家庭医生（团队）签约服务协议书

家庭医生（团队）签约服务协议书
（签约容行增加）

甲方： 热线电话 \
家庭医生（团队） 团队联系电话：
团队医生 ： 电话：
团队护士： 电话：
乙方：（家庭成员代表） 家庭电话：
残疾证身份证号码： 残疾类：
住址： 街道 村（居）委会 区 号
家庭成员： 签约象关系： 电话：

甲乙双方确定家庭医生（团队）乙方家庭签约服务团队

甲乙双方着等尊重愿原签订协议甲方承诺乙方提供条款服务
□㈠残疾服务包
1基公卫生服务国家基公卫生服务项目基础优先签约残疾提供相关基公卫生服务建立规范电子健康档案实施动态理残疾年提供次健康体检服务
2评估转介入户宣传精准康复服务容项目残疾基康复服务目录残疾康复需求进行初步评估提出转介意见确定康复需求残疾转介定点评估机构进步评估
3健康指导根签约残疾评估结果制定针性康复方案干预措施提供康复咨询康复药训练指导残疾家庭新生重性精神病患者行动便重度残疾提供门访视家庭护理指导家庭康复指导药训练指导服务
4门诊预约协助转诊服务签约残疾通预约方式优先获家庭医生门诊服务享受残疾精准康复服务容项目病情变化需转诊签约残疾通家庭医生利绿色通道优先转诊惠州市第三民医院进行治疗康复残疾患者级医疗康复机构治疗康复需转回基层医疗卫生机构继续康复家庭医生优先提供家庭病床社区康复服务
□㈡精准康复服务包（年度签约服务费 元视政策走否收取）
签约残疾提供性化医疗康复服务年老体弱行动便重度残疾开展康复指导心理疏导健康教育咨询服务等提供性化医疗康复服务规定实行偿付费服务
□㈢双方约定性化服务包
1
2
二乙方权利义务
1乙方愿接受选服务身体健康状况变化情况首先时告知甲方保证沟通畅通积极配合甲方提供项服务
2乙方确保提供家庭成员真实详细健康资料服务需求
3乙方应尊重理解甲方服务程探索完善种新服务模式乙方工作提供方便协助
4乙方时甲方单位反映甲方服务态度效率提高服务质量
5协议年度签订1次乙方原签约家庭医生服务满意求调换家庭医生
三协议双方通协商增加细化服务项目涉收费项目关文件标准执行
提供非约定医疗卫生服务非签约居民提供医疗卫生服务规定收取费
四协议式两份甲方乙方执份双方签字日起生效效期1年期满需解约乙方需告知甲方双方签字确认双方提出解约视动续约

甲方（签名加盖公章） 乙方签字：

年 月 日 年 月 日


附表：

序号
项目分类
服务容
服务次数
服务方式
服务容解释
履约记录
签名
1
基公卫生服务
健康档案
终生
门机构
建立健康档案签订家庭医生服务协议
　
　
2
体格检查
1次年
规范中应群服务容执行
　
　
3
精准康复评估转介
宣传评估
1次年

宣传精准康复项目容惠州市残疾基康复服务目录残疾康复需求进行初步评估


4
转介
1次年
确定康复需求填写康复服务转介单协助定点医疗机构转介确定康复需求填写康复服务评估转介单协助定点评估机构转介


5
健康指导
健康指导
14次年
门机构
签约残疾状况进行评估制定针性康复方案干预措施提供康复咨询康复药训练指导
　
　
6
14次年
门机构
重性精神病患者行动便重度残疾提供门访视家庭护理指导家庭康复指导药训练指导服务


7
协助医
转诊预约
14次年
机构
根患者身体状况协助提供预约专家诊治住院服务手术服务



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