发出关二期燃机1号汽轮发电机组第张工程联系单编号：
HDNJ2GCJJ1TJC01010001
例2：监理单位土建专业发出关二期燃机1号汽轮发电机组1号机第张监理工程师通知单编号：
TJHDNJ2JL1TJB01010001
例3：施工准备单位发出关二期燃机公设施第张单位〔子单位〕工程开工报审表编号：
TJHDNJ2ZBTJA01010001
3 表单考前须知
31 表单编号必须规定编号编号标注表格右角
32 表格纸张求胶版印刷纸复印纸采A4型纸〔210㎜×297㎜〕
33 表格式样字体严格规定中表格执行意改动参建单位直接表格拷贝掉附件X〞两字
34 表格外页边距统求左右分：20202515mm
35 表格页眉统表格天津华电南疆热电二期900MW级燃机工程〞样式单页准填写页码等容页添加页码〔页码居中五号字宋体〕外准填写
36 填写表格容〞字体般宋体表格标题〞宋体二号字加黑正文四号字行间距18磅特殊情况根实际宋体四号〔五号〕填写结性意见签字时必须褪色碳素墨水黑色签字笔等合格书写材料机组名称律统填写 #1机#2机〞出现1#机2#机1号机2号机〞等
37 表格中容应准确填写涂改刮改修正液涂抹字迹工整清晰辨妥善保确保档资料质量印章应清晰须横竖直倾斜印泥红色深浅致
38 表单填写审核批准记录中数文字容准确性完整性书面质量负责
39 填写合编号〞时求填写表格表述事件应合正式编号企业部代号代号
310 表单中工程名称〞应表达机组名称公设施单位工程〔分部分项〕〞中单位工程名称须工程质量检验评定工程划分表保持致
311 表格中工程编号〞单位工程编号参建单位工程工程编号理规定〔详见：工程工程编号规定执行
312 表格中空白栏填写〞表格中填写容较少空白局部较需加盖空白〞章
313 参建单位部门必须严格制度编号规常表式进行编号编号字体统宋体四号时间填写：XXXX年XX月XX日数字统阿拉伯数字2015年08月01日计量单位：必须国家法定计量单位
314 参建单位流水号应保持连续采日期流水号单位专业间必须统
315 程中法区分专业综合代码
316 需增加表式时表式表式代号监理单位工程部编制求表式统表式代号书写标准统
317 请参建单位工程部拷贝该套表格行印制严格规定格式执行否关规定严格考核责单位
318 监理单位负责催促检查施工调试等单位资料整理移交工作负责监理方工程档案整理移交工作
319 部门工程部拷贝该套表格行印制严格规定格式执行否关规定严格考核责部门
4 表单收集整理档
41 供方表单工程建设记录重组成局部监理单位应产生收集整理档进行监督检查
42 档案室工程技术资料理方法求做收集整理保立卷档工作
43 监理单位负责催促检查施工调试单位资料整理移交工作负责监理方工程档案整理移交工作
44 档案室接收部门单位提供档表单时应工程技术资料理方法求填写档文件材料交接清单
45 月部门部门记录清单登记表单更新清单报工程部
46 表单查阅阅保密销毁贮存保资料理关规定执行
5 附
51 工程公司设计监理调试施工等工程关单位工程技术文件编码规定执行
52 工程表格编码签发单位规定编制没单位代号部门代号需增加专业代号请联系工程部命名新代号工程部批准前方
53 编号规定进行更改时需书面通知相关方
54 规定外需明确级工程验收记录见证取样单试验单委托单等部表格表格附件表格类表格中工程工程编号工程工程编号理规定执行表格编号适文件编号根现行规程标准规定标准惯常规编号代码表示请单位部理制度行编制
6 附录
附录A 工程A类表常表式代号目录
附录B 工程B类表常表式代号目录
附录C 工程C类表常表式代号目录
附录D 工程A类B类C类常表汇总
附录A 工程A类表常表式代号目录
序号
名 称
表 号
备 注
1
单位〔子单位〕工程开工报审表
A0101
2
开工条件考核表
附表
3
单位分部〔分项〕工程开工报告
附表
4
特殊专业独立发包分部工程开工报审表
A0102
5
复工申请单
A0103
6
保温工程施工申请单
A0104
7
施工组织总设计报审表
A0201
8
专业施工组织设计施工技术方案措施报审表
A0202
9
调试方案报审表
A0203
10
单位工程施测方案报审表
A0204
11
设计技术交底记录
A0205
12
承包商资质报审表
A0301
13
分包商资质报审表
A0302
14
施工理员资质报审表
A0303
15
检验试验机构资质报审表
A0304
16
搅拌站资质报审表
A0305
17
分包工程报审表
A0306
18
施工总面变更申请联系单
A0401
19
施工电申请单
A0402
20
施工停电申请单
A0403
21
型机械设备移位(撤)申请单
A0404
22
施工机械报审表
A0407
23
施工器具安具报审表
A0408
24
施工机械安装(撤)资质报审表
A0409
25
特种作业员报审表
A0410
26
沉降观测报审表
A0411
27
工程步放行申请单
A0412
28
工程控制网测量报验单
A0413
29
工程测量复核报验单
A0414
30
施工质量验收评定工程划分报审表
A0417
31
应急预案报审表
A0418
32
动土施工申请单
A0419
33
施工水申请单
A0420
34
工程合〔协议〕进度月报表
A0422
35
强制性条文执行方案表报审表
A0423
36
合工程月度付款申请表
A0501
37
施工产值完成情况统计表
附表
38
月度产值完成情况财务入账汇总表
附表
39
月度产值完成情况汇总表
附表
40
月度产值完成情况统计表
附表
41
施工电结算单
A0502
42
施工水结算单
A0503
43
工程结算书
A0504
44
监理工程师通知回复单
A0601
45
施工进度方案报审表
A0701
46
施工进度调整方案报审表
A0702
47
三级施工进度方案报审表
A0703
48
施工进度方案变更报审表
A0704
49
周工程进度方案表
A0705
50
合价款调整变更索赔申请表
A0801
51
合价款调整审核评估
A0802
52
工程签证单
A0803
工程款支付申请表〔监理表格〕
A0804
53
工程〔甲乙供〕材料进场报验单
A0901
54
设备材料供商推荐短名单报审表
A0902
55
工程构配件设备进场报审表
A0903
56
设备开箱申请单
A0904
57
设备缺陷通知单
A0905
58
设备缺陷处理报验单
A0906
59
工程材料代审批表
A0907
60
材料构配件设备供货商资质报审表
A0908
61
承包商采购设备材料验收签证单
A0909
62
试品试件报验单
A0910
63
成品半成品设备更改申请单
A0911
64
单位〔合〕工程竣工验收申请单
A1001
65
单位〔合〕工程竣工报告
A1002
66
工程竣工初步验收申请单
A1003
67
工程竣工验收表
A1004
68
单位工程竣工档案(质量审核)移交清单
A1005
69
竣工档案(竣工图)移交总清单
A1006
70
工程达标创优报验单
A1007
71
工程安健环状态周考核评价表
A1101
72
工程安健环状态月度考核申请单
A1102
73
安文明施工考核月报表
A1103
74
安隐患整改反应单
A1104
75
安文明施工奖励申请单
A1105
76
工程建设职工伤亡事月〔年〕报表
A1106
77
危险施工安作业票
A1107
78
专职安员资质审查登记表
A1108
79
施工计量器具检测仪表检验统计表
A1109
80
工程中间移交签证书
A1110
81
区域交接签证书
A1111
82
安施工措施技术交底
A1112
83
消防设施理台帐
A1113
84
型机械设备日常维护记录表
A1114
85
型机械设备理台帐
A1115
86
施工现场安理体系审查记录
A1116
87
分包单位现场安理体系审查记录
A1117
88
检验批工程质量报验单
A1118
89
分项工程质量报验单
A1201
90
分部(子分部)工程质量报审表
A1202
91
单位(子单位)工程质量报审表
A1203
92
单位工程技术材料核查表
A1204
93
质量事处理方案报审表
A1205
94
质量事处理结果报验单
A1206
95
合格工程报告单
A1207
96
合格工程整改报验单
A1208
97
隐蔽工程验收签证单
A1209
98
工程质量事报告单
A1210
99
月工程质量月统计表
A1211
100
工程水准点复核记录
A1212
101
工程水准点复测成果表
A1213
102
工程定位测量记录
A1214
103
备品备件专工具审批单
A1301
104
设备(部件)紧急挪审批单
A1302
105
物资紧急采购审批单
A1303
106
现场工代申请审批单
A1304
107
合格品处置单
A1305
附录B 工程B类表常表式格式目录
序号
名 称
编 号
备 注
1
监理工程师通知单
B0101
2
合格工程通知单
B0103
3
监理工作联系单
B0104
4
符合项统计表
B0105
5
监理文件报审表
B0106
6
停工通知单
B0201
7
工程进度节点考核方案表
B0202
8
工程进度级网络方案报审表
B0203
9
试验室审查表
B0603
10
搅拌站审查表
B0604
11
旁站监理记录
B0701
12
安旁站监理记录
B0702
13
工程验评记录统计报审表
B0703
附录C 工程C类表常表式格式目录
序号
名 称
编 号
备 注
1
工程联系单
C0101
2
设计变更通知单
C0201
3
工程工程设计方案报审表
C0202
4
工程工程设计图纸报审表
C0203
5
变更设计核定单
C0204
6
设计变更变更设计执行情况反应单
C0205
7
施工图交付进度方案报审表
C0206
8
安检查整改记录
C0301
9
安隐患整改通知单
C0302
10
安奖惩记录
C0303
11
消防理制度检查评价表
C0304
12
施工道路理制度执行情况检查评价表
C0305
13
工作票理制度执行情况检查评价表
C0306
14
安文明施工理检查表〔安防护设施〕
C0307
15
安文明施工理检查表〔安理〕
C0308
16
安文明施工理检查表〔现场理〕
C0309
17
处分通知单
C0310
18
黄牌警告通知书
C0311
19
红牌警告通知书
C0312
20
事报告检查／评价表
C0313
21
事调查分析检查评价表
C0314
22
事报告书
C0315
23
职工安教育培训考核表
C0316
24
检测仪表计量器具理程序检查／评价表
C0401
25
承包商采购设备材料确认理程序检查评价表
C0402
26
质量监督检查工程程序文件检查评价表
C0403
27
质量保证体系审查记录
C0404
28
竣工工程质量核定书
C0405
29
缺陷联系单
C0501
30
缺陷问题处理单
C0502
31
委托工程审批表
C0601
32
标外工程委托书
C0602
33
时电巡查维护记录表
C0701
34
停水申请单
C0702
35
现场断路申请单
C0703
36
招标工程申请表
C0801
37
招标文件会签单
C0802
38
招标(邀 请)资格预审表
C0803
39
物资招标文件评审表
C0804
40
物资招标评定情况表
C0805
41
物资采购申请单
C0806
42
价采购评议表
C0807
43
采购付款审批表
C0808
44
物资收货证明
C0809
45
设备开箱验收记录
C0810
46
设备质量验收记录
C0811
47
物资开箱档案资料移交记录
C0812
48
材料质量验收记录〔新增〕
C0813
49
物资领方案申请表
C0814
50
物资领单
C0815
51
设备包装物单
C0816
52
设备包装物退库单
C0817
53
物资采购询价表
C0818
54
供商资格评审表
C0819
55
合格供商名录
C0820
56
年度供商评价表
C0821
57
设备理明细台帐
C0822
58
备品备件明细台帐
C0823
59
专工具明细台帐
C0824
60
设备入库单
执行物资编号
61
设备出库单
62
电气第种工作票
C0901
63
电气第二种工作票
C0902
64
倒闸操作票
C0903
65
工程奖罚通知单
C1001
66
整改通知单
C1002
67
整改通知反应单
C1003
68
培训签表
C1101
69
会议签表
C1102
70
会议纪
C1201
单位〔子单位〕工程开工报审表
编号：HDNJ2×××××A0101流水号
工程名称
合编号
致： 工程监理部：
单位承建 工程施工准备工作已完成具备开工条件方案 年 月 日开工请予审批
1 施工承包合已签订
2 施工单位资质已审查质保体系运转正常
3 施工组织设计施工技术方案〔作业指导书〕已批准
4 开工需施工图纸已已交底会审
5 劳动力已方案进场机械设备已进场布置绪特殊工种测量试验仪器施工机具设备报审已批准
6 开工需材料设备已进场材料试验报告合格
7 开工前种手续已办妥
根条件满足连续施工求
附件：〔包含开工条件考核表开工报告关企业营业执企业资质等级证书施工许证特殊工种员岗证施工计量器具检测仪表施工机具设备检验证明10吨起重机械准证等复印件等〕
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
表式六份施工单位填报建设单位监理单位施工单位存二份
开工条件考核表
序号
考核工程
施工单位评
监理单位考核
建设单位考核
1
设计技术交底图纸会审
2
施工场布置
