社区卫生服务家庭医生协议书

社区卫生服务家庭医生协议书
　　甲方：_________　　
　　乙方：_________　　
　　丙方：_________　　
　　提高居民医疗保健预防康复等卫生服务水充分发挥社区卫生服务机构医务员作决定设立_________市社区卫生服务家庭医生现丙方推荐乙方愿请甲方做乙方家庭医生三方协商签订协议：
　　乙方全家_________乙方愿聘请甲方全家家庭成员（_________）家庭医生成甲方服务象
　　二甲方职责：
　　甲方须服务象提供服务：
　　1．免费物理体检（年次包括科外科妇科五官科等物理检查血糖化验）
　　2．免费发放健康教育资料
　　3．免费建立健康档案
　　4．24时免费接受电话咨询进行健康营养保健咨询指导
　　5．帮助联系转诊医院电话预约门诊家庭保健医生专家支持系统预约专家会诊
　　6．门初步诊断疾病慢性病老年病送药送化验单门
　　7．联系关科室员需区民提供预防保健康复健康教育计划生育技术指导服务
　　三甲方接乙方求助电话须时门服务紧急情况帮助联系急救助保证乙方时医疗服务甲方特殊医疗工作难保证门服务时请丙方指派医师门服务
　　四乙方聘请家庭医生须丙方缴纳家庭保健保偿费年_________元_________元
　　五服务项目费关收费标准执行（收费标准见附件）
　　六丙方须加强甲方理甲方乙方服务程提供科室支持勤保障求督促甲方协议书求做工作
　　乙方甲方满意请丙方协商解决申请重新选择家庭医生
　　七协议签订日起生效协议书附件具等法律效力效期年
　　八协议式三份甲乙丙三方执份
　　甲方（签字）：_________　　　　　　　　乙方（签字）：_________　　
　　_________年____月____日　　　　　　　　_________年____月____日　　
　　丙方（盖章）：_________　　
　　_________年____月____日
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