急性缺血性脑卒中静脉溶栓后管理

PPT 内容
PPT 图集

1. 急性缺血性脑卒中静脉溶栓后管理
2. 为什么要溶栓治疗溶栓治疗并非技术难题，虽有出血风险（安慰剂对使用溶栓药为0.6%对6%），但使用溶栓药可明显改善约31%患者的临床转归，获益远大于风险。医生不应因畏惧出血等并发症而放弃对更多患者进行溶栓治疗的机会
3. 为什么要溶栓治疗使用溶栓治疗的根本原因是卒中的死亡率和残疾率很高，危害太大溶栓治疗比不治疗，3月和1年有30%好的机会。治疗100例增加30例好的机会 36小时内，溶栓的出血率是不溶栓的10倍，但是3月或1年的死亡率没有差别。治疗100例增加3例不好的机会溶栓使患者获益的可能是受害的可能的10倍，治疗越早，利弊比越好每个个体的治疗的利弊还不能可靠地预测
4. 静脉溶栓治疗的关注点有效性：溶栓的效果，包括NIHSS的改变、血管再通情况安全性：溶栓治疗的并发症，包括出血、再闭塞、再灌注损伤、口舌部血管性水肿等
5. 应用过程中出现下列情况，停止输注过敏反应,显著的低血压/舌源性肿胀神经功能恶化： ◊ 意识水平下降（GCS眼/运动项评分下降2分） ◊ 病情加重（NIHSS增加>4 ） ↑ BP >185/110 mmHg 持续存在或伴随神经功能恶化严重的全身出血胃肠道或腹腔内出血
6. 一般处理24h内绝对卧床用药后24h内不使用抗血小板剂或抗凝药 24h内尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿刺 24h内避免插胃管用药30min内尽量避免插尿管发现出血及时处理
7. 监测项目生命体征的监测临床神经功能的监测凝血功能的监测影像学的监测
8. 生命体征的监测监测内容：呼吸频率和节律、血压、心率、体温、瞳孔和意识状态（GCS）监测频率（早期持续监测最好）静脉注射溶栓药物开始后的2小时内每15分钟一次开始治疗后2小时-6小时期间每30分钟一次开始治疗后6小时-24小时期间每60分钟一次控制血压在180/100mmHg以下，可酌情选用尼卡地平、亚宁定等，使用硝普钠或硝酸甘油时需注意可能升高颅内压
9. 临床神经功能的监测溶栓后早期(24小时内)临床功能的监测： NIHSS 远期(3个月)疗效的监测： NIHSS mRS Barthel Index 复发率
10. 早期NIHSS的监测溶栓药物应用过程中每15分钟一次后的6小时内每半小时1次 6小时-24小时内每1小时1次
11. 监测频率用药后每4小时一次，至24小时之后12小时一次，至正常监测内容纤维蛋白原：纤维蛋白原低于0.7g/L，或者有出血时均需及时补充血浆或冷沉淀 TT和APTT：反应纤溶系统被激活的指标，溶栓治疗中维持TT和APTT 在正常对照的1.5-2.5 倍凝血功能的监测
12. 影像学监测脑实质：CT（24小时复查，出现NIHSS下降、GCS下降明显时随时复查）脑血流：TCD（时间？频率？）
13. CT监测目的：监测有无颅内出血转化（Hemorrhagic Transformation, HT）无神经功能评分的变化，在用药后的24小时复查出现神经功能评分变化（GCS眼/运动项评分下降2分或NIHSS增加>4），随时复查
14. HT-CT分型 CT分型：HT分为2类4个亚型：出血性梗塞（hemorrhagic infarction,HI）与脑实质出血（parenchymal hematoma, PH） ①HI1：围绕梗塞灶边沿的小出血点 ②HI2：在梗塞灶内出血点融合但没有占位效应 ③PH1：血肿体积≤30%的梗塞灶，仅有轻度的占位效应 ④PH2：致密血肿体积＞30%的梗塞区，且有显著的占位效应，或者在梗塞灶以外任何部位有出血性损伤。CT片上有多于一处的出血灶，要归为HI2或PH2