3
加工厂形成生产力
4
材料进场检验
5
设备进场检验
6
质量培训考核
7
测量放线检验
8
工程外部接口具备条件
9
机具配置
10
员位
11
现场安措施
12
现场力供
13
加工件配置
14
质量保证措施
考
核
评
语
施工单位查意见：
工程理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
级代号： 合格：O 根合格：△ 合格：×
注：表单位工程开工报审表附件施工单位填报
单位分部〔分项〕工程开工报告
工程名称
合编号
设 计 单 位
施 工 单 位
施工图交底会审情况
施工组织设计
〔方案〕报批情况
方案开工日期
方案竣工日期
开
工
条
件
劳 动 力
机 械
材 料
资 料
求
解
决
问
题
施工单位意见
负责： 〔盖章〕 年 月 日
监理单位意见
□ 批准 年 月 日开工
□ 批准开工
专业总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
建设单位意见
负责： 〔盖章〕 年 月 日
表式三份施工单位填报建设单位施工单位监理单位存份
特殊专业独立发包分部工程开工报审表
编号：HDNJ2×××××A0102流水号
工程名称
合编号
送
致： 工程监理部：
单位负责施工 已准备完毕检验质量符合规定求具备 施工开工条件请查验
附：质量检验记录质量保证资料抽检报告
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： 副： 〔盖章〕 年 月 日
1．表较简单分部工程
2．表式五份施工单位填报建设单位监理单位存份施工单位存三份
复工申请单
编号：HDNJ2×××××A0103流水号
工程名称
合编号
致： 工程监理部：
鉴 工程停工素(见停工通知单 号)已消特报请审查批准复工
附件：
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
表式五份施工单位填报工程部份监理单位份施工单位存三份(说明：安原造成停工复工申请时需工程部签署意见)
保温工程施工申请单
编号：HDNJ2×××××A0104流水号
工程名称
合编号
致： 工程监理部：
单位负责施工 设备(道)已安装完毕检验质量符合规定求具备保温施工条件请查验
附件：
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
表式四份施工单位填报存两份监理单位建设单位份
施工组织总设计报审表
编号：HDNJ2×××××A0201流水号
工程名称
合编号
致： 工程监理部：
________________________________________________施工组织总设计已单位审定现报请予审批
附：施工组织总设计说明书
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
专业监理工程师： 安监理工程师： 总监理工程师：
〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
表式五份施工单位填报建设单位监理单位份施工单位存三份
专业施工组织设计施工技术方案措施报审表
编号：HDNJ2×××××A0202流水号
致： 工程监理部：
________________________________________________专业施工组织设计施工技术方
案已单位批准现报请予审批
附：专业施工组织设计施工技术方案措施
技术负责： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
专业监理工程师： 安监理工程师： 总监理工程师：
〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
表式五份施工单位填报工程部监理单位存份填报单位存三份〔求安专业监理师审核意见〕
调试方案报审表
编号：HDNJ2×××××A0203流水号
工程名称
合编号
致： 工程监理部：
现报 调试方案请予审批
附：仪器名称数量
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： 副： 〔盖章〕 年 月 日
分领导：
年 月 日
表式五份施工单位填写存三份监理单位建设单位份〔求安专业监理师审核意见〕
单位工程施测方案报审表
编号：HDNJ2×××××A0204流水号
工程名称
合编号
致： 工程监理部：
现报 工程测量方案请予审批
附：施测方案
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
表式五份施工单位填写存三份监理单位建设单位份
设计技术交底记录
编号：HDNJ2×××××A0205流水号
工程名称
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交底点
日 期
年 月 日
交底容：
单位负责签字
设计单位
施工单位
监理单位
负责
工程部
表式五份施工单位整理填写监理单位存两份会单位会签保存份
承包商资质报审表
编号：HDNJ2×××××A0301流水号
工程名称
合编号
致： 工程监理部：
根工程需单位审查承包商 法代表 具备承包承 资格承述工程 务保证履行合文件全部条款请予审批
附件：
1．承包单位营业文件 份 张
2．承包单位企业介绍 份 张
⑴ 营业执〔复印件〕 ⑷企业介绍
⑵ 企业资质证书〔复印件〕 ⑸历年承包承工程介绍
⑶ 关许证〔复印件〕 ⑹工程负责员履历介绍
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： 副： 〔盖章〕 年 月 日
表式六份施工单位填报建设单位监理单位承包商份施工单位存三份
分包商资质报审表
编号：HDNJ2×××××A0302流水号
工程名称
合编号
致： 工程监理部：
根工程需单位审查分包商 法代表 具备分包承 资格承述工程 务保证履行合文件全部条款分包承单位负责总承包责请予审批
附件：
1．分包承单位营业文件 份 张
2．分包承单位企业介绍 份 张
⑴ 营业执〔复印件〕 ⑷企业介绍
⑵ 企业资质证书〔复印件〕 ⑸历年承包承工程介绍
⑶ 关许证〔复印件〕 ⑹工程负责员履历介绍
法代表(委托代理)： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： 副： 〔盖章〕 年 月 日
表式六份参建单位填报建设单位监理单位分包商份施工单位存三份
施工理员资质报审表
编号：HDNJ2×××××A0303流水号
致： 工程监理部：
现报工程部施工理员名单资格证件请查验工程进行中调整重新统计报
附件：相关资格证件
姓名
岗位
证件名称
证件编号
发证单位
效期
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
表式五份承包单位填报建设单位监理单位份承包单位存三份
检验试验机构资质报审表
编号：HDNJ2×××××A0304流水号
工程名称
合编号
致： 工程监理部：
根工程需单位审查检验试验机构 法代表 具备承 资格承
工程检验试验务保证履行合文件全部条款请予审批
附件：
1〕营业执企业介绍〔复印件〕
2〕组织机构健全组织机构框图岗位设置齐全
3〕机构资质等级证书关许证试验范围
4〕关国家标准部颁标准规程标准齐全
5〕设备计量检定证明
6〕理制度
7〕员资格证书
8〕符合工程工程规定求
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： 副： 〔盖章〕 年 月 日
表式五份施工单位填报建设单位监理单位存份施工单位存三份
搅拌站资质报审表
编号：HDNJ2×××××A0305流水号
工程名称
合编号
致： 工程监理部：
根工程需单位审查 砼搅拌站具备承 资格保证履行合文件全部条款请予审批
附件：
1〕营业执企业介绍〔复印件〕
2〕组织机构健全组织机构框图岗位设置齐全
3〕机构资质等级关许证
4〕关国家标准部颁标准规程标准齐全
5〕设备计量检定证明
6〕理制度
7〕员资格证书
8〕符合工程工程规定求
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
表式五份施工单位填报工程部监理单位存份施工单位存三份
分包工程报审表
编号：HDNJ2×××××A0306流水号
工程名称
合编号
致： 工程监理部：
方审定现拟 工程分包 公司现报请予审批
附件：
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
领导意见：
领导总理： 年 月 日
表式五份施工单位填写施工单位三份工程部份监理单位份
施工总面变更申请联系单
编号：HDNJ2×××××A0401流水号
规划□ 水电路接通□ 水电路断开□ 土石方调配□ □
申请单位
编号
题：
容：
〔附件附图〕
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
领导意见：
领导： 年 月 日
表式六份承包单位填报建设单位监理单位设计单位份承包单位存三份施工电申请单
编号：HDNJ2×××××A0402流水号
申请单位
工程理： 〔盖章〕 年 月 日
联系
电 话
申请电事
申请容量
均容量
顶峰
供电方式
电设备
设备名称
数量
总容量
相式
CT变
功率数
接
线
简
图
说
明
审 核
监理工程师： 年 月 日
工程部：： 年 月 日
方案部： 年 月 日
实 施
委托理单位：
年 月 日
工程部：
年 月 日
计量专责：
年 月 日
电度表
起始读数
电度表接线
负荷侧绝缘开关
表式五份承包单位填报建设单位监理单位份承包单位存三份
施工停电申请单
编号：HDNJ2×××××A0403流水号
申请单位
方案停电时间
年 月 日 时 分 年 月 日 时 分
方案恢复时间
年 月 日 时 分 年 月 日 时 分
作业容原：
停电区段：
办： 工程总工： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
理单位：
负责： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： 副： 〔盖章〕 年 月 日
许工作
时间
年 月 日 时 分 年 月 日 时 分
实际停电
时间
年 月 日 时 分 年 月 日 时 分
表式六份承包单位填报建设单位施工电理单位监理单位份承包单位存三份
型机械设备移位(撤)申请单
编号：HDNJ2×××××A0404 流水号
序号
物品名称
规格型号
移位(撤)原
安措施
1
2
3
施工单位意见：
办： 工程总工： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
安监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
表式三份：施工单位填报工程部监理单位施工单位存份
施工机械报审表
编号：HDNJ2×××××A0407流水号
工程名称
合编号
致： 工程监理部：
现报工程役施工机具设备检验结果统计表供查
附件：检验合格证〔复印件〕
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
序号
施工机具设备名称规格
数量
检验单位
受检日期
检验结
备注
工程监理部意见：
监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： 副： 〔盖章〕 年 月 日
表式五份施工单位填报工程部监理单位份施工单位存三份
施工器具安具报审表
编号：HDNJ2×××××A0408 流水号
致： 工程监理部：
现报拟工程施工器具安具清单检验资料请查验工程进行中调整重新统计报
器具名称
编 号
检验证编号
检验单位
效期
附件：相关检验证明文件
办： 工程总工： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
表式五份施工单位填报工程部监理单位份施工单位存三份〔年年检报次〕
施工机械安装(撤)资质报审表
编号：HDNJ2×××××A0409流水号
工程名称
申报单位
致： 工程监理部：
现报进驻工程机械安装(撤)资质证请查验
附：证件〔复印件〕
办： 工程总工： 〔盖章〕 年 月 日
证件名称
代号
发证单位
证件编号
效日期
工程监理部意见：
监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： 〔盖章〕 年 月 日
表式五份施工单位填报工程部监理单位份施工单位存三份〔求安专业监理师审核意见〕
特种作业员报审表
编号：HDNJ2×××××A0410流水号
工程名称
申报单位
致： 工程监理部：
现报进驻工程特殊岗位员名单请查验员中途调动单位时重新统计报
附：证件〔复印件〕
办： 工程总工： 〔盖章〕 年 月 日
姓名
代号
发证单位
证件编号
效日期
允许操作工程
工程监理部意见：
监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
表式五份施工单位填报工程部监理单位存份施工单位存三份焊工电工试验员取样员司机送料员专职安员等均该表〔求安专业监理师审核意见〕
沉降观测报审表
