高等学校建档立卡贫困户子女情况证明表
学校： 院（系）： 专业：
年级： 班 级：
学生基情况
姓 名
性
出生年月
民 族
身份证号 码
政治
面貌
入学前
户 口
□城镇 □农村
家庭口数
家庭均
年收入
高中
毕业学校
孤 残
□ □否
单 亲
□ □否
烈士优抚象子女
□ □否
家庭通讯信息
详细通讯址
省 市 县（区） 镇（街道） 村
邮政编码
联系电话
座机（含区号）： 手机：
家庭成员情况
姓名
年龄
学生
关系
工作（学）单位
职业
年收入（元）
联系电话
学校审核意见（校生填）
该生系校校学生根陕西省教育精准资助相关政策请协助查询该生家庭建档立卡信息
辅导员班签字： 联系电话：
学校盖章：
年 月 日
县（区）扶贫办
审核意见
登录全国扶贫开发信息系统业务理子系统查验该生系县（区）建档立卡贫困户子女具体信息：
户姓名： 身份证号：
学生姓名： 身份证号：
家庭脱贫状态：□未脱贫 □脱贫 □ 返贫 脱贫年月：
办签字： 办办公电话：
负责签字：
审核单位名称（加盖公章）：
年 月 日
注：表陕西省属高校读非XX籍建档立卡家庭新生申请精准资助复印请实填写请学生家庭县（区）扶贫办核实盖章交回学校学生资助理中心
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年级： 班 级：
学生基情况
姓 名
性
出生年月
民 族
身份证号 码
政治
面貌
入学前
户 口
□城镇 □农村
家庭口数
家庭均
年收入
高中
毕业学校
孤 残
□ □否
单 亲
□ □否
烈士优抚象子女
□ □否
家庭通讯信息
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省 市 县（区） 镇（街道） 村
邮政编码
联系电话
座机（含区号）： 手机：
家庭成员情况
姓名
年龄
学生
关系
工作（学）单位
职业
年收入（元）
联系电话
学校审核意见（校生填）
该生系校校学生根陕西省教育精准资助相关政策请协助查询该生家庭建档立卡信息
辅导员班签字： 联系电话：
学校盖章：
年 月 日
县（区）扶贫办
审核意见
登录全国扶贫开发信息系统业务理子系统查验该生系县（区）建档立卡贫困户子女具体信息：
户姓名： 身份证号：
学生姓名： 身份证号：
家庭脱贫状态：□未脱贫 □脱贫 □ 返贫 脱贫年月：
办签字： 办办公电话：
负责签字：
审核单位名称（加盖公章）：
年 月 日
注：表陕西省属高校读非XX籍建档立卡家庭新生申请精准资助复印请实填写请学生家庭县（区）扶贫办核实盖章交回学校学生资助理中心
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