15. (本页无文本内容)
16. （1）发生率约6.4% （2）是溶栓治疗最危险的并发症，死亡率高达50%-80%。（3）多发生在梗死的中心区。（4）有症状的出血多发生在溶栓后的24-36小时内，致命性出血则发生在前 12 小时内。（5）常被溶栓后不合理用药所诱发（如普通肝素的应用）颅内出血--特点
17. 静脉溶栓后颅内出血的机制继发炎性反应，血脑屏障破坏等溶栓药物对神经血管单元的基质蛋白可有分解作用恢复血供后，缺血早期已受损的血管壁通透性增高使血液渗出梗死后期血脑屏障通透性增加且伴有再灌注出血血管内皮细胞紧密连接完整性的破坏继发性纤溶亢进和凝血障碍闭塞血管再通再灌注损伤侧枝循环建立
18. 与溶栓后出血转化相关的因素药物剂量时间窗高血压（收缩压>180mmHg，舒张压>105mmHg）第一次CT已经显示有水肿或占位效应就诊时NIHSS>20分早期合并使用抗凝药物
19. 1. 该评分是预测静脉溶栓后症状性脑出血（SICH）的常用量表之一。 2. 症状性脑出血定义（SITS-MOST标准）：溶栓后36h内，相对基线/最低NIHSS增加≥4分，影像显示有占位效应的脑血肿。 3. 分值≥10 分患者发生SICH的风险是0分患者的约70倍。溶栓后出血-SICH（评估静脉溶栓后症状性脑出血风险）评分
20. （1）年龄：每增加10岁，出血率提高1.3%，可能与老年患者的微血管病变，尤其是脑血管淀粉样变有关。（2）给药时间：严格在时间窗内给药出血发生率低于10%。（3）溶栓药的剂量与类型：剂量越大，越容易发生继发性脑出血。（4）溶栓时合并用药：肝素抗凝治疗加重出血倾向，目前不推荐在溶栓治疗的24小时内应用肝素及阿司匹林颅内出血--危险因素
21. （5）CT早期梗死表现：早期CT异常与病情严重均为脑梗死溶栓治疗后果不良的相关因素。大面积脑梗死时，即使溶栓血管也难再通，并且会使致死性颅内出血增加。因此，对CT早期有梗死征象者不推荐溶栓治疗。（6）脑梗死的严重程度：在NINDS实验中，NIHSS评分>20分的患者出血的概率是NIHSS评分<5分的11倍，故有学者认为NIHSS评分>25分为溶栓的禁忌症。颅内出血--危险因素
22. （7）脑梗死部位：对于颈内动脉闭塞尤其是其起始部或海绵窦段闭塞，引起的缺血程度重，Willis环参与的侧支循环差，即使完全再通预后一般不佳，且易发生大面积颅内出血而死亡。（8）血压：起始24h严格的血压控制（BP<185/110）是预防溶栓后出血的重要条件（9）血糖：有研究显示血糖>11.1mmol/L的患者溶栓后颅内出血率25%。故有学者提出治疗前血糖>22.22mmol/L也应作为溶栓禁忌症。颅内出血--危险因素
23. （10）既往房颤病史及其他心脏病史：是增加颅内出血风险的独立危险因素。（11）实验室指标：FDP的升高可能与一些患者发生实质性脑出血有关。APTT过分延长可能增加出血风险。因此对合并抗凝治疗的患者密切观察APTT,使其不超过对照组的1.5%。颅内出血--危险因素
24. 溶栓后颅内出血的处理措施无症状性HT不需要任何处理，对症状性脑实质出血的处理仍缺乏标准，所以推荐停用抗栓治疗等，按脑出血处理出血转化病情稳定后7-10天可再开始抗栓治疗；对于需要应用抗凝进行二级预防的患者，如果判断再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法令