编号：HDNJ2×××××A0411流水号
工程名称
合编号
致： 工程监理部：
根合求设计沉降观测点工程部制定方案进行沉降观测测量结果请工程部监理单位审验
附件：沉降观测记录表
办： 工程总工： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： 〔盖章〕 年 月 日
表式五份施工单位填报建设单位监理单位存份填报单位存三份
工程步放行申请单
类：□ 紧急放行 □ 例外转序 编号：HDNJ2×××××A0412流水号
工程编号
工程名称
系统
设计图号
申请放行原：
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
建设单位相关部门会签意见：
： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
表式五份施工单位填报建设单位监理单位存份施工单位存三份
工程控制网测量报验单
编号：HDNJ2×××××A0413流水号
工程名称
合编号
致： 工程监理部：
单位已完成 工程控制网测量工作请查验
附件：控制网测量成果单
办： 工程总工： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
表式五份承包单位填报建设单位监理单位份承包单位存三份
工程测量复核报验单
编号：HDNJ2×××××A0414流水号
工程名称
合编号
致： 工程监理部：
根合求已工程法设计单位交基准点〔水准点导线点〕进行复测复测结果请监理部审验述基准点重新交桩
附件：水准点复测成果表导线复测成果表
办： 工程总工： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
表式五份承包单位填报建设单位监理单位份承包单位存三份
施工质量验收评定工程划分报审表
编号：HDNJ2×××××A0417流水号
致： 工程监理部：
现报 工程施工质量验收评定工程划分表请审查
附件： 工程施工质量检验工程划分表
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： 副： 〔盖章〕 年 月 日
表式五份施工单位填报建设单位监理单位存份施工单位存三份
应急预案报审表
编号：HDNJ2×××××A0418流水号
致： 工程监理部：
现报 重事事件应急预案请予审查
附件： 重事事件应急预案
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
表式六份承包单位填报工程部档案室工程部监理单位份承包单位存三份
动土施工申请单
编号：HDNJ2×××××A0419流水号
申请单位
申请日期
题
容：
动土时间： 年 月 日 年 月 日
动土原：
动土范围〔附图〕
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
表式六份承包单位填报建设单位监理单位设计单位份承包单位存三份
施工水申请单
日期： 编号： HDNJ2×××××A0420流水号
申请单位
工程理： 〔盖章〕 年 月 日
联 系
电 话
申请水事
水
情
况
说
明
审 核
监理工程师：
年 月 日
工程部：
年 月 日
方案部：
年 月 日
实 施
委托理单位
年 月 日
工程部专工
年 月 日
计量专责
年 月 日
水表
起始读数
水
水表读数
水量
〔吨〕
表式五份申请单位审核单位施工水理单位执份
强制性条文执行方案表报审表
编号：HDNJ2×××××A0423流水号
致： 工程监理部：
现报 工程强制性条文执行方案表〞请审查
附件： 工程强制性条文执行方案表〞
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
表式五份施工单位填报建设单位监理单位存份施工单位存三份
监理工程师通知回复单
编号：HDNJ2×××××A0601流水号
致： 工程监理部：
方接编号 监理工程师通知已求完成 工作现报请予复查
详细容：
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
表式五份承包单位填报建设单位承包单位份监理单位存三份
施工进度方案报审表
编号：HDNJ2×××××A0701流水号
致： 工程监理部：
现报 工程施工进度方案请审查
附件： 工程施工进度方案
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
表式五份承包单位填报建设单位监理单位存份承包单位存三份
施工进度调整方案报审表
编号：HDNJ2×××××A0702流水号
致： 工程监理部：
现报 工程施工进度调整方案请审查
附件： 施工进度调整方案
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
领导：
领导： 年 月 日
表式五份承包单位填报建设单位监理单位存份承包单位存三份
三级施工进度方案报审表
编号：HDNJ2×××××A0703流水号
工程名称
合编号
致： 工程监理部：
单位根 年 月 日 版施工进度 级方案施工承包合总工期已编制完钱工程 施工进度方案现报请予审查
附件：
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
表式五份交付单位填报查验存两份建设单位存两份监理单位存份
施工进度方案变更报审表
编号：HDNJ2×××××A0704流水号
工程名称
合编号
致： 工程监理部：
工程根 级进度方案应 年 月 日完成 原求变更方案(延长缩短)完成期(包括已指令变更工期)原 年 月 日变更 年 月 日请予批准
附件：
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
领导：
年 月 日
表式四份交付单位填报查验存两份监理单位建设单位存份
第 周工程进度方案表
编号：HDNJ2×××××A0705流水号
序号
单位分项工程名称
开工累计完成工作量
占
周完成工作量
周方案完成工作量
占
施工期间
投入工〔工日〕
备注
施工单位：
进度专工： 工程总工程师： 年 月 日
1交叉作业工程名称栏※号表示工序交接⊙号表示需外部配合△号表示
2表式四份施工单位编制分送监理单位工程部方案部份
合价款调整变更索赔申请表
编号：HDNJ2×××××A0801流水号
致： ：
根施工合条款 条规定 原方求合价款调整变更索赔金额(写)： (写)： 请予批准
1合价款调整变更索赔详细理：
2合价款调整变更索赔金额计算：
3证明材料
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
表式六份建设单位监理单位承包单位审计单位份
合价款调整审核评估
编号：HDNJ2×××××A0802流水号
致：
提出 合价款调整申请合价款调整〔写〕：
〔写〕： 元方审核根意见：
意项合价款调整
意项合价款
理：
属原合未包含新增工程量
该项工作评估：
1工期影响： 提前 □ 正常 □ 拖 □
2工程质量影响：提高 □ 正常 □ 降低 □
3安影响： 影响 □ 影响 □
方该施工单位确定金额：
施工单位协商确定调整合价款〔写〕： 〔写〕： 元〔详见预算表〕
请审计单位审查批准
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
表式六份施工单位存三份建设单位监理单位审计单位存份
工程签证单
编号：HDNJ2×××××A0803流水号
提出单位
签 证
工程名称
设备工程部位
事
工程签证容
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部
意见
〔盖章〕 年 月 日
工程部意见
副： 〔盖章〕 年 月 日
方案部意见
〔盖章〕 年 月 日
表施工单位填报作标外工程应签证工程施工结束验收签证表式六份工程部方案部监理单位份施工单位存三份
工程〔甲乙供〕材料进场报验单
编号：HDNJ2×××××A0901流水号
致： 工程监理部：
材料检应复试符合设计关技术标准求报请验证准予进场
附件： 1．材料清单〔序号名称规格型号数量单位材质材质单编号〕
2．材料出厂合格证材质证明单
3．材料应复试试验报告
序号
名称
规格型号
数量
单位
材 质
材质单编号
途
1
2
3
4
合计
工程负责 ： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
方证明述材料出厂合格证材质证明符合符合设计关标准求应复试报告符合符合规定求准予准予进场
监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： 副： 〔盖章〕 年 月 日
表报验单位式五份呈报监理审核签证报验单位报批准存三份报监理份
设备材料供商推荐短名单报审表
编号：HDNJ2×××××A0902流水号
设备材料名称
设备材料类
系统
设计图号
序号
供商名称
建议单位
厂址
企业性质
备注
附资质文件
承包商推荐理：
办： 承包单位理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
表式五份承包单位填报建设单位监理单位份承包单位存三份
工程构配件设备进场报审表
编号：HDNJ2×××××A0903流水号
工程名称
合编号
致： 工程监理部：
方 年 月 日进场 工程材料构配件设备数量〔见附件〕检合格现出厂质量证明文件报拟述部位：
请予审核
附件： 1数量清单
2质量证明文件
3检结果
4复试报告
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
表式五份承包单位填报建设单位监理单位份承包单位存三份
设备开箱申请单
编号：HDNJ2×××××A0904流水号
工程名称
合编号
致： 工程监理部：
现方案 年 月 日 时 方 设备进行开箱检验请予审批
附件：设备保措施点
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： 副： 〔盖章〕 年 月 日
物资供部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
表式六份承包单位填报物资供部工程部监理单位份承包单位存三份
设备缺陷通知单
编号：HDNJ2××××× A0905流水号
工程名称
合编号
致： 工程监理部：
程中发现 号机组 设备 部位存 问题〔见 设备图〕请协调处理
附件：
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
供货厂家意见：
供商代表： 年 月 日
设计单位意见：
设计单位代表： 年 月 日
监理单位意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
表式六份承包单位填报建设单位监理单位设备供货单位份承包单位存三份
设备缺陷处理报验单
编号：HDNJ2××××× A0906流水号
工程名称
合编号
致 工程监理部：
根 号 设备缺陷通知单单位已 年 月 日 号机组 设备 部位缺陷求〔标准〕消缺完毕特报验
附件：设备缺陷修复片报告
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
供货厂家意见：
供商代表： 年 月 日
监理单位意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： 副： 〔盖章〕 年 月 日
表式五份承包单位填报建设单位监理单位份承包单位存三份
工程材料代报审表
编号：HDNJ2×××××A0907流水号
工程名称
合编号
申请单位
代材料
名 称
规格
材质
数量
代材料
名 称
规格
材质
数量
代材料
部位
代原
审 查 意 见
施工单位
工程理： 〔盖章〕 年 月 日
设计单位
负责： 〔盖章〕 年 月 日
监理单位
总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部
： 〔盖章〕 年 月 日
领导
(必时)
领导： 〔盖章〕 年 月 日
注：属重材料代时应领导审批表式七份设计单位监理单位施工单位三份建设单位份
材料构配件设备供货商资质报审表
编号：HDNJ2×××××A0908流水号
致： 工程监理部：
公司审查 生产 符合国家标准技术标准设计求拟工程中采现报该企业关资料请审批
附件：资质证明文件
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： 副： 〔盖章〕 年 月 日
表式五份承包单位填报建设单位监理单位份承包单位存三份
承包商采购设备材料验收签证单
〔承包商名称〕
编号：HDNJ2×××××A0909流水号
工程名称
合编号
根工程求已审定短名单方审查〔招标〕确定
公司提供 产品方检〔抽检试验〕合格符合设计求拟工程中现报请审核请予确认
附件：〔产品合格证件〕
负责： 〔盖章〕 年 月 日
产品名称
单位
数量
供货日期
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： 副： 〔盖章〕 年 月 日
表式五份承包单位填报建设单位监理单位份承包单位存三份
试品试件报验单
编号：HDNJ2×××××A0910流水号
工程名称
