手术安全核查表

附件9
手术安全核查表
科 __________患者姓名__________ 性：_________年龄：_____________

病案号__________麻醉方式：_____________ 手术方式：________________

术 者：______________ 手术日期：____________________

麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名性年龄正确：
□ 否 □
手术方式确认：
□ 否 □
手术部位标识正确：
□ 否 □
手术知情意：
□ 否 □
麻醉知情意：
□ 否 □
麻醉方式确认：
□ 否 □
麻醉设备安全检查完成：
□ 否 □
皮肤否完整：
□ 否 □
术野皮肤准备正确：
□ 否 □
静脉通道建立完成：
□ 否 □
患者否敏史：
□ 否 □
抗菌药物皮试结果：
□ □
术前备血： □ □
假体□体植入物□
影学资料□
：__________________
患者姓名性年龄正确：
□ 否 □
手术方式确认：
□ 否 □
手术部位标识确认：
□ 否 □

手术麻醉风险预警：
手术医师陈述：
预计手术时间 □
预计失血量 □
手术关注点 □
□

麻醉医师陈述：
麻醉关注点 □
□
手
术护士陈述：
物品灭菌合格 □
仪器设备 □
术前术中特殊药情况 □
□
否需相关影资料：
□ 否□


： _____________
患者姓名性年龄正确：
□ 否 □
实际手术方式确认：
□ 否 □
手术药输血核查
□ 否 □
手术物清点正确：
□ 否 □
手术标确认：
□ 否 □
皮肤否完整：
□ 否 □
种路：
周围静脉通路 □
中心静脉通路 □
动脉通路 □
气插 □
伤口引流 □
胃 □
尿 □
：________________□
患者：
恢复室 □
病房 □
ICU 病房 □
急诊 □
离院 □

：_________________

手术医师签名：_________________麻醉医师签名：_________________

手术室护士签名________________________

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