新型农村合作医疗
基金总额预付理实施办法（试行）
第章 总
第条 根省市新型农村合作医疗付费方式改革试点工作求鉴外做法结合县实际特制定县新型农村合作医疗基金总额预付理实施办法（试行）
第二条 完善新型农村合作医疗制度规范定点医疗机构服务行提高参合农民医疗保障水扩受益面引导参合农民合理医提高基金效率确保基金运行安全断完善新农合运行机制
第三条 改革新型农村合作医疗付费方式建立新农合基金效风险防范机制建立激励惩戒重约束机制强化定点医疗机构约束力调动转变观念规范服务降低成积极性控制医疗费合理增长切实减轻广参合农民医疗费负担维护参合农民利益
第四条 县新农合定点医疗机构均实行总额预付
第五条 改革新农合补偿资金付费方式试行总额预算头付费相结合实行分级理期预付包干超支补结余转回违规查处方法
第六条 完善措施强化监督门诊补偿采取次均费补偿费总量控制住院费实行总额控制次均费目录等预警违规费予拔付
第二章 基金分配总额预算
第七条 总额预付基金源新农合医疗基金乡镇单位定点医疗机构服务量进行预算
第八条 根新农合基金财务理办法基金分配：风险金门诊统筹基金（均35元提取）病统筹基金病统筹基金预算：5特殊病种额门诊基金8结余基金5县级统筹82住院统筹基金
第九条 门诊统筹基金乡村两级定点医疗机构普通门诊费补偿乡村定点医疗机构分配例1：92：8（乡镇卫生院根测算数进行分配）
第十条 乡镇门诊统筹预付基金85予拔付5结余基金5县级统筹5统调配拔付基金
第十条 门诊统筹基金总额预算原公享搞均摊测算办法乡镇卫生院单位年参合口基数实行补偿费包干乡镇卫生院辖区定点卫生室补偿费进行测算年参合数诊疗情况予调整
具体测算方法步骤：
（）测算乡镇门诊统筹预付资金总额：
1 门诊统筹预付资金总额＝乡镇年度参合数×35元×85
2服务诊疗范围合理增加预付资金
（二）乡镇村定点医疗机构门诊统筹预付资金总额：
1村级门诊统筹预付补偿资金总额（卫生院预算）
2村级门诊统筹实际测算资金总额
村级门诊实际补偿总费村级门诊次均费×村级年门诊诊率×补偿例×保险子（1196）×增加系数×乡镇年度参合数
3村级补偿系数村级门诊统筹预付补偿资金总额村级门诊实际补偿总费
4村门诊预付资金总额村级门诊次均费×村年门诊诊率×补偿例×保险子（1196）×增加系数×乡镇年度参合数×村级补偿系数
第十二条 住院统筹基金级住院费补偿中域定点医疗机构住院实行总额预付制度定点医疗机构包干域外住院特殊疾病额门诊补偿县合中心统筹理
第十三条 住院补偿总额预算定点医疗机构单位前三年住院率规定次均住院费基数年住院补偿标准分测算定点医疗机构年预计住院数预算补偿资金
具体测算方法步骤：
（）测算定点医疗机构年度预计住院次数：
预计住院次数＝年度参合数×前三年单位参合农民住院率
（二）测算定点医疗机构住院补偿预付资金总额：
住院补偿预付资金总额＝（标准次均住院费－起付线）×级住院补偿×年度预住院次数×保险子×增长系数
第三章 诊疗服务报免求
第十四条 定点医疗机构设置新农合宣传栏公示栏宣传新农合理规定补偿程序标准实行服务承诺医疗收费药品价格三公开
第十五条 认真遵守诊疗规范提高医疗质量严格补偿规定报免医疗费坚持病施治原合理检查合理药合理治疗避免度服务处方搭车开药
第十六条 类药品床遵循老新低级高级价廉昂贵单联原严禁滥激素抗生素
第十七条 药品费补偿范围执行**省新型农村合作医疗基药物目录诊疗项目费补偿范围执行**省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定（试行）定点医疗机构目录药品率村乡县分必须达100％9590目录诊疗项目率乡县分9085达例求协议规定处理
第十八条 门诊补偿实行诊报住院实行出院报认真落实双转诊制度合理利医疗卫生资源
第十九条 严格执行次均费控制制度村级门诊次均费超28元乡级门诊次均费超35元乡级次均住院费900元（1000元）县级次均住院费2600元（2000元4000元）超出规定标准部分补偿费新农合予补偿定点医疗机构负担
第二十条 定点医疗机构加强部理建立约束机制基金运行风险转嫁参合农民确保符合规定医疗费全部补偿
第二十条 严格执行国家规定医疗收费标准乡村医疗机构参**省医疗服务价格手册县级收费标准逐级递降20％标准执行（部分特殊规定项目外）
第二十二条 严格执行新农合项理政策
第二十三条 严格落实公示制度村乡县定点医疗机构月公示新农合补偿情况全面接受群众监督
第四章 预算拔付
第二十四条 总额预付包干超支补结余转回违规予拔付原超支部分定点医疗机构负