合编号
致： 工程监理部：
方已完成 试品试件检验试验试验室检验合格请予验收
附件：1 检验报告
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
注：作单独试验容试验结果作验收材料报验等附件需单独报时时表格
表式五份承包单位填报建设单位监理单位份承包单位存三份
成品半成品设备更改申请单
编号：HDNJ2×××××A0911流水号
申请单位
申请日期
年 月 日
作业时间
年 月 日 年 月 日
更改原：
更改工程〔部位〕：
更改容：
更改恢复方案保护措施：
质量观感性等影响评价：
承包商意见：
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
建设单位意见：
负责： 〔盖章〕 年 月 日
表式五份施工单位填报建设单位监理单位存份施工单位存三份
单位〔合〕工程竣工验收申请单
编号：HDNJ2×××××A1001流水号
工程名称
合编号
致： 工程监理部：
根工程 工程工程施工已全部结束检合格请组织竣工验收
附件：
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
表式五份施工单位填写存三份监理单位建设单位份
单位〔合〕工程竣工报告
编号：HDNJ2×××××A1002流水号
工程名称
合编号
致： 工程监理部：
单位负责施工 单位工程工程 年 月 日开工已 年 月 日施工结束符合设计求质量符合规定求缺陷已处理完毕竣工技术文件已整理齐全请查验审批
附件：
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
表式五份施工单位填报查验存三份监理单位建设单位存份
工程竣工初步验收申请单
编号：HDNJ2×××××A1003流水号
工程名称
合编号
致： 工程监理部：
单位已合求完成 工程公司三级检验收合格请予初步竣工验收
附：检报告
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
表式四份报验单位填写存两份监理单位建设单位份
工程竣工验收表
编号：HDNJ2×××××A1004流水号
工程名称
合编号
开工日期
年 月 日
竣工日期
年 月 日
致： 工程监理部：
现单位 工程竣工验收检记录〔见清单〕附请查验
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
设计单位意见：
设计单位代表： 年 月 日
接收单位意见：
接收单位代表： 年 月 日
1表式五份承包单位填写存两份监理单位建设单位接收单位份
2表两页页第页
工程竣工验收表
编号：HDNJ2×××××A1004流水号
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
方案部意见：
技： ： 〔盖章〕 年 月 日
物资供部意见：
物资： ： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
： ： 〔盖章〕 年 月 日
质监站意见：
质监站负责： 〔盖章〕 年 月 日
1表式五份施工单位填写存两份监理单位建设单位接收单位份
2表两页页第二页
单位工程竣工档案(质量审核)移交清单
编号：HDNJ2×××××A1005流水号
单位工程名称：
档案号
竣工档案名称
份数
份 数 量
文字
(页)
图纸
(张)
片
(张)
光盘软盘
备注
移
交
单
位
单位名称〔章〕
技术负责
移交
移交时间
验
收
单
位
监理单位〔章〕
建设单位(章)
专工
质监站
档案理员
工程部
总监理工程师：
年 月 日
签字：
年 月 日
负责：
年 月 日
签字：
年 月 日
负责：
年 月 日
表式四份施工单位填写存份监理单位份建设单位两份
竣工档案(竣工图)移交总清单
编号：HDNJ2×××××A1006流水号
序号
工程〔专业〕
名称
竣工档案〔竣工图〕名称
份数
份
底图张数
片〔张〕
底 片〔张〕
录 音
录实物
备注
卷〔册〕
页
移交： 年 月 日 接收： 年 月 日
表式四份施工单位填写存两份监理单位建设单位存份
工程达标创优报验单
编号：HDNJ2×××××A1007流水号
工程名称
合编号
致： 工程监理部：
〔分部单位〕工程已完成施工务中国国电集团公司火电机组达标投产考核方法(试行)中国电力建设企业协会全国电力行业优质工程评选方法〔2004年版〕求进行检符合达标创优求现报请查验
附：检资料
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
达标创优质工程办公室：
验收组负责： 达标创优质工程办公室负责： 年 月 日
表式四份施工单位连附件填报存份监理单位存份建设单位存两份
工程安健环状态周考核评价表
编号：HDNJ2×××××A1101流水号
单位：_____________ 工程名称：_______ 日期： ______ 月第：___周
序号
考核容
根分
状态评价
评分
监理评分
工程部评分
终考核分
备注
良
较
般
1
〔1〕
员14
分
安监员数≥3％
4
4
35
3
2
安监员位情况
3
3
25
2
3
员培训新员工三级安教育
3
3
25
2
4
特种作业员持证岗情况
3
3
25
2
5
施工员作业安点认识
3
3
25
2
6
安体系员责制落实
2
2
18
15
7
员违章
8
〔2〕施工机械13分
执行机械进场退场审批制度满足施工方案配置求
3
3
25
2
9
中型机械四队伍理规定齐全
2
2
18
15
10
定期检查维护保养记录真实影响安缺陷
2
2
18
15
11
执行三定〞制度安作业证
2
2
18
15
12
持效检验合格证证
2
2
18
15
13
严格执行 十吊〞规定
2
2
18
15
14
机械运输 设备理网络责制健全
2
2
18
15
15
机械状态缺陷隐患
16
〔3〕施工设施电源18分
安设施符合安规相关理求
2
2
18
15
17
安警示标志齐全符合标准
2
2
18
15
18
气瓶保库房条件气瓶运输装卸符合标准
1
1
09
07
19
施工电源符合五线制求接接零保护设置漏电保护器
2
2
18
15
20
电缆气源胶行布置
1
1
09
07
21
电开工具符合点类规定
1
1
09
07
22
电开工具接保护定期检查设备绝缘漏保应记录
1
1
09
07
23
电开工具转动局部安护罩
1
1
09
07
24
续页〔3〕施工设施电源18分
压力容器安附件定期检验维护效证
1
1
09
07
25
现场脚手架符合安规相关求
2
2
18
15
26
安网设置符合标准求
2
2
18
15
27
孔洞沟道应盖板边应栏杆警示牌〔时水安绳晚间应明〕
1
1
09
07
28
垂直爬梯应设立安绳锁器
1
1
09
07
29
台楼梯设栏杆扶手挡脚板
1
1
09
07
30
正确安带锁器佩带安帽
1
1
09
07
31
设备设施缺陷隐患
32
〔4〕危险源辨识预防
14
分
工程危险源否已辨识采取措施
2
2
18
15
33
规定编制安健环方案
2
2
18
15
34
求编制作业指导书进行技术交底
2
2
18
15
35
施工程相关方案相符
2
2
18
15
36
危险作业风险预控方案已报监理业审查批准认真落实
2
2
18
15
37
型设备装卸运输吊装作业方案
2
2
18
15
38
高处交叉作业认真落实安措施
1
1
09
07
39
相关作业求开作业票动火票
1
1
09
07
40
制定防雷防风防汛防暑方案认真落实
1
1
09
07
41
42
〔5〕施工环境11
分
施工现场已设立六牌两图〞
1
1
09
07
43
施工现场材料存放实行定置化模块化〞理
2
2
18
15
44
施工区域场整积水整洁垃圾时清运
2
2
18
15
45
施工现场开挖弃土回填土处理符合标准
1
1
09
07
46
开挖3时回复现状应土方运走堆成方堆
2
2
18
15
47
施工完成草坪道路现场时恢复符合求
2
2
18
15
48
施工电源气源线布置合理美观符合标准
1
1
09
07
49
车辆标准停放
1
1
09
07
50
违章文明施工问题
51
〔6〕安理20
分
安理体系健全安文明施工责制落实
2
2
18
15
52
安理体系运作情况正常月安例会定期开
2
2
18
15
53
工程否安健环方案
2
2
18
15
54
安健环方案否效执行
2
2
18
15
55
定期组织安检查检查结果整改闭环
2
2
18
15
56
消防责制落实消防器材定期检查维护保持完
2
2
18
15
57
危险品存放专门理制度落实责
2
2
18
15
58
监理业整改通知处理闭环时
2
2
18
15
59
事隐患整改通知时身轻伤轻微火灾设备交通等事
2
2
18
15
60
成品保护位
2
2
18
15
61
合计分
100
62
〔7〕日常考核
轻伤事1－2分次
63
未遂事1－2分次
64
片曝光1－2分张
65
监理工程师通知单1－2分张
66
业工程师通知单1－2分张
67
合计
表式六份承包单位填报工程部档案室工程部监理单位份承包单位存三份
工程安健环状态月度考核申请单
单位名称： 编号：HDNJ2××－×××A1102流水号
周次
第1周
第2周
第2周
第4周
第5周
总分
均分
备注
考核
分数
考核时间
说明：总分周考核分均分总分周数计算终保存数点2位
施工
单位
安： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
施工
监理
安工程师： 总监代表： 〔盖章〕 年 月 日
工程部
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
分领导
审定意见：
厂领导： 〔盖章〕 年 月 日
注：表应带附件三附件四表式六份承包单位填报工程部档案室工程部监理单位份承包单位存三份
安文明施工考核月报表
编号：HDNJ2××－×××A1103流水号
序号
考 核 容
考核结果
1
身伤亡
次数
轻伤
重伤
死亡
2
事
设备
机械
火灾
交通
3
安防护措施
消防设施
护 栏
台
安 全 网
标 牌
明
保护品
4
安理
安监督位情况
安教育
理台帐
型机械理
外包队理
安活动
5
现场理
清洁卫生
场容貌
施工垃圾
电源导线
设备材料堆放
交通道路
排 水
6
月安评述
注：〔1〕总分100分 12345项20分
〔2〕表监理统计报表式五份承包单位填报工程部监理单位份承包单位存三份
安隐患整改反应单
编号：HDNJ2××－×××A1104流水号
工程部工程监理部：
根编号： 安隐患整改通知单提出问题求进行相应整改请派员前复查
存问题
处理意见
责
完成时间
整改单位核实意见：
整改单位负责： 〔盖章〕 年 月 日
工程部工程监理部复查意见：
验收： 〔盖章〕 年 月 日
表式六份承包单位填报工程部档案室工程部监理单位份承包单位存三份
安文明施工奖励申请单
编号：HDNJ2×××××A1105流水号
受奖单位
日 期
受奖原：
申请奖励金额：
申请奖励：
监理承包商意见
总监理师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见
： 〔盖章〕 年 月 日
总理审批
总理： 〔盖章〕 年 月 日
表式六份承包单位填报工程部档案室工程部监理单位份承包单位存三份
工程建设职工伤亡事月〔年〕报表
填报单位〔盖章〕： 年 月 日 工程死亡率： ‰ 编号：HDNJ2××－×××A1106流水号
伤亡数
〔〕
企业名称
月〔年〕
均数
总计
死亡
重伤
轻伤
中：分包单
位员
直接济损失〔元〕
受伤害损失工作日总数〔工日〕
死亡率〔‰〕
重伤率〔‰〕
累计
死亡率〔‰〕
累计
重伤率〔‰〕
死亡
重伤
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
合计
单位负责签章： 部门负责签章： 制表签章： 报出日期： 年 月 日
表式六份承包单位填报档案室工程部监理单位份承包单位存三份
危险施工安作业票
编号：HDNJ2××－×××A1107流水号
危险作业工程
时 间
点
施工单位
年 月 日 起
年 月 日 止
危险作业容
技术方案组织措施安措施
技 术
负责
施工
负责
部 门
工程
总工程师
工程部
分
领导
工程
监理部
表式六份施工单位填报工程部档案室工程部监理单位份施工单位存三份
专职安员资质审查登记表
编号：HDNJ2×××××A1108流水号
序号
姓名
性
发证日期
发证机关
工作单位
工作部门
事安工作年限
原工种
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
填报单位： 填报： 填报时间：
施工计量器具检测仪表检验统计表
编号：HDNJ2×××××A1109流水号
工程名称
合编号
致： 工程监理部：
现报工程施工计量器具检测仪表检验结果统计表供查
附件：测量计量器具检验合格证〔复印件〕
办： 工程总工： 〔盖章〕 年 月 日
仪器仪表名称规格
编号
检验单位
受检日期
检验结
工程监理部意见：
监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
表报验五份参建单位填报建设监理单位存份参建单位存三份〔年年检报次〕
工程中间移交签证书
编号：HDNJ2×××××A1110流水号
