脑胶质瘤术后放疗及靶区勾画原则PPT课件

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1. 脑胶质瘤术后放疗及靶区勾画原则
2. 脑胶质瘤的发病概况成人最常见的颅内原发肿瘤约占脑肿瘤的35%～60% 近年发病率呈逐渐上升趋势
3. 脑胶质瘤的病理分类共分为四大类：星形细胞肿瘤少突胶质细胞肿瘤混合性胶质细胞肿瘤室管膜肿瘤
4. 脑胶质瘤的WHO分级根据细胞异型性、核分裂、血管增生及坏死程度分Ⅰ～Ⅳ级低级别胶质瘤（Low-grade glioma,LGG）: WHOⅠ～Ⅱ级高级别胶质瘤（High-grade glioma,HGG）: WHO III～Ⅳ级
5. 脑胶质瘤的术后放疗原则脑胶质瘤放疗靶区的勾画原则
6. 脑胶质瘤的术后放疗原则脑胶质瘤放疗靶区的勾画原则
7. 低级别胶质瘤的术后放疗原则高级别胶质瘤的术后放疗原则（略）
8. 术后放疗的争议较大主要集中在以下两个方面：术后放疗的时间问题：术后早期放疗还是疾病进展时？术后放疗的剂量问题
9. 1.术后放疗的时间问题
10. EORTC22845 Trial EORTC22845 III期临床随机研究目的：评价LGG术后患者早期放疗与延迟治疗的长期疗效 van den Bent M J, Afra D, de Witte O, et al. Long-term efficacy of early versus delayed radiotherapy for low- grade astrocytoma and oligodendroglioma in adults: the EORTC 22845 randomised trial [J]. Lancet, 2005,366(9490):985- 990.
11. van den Bent M J, Afra D, de Witte O, et al. Long-term efficacy of early versus delayed radiotherapy for low- grade astrocytoma and oligodendroglioma in adults: the EORTC 22845 randomised trial [J]. Lancet, 2005,366(9490):985- 990.方案设计
12. 研究结果（1）中位生存期早期放疗组：7.4年延迟治疗组：7.2年 van den Bent M J, Afra D, de Witte O, et al. Long-term efficacy of early versus delayed radiotherapy for low- grade astrocytoma and oligodendroglioma in adults: the EORTC 22845 randomised trial [J]. Lancet, 2005,366(9490):985- 990.
13. 研究结果（2）中位无进展生存期早期放疗组：5.3年延迟治疗组：3.5年 van den Bent M J, Afra D, de Witte O, et al. Long-term efficacy of early versus delayed radiotherapy for low- grade astrocytoma and oligodendroglioma in adults: the EORTC 22845 randomised trial [J]. Lancet, 2005,366(9490):985- 990.
14. 结论尽管早期放疗与延迟治疗OS无差别,但可延长PFS 对年老、局部神经功能缺陷、高颅内压或认知力下降的患者，应早期放疗对于年轻(＜45岁）、临床仅表现为癫痫、预后良好的患者，可采用“wait and see”策略 van den Bent M J, Afra D, de Witte O, et al. Long-term efficacy of early versus delayed radiotherapy for low- grade astrocytoma and oligodendroglioma in adults: the EORTC 22845 randomised trial [J]. Lancet, 2005,366(9490):985- 990.
15. 术后放疗剂量的问题 EORTC 22844 Trial NCCTG/RTOG/ECOG Study
16. 术后放疗剂量的问题 EORTC 22844 Trial NCCTG/RTOG/ECOG Study
17. 研究方法及目的Ⅲ期前瞻性临床随机研究共379例LGG术后患者分低剂量组（45Gy/25次）和高剂量组（59.4Gy/33次）研究低级别胶质瘤术后放疗的剂量－效应关系 Karim A B, Maat B, Hatlevoll R, et al. A randomized trial on dose - response in radiation therapy of low-grade cerebral glioma: European Organization for Re-search and Treatment of Cancer (EORTC) Study 22844.[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1996, 36:549- 556.
18. 研究结果（1）：生存情况中位随访期74个月 5年总生存率：低剂量组:58% 高剂量组:59% 5年无进展生存率：低剂量组:47% 高剂量组:50% Karim A B, Maat B, Hatlevoll R, et al. A randomized trial on dose - response in radiation therapy of low-grade cerebral glioma: European Organization for Re-search and Treatment of Cancer (EORTC) Study 22844.[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1996, 36:549- 556.
