胰十二指肠切除手术护理查房ppt
- 1. 胰十二指肠切除手术病人的 护理查房 普外一科 周艳丽
- 2. 一、病史汇报加应用解剖 二、手术方式 三、概述、临床表现及辅助检查 四、简要手术步骤 五、术前、术后护理诊断及护理 六、并发症的观察及护理 七、一般护理 八、健康宣教及出院指导 讲解大纲
- 3. 病史汇报 患者*女 *岁 患者因“上腹部疼痛不适伴眼黄尿黄半月”，入院。于****日入住我科。步入病房，神志清楚，T：36.4℃，P：102次/分，R20次/分，BP：125/93mmhg。患者无畏寒、发热、无腹痛、腹泻，伴眼黄、尿黄，皮肤瘙痒，现饮食睡眠良好。 辅助检查： 1.CT：肝胆外胆管扩张 2.实验室检查：总胆红素：156umol/L ↑ 直接胆红素：148.3umol/L ↑ 谷草转氨酶：319 ↑U/L 谷丙转氨酶：602↑U/L 谷氨酰胺转肽酶： 1838↑U/L 初步诊断： 梗阻性黄疸 壶腹部占位？ 处理：给予保肝治疗，积极完善各项术前准备。于***日08：00在全麻下行胰十二指肠切除术。术后诊断：胆管下段癌。术后于12：40安返病房，生命体征平稳，带入鼻肠营养管、腹腔引流管2根、尿管，各管道固定通畅，执行普外科术后护理常规，给于吸氧，心电监护，一级护理，继续给予止血，抗炎，补液，对症治疗。
- 4. 病史汇报 07-22号12:30接到检验科危机值报告患者血糖24.41mmol/L，遵医嘱10%葡萄糖注射液加胰岛素16单位静脉滴注，规矩检测血糖。 07-23号遵医给予鼻肠营养管滴入肠内营养、生长抑素静脉泵入、人血白蛋白静滴，患者无发热，畏寒，恶心，呕吐。遵医嘱拔除导尿管，鼓励患者下床活动。 07-24号患者生命体征平稳，遵医嘱停吸氧心电监护。 07-27号患者血糖波动在14-24mmol/L，经内分泌医生会诊后，规律监测血糖q4h，长效胰岛素10 u，晚八点，皮下注射。注意预防低血糖。患者现血糖平稳。规矩检测晨空腹及早晚餐后两小时和睡前血糖，长效胰岛素8u，晚八点，皮下注射。 08-01号遵医嘱拔出鼻肠管，患者精神尚可，现已进食，无腹胀腹痛。每日已下床活动。
- 5. 胰腺解剖位置胆囊解剖位置十二指肠解剖位置解剖概要
- 6. 胰腺解剖位置1．胰腺形态细长，可分为胰头、颈、体和胰尾四部分。 2．胰头部宽大被十二指肠包绕。胰体为胰的中间大部分，横跨下腔静脉和主动脉的前面。胰尾较细，伸向左上，至脾门后下方。 3．胰管位于胰腺内与胰的长轴平行。它起自胰尾部，向右行过程中收集胰小叶的导管，最后胰管离开胰头与胆总管合并，共同开口于十二指肠大乳头。
- 7. 胆囊解剖位置胆囊位于肝脏下面，正常胆囊长约8～12cm，宽3～5cm，容量约为30～60ml。
- 8. 十二指肠解剖位置
- 9. (本页无文本内容)
- 10. 病因 由于人们的生活水平提高，饮食结构和生活习惯的改变，造成人体的加速酸化，酸性体质引起人体代谢循环的变慢，正常细胞的活性变弱，细胞缺氧，引起器官的病变，造成内分泌的失衡，形成胰腺炎，或胰管增生的慢性病变。 体液酸化造成细胞溶氧量的下降，当下降到正常值的65%时，就会导致细胞的死亡，而有不惜改变自己染色体生存的细胞，这就变成了癌细胞。
- 11. 疾病概述 发生于十二指肠乳头部的胆管、十二指肠及胰管的癌肿，统称为十二指肠乳头癌。十二指肠乳头病变占位多为来源于十二指肠乳头部粘膜、壶腹内黏膜、主胰管和胆总管共同开口处的上皮肿瘤，不包括胆总管末端癌或胰头癌向乳头部的扩散；属于壶腹部周围肿瘤．其中十二指肠乳头癌是较少见的肿瘤，在所有消化系统恶性肿瘤中，十二指肠乳头癌不到1%．但是，在壶腹周围恶性肿瘤中，十二指肠乳头癌占第2位，且有逐年增加趋势。