25. 溶栓后颅内出血的管理方案1. 疑似脑出血（新发头痛、恶心、呕吐等）：（1）停止 r-tPA 输注；（2）立即抽血进行检查：PT、PTT、血小板计数、纤维蛋白原、血型、交叉配血；（3）立即行平扫头颅 CT 检查。
26. 溶栓后颅内出血的管理方案2. 证实脑出血（严重或危及生命）（1）立即给予冷沉淀物5-10u或新鲜冷冻血浆200ml或人纤维蛋白原1g，随后给予 6-8 个单位血小板输注；（2）神经外科会诊；（3）血液科会诊，注意目前的凝血功能；（4）静脉给予 ε- 氨基己酸 4-5 g，输注 1 小时以上；随后每隔一小时给予 1 g，直至出血停止；
27. 溶栓后颅内出血的管理方案（5）每 4 小时检查一次纤维蛋白原水平，根据需要输注冷凝蛋白，并维持纤维蛋白原水平 >150 mg/dl；（6）每 15 分钟监测一次血压；（7）定期监测血液学参数（全血细胞计数、PT/PTT），重新评估凝血状态，需要时给予输血治疗；（8）考虑复查头颅 CT 检查以评估 ICH 是否扩大；（9）有关外科和 / 或内科治疗需要商讨共同决定。
28. (本页无文本内容)
29. 怀疑HT （新发头痛、神经功能恶化、意识减弱）停止rt-PA立即做头CT平扫准备6-8单位冷沉淀物CT示出血？继续溶栓查看化验结果给予冷沉淀物和血小板；神经外科会诊准备6单位血小板立即检测凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、全血计数、纤维蛋白原是否
30. 脑血流监测闭塞血管再通与溶栓后临床神经功能恢复密切相关再通血管的再闭塞与溶栓后临床神经功能的恶化密切相关
31. 脑血流监测方法TCD监测方法： 2MHz探头经颞窗及枕窗检查颅内动脉，4MHz探头在颈部检查颈部动脉。步骤是根据临床症状、体征初步判定可能闭塞的动脉，从可疑闭塞动脉的对侧同名动脉或同侧的另一支动脉开始检查。随后遵循从近端向远端、从有血流信号到无信号的顺序检查溶栓过程中持续监测，溶栓结束后继续监测 10 分钟-2小时，结束时记录病变近端和远端的血流信号。溶栓后24小时、3 天、2周检查，1月复查
32. 溶栓治疗后脑血流评价标准TCD评价方法： TIBI （ Thrombolysis in Brain Ischemia criteria ）０级：无血流信号 Ⅰ级：微弱血流信号，收缩峰时间和流速变化，舒张期无血流信号 Ⅱ级：钝波形血流信号，收缩峰上升平坦，PI＜1.2 Ⅲ级：低速血流信号，平均流速(MFV) 比健侧降低＞30% IV级：狭窄血流信号，MFV＞80cm/s并且比对侧增高＞30% V级：正常血流信号，双侧MFV差值＜ 30%，波形与健侧相似 0和I级：完全闭塞 II和III级：部分闭塞或溶栓后部分再通 IV和V级：完全再通
33. 静脉溶栓后血管再闭塞发生率：10-20% 基于TCD监测的报道： 14.4%（54/374）残留血栓具有致栓性, 溶栓后未能完全开通的血管及管腔内残存的栓子、斑块是形成再闭塞的重要因素。其中残存的栓子、斑块是再闭塞的基础; 破碎的栓子、斑块随血流移位远端的血管, 也是再闭塞的原因之一the CLOTBUST Investigators. Stroke 2007; 38: 69-74
34. 血管再闭塞与溶栓疗效早期血管再闭塞是静脉溶栓后导致临床症状恶化和预后不良的主要原因美国国立卫生院rtPA静脉溶栓研究显示，13%患者在早期临床症状改善后再次恶化而并未发生脑出血,临床症状恶化而无脑出血常见原因为血管再闭塞症状性血管再闭塞的发生率要远高于症状性颅内出血,因此,对溶栓后血管早期再闭塞的原因进行探讨有助于提高溶栓疗效