第二十五条 定点医疗机构补偿费月拔付月5日前新农合理中心拨付费报财政局财政局5工作日拨付费拔付定点医疗机构（节假日延）
第二十六条 第月月预付额度拔付次月起月实际补偿总额月预付额度范围实际补偿费拔付月实际补偿费超月预付额度预算费拔付提前超支全年预算费增补定点医疗机构拒绝参合患者住院费补偿发现起立取消定点资格
第二十七条 月审核监督等医疗机构予拔付费季度汇总次月（年）预算中扣监督情况指标形式进行考核考核分值计算定点医疗机构予拔付费季末实行千分考核考核结果扣1分扣减补偿费千分
第二十八条 定点医疗机构结余预算基金年底转回新农合财政专户全部清零收全县统筹基金
第五章 监督奖惩
第二十九条 完善举报投诉制度公开县乡新农合投诉电话定点医疗机构设立举报箱举报投诉事项时予调查处理回复
第三十条 加强监督检查定点卫生室卫生院理监督填写现场督察记录汇总报新农合理中心违规费预付基金中扣严重者暂停定点取消定点资格新农合理办机构常深入基层定期定期抽查村乡县定点医疗机构医疗服务费报免情况防止分解虚开处方发票篡换药品等套取新农合基金现象发生
第三十条 建立预警机制定点医疗月分析次单位运行情况次均住院费目录药等数进行汇总分析卫生院负责辖区定点卫生室门诊统筹运行审核分析认真填写监督数分析情况办机构时审察监视基金运行情况出现异常时予警示深入调查查明原问题消化萌芽中
第三十二条
定点医疗机构医务员办员列情形冻结追回补偿资金外视违规违纪情节果分予直接责行政处分暂停执业活动取消执业资格开职工作直追究法律责定点医疗机构分处限期整改停业整顿直取消定点资格吊销医疗机构执行许证时追究单位领导责
（）门诊病转入住院补偿
（二）规定参合患者报免医疗费（报瞒报克扣迟报）
（三）补偿范围外医疗费纳入补偿范围目录外药品篡换成目录药品违规报免
（四）没核实确认患者身份非参合员医疗费转换参合员名谋取非法利益骗取补偿资金
（五）抬高药价违规收费严重损害参合农民利益
（六）套取药品通途径变相获利
（七）套取骗取新农合补偿资金
第六章 附
第三十三条 细*县新型农村合作医疗理委员会负责解释
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新型农村合作医疗
基金总额预付理实施办法（试行）
第章 总
第条 根省市新型农村合作医疗付费方式改革试点工作求鉴外做法结合县实际特制定县新型农村合作医疗基金总额预付理实施办法（试行）
第二条 完善新型农村合作医疗制度规范定点医疗机构服务行提高参合农民医疗保障水扩受益面引导参合农民合理医提高基金效率确保基金运行安全断完善新农合运行机制
第三条 改革新型农村合作医疗付费方式建立新农合基金效风险防范机制建立激励惩戒重约束机制强化定点医疗机构约束力调动转变观念规范服务降低成积极性控制医疗费合理增长切实减轻广参合农民医疗费负担维护参合农民利益
第四条 县新农合定点医疗机构均实行总额预付
第五条 改革新农合补偿资金付费方式试行总额预算头付费相结合实行分级理期预付包干超支补结余转回违规查处方法
第六条 完善措施强化监督门诊补偿采取次均费补偿费总量控制住院费实行总额控制次均费目录等预警违规费予拔付
第二章 基金分配总额预算
第七条 总额预付基金源新农合医疗基金乡镇单位定点医疗机构服务量进行预算
第八条 根新农合基金财务理办法基金分配：风险金门诊统筹基金（均35元提取）病统筹基金病统筹基金预算：5特殊病种额门诊基金8结余基金5县级统筹82住院统筹基金
第九条 门诊统筹基金乡村两级定点医疗机构普通门诊费补偿乡村定点医疗机构分配例1：92：8（乡镇卫生院根测算数进行分配）
第十条 乡镇门诊统筹预付基金85予拔付5结余基金5县级统筹5统调配拔付基金
第十条 门诊统筹基金总额预算原公享搞均摊测算办法乡镇卫生院单位年参合口基数实行补偿费包干乡镇卫生院辖区定点卫生室补偿费进行测算年参合数诊疗情况予调整
具体测算方法步骤：
（）测算乡镇门诊统筹预付资金总额：
1 门诊统筹预付资金总额＝乡镇年度参合数×35元×85
2服务诊疗范围合理增加预付资金
（二）乡镇村定点医疗机构门诊统筹预付资金总额：
1村级门诊统筹预付补偿资金总额（卫生院预算）
2村级门诊统筹实际测算资金总额
村级门诊实际补偿总费村级门诊次均费×村级年门诊诊率×补偿例×保险子（1196）×增加系数×乡镇年度参合数
3村级补偿系数村级门诊统筹预付补偿资金总额村级门诊实际补偿总费