- 12. 诱发因素
- 13. 临床表现
- 14. 实验室检查
- 15. 影像学检查
- 16. 治疗原则
- 17. 治疗方案
- 18. 药物治疗
- 19. 手术治疗
- 20. 胰十二指肠切除术适应症适应症
- 21. 胰十二指肠切除术主要步骤1 探查2 切除3 消化道重建探查包括小网膜囊、腹膜后组织、肠系膜上静脉，是决定可否切除的必要步骤。切除是将胰头部、胃幽门窦部、十二指肠全部和胆总管下段及区域淋巴结切除。重建包括胆总管空肠吻合、胰腺切端空肠吻合和胃空肠吻合。
- 22. 胰十二指肠切除术手术步骤
- 23. 护理方案术前护理诊断及术前护理 术后护理诊断及护理 健康宣教
- 24. 焦虑：与担忧手术效果及预后有关 护理目标：病人能了解疾病相关知识焦虑感较前减轻或消失。 护理措施：评估病人焦虑程度及造成焦虑，恐惧的原因，鼓励病人说出不安的想法和感受，向病人举例同手术术后康复的病历，教会病人减轻焦虑的方法，针对性的进行心理疏导。 护理评价：患者焦虑感减轻，对治疗充满信心。 术前护理诊断
- 25. 术前一般护理 1.心理护理：评估病人焦虑程度及其造成焦虑、恐惧的原因，鼓励病人说出不安的想法和感受，像病人列举同手术术后康复的病例。教会病人减轻焦虑的方法，观察患者的心理反应，针对性的进行心理疏导。鼓励患者及家属积极的参与到疾病的治疗及护理中去，让患者感受到温暖和生命的重要，从而增强战胜疾病的信心。保持良好稳定的心理状态来配合手术 2.生理护理：保持皮肤清洁，教会病人正确咳嗽和排痰的方法，训练患者在床上进行下肢运动 ，逐步适应床上大小便的行为。 3.营养支持：病人的营养状况对手术的耐受性直接相关，术前给予高蛋白、高维生素、低脂、低糖饮食，并观察进食后消化情况，根据医嘱给予助消化药物，必要时给予静脉营养。 4.术前准备：术前一日备皮，术前12小时禁食、禁饮，做好肠道准备，保证充足睡眠。
- 26. 术后护理1、术后护理诊断及护理 2、一般护理 3、各种引流管的护理 4、并发症的观察及护理 5、营养支持
- 27. 术后护理诊断疼痛:与术后切口及全身各种管道牵拉所致 焦虑:与担心疾病预后，及术后恢复有关 有管道滑脱的危险:与未妥善固定有关 营养失调，低于机体需要量:与术后禁食，摄入减少吸收障碍有关 潜在的并发症:感染、出血、皮肤黏膜完整性受损，吻合口瘘等
- 28. 护理诊断疼痛:与术后切口及全身各种管道牵拉所致 为患者创造安静舒适环境；术后患者常规医嘱予患者镇痛泵镇痛，保证镇痛泵在位有效。并根据病人疼痛程度，遵医嘱运用止痛药。 评价：患者主诉疼痛可耐受。
- 29. 护理措施 焦虑:与担心疾病预后，及术后恢复有关 胰十二指肠切除创伤大，手术时间长，病人身上引流管多，术后病人常感疼痛、焦虑、睡眠差。因此术前应做好健康指导，使病人有良好的心理状态接受手术治疗。术后应与患者交流使其了解病情，告诉其各引流管的重要性，帮助患者适应。创造一个安静、整洁的环境，使患者舒适，有利于休息。同时要加强巡视，了解患者情绪变化鼓励其表达出自身的观点及想法，随时给予心理安慰，使患者以身心最佳状态接受治疗和护理。 评价：患者焦虑感减轻，对治疗充满信心。