单位工程名称
分部工程
分项工程
移交状态描述
附件：移交工程览表
遗留问题
处理意见
移交单位
负责： 〔盖章〕 年 月 日
接受单位
负责： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部
负责： 〔盖章〕 年 月 日
工程部
负责： 〔盖章〕 年 月 日
表式五份施工单位填报建设单位监理单位份施工单位存三份
区域交接签证书
编号：HDNJ2×××××A1111流水号
单位工程名称
分部工程
分项工程
事
前
检
查
已安装设备保护情况
区域状态描述
安素描述
土建方工作容时间
移交单位负责
日 期
接收单位负责
日 期
工程监理部
日 期
工程部
日 期
事
检
查
土建工作完成情况
设备保护情况
移交单位负责
日 期
接收单位负责
日 期
监理工程部
日 期
工程部
日 期
备注
表式五份施工单位填报建设单位监理单位份施工单位存三份〔表档〕
安施工措施技术交底
编号：HDNJ2×××××A1112流水号
工程名称
承包商
执行方案编号
作业名称
交底
安施工技术措施交底容：
年 月 日
成员签名：
年 月 日
表式份交底单位填写参加单位存档份
消防设施理台帐
编号：HDNJ2×××××A1113流水号
序号
名称
型号
参数
编号
分布位置
效期
设备状况
检情况
检查
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
施工单位：
办： 工程理： 年 月 日
型机械设备日常维护记录表
编号：HDNJ2×××××A1114流水号
序号
设备名称
设备编号
检查情况
处理结果
责
检查
检查日期
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
施工单位：
办： 工程理： 年 月 日
型机械设备理台帐
编号：HDNJ2×××××A1115流水号
序号
设备名称
型号
参数
生产厂家
出厂日期
进场日期
设备状况
准证编号
责
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
施工单位：
办： 工程理： 年 月 日
施工现场安理体系审查记录
编号：HDNJ2×××××A1116流水号
工程名称
施工许证
〔开工证〕
审查单位
负责
开工日期
技术负责
审单位
工程理
序号
项 目
结 果
1
现场安文明施工理制度
2
安理体系否建立健全
3
专业工种操作岗证书
4
分包方资质分包单位理制度
5
安理制度程序执行情况
7
施工组织设计施工方案审批
8
安生产许证否效
9
否通环境保护卫生健康贯标认证
工程监理部意见：
安监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
注：施工现场安理检查记录应参建单位表填写总监理工程师组织检查做出检查结表式六份施工单位填报工程部工程部档案室监理单位存份施工单位存三份
分包单位现场安理体系审查记录
编号：HDNJ2×××××A1117流水号
工程名称
施工许证
〔开工证〕
审查单位
负责
开工日期
技术负责
审单位
工程理
序号
项 目
结 果
1
现场安文明施工理制度
2
安理体系否建立健全
3
专业工种操作岗证书
4
安理制度程序执行情况
5
施工组织设计施工方案审批
7
安生产许证否效
8
否通环境保护卫生健康贯标认证
工程监理部意见：
安监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
注：施工现场安理检查记录应参建单位表填写总监理工程师组织检查做出检查结表式六份施工单位填报工程部工程部档案室监理单位存份施工单位存三份
检验批工程质量报验单
工程名称
工程编号
致： 工程监理部：
根施工承包合规定 检验批工程现已施工完毕工程部检质量符合国家标准技术标准工程设计求请审查验收
附件： 检验批工程质量验收记录
办： 工程负责： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
表式五份施工单位填报连附件建设单位监理单位存份施工单位三份
分项工程质量报验单
编号：HDNJ2×××××A1201流水号
工程名称
工程编号
致： 工程监理部：
根施工承包合规定 分项工程现已施工完毕工程部检质量符合国家标准技术标准工程设计求请审查验收
附件： 分项工程质量验收记录
办： 工程负责： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
表式五份施工单位填报连附件建设单位监理单位存份施工单位三份
分部(子分部)工程质量报审表
编号：HDNJ2×××××A1202流水号
工程名称
工程编号
致： 工程监理部：
根施工承包合规定 分部〔子分部〕工程现已施工完毕工程部检质量符合国家标准技术标准工程设计求请审查验收
附件： 分部〔子分部〕工程质量验收记录
办： 工程总工： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
表式五份施工单位填报连附件建设单位监理单位存份施工单位三份
单位(子单位)工程质量报审表
编号：HDNJ2×××××A1203流水号
工程名称
合编号
致： 工程监理部：
根施工承包合规定 单位〔子单位〕工程现已施工完毕公司三级检质量符合国家标准技术标准工程设计求请审查验收
附件：1 单位〔子单位〕工程质量竣工验收记录
2 单位〔子单位〕工程质量控制资料核查记录
3 单位〔子单位〕工程安功检验资料核查功抽查记录
4 单位〔子单位〕工程观感质量检查记录
5 单位工程质量等级评定记录
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
分领导意见：
年 月 日
表式五份施工单位填报连附件建设单位监理单位存份施工单位三份
单位工程技术材料核查表
编号：HDNJ2×××××A1204流水号
工程名称
工程编号
序号
工程名称
份数
复查情况
出厂证件试验材料
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
施工技术记录
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1技术材料根齐全准确工整〞应符合求：
1） 工程含项技术资料应根齐全
2） 钢材水泥防水防腐等原材料结构件高强度螺栓连接件淋水填料等制成品出厂证件应容齐全准确真实必须原件单位签章
3） 项试验报告容齐全准确试验审核批准〔负责〕签字试验机构盖章
4） 工程质量验评记录工程容准确工整中类〞工程容应齐全准确工整检验单位员签字齐全盖单位章
5） 表机务表土建专业时执行验评表
2表两页页第页
单位工程技术材料核查表
编号：HDNJ2×××××A1204流水号
工程质量检验评定记录
隐蔽工程记录
1
2
3
工程质量评定记录
1
分项工程质量评定记录
2
分部工程质量评定记录
3
单位工程质量评定记录
工程质量事质量问题
施工单位：
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
质监站：
负责：
工程部意见：
专工： 副： 〔盖章〕 年 月 日
质量事处理方案报审表
编号：HDNJ2×××××A1205流水号
工程名称
合编号
致： 工程监理部：
年 月 日 时 〔设备工程部位〕发生
工程质量事已 月 日 号质量事报告单报告处组织该事详细调查研究现详情处理方案报请审查
附件：事调查报告处理方案
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
设计单位意见：
设计代表： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
表式六份施工单位填报建设单位监理单位设计单位存份施工单位存三份
质量事处理结果报验单
编号：HDNJ2×××××A1206流水号
工程名称
合编号
致 工程监理部：
年 月 日发生 〔设备工程部位〕质量事单位已批准 号质量事处理方案处理完毕请予查验
附件：查记录试验记录
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
表式五份施工单位填报建设单位监理单位存份施工单位存三份
合格工程报告单
编号：HDNJ2×××××A1207流水号
工程名称
工程编号
致： 工程监理部：
工程部 程中出现质量合格工程
处置方案：
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
表式五份承包单位填报工程部监理工程部份承包单位存三份
合格工程整改报验单
编号：HDNJ2×××××A1208流水号
致： 工程监理部：
根编号： 合格工程通知单 工程部整改检合格请监理审查验收
附件：合格工程整改记录
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
表式五份承包单位填报建设单位监理单位份承包单位存三份
隐蔽工程验收签证单
编号：HDNJ2×××××A1209流水号
单位工程
隐蔽日期
分部工程
分项工程
隐
蔽
工
序
检
情
况
记录
检验单位
检验意见
检验签字〔盖章〕
施工单位
设计单位
工程监理部
工程部
表式五份施工单位填报工程部监理单位存份施工单位存二份〔作专业补充隐蔽工程验收表〕
工程质量事报告单
编号：HDNJ2×××××A1210流水号
工程名称
合编号
致： 工程监理部：
年 月 日 时 〔工程部位〕发生 工程质量事现报告：
事概况：
事原〔初步调查结果现场报告情况〕：
造成损失：损失金额〔估算〕 万元
应急措施：
初步处理意见：〔详情现场调查报〕
班组工程师： 专工： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
1表式五份施工单位填写存三份监理单位建设单位份
2属重事应政府关规定报告
年 月工程质量月统计表
编号：HDNJ2×××××A1211流水号
序号
单位工程名称
应检数
月检验数
开工累计检验数
质量事
备注
分部数〔〕
分项数〔〕
分部数
分项数
检验批
分部数
分项数
检验批
月
累 计
施工单位：
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
表式四份填报单位存两份监理单位建设单位存份
工程水准点复核记录
编号：HDNJ2×××××A1212流水号
测 点
视
视线高
前 视
高 度
备 注
转点
中间点
说明：
测量复核： 施工单位技术负责： 监理工程师：
表式五份承包单位填报工程部监理工程部份承包单位存三份
工程水准点复测成果表
编号：HDNJ2×××××A1213流水号
测 点
视
前 视
高 差
面高
备 注
+
说明：
测量复核： 施工单位技术负责： 监理工程师：
表式五份承包单位填报工程部监理工程部份承包单位存三份
工程定位测量记录
编号：HDNJ2×××××A1214流水号
工程名称
合编号
图纸编号
施测日期
年 月 日
施测部位
复测日期
年 月 日
控制点坐标
仪器型号
控制点高程
仪器计量编号
定位抄测示意图：
复测意见：
监理单位
施工单位
施测
复测
测量负责
工程理
表式四份施工单位填写存两份监理单位份抄送建设单位份
备品备件专工具审批单
编号：HDNJ2×××××A1301流水号
备品备件专工具名称
规格型号
材质
数量
备注
原：
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
监理单位意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
物资部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
分领导意见：
年 月 日
执行
： 发放： 年 月 日
情况
接收 年 月 日
表式五份承包商填报存两份监理单位工程部物资供部存份
设备(部件)紧急挪审批单
编号：HDNJ2×××××A1302流水号
设备名称
紧急挪设备
〔部件〕名称
规格型号
材质
数量
备注
需原：
紧急挪解决方案：
办： 工程理 〔盖章〕 年 月 日
监理单位意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： 副： 〔盖章〕 年 月 日
1表式五份承包商填报存两份监理单位工程部物资供部存份
2承包商填写领料必须时审批单代保单位领取
3表两页页第页
设备(部件)紧急挪审批单
编号：HDNJ2×××××A1302流水号
物资部意见：
专工： ： 年 月 日
领导意见：
年 月 日
执行
： 发放： 年 月 日
情况
接收 年 月 日
1表式五份承包商填报存两份监理单位工程部物资供部存份
2承包商填写领料必须时审批单代保单位领取
3表两页页第二页
物资紧急采购审批单
编号：HDNJ2×××××A1303流水号
设备名称
承包商填报：
物资名称
规格型号
材质
数量
备注
承包商意见：
工程理： 〔盖章〕 年 月 日
监理单位意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 年 月 日
物资部意见：
专工： ： 年 月 日
领导意见：
年 月 日
总理意见：
年 月 日
1表式五份承包商填报存两份监理单位工程部物资供部存份