35. 如何避免和处理静脉溶栓后血管再闭塞足量使用溶栓药物血管再闭塞可能与溶栓后破碎栓子、斑块随血流移位栓塞远端的血管及局部的血栓再形成有关 Alexandrov 等报道静脉团注t-PA 治疗60 例急性脑梗死,应用TCD 监测发现再通动脉早期再闭塞有16 例,占早期再通病例(47 例) 的34% Lee 等报道认为早期再闭塞继续溶栓治疗效果较差，给予血小板糖蛋白抑制剂阿昔单抗(Abciximab) 能完全溶解血栓，预防性给予阿昔单抗能减少再闭塞的发生，结合应用溶栓药物、血小板抑制剂和抗凝剂可提高再通率
36. 附：静脉溶栓后颅外其他部位出血识别：溶栓过程中或溶栓后24小时内患者突发呕血或胃管内回抽出血性液体等其他急性失血临床表现。
37. 附：静脉溶栓后颅外其他部位出血--处理A：如在溶栓过程中，立即停药（如为血尿、皮下瘀斑或牙龈出血等浅表部位出血，可暂不停药，予以压迫止血等处理，继续观察）。 B：立即抽血进行检查：PT、PTT、血小板计数、纤维蛋白原、血型、交叉配血；胃液，二便常规。 C：检测生命体征，每2-4小时复查血常规、凝血机制。 D：血红蛋白进行性下降或低于90g/L,收缩压<90mmHg，立即予以补液、输注红细胞，输注血小板6-8u，冷沉淀物5-10u或新鲜冷冻血浆200ml或人纤维蛋白原1g，使Fg（纤维蛋白原）>1.5g/L，每4小时检查使Fg维持在>1.5g/L，每2-4小时复查血常规、凝血五项直到出血稳定。
38. 附：静脉溶栓后颅外其他部位出血--预防出血A：第一个24小时内避免中心静脉置管、动脉穿刺、插鼻饲管。 B：在药物注入时或注入结束后30分钟内应避免留置导尿管。 C：不可合并的药物：第一个24小时避免应用抗凝、抗血小板或非类固醇类抗炎药。24小时后证实没有出血，可予以低分子肝素或抗血小板药物，禁用普通肝素、降纤药物。
39. 附：静脉溶栓后口舌部血管性水肿发生率约为 1.3%-5%。通常表现为短暂性和自限性的舌部和嘴唇肿胀，可能导致气道梗阻和呼吸窘迫，需要紧急插管或气管切开治疗。在静脉溶栓治疗结束之前 20 分钟开始检查口舌部情况，并且重复几次，直至溶栓治疗结束后 20 分钟；观察是否存在单侧或双侧舌部肿胀；溶栓45分钟时发生率最高。
40. 附：静脉溶栓后口舌部血管性水肿—发病机制其发生具体机制尚不清楚，可能的危险因素包括 ACEI 使用、高加索人种以及岛叶和额叶卒中等。
41. 附：静脉溶栓后口舌血管性水肿的治疗1.停止溶栓治疗； 2.静脉给予 50 mg 苯海拉明； 3.静脉给予 50 mg 雷尼替丁或 20 mg 法莫替汀； 4. 如果在上述治疗后舌部仍持续肿胀，需静脉给予甲基强的松龙 80-100 mg 治疗； 5. 如果血管性水肿出现任何恶化的情况：（1）给予皮下注射 0.1% 肾上腺素 0.3 ml 或喷雾剂 0.5 ml 治疗；（2）耳鼻喉科 / 麻醉科会诊，或立即进行环状软骨切开术或气管切开术，或纤维鼻内镜进行气管插管； 6. 如果舌部肿胀，但可进行经口气管插管 -- 立即进行经口气管插管； 7. 如果肿胀过于严重，行经鼻气管插管； 8. 如果出现喘鸣，且压迫气道，行气管切开。
42. 谢谢！

下载需要 10 香币 [ 香币充值 ]

亲，您也可以通过分享原创文档来获得香币奖励！

服务器/托管费、人工审核、技术维护等都需要很多费用，请您支持香当网的发展

下载PPT

急性缺血性脑卒中静脉溶栓后管理

该用户的其他文档

相关PPT

相关文档