- 30. 护理措施 有管道滑脱的危险:与未妥善固定有关 给予患者管道妥善固定，明确标识；各班床边交接注意观察管道的位置及引流量。向患者及其家属讲明手术治疗的必要性及留置引流管的重要性，解除患者恐惧心理，增强自信心，使其能更好地耐受各引流管带来的不适，配合术后各项治疗和护理措施的施行。 评价:患者未发生管道滑脱。
- 31. 护理诊断营养失调，低于机体需要量:与术后禁食，摄入减少吸收障碍有关 术后遵医嘱输注人血白蛋白，氨基酸等肠外营养；肠功能恢复，给予能全力能肠内营养液；拔出鼻胃管后可进清淡流质饮食，限制脂肪饮食，少量多餐。进食后观察有无腹胀、腹痛现象，以后逐步过渡到半流食、普食。 评价：患者营养良好。
- 32. 并发症的观察与护理 1、出血 2、胰漏 3、腹腔感染 4、肺部感染的预防和护理
- 33. 出血 术后早期出血多发生在术后36h内，多由于凝血机制障碍、创面渗血、血管结扎不牢滑脱造成。术后晚期出血多发生于2~12天，多为应激性溃疡。 临床表现：引流管内流出血性液体、呕血或便血，伴有血压脉搏的变化。 术后出血多为腹腔内出血和消化道出血，可观察腹腔引流管引流液的情况，如果引流管内每小时引出50ml以上的血性液，血压下降等情况，应考虑有活动性出血的可能，应该及时报告医生。迅速建立好静脉通道，按医嘱予止血、输液、输血等处理。 做好各项术前准备，必要时行再次手术治疗。
- 34. 胰瘘 胰瘘是严重的并发症之一，多发生于术后的5-7天。 临床表现为，病人在术后1周左右右上腹突然剧烈疼痛或持续性胀痛，继而发热或黄疸加重，腹腔引流增多，查引流液淀粉酶明显升高，若漏出液体弥漫腹腔，则可出现全腹肌紧张有压痛及反跳痛等腹膜刺激征。 胰瘘可致腹内感染和腹内腐蚀性出血，危害性大，一旦引流液内排除白色液体，疑有胰漏可能的患者，确诊后持续负压吸引，充分引流，保持胰液引流通畅，还应注意保持引流管周围皮肤不被腐蚀，局部涂氧化锌软膏保护。多数胰瘘可以自愈。
- 35. 腹腔感染 腹腔感染的发生多由胰瘘，胆瘘，腹腔出血等引流不畅引起。其处理及预防为主。护理要点：协助患者取半卧或间歇卧位以利引流，更换引流袋时严格无菌操作，保持伤口辅料干燥。
- 36. 肺部感染 护理上应该： 1、禁食病人每天做口腔护理两次； 2、鼓励患者早期床上活动，定时予翻身、拍背，鼓励咳嗽、咳痰、深呼吸；对痰不易咳出者，增加雾化吸入次数。保持室内空气清新，定时开窗通风，避免交叉感染。 该患者无并发症出现。
- 37. 一般护理 严密监测生命体征、精神状态、神志、血压、心率的变化，记录24小时引流量，及时监测血糖的变化。 保持床单元平整、清洁、干燥，每日给予口腔护理2次，预防口腔感染；每日给予会阴护理，保持尿道口清洁无异味，预防尿路感染。 活动：术后鼓励患者早期下床活动，由于引流管多、疼痛的刺激，患者往往会采取制动体位，不愿意移动，在病人清醒、麻醉消失后，鼓励其做四肢被动活动，同时协助间歇翻身，被动按摩肢体及骶尾部，防止褥疮发生；鼓励患者深呼吸，适当咳嗽，给予雾化吸入，防止肺部感染。
- 38. 管道护理患者术后回房共带入鼻肠营养管、腹腔引流管、尿管 一、鼻肠营养管的护理 1.妥善固定导管 确认导管长度后给予妥善固定，注意观察导管有无移位、脱出。可选用蝶形胶布固定于鼻翼，每天更换胶布及位置。 2.保持管道通畅 避免管路打折、扭曲、受压。按时冲洗管道，避免堵塞。 3.每天进行口腔护理并清洁鼻孔。 该患者术后鼻肠营养管未发生打折、扭曲、堵塞等现象，能够保持在位通畅。于8月1日遵医嘱鼻肠营养管，患者无不适主诉。