现场工代申请审批单
编号：HDNJ2×××××A1304流水号
设备名称
供货商
求场时间
工作时段
员求
承包商填报：
填报时间：
承包商说明：
工程理： 〔盖章〕 年 月 日
监理单位意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 年 月 日
物资供部意见：
专工： ： 年 月 日
表式五份承包商填报存两份监理单位工程部物资部存份
合格品处置单
编号：HDNJ2×××××A1305流水号
设备(零件)名称
规格型号
材质
数量
检验方法
合格描述：
合格品处置意见
承包商意见： □返工 □返修 □直接步接受 □报废(拒收)
说明：
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
监理单位意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 年 月 日
物资部意见：
专工： ： 年 月 日
1表式五份承包商填报存两份监理单位工程部物资供部存份
2表两页页第页
合格品处置单
编号：HDNJ2×××××A1305流水号
处置验证意见
承包商意见：
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
监理单位意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 年 月 日
物资部意见：
专工： ： 年 月 日
1表式五份承包商填报存两份监理单位工程部物资供部存份
2表两页页第二页
监理工程师通知单
编号：HDNJ2×××××B0101流水号
工程名称
致 ：
事
容：
总专业监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
表监理单位填写建设单位相关施工单位份监理单位存三份
合格工程通知单
编号：HDNJ2×××××B0103流水号
致 工程部：
工程施工程中发现存
质量合格请设计求施工
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
表式五份监理单位填报建设单位施工单位份监理单位存三份
监理工作联系单
编号：HDNJ2×××××B0104流水号
致：
事：
容：
总专业监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
表监理单位填写建设理单位承包单位存份工程监理机构存三份
符合项统计表
编号：HDNJ2×××××B0105流水号
序号
符合项容
提出单位
责单位
通知单编号
发现日期
关闭单编号
关闭日期
类
备 注
填报单位：
办： 工程理： 年 月 日
表式四份监理单位填报存两份相关单位存份
监理文件报审表
编号：HDNJ2×××××B0106流水号
致：
方已完成 工作已通监理部审核请予审批
附件：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
建设单位意见：
专工： 副： 〔盖章〕 年 月 日
表监理单位填写建设理单位承包单位存份工程监理机构存三份
停工通知单
编号：HDNJ2×××××B0201流水号
工程编号
合编号
致： 河北省电力建设第工程公司北塘工程部：
单位负责施工综合水泵房工程根底部位施工中没严格深基坑支护方案做钢板桩支护措施工程施工带较安隐患保证现场施工安现通知贵单位2013年06月08日10时起暂停该处施工
监理工程师： 总监理师： 〔盖章〕 年 月 日
施工单位签收：
工程理： 〔盖章〕 年 月 日
建设单位意见：
： 领导〔必时〕： 〔盖章〕 年 月 日
表式五份监理单位填写建设单位施工单位存份监理单位存三份
工程进度节点考核方案表
编号：HDNJ2×××××B0202流水号
工程名称
合编号
致工程部：
根工程总体进度安排承包商报三级进度方案现报 工程进度节点考核方案请予批准
附件：工程进度节点考核方案
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
表式四份监理单位填报存两份施工单位建设单位存份
工程进度二级网络方案报审表
编号：HDNJ2×××××B0203流水号
工程名称
致
现报部已编制完成工程进度二级网络方案请审批
附件：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
表式三份监理单位填写建设单位存份监理单位存两份审定复印件送关单位
试验室审查表
编号：HDNJ2×××××B0603流水号
审查单位
试验室资质等级试验范围否满足工程求
试验设备否具法定计量部门出具计量检定证明
试验室理制度否齐全
试验室员资格证书否齐全
工程试验工程求否符合规定
综合结
总专业监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
表式五份监理单位填写建设单位施工单位存份监理单位存三份
搅拌站审查表
编号：HDNJ2×××××B0604流水号
审查单位
搅拌站资质等级工作力范围否满足工程求
搅拌站设备否具法定计量部门出具计量检定证明
搅拌站理制度否齐全
搅拌站员资格证书否齐全
搅拌站工程台帐否齐全记录否符合规定方式程序
综合结
总专业监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
表式五份监理单位填写建设单位施工单位存份监理单位存三份
旁站监理记录
编号：HDNJ2JL专业B0701流水号
日期气候：
工程点：
旁站监理部位工序：
旁站监理开始时间：
旁站监理结束时间：
施工情况：
监理情况：
发现问题：
处理意见：
备 注：
质监员： 旁站监理员： 〔盖章〕 年 月 日
表监理单位填写监理单位存三份
安旁站监理记录
编号：HDNJ2JLAJB0702流水号
工程名称
现场工作容
作业点
作业工程
危险分析
〔分析作业存危险点造成危害〕
施工现场安文明施工评价
组织理
〔描述现场组织否满足安施工求：现场安理制度否落实等安防护品否符合规定等〕
面布置
〔现场总体面布置否满足安施工求：安文明施工理否满足规定求〕
安措施
〔安施工方案安措施现场执行情况〕
现场问题
〔现场出现类违反安文明施工理现象类事隐患等〕
监理关措施
(针现场情况提出监理指令现场执行情况)
旁站时间
开始
年 月 日 时 分
应
作业
〔开始旁站时现场作业状况〕
结束
年 月 日 时 分
〔结束旁站时现场作业状况〕
旁站监理员： 施工负责： 〔盖章〕 年 月 日
工程验评记录统计报审表
编号：HDNJ2×××××B0703流水号
致： ：
现报 工程 质量验评汇总请查验
单位工程
分部工程
分项工程
土建工程
验评总数
合格数
优良数
优良率〔〕
安装工程
验评总数
合格数
优良数
优良率〔〕
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
表式五份监理单位填报建设单位施工单位份监理工程部存三份
工 程 联 系 单
编号：HDNJ2×××××C0101流水号
送单位(部门)：
提出单位：
抄送：
抄报：
题：
性质：通知□ 建议□ 备忘□ 联系□ □
回复：需回复 □ 需回复 □
容：
起草： 签发： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
方案部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
注：需回复联系单送单位应接联系单1工作日发出回复意见送工程局部发表参建单位填写相关方存份填报单位存份
工 程 联 系 单
编号：HDNJ2×××××C0101流水号
送单位(部门)：
提出单位：
抄送：
抄报：
题：
性质：通知□ 建议□ 备忘□ 联系□ □
回复：需回复 □ 需回复 □
容：
起草： 签发： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
注：需回复联系单送单位应接联系单1工作日发出回复意见送工程局部发表参建单位填写相关方存份填报单位存份
设计变更通知单
编号：HDNJ2×××××C0201流水号
工程名称
合编号
卷册名称
卷册号
1．变更原容：
2．费估〔预〕算：
专业设： 设计总工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
： ： 〔盖章〕 年 月 日
方案部意见：
技： ： 〔盖章〕 年 月 日
领导意见：
领导： 年 月 日
1表式七份设计院填报存三份承包商监理单位方案部工程部份
2变更费10万领导签字变更费30万总理签字
工程工程设计方案报审表
编号：HDNJ2×××××C0202流水号
工程名称
合编号
致： 工程监理部：
现报 工程 阶段工程设计方案〔设计技术组织措施〕请审查
附件：
专业设： 设计总工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
表式五份设计院填报存三份监理单位建设单位存份
工程工程设计图纸报审表
编号：HDNJ2×××××C0203流水号
工程名称
合编号
致： 工程监理部：
现报 工程 阶段设计图纸请审查
附件：
专业设： 设计总工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
表式五份设计院填报存三份监理单位建设单位存份
变更设计核定单
编号：HDNJ2××－×××C0204流水号
工程名称
合编号
卷册名称
卷册号
变更原容：
费估〔预〕算：
办： 负责： 〔盖章〕 年 月 日
监理单位意见：
监理工程师： 总监理师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
方案部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
领导意见：
领导： 年 月 日
设计单位意见：
设计院代表： 年 月 日
1表式七份提出单位填写存三份监理单位设计单位方案部工程部份
2变更费10万领导签字变更费30万总理签字
设计变更变更设计执行情况反应单
编号：HDNJ2×××××C0205流水号
工程名称
合编号
卷册名称
卷册号
根 〔单位〕编号： 单求
执行情况说明：
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
专业工程师： 施工技术负责：
监理单位意见：
监理工程师： 总监理师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
表式六份填报单位存两份监理单位工程公司工程部份抄送设计院份
施工图交付进度方案报审表
编号：HDNJ2×××××C0206流水号
工程名称
合编号
致： 工程监理部：
现报 工程施工图交付进度方案请审查
附件：
专业设： 设计总工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
1表式五份设计单位填写存三份监理单位建设单位份
2设计阶段月天前表报送监理单位直施工图全部出版
安检查整改记录
编号：HDNJ2×××××C0301流水号
参加检查员：
年 月 日
检查工程
检查中发现问题
处理意见
整改情况：
复查： 〔盖章〕 年 月 日
安隐患整改通知单
编号：HDNJ2×××××C0302流水号
送单位：
报送：
存问题点：
处理意见：
安专业员： 〔盖章〕 年 月 日
通知单位领导： 〔盖章〕 年 月 日
表建设单位监理单位填写工程部档案室工程部工程监理部整改单位存份填报单位留存份
安奖惩记录
编号：HDNJ2×××××C0303流水号
序号
〔单位〕姓名
奖惩事
奖惩结果
日期
1
2
3
4
5
6
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
消防理制度检查评价表
单位名称： 编号：HDNJ2××－×××C0304流水号
评价题目
评价容
评 价
机构理
消防组织机构否设置
否原：
消防安
全理
消防理否存违反国家法律法规标准现象
否原：
消防控制室重点防火部位员否均持证岗
否原：
否严格执行动火工作票制度
否原：
消防培训消防活动否时举行
否原：
半年否组织制定灭火应急疏散预案演
否原：
消防设备设施理
否建立种定期试验制度
否原：
常规特殊消防设施年否进行检测
否原：
消防泵消防水系统否进行定期试验
否原：
固定消防设备停运否标准执行
否原：
消防设备设施配备否存违反国家法律法规标准现象
否原：
特殊消防设施理
年否资质检测公司特殊消防设施进行检测
否原：
存问题改良建议
存问题：
整改建议：
检查 审核： 〔盖章〕 年 月 日
施工道路理制度执行情况检查评价表
编号：HDNJ2××－×××C0305流水号
检查评价
成员
评价题目
评价容
评 价
制度
理解情况
级员制度否
理解深刻执行严谨
否原：
制度执行
程序手续
承包商否制度
程序手续执行
否原：
制度
执行效果
现场施工道路理
否满足施工求
否原：
存问题
整改建议
评价
负责意见
负责 ： 〔盖章〕 年 月 日
工作票理制度执行情况检查评价表
部门名称： 编号：HDNJ2××－×××C0306流水号
序号
评价容
评价
1
级员制度理解深刻执行严谨
否
2
检查工作票填写否制度求执行
否