19. 研究结果（2）：毒性反应急性反应轻微，两组间未见统计学差异未见明确的放射性脑坏死晚期毒性及生活质量两组间未见差异 Karim A B, Maat B, Hatlevoll R, et al. A randomized trial on dose - response in radiation therapy of low-grade cerebral glioma: European Organization for Re-search and Treatment of Cancer (EORTC) Study 22844.[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1996, 36:549- 556.
20. 术后放疗剂量的问题 EORTC 22844 Trial NCCTG/RTOG/ECOG Study
21. 术后放疗剂量的问题 EORTC 22844 Trial NCCTG/RTOG/ECOG Study
22. 研究方法及目的203例LGG术后患者分低剂量组（50.4Gy/28次）和高剂量组（64.8Gy/36次）对比两组间的生存及毒性 Shaw E, Arusell R, Scheithauer B, et al. Prospective randomized trial of low- versus high- dose radiation ther-apy in adults with supratentorial low- grade glioma: ini-tial report of a North Central Cancer Treatment Group/Radiation Therapy Oncology Group/Eastern Cooperative Oncology Group study [J]. J Clin Oncol, 2002, 20:2267- 2276.
23. 研究结果（1）：生存期及TTP5年生存率： Low-dose RT组:72% High-dose RT组:65% Shaw E, Arusell R, Scheithauer B, et al. Prospective randomized trial of low- versus high- dose radiation ther-apy in adults with supratentorial low- grade glioma: ini-tial report of a North Central Cancer Treatment Group/Radiation Therapy Oncology Group/Eastern Cooperative Oncology Group study [J]. J Clin Oncol, 2002, 20:2267- 2276.中位肿瘤进展时间（TTP）： Low-dose RT组 vs High-dose RT组无显著差异（p=0.65)
24. 研究结果（2）：毒性反应严重CNS放射毒性发生率： Low-dose RT组 6% vs High-dose RT组 10% Shaw E, Arusell R, Scheithauer B, et al. Prospective randomized trial of low- versus high- dose radiation ther-apy in adults with supratentorial low- grade glioma: ini-tial report of a North Central Cancer Treatment Group/Radiation Therapy Oncology Group/Eastern Cooperative Oncology Group study [J]. J Clin Oncol, 2002, 20:2267- 2276.
25. 结论以上两个研究均表明：高剂量放疗对延长患者生存期无益可能加重放疗的毒性反应
26. 小结完全切除的LGG患者（毛细胞型除外）：年龄<40岁，可观察；>40岁且无高危因素者可观察，否则应早期放疗未完全切除的LGG患者：年轻、症状稳定或可控者可观察或放疗;年老、局部神经功能缺陷、高颅内压或认知力下降的患者，应早期放疗放疗的推荐放疗剂量为45Gy～54Gy，1.8~2.0Gy/次
27. 脑胶质瘤的术后放疗原则脑胶质瘤放疗靶区的勾画原则
28. 脑胶质瘤放疗靶区的勾画原则已实现了由全脑或全中枢放疗到局部野放疗的转变逐渐转向功能影像与传统解剖影像相结合的模式
29. 高级别胶质瘤靶区勾画原则包括间变性少突胶质瘤、间变性星形细胞瘤和胶质母细胞瘤影像学资料：参考手术前、后MRI 靶区定义：靶区剂量：CTV：54~60Gy，1.8~2.0Gy/次 GTV：术后MRI强化区+瘤床 CTV：GTV+2~3cm（包全MRI T2W水肿区） PTV：CTV+0.5cm ＊须注意包全解剖学易受侵犯区域，如胼胝体
30. Tumor bedTumor bedCTV1CTV1CTV2瘤床+2~3cm为CTV1，若CTV1>250cm3，照射至46~50Gy时，可缩野至瘤床外1cm（CTV2），推量至60Gy
31. 低级别胶质瘤靶区勾画原则包括星形细胞瘤和少突胶质瘤影像学资料：参考手术前、后MRI 靶区定义：靶区剂量：CTV：45~54Gy，1.8~2.0Gy/次 GTV：MRI T2W或FLAIR异常高信号区 CTV：GTV+1~2cm PTV：CTV+0.5cm
32. GTVCTV
33. 室管膜肿瘤包括室管膜瘤和间变性室管膜瘤 CSF检查：术后2~3周影像学资料：参照手术前、后颅脑+全脊髓MRI 放疗原则：局部野放疗：MRI及CSF检查脊髓均阴性者全中枢+局部野放疗：MRI