- 39. 腹腔引流管的护理 1.妥善固定引流管及引流袋 将引流管用别针固定于床旁，床上翻身活动时避免牵拉、折叠；平躺时固定高度不超过腋中线；离床活动时，固定于衣服下角，不超过引流口处。 2.保持引流管通畅 按时挤压引流管，观察引流液性状及量，若发现引流量突然减少，病人感到腹胀，伴发热，应检查引流管腔是否堵塞或引流管是否脱落。 3.加强护理观察，通过观察引流性质判断并发症 a 胰瘘 表现为腹痛、腹胀、发热腹腔引流液内淀粉酶增高。典型者可自伤口流出清亮液体。 b 胆瘘 多发生于术后5—10天，表现为发热、腹痛及胆汁性腹膜炎症状，T型管引流量突然减少，同时可见沿引流管或伤口溢出金黄色或黑绿色液体。 c 肠瘘 稀薄的肠内容物或粪便类的臭味 d 出血 引流液为血性，＞300ml/h。 e无引流→管道堵塞； 另外，观察腹部切口周围皮肤有无红肿、破损等情况。 4.每日更换引流袋 严格按照无菌操作原则更换。
- 40. 尿管的护理 1.妥善固定并保持通畅 留置尿管后注明日期，妥善固定，避免打折、扭曲，烦躁病人适当约束 2.预防感染 尿袋高度应低于耻骨联合，转运病人时应先夹毕尿管，防止尿液返流，转运后及时打开。留置尿管期间保证足够的水分。 3.观察尿液性状及量，判断病情变化。 4.尿袋每周更换1次。
- 41. 健康宣教 带管出院患者要保持引流管通畅，患者翻身、活动时避免将导管脱出，扭曲。 饮食上要选择易消化、富营养、少刺 激性、低脂肪的饮食，多吃新鲜水果和蔬菜。要避免暴饮、暴食、喝酒和高脂肪、辛辣刺激 的饮食。就餐要有规律性。手术后早期进无脂流食，以后可进低脂半流食，每日5-6餐，烹调方法宜采用清蒸、烩、煮等。禁止食用含脂肪多的食物。 注意劳逸结合，避免过度劳累，适当进行户外活动及轻度体育锻炼，以增强体质，防止感冒及其他并发症的发生。 保持心情舒畅和充足的睡眠，每晚持续睡眠应达到6-8h。 遵医嘱按时用药，定期复查，一般术后每隔1个月、3个月复查1次，以后每6个月复查1次;3年后，一般可每年复查1次。 定期监测血糖，发生糖尿病时给予药物治疗，对于胰腺功能不足、消化功能差的患者，除应用胰酶替代药外。
- 42. 出院指导 1：术后复查：术后应定期（1月、6月、1年、2年）复查血常规、肝功能及腹部彩超，必要时复查腹部CT。 2：术后抗肿瘤药物治疗：术后应一月返院复诊行化疗或放疗等抗肿瘤综合治疗。 3：手术切口：保持切口干燥，术后近期应避免引起负压的动作。如愈合良好，一般拆线后两周可洗澡，并且注意淋浴。术后六周活动可基本恢复正常。 4：术后饮食：至出院时已基本恢复正常饮食。 5：注意以下症状：有无反复或持续出现的腹痛、腹胀、皮肤巩膜黄染。小便持续变黄、食欲下降、消瘦等表现可能为肿瘤复发或腹腔内感染，请及时来院就诊。
- 43. 小结 胰十二指肠切除术是腹部外科中难度较大的手术，手术操作复杂，创伤大，术后并发症发生率及死亡率均较高，除要求术者有丰富的开腹临床经验，精湛的手术技术外，充分的术前准备和正确的护理配合也是不可缺少的重要环节。 护理人员在加强常规护理的基础上，应着重于腹部体征，引流管的观察及护理，加强营养支持，维持水、电解质平衡，配合有效的心理指导。这不仅要求护理人员需要全面掌握专业技术，同时要有敏锐的观察力，及时发现并处理问题，预防并发症的发生，促使患者早日康复。
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