3
检查工作票许否制度求执行
否
4
检查工作票执行否制度求进行
否
5
检查评价工作票执行情况否制度求逐条进行
否
6
否针工作票理制度执行相应考核方法严格执行
否
7
检查评价表否时交报评价
否
存问题改良建议
存问题：
1
2
3
改良建议：
1
2
3
检查： 审核： 〔盖章〕 年 月 日
表参建单位填写式六份工程部档案室工程部监理单位份填报单位存三份
安文明施工理检查表〔安防护设施〕
编号：HDNJ2××－×××C0307流水号
序
号
检查工程
检 查 容
检 查 结 果
整改情况
消
防
设
施
1 否建立防火安责制度消防紧急联络体制
2 消防器材否完布置否合理满足需
3 消防器材否采取防雨防晒防冻防坠落措施
4 消防水源否扬程否满足消防高点需
5 易燃易爆等防火重点区否明显警示标志
6 易燃易爆区否严格实行动火工作票制度
二
护
栏
1 孔洞基坑沟道台空面否标准盖板围栏安网安色标
2 否划定特殊高处作业安警戒区设明显警区围栏
3 钢结构柱头托架否采全封闭双横杆围栏安色标
4 高处作业员水移动否扶绳垂直攀登否锁器
5 高处作业否畅通安通道否设置围栏
6 施工加工厂生活区办公区否设置标准化围栏
7 护栏标准否两道栏杆道栏杆高105m～12m道栏杆高05m～06m设18cm高挡脚板防护立网
三
安
全
网
1 土建工程外排架汽机机台高层施工通道否采密目网全封闭施工
2 炉膛否采滑线安网
3 立体交叉作业区围栏设备孔洞否采安网隔离
4 设置现场砂浆搅拌站否设置密目网围栏
四
标
志
牌
1 现场安文明标志交通安标志牌应选发光标志牌
2 厂区道路应设危险区标志警示标志限速标志路名标志安宣传牌道路实行路警理
3 施工现场工程部门口设立六牌图
4 施工区危险区设备材料型脚手架施工机具配电室盘安通道应挂种标志牌警示牌安文明宣传牌
五
明
1 室外施工区库区生活区采广式灯塔明
2 厂明采广式固定明
3 移动式明采防爆罩36V安灯
六
防
护
品
1 垂直攀登爬梯攀登锁器
2 法戴安带单梁行走脱钩速差控器
3 防伤眼作业保护镜
4 手持电开工具作业绝缘手套
5 电工焊工作业绝缘鞋
检查
结
工程监理部
监理工程师： 总监理师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
表参建单位填写式六份工程部档案室工程部监理单位份填报单位存三份
安文明施工理检查表〔安理〕
编号：HDNJ2××－×××C0308流水号
序
号
检查工程
检 查 容
检 查 结 果
整改情况
安监督位情况
1 安网络机构否建立
2 安监察员否配足3％
3 否认期召开安例会
4 否认期组织安检查
5 种规章制度否建立
二
安教育
1 进厂员否进行三级安教育
2 特种工否进行培训取证
3 安监员否进行培训取证
三
理台帐
1 31种理台帐否齐全文件理否程序进行
四
型机械理
1 型机械否三证
2 起重机械升降机电梯否规定周期进行保养技术检查
3 机具运行检修保养记录否齐全
五
分包队伍
理
1 分包队伍否进行资质审查
2 分包队伍否进行全员安教育
3 分包队伍否建立安理制度
4 分包队伍特种作业员否持证岗
5 分包队伍否贯彻安生产责制
6 分包队伍否参加种安活动
检查
结
工程监理部
监理工程师： 总监理师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
表参建单位填写式六份工程部档案室工程部监理单位份填报单位存三份
安文明施工理检查表〔现场理〕
编号：HDNJ2××－×××C0309流水号
序
号
检查工程
检 查 容
检 查 结 果
整改情况
厂
容
貌
1 现场否实行模块标准理〔围标二级配电柜垃圾箱材料设备存放点进入通道消防器材点独立场设门楼立标牌〕
2 现场整洁垃圾
3 场硬化积水
4 面电源线路
5 取水点洗手池排水沟积水
检查
结
工程监理部
监理工程师： 总监理师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
表参建单位填写式五份工程部档案室工程部监理单位份填报单位存三份
处分通知单
编号：HDNJ2××－×××C0310流水号
处分单位
日 期
处分原：
处分金额：
检查开单
签字： 〔盖章〕 年 月 日
处分单式五份财务部工程部档案室工程部监理处分单位份
黄牌警告通知书
编号：HDNJ2×××××C0311流水号
收文单位：
发文单位：
负 责 ：
负 责 ：
签 收 ：
签 发 ：
日 期：
日 期：
警告原：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
安委会意见：
安委会： 年 月 日
表参建单位填写工程部工程部档案室监理单位份填报单位存三份
红牌警告通知书
编号HDNJ2×××××C0312流水号
收文单位：
发文单位：
负 责 ：
负 责 ：
签 收 ：
签 发 ：
日 期：
日 期：
警告原：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
安委会意见：
安副： ： 年 月 日
表参建单位填写工程部工程部档案室监理单位份填报单位存三份
事报告检查／评价表
施工单位名称： 编号：HDNJ2×××××C0313流水号
序号
评 价 容
评 价
1
事报告：否报告时真实
否原：
2
事记录：否准确清楚完整
否原：
3
文字报告：否时领导否审查
否原：
4
事处理：接报否处理时正确
否原：
5
事损失：计算否准确
否原：
6
防范措施：否执行效
否原：
7
事分析：直接原根原否明确准确
否原：
8
调查报告：否时完成报
否原：
9
验分享：关员否清楚事原
否原：
存问题改良建议
存问题：
1
2
3
整改建议：
1
2
3
评价意见：
审核意见：
审核： 评价： 检查： 年 月 日
表式六份工程部档案室工程部监理单位施工单位二份
事调查分析检查评价表
部门名称： 编号：HDNJ2×××××C0314流水号
序号
项 目
评 价 容
评价
1
事记录
原始记录文字材料否齐全事笔录否签字
否原
2
初步调查分析
否风险展开初步事分析调查完成事初步分析报告
否原
3
事原整改措施评估
直接原根原否明确准确整改措施否评估
否原：
4
高风险事调查
事调查组否成立成员否公布
否原：
5
责落实
事责否分析明确准确
否原：
6
调查时限
事调查报告书否完成整改报告完成日期否确定调查组成员否签字确认结果
否原：
7
防范措施
否全面执行
否原：
8
验分享
事分析报告事调查报告书否适范围发布验享
否原：
9
报送报告
否时报送〔正式文电子版〕
否原：
存问题改善建议
存问题：〔包括事暴露出理问题〕
1．
2．
3．
整改建议：
1．
2．
3．
评价意见：
审核意见：
审核： 评价： 检查： 年 月 日
表式六份工程部档案室工程部监理单位施工单位二份
事 报 告 书
编号：HDNJ2×××××C0315 流水号
填报单位：
报 抄报：
姓名
性
年龄
班组
工类
事发生时间
年 月 日 时 分
事发生点
事类
工程〔专业〕
班〔组〕长
伤害损失情况：
事简原：
工程理： 安：
填报时间： 年 月 日
职工安教育培训考核表
编号：HDNJ2×××××C0316流水号
序号
姓名
性
工作单位
工作部门
培训时间
培训容
培训讲师
培训结果
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
填报单位： 填报： 填报时间：
检测仪表计量器具理程序检查／评价表
部门单位名称： 编号：HDNJ2×××××C0401流水号
序号
评价容
评价
1
施工单位否理检测仪表计量器具组织机构理制度
否〔次？〕
2
否根需配备检测仪表计量器具
否〔次？〕
3
检测仪表计量器具否建立理台帐监理备案
否〔次？〕
4
检测仪表计量器具否进行日常维护定期检验
否
5
监理否检测仪表计量器具理效监督
否〔次？〕
6
工程部检测仪表计量器具理否进行效控制
否〔次？〕
存问题改善建议
存问题：
1
2
3
整改建议：
1
2
3
施工单位评价意见：
工程理： 〔盖章〕 年 月 日
评价意见：
审核意见：
评价： 审核： 〔盖章〕 年 月 日
表式六份工程部档案室监理单位施工单位二份
承包商采购设备材料确认理程序检查评价表
部门单位名称 ： 编号：HDNJ2×××××C0402流水号
序号
评价容
评 价
1
承包商否报送设备材料厂家短名单质量证明材料
否〔次？〕
2
厂家短名单质量证明材料施工监理否审核
否〔次？〕
3
短名单否工程部审批领导批准
否〔次？〕
4
设备材料进场承包商否进行检
否〔次？〕
5
施工监理否组织验收复检
否〔次？〕
6
承包商否报送验收签证单
否〔次？〕
7
验收签证单否施工监理业批准
否〔次？〕
存问题整改建议
存问题：
1
2
3
整改建议：
1
2
3
评价意见：
审核意见：
评价： 审核： 〔盖章〕 年 月 日
表式六份工程部档案室监理单位施工单位二份
质量监督检查工程程序文件检查评价表
部门单位名称： 编号：HDNJ2××－×××C0403流水号
序号
评价容
评 价
1
工程监检前受检单位否已监检单位提交监检申请
□
否〔次？〕
2
受检相关单位监检单位汇报资料否齐全
□
否〔次？〕
3
监检单位提出种问题否完整记录
□
否〔次？〕
4
相关单位整改完毕监理单位否组织进行二次检查验收
□
否〔次？〕
5
二次检查验收签证否齐全
□
否〔次？〕
6
进入道工序前否已监检单位书面意〔综合评价意见〕
□
否〔次？〕
7
监检全程资料记录否齐全已档
□
否〔次？〕
存
问
题
改
善
建
议
存问题：
1
2
3
整改建议：
1
2
3
评价意见：
审核意见：
评价： 审核： 〔盖章〕 年 月 日
表式六份工程部档案室监理单位施工单位二份
质量保证体系审查记录
编号：HDNJ2×××××C0404流水号
工程名称
审查单位
负责
审单位
负责
序号
项 目
结 果
1
现场质量理制度
2
质量责制
3
专业工种操作岗证书
4
分包方资质分包单位理制度
5
施工图审查情况
7
施工组织设计施工方案审批
8
施工技术标准
9
工程质量检验制度
10
质量理执行情况
11
现场材料设备存放理
12
试验室
检查结：
检查： 审核： 〔盖章〕 年 月 日
表式三份建设单位填写存份监理单位存份施工单位存份
竣工工程质量核定书
编号：HDNJ2×××××C0405流水号
工程名称
合编号
工程点
结构种类
工程法
工程造价
监理单位
开工日期
设计单位
竣工日期
企业评
等 级
监理评定
等 级
工程法
意 见
核定意见
核定意见：
质监站核定： 质监站负责： 〔盖章〕 年 月 日
表式五份质监站负责填写存两份施工单位监理单位建设单位存份
缺陷联系单
编号：HDNJ2×××××C0501流水号
缺陷编号
缺陷类
设计 设备 建安 调试
缺陷发
现时间
发现
员
单
位
联系
缺陷接
收时间
接收
员
单位
联系
缺陷描述
缺陷处理
单位
建安缺陷 否
设备缺陷 否
设计缺陷 否
调试缺陷 否
缺陷确认
监理
建安缺陷 设计缺陷
设备缺陷 调试缺陷
缺陷处理
情况
负责： 〔盖章〕 年 月 日
缺陷处理验收情况：
监理工程师： 总监理师： 〔盖章〕 年 月 日
建设单位意见：
专工： 副： 〔盖章〕 年 月 日
备注：请需选择意见栏√〞建设单位监理单位存份施工单位存二份〔针试运行阶段缺陷理〕
缺陷问题处理单
编号：HDNJ2××－×××C0502流水号
序号
缺陷联系单编号
缺陷名称
责单位
完成时间
验收
提出
日期
联系
方式
处理
情况
施工
监理
调试
生产
注：针试运行阶段缺陷理
委托工程审批表
编号：HDNJ2×××××C0601流水号
项 目 名 称
预估价〔元〕
施 工 单 位
委托容：
部 门 会 签
监理单位
〔盖章〕 年 月 日
工程部
〔盖章〕 年 月 日
方案部
〔盖章〕 年 月 日
领导
年 月 日
总理
年 月 日
表式六份工程部方案部监理份施工单位存三份
标外工程委托书
编号：HDNJ2×××××C0602流水号
委托部门
受委单位
时 间
工程名称
委托容：
专业工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部审核意见：
〔盖章〕 年 月 日
工程监理部审核意见：
〔盖章〕 年 月 日
方案部审核意见：
〔盖章〕 年 月 日
领导审批意见：
总理审批意见：
表式四份受委单位监理单位工程部方案部份
时电巡查维护记录表
编号：HDNJ2×××××C0701 流水号
工程工程名称：
检查维护日期：
巡查维护情况：
巡查维护签字： 年 月 日
单位负责签字： 年 月 日
停水申请单
编号：HDNJ2×××××C0702流水号
申请单位
方案停水时间
年 月 日 时 分 年 月 日 时 分
方案恢复时间
年 月 日 时 分 年 月 日 时 分
作业容原：
停水区段：
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
代方意见：
负责： 年 月 日
工程部意见：
专工： ： 〔盖章〕 年 月 日
许工作时间
年 月 日 时 分 年 月 日 时 分
实际停水时间
年 月 日 时 分 年 月 日 时 分
表式四份申请单位填写申请单位监理单位代方建设单位存份
现场断路申请单
编号：HDNJ2×××××C0703流水号
申请单位
方案断路时间
年 月 日 时 分 年 月 日 时 分
方案恢复时间