4村门诊预付资金总额村级门诊次均费×村年门诊诊率×补偿例×保险子（1196）×增加系数×乡镇年度参合数×村级补偿系数
第十二条 住院统筹基金级住院费补偿中域定点医疗机构住院实行总额预付制度定点医疗机构包干域外住院特殊疾病额门诊补偿县合中心统筹理
第十三条 住院补偿总额预算定点医疗机构单位前三年住院率规定次均住院费基数年住院补偿标准分测算定点医疗机构年预计住院数预算补偿资金
具体测算方法步骤：
（）测算定点医疗机构年度预计住院次数：
预计住院次数＝年度参合数×前三年单位参合农民住院率
（二）测算定点医疗机构住院补偿预付资金总额：
住院补偿预付资金总额＝（标准次均住院费－起付线）×级住院补偿×年度预住院次数×保险子×增长系数
第三章 诊疗服务报免求
第十四条 定点医疗机构设置新农合宣传栏公示栏宣传新农合理规定补偿程序标准实行服务承诺医疗收费药品价格三公开
第十五条 认真遵守诊疗规范提高医疗质量严格补偿规定报免医疗费坚持病施治原合理检查合理药合理治疗避免度服务处方搭车开药
第十六条 类药品床遵循老新低级高级价廉昂贵单联原严禁滥激素抗生素
第十七条 药品费补偿范围执行**省新型农村合作医疗基药物目录诊疗项目费补偿范围执行**省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定（试行）定点医疗机构目录药品率村乡县分必须达100％9590目录诊疗项目率乡县分9085达例求协议规定处理
第十八条 门诊补偿实行诊报住院实行出院报认真落实双转诊制度合理利医疗卫生资源
第十九条 严格执行次均费控制制度村级门诊次均费超28元乡级门诊次均费超35元乡级次均住院费900元（1000元）县级次均住院费2600元（2000元4000元）超出规定标准部分补偿费新农合予补偿定点医疗机构负担
第二十条 定点医疗机构加强部理建立约束机制基金运行风险转嫁参合农民确保符合规定医疗费全部补偿
第二十条 严格执行国家规定医疗收费标准乡村医疗机构参**省医疗服务价格手册县级收费标准逐级递降20％标准执行（部分特殊规定项目外）
第二十二条 严格执行新农合项理政策
第二十三条 严格落实公示制度村乡县定点医疗机构月公示新农合补偿情况全面接受群众监督
第四章 预算拔付
第二十四条 总额预付包干超支补结余转回违规予拔付原超支部分定点医疗机构负
第二十五条 定点医疗机构补偿费月拔付月5日前新农合理中心拨付费报财政局财政局5工作日拨付费拔付定点医疗机构（节假日延）
第二十六条 第月月预付额度拔付次月起月实际补偿总额月预付额度范围实际补偿费拔付月实际补偿费超月预付额度预算费拔付提前超支全年预算费增补定点医疗机构拒绝参合患者住院费补偿发现起立取消定点资格
第二十七条 月审核监督等医疗机构予拔付费季度汇总次月（年）预算中扣监督情况指标形式进行考核考核分值计算定点医疗机构予拔付费季末实行千分考核考核结果扣1分扣减补偿费千分
第二十八条 定点医疗机构结余预算基金年底转回新农合财政专户全部清零收全县统筹基金
第五章 监督奖惩
第二十九条 完善举报投诉制度公开县乡新农合投诉电话定点医疗机构设立举报箱举报投诉事项时予调查处理回复
第三十条 加强监督检查定点卫生室卫生院理监督填写现场督察记录汇总报新农合理中心违规费预付基金中扣严重者暂停定点取消定点资格新农合理办机构常深入基层定期定期抽查村乡县定点医疗机构医疗服务费报免情况防止分解虚开处方发票篡换药品等套取新农合基金现象发生
第三十条 建立预警机制定点医疗月分析次单位运行情况次均住院费目录药等数进行汇总分析卫生院负责辖区定点卫生室门诊统筹运行审核分析认真填写监督数分析情况办机构时审察监视基金运行情况出现异常时予警示深入调查查明原问题消化萌芽中
第三十二条
定点医疗机构医务员办员列情形冻结追回补偿资金外视违规违纪情节果分予直接责行政处分暂停执业活动取消执业资格开职工作直追究法律责定点医疗机构分处限期整改停业整顿直取消定点资格吊销医疗机构执行许证时追究单位领导责
（）门诊病转入住院补偿
（二）规定参合患者报免医疗费（报瞒报克扣迟报）
（三）补偿范围外医疗费纳入补偿范围目录外药品篡换成目录药品违规报免
（四）没核实确认患者身份非参合员医疗费转换参合员名谋取非法利益骗取补偿资金
（五）抬高药价违规收费严重损害参合农民利益
（六）套取药品通途径变相获利
（七）套取骗取新农合补偿资金
第六章 附
第三十三条 细*县新型农村合作医疗理委员会负责解释
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