年 月 日 时 分 年 月 日 时 分
作业容原：
断路区段：
办： 工程理： 〔盖章〕 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 总监理工程师： 〔盖章〕 年 月 日
工程部意见：
专工： 副： 〔盖章〕 年 月 日
许工作时间
年 月 日 时 分 年 月 日 时 分
实际断路时间
年 月 日 时 分 年 月 日 时 分
表式四份申请单位填写申请单位监理单位代方建设单位份
物资收货证明
编号：HDNJ2×××××C0809流水号
合名称
机组号
运抵日期
合编号
批 次
运 单 号
供货单位
毛 重
体 积
1 收货记录：
包装情况：
包装箱件数：
裸装件数：
2 附件：
货物总清单：
装箱总清单：
供货单位(承运单位)：
供货单位代表： 年 月 日
物资保单位：
物资理员： 年 月 日
物资部意见：
物资： 年 月 日
表式四份物资保单位现场收货情况填写存份供货单位〔承运单位〕工程部档案室物资供部存份
设备开箱验收记录
编号：HDNJ2×××××C0810流水号
合名称
批次
机组号
合编号
箱号
开箱点
验收工程
验收
1厂家送货清单( ) 2设备包装清单( )
包装情况
1良( ) 2破损( )
木箱( ) 铁箱( ) 纸箱( ) 裸装( ) 塑装( ) 专( ) ( )
验收种类
设备附件( ) 备品备件( ) 专工具( ) 补供件( )
开箱资料
齐 全( ) 全( )
已移交( ) 未移交( )
装箱单( ) 合格证( ) 说明书( )
质量证明( ) 安装图( ) ( )
序号
名称
型号规格
供货单位
产
单位
应数量
实数量
缺货情况
验收意见处理：
异常处理单( )
物资保单位：
物资理员： 专工： 年 月 日
1表式六份物资保单位填写物资保单位留存两份卖方监理单位工程部物资供部存份
2表两页页第页
设备开箱验收记录
编号：HDNJ2×××××C0810流水号
卖方：
卖方代表： 年 月 日
工程监理部意见：
监理工程师： 年 月 日
工程部意见：
专工： 年 月 日
物资供部意见：
专工： 年 月 日
1表式六份物资保单位填写物资保单位留存两份卖方监理单位工程部物资供部存份
2表两页页第二页
设备质量验收记录
编号：HDNJ2×××××C0811流水号
设备名称
设备编码
序号
设备(部件名称)
型号规格
材质
数量
合格证
检验方式
重技术参数(实测)
测量工具编号
材质检查
外观检查
验收结果(附页)
抽检
全检
供货单位：
卖方代表： 年 月 日
物资保单位：
物资理员： 专工： 年 月 日
1表式七份物资代包单位填写存两份卖方监理单位工程部物资供部生产准备部存份
2表两页页第页
设备质量验收记录
编号：HDNJ2×××××C0811流水号
工程监理部意见：
监理工程师： 年 月 日
工程部意见：
专工： 年 月 日
物资部意见：
专工： 年 月 日
生产准备部意见：
专工： 年 月 日
1表式七份物资代包单位填写存两份卖方监理单位工程部物资供部生产准备部存份
2表两页页第二页
物资开箱档案资料移交记录
编号：HDNJ2×××××C0812流水号
序号
设备(零件)名称
资料名称
数量
中
备注
图纸
片
光盘
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
12
13
14
15
物资保单位：
移交： 年 月 日
工程部档案室：
接收： 年 月 日
物资供部：
： 年 月 日
表式四份物资保单位填写物资保单位留存两份工程部物资供部存份
材料质量验收记录
编号：HDNJ2×××××C0813流水号
序号
合号
材料名称
型号规格
材质
供货单位生产厂家
包装形式
出厂证书编号
单位
货件数
交货数量
检验方式
复检情况
复检单号
抽检
全检
供货单位：
卖方代表： 年 月 日
物资保单位：
物资理员： 专工： 年 月 日
1表式六份物资保单位填写存两份卖方监理单位工程部物资部存份
2表两页页第页
材料质量验收记录
编号：HDNJ2×××××C0813流水号
监理单位：
监理工程师： 年 月 日
工程部：
专工： 年 月 日
物资部：
物资： 年 月 日
1表式六份物资保单位填写存两份卖方监理单位工程部物资供部存份
2表两页页第二页
物资领方案申请表
页第 页
申请单位： 编号：HDNJ2×××××C0814流水号
序号
机组号
工程名称
系统名称
单位工程名称
分部工程名称
安装方案日期
预算编号
KKS编码
联 施工单位
二联 代保
三联 监理单位
四联物资部
年 月 日
设备材料名称
型号规格
单位
数量
设备清册编号
施工图册编号
备 注
工程部： 监理单位： 施工单位： 制 表 ：
设备包装物单
单位 编号：HDNJ2×××××C0816流水号
包装名称
类型
单位
数量
规 格
重 量
备 注
第
联
代保
物资部负责： 保员： ： 年 月 日
设备包装物单
单位 编号：HDNJ2×××××C0816流水号
包装名称
类型
单位
数量
规 格
重 量
备 注
第
二联
施工单位
物资供部负责： 保员： ： 年 月 日
设备包装物退库单
退库单位 编号：HDNJ2×××××C0817流水号
包装名称
类型
单位
数量
规 格
重 量
单编号
备 注
第联
代保
物资部负责： 保员： ： 年 月 日
设备包装物退库单
退库单位 编号：HDNJ2×××××C0817流水号
包装名称
类型
单位
数量
规 格
重 量
单编号
备 注
第二联
施工单位
物资部负责： 保员： ： 年 月 日
设备理明细台帐
编号：HDNJ2×××××C0822流水号
设 备 名 称
型 号 规 格
供商生产厂
合 号
交货期
网计期
二网计期
货日期
检验日期
年 月 日
年 月
年 月
月 日
年 月 日起
年 月 日止
检验单号
字 号
单位
数量
入库单 编号
字 号
出库单 编号
字 号
字 号
字 号
机组号
设备安装工程名称
设备安装系统名称
设备安装单位工程名称
设备安装分部工程名称
预算编号
KKS编码
箱件号
部件名称
型号规格
单
位
入 库 记 录
出 库 记 录
库 存 情 况
存放位置
日 期
数量
净重(Kg)
件数
日 期
数量
净重(Kg)
件数
领单位
领
数量
净重(Kg)
件数
设备理单位： 建帐日期： 年 月 日
备品备件明细台帐
编号：HDNJ2×××××C0823流水号
设备名称
型号规格
供商生产厂
合 号
交货期
网计期
二网计期
货日期
检 验 日 期
年 月 日
年 月
年 月
月 日
年 月 日起
年 月 日止
检 验 单 号
字 号
单位
数量
入库单 编号
字 号
出库单 编号
字 号
字 号
字 号
机组号
设备安装工程名称
设备安装系统名称
设备安装单位工程名称
设备安装分部工程名称
预算编号
KKS编码
箱件号
部件名称
型号规格
单
位
入 库 记 录
出 库 记 录
库 存 情 况
存放位置
日 期
数量
净重(Kg)
件数
日 期
数量
净重(Kg)
件数
领单位
领
数量
净重(Kg)
件数
合 计
合计
合 计
设备理单位： 建帐日期： 年 月 日专工具明细台帐
编号：HDNJ2×××××C0824流水号
设备名称
型号规格
供商生产厂
合 号
交货期
网计期
二网计期
货日期
检验日期
年 月 日
年 月
年 月
月 日
年 月 日起
年 月 日止
检验单号
字 号
单位
数量
入库单 编号
字 号
出库单 编号
字 号
字 号
字 号
机组号
设备安装工程名称
设备安装系统名称
设备安装单位工程名称
设备安装分部工程名称
预算编号
KKS编码
箱件号
部件名称
型号规格
单
位
入 库 记 录
出 库 记 录
库 存 情 况
存放
位置
日 期
数量
净重(Kg)
件数
日 期
数量
净重(Kg)
件数
领单位
领
数量
净重(Kg)
件数
合 计
合计
合 计
设备理单位： 建帐日期： 年 月 日
设备入库单
设备理单位： 年 月 日 入库单编号：入字 1〔20〕— 号
设 备 名 称
型 号 规 格
供商生产厂
合 号
合交货期
货时间
检验日期
检验单号
联存根二联报销证三联稽核证四联代保
年 月
年 月 日
年 月 日
单位
应收
实收
单 价
金 额
运 杂 费
合 计
写
合格证〔份〕
说明书〔份〕
机组号
设备安装工程名称
设备安装系统名称
设备安装单位工程名称
设备安装分部工程名称
预算编号
KKS编码
箱件号
部 件 名 称
规格型号
单位
数 量
毛重
〔kg〕
净重
〔kg〕
单 价
金 额
备 注
应收
实收
稽 核： 物资部： 代保： 保 员： 入库办：
设备出库单
设备理单位： 年 月 日 出库单编号：出字1〔20〕— 号
设 备 名 称
型 号 规 格
供 应 商 生 产 厂
合 号
领单位
出库日期
联
存根
二联
财务稽核
三联代保
四联
领单位
年 月 日
单位
应发数量
实发数量
单 价
金 额
写
申领方案编号
机组号
设备安装工程名称
设备安装系统名称
设备安装单位工程名称
设备安装分部工程名称
预算编号
KKS编码
箱件号
部 件 名 称
型 号 规 格
单位
数 量
毛 重〔Kg〕
净 重〔Kg〕
单 价
金 额
申领方案编号
备 注
应发
实发
物资部： 代保： 保 员： 领 ：
电气第种工作票
编号：HDNJ2×××××C0901流水号
1 工作负责〔监护〕： 班组：
工作班员：
2 工作容工作点：
3 方案工作时间： 年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
4 安措施：
工作票签发填写 工作许填写
应拉断路器〔开关〕隔离开关〔刀闸〕包括填写前已拉断路器〔开关〕隔离开关〔刀闸〕〔注明编号〕
已拉断路器〔开关〕隔离开关〔刀闸〕〔注明编号〕
应装接线〔注明确实点〕
已装接线〔注明接线编号装设点〕
应设遮拦应挂标示牌
已设遮拦已挂标示牌〔注明点〕
工作点保存带电局部补充安措施
工作票签发签名 ：
值班负责签名：
收工作票时间：
年 月 日 时 分
值班负责签名：
工作许签名：
5 许开始时间： 年 月 日 时 分
工作许签字： 工作负责签名：
6 工作负责变动：
61 原工作负责 离变更 工作负责
变动时间： 年 月 日 时 分
工作票签发签名：
62 变更工作负责： 离变更： 工作负责
变动时间： 年 月 日 时 分
工作票签发签名：
7 工作票延期：
效期延长： 年 月 日 时 分
工作负责签名： 值班负责签名：
72效期延长： 年 月 日 时 分
工作负责签名： 值班负责签名：
8 工作终结：
工作班员已全部撤离现场已清理完毕
全部工作： 年 月 日 时 分结束
工作负责签名： 工作许签名：
9 接线 组已撤
值班负责签名：
10 备注：
电气第二种工作票
编号：HDNJ2×××××C0902流水号
1 工作负责〔监护〕： 班组：
2 工作班员：
3 工作容工作点：
4 方案工作时间： 年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
5 工作条件〔停电停电〕
6 考前须知〔安措施〕：
工作票签发签名：
7 许开始工作时间： 年 月 日 时 分
工作许〔值班员〕签名： 工作负责签名：
8 工作结束时间： 年 月 日 时 分
工作许〔值班员〕签名： 工作负责签名：
9 备注：
倒闸操作票
编号：HDNJ2×××××C0903流水号
操作开始时间： 年 月 日 时 分
操作终时间： 年 月 日 时 分
操作务：
电压等级V
序
操作工程
备注：
操作： 监护： 工作许：
工程奖罚通知单
编号：HDNJ2×××××C1001 流水号
罚〔奖〕单位
日 期
合编号
罚〔奖〕工程
罚〔奖〕金额〔写〕
写
原：
部门专工监理工程师意见：
部门〔副〕总监： 〔盖章〕 年 月 日
领导意见〔必时〕：
领导： 〔盖章〕 年 月 日
表业监理单位通式五份：提出考核单位工程部档案室方案部财务部监理单位考核单位保存份
整改通知单
编号：HDNJ2×××××C1002流水号
提出单位
送
抄 送
存问题整改意见：
办： 年 月 日
提出单位负责意见：
负责： 〔盖章〕 年 月 日
表适参加单位工程工程整改通知表提出单位抄送单位整改单位工程部档案室存份
整改通知反应单
编号：HDNJ2××－×××C1003×××
：
根编号： 整改通知单提出问题求进行相应整改请派员前复查
存问题
整改结果
责
完成时间
办： 工程总工： 〔盖章〕 年 月 日
提出单位意见：
验收： 负责 〔盖章〕 年 月 日
表整改单位填写整改通知单中提出单位抄送单位整改单位工程部档案室存份
培训签表
编号：HDNJ2×××××C1101流水号
培训课题
培训讲师
培训点
应数
培训日期
实数
培训员签名
序号
姓 名
部 门
序号
姓 名
部 门
1
16
2
17
3
18
4
19
5
20
6
21
7
22
8
23
9
24
10
25
11
26
12
27
13
28
14
29
15
30
表式二份存档案室份办部门留份
会议签表
编号：HDNJ2×××××C1102流水号
会议点
会议名称
持
会议议题：
会议员名单
姓名
工作单位
姓名
工作单位
会议纪
签发 编号：HDNJ2×××××C1201流水号
开会时间
持
开会点
记 录
议题
会议容：
表式份参加会议单位部门存份签字原件留填写单位部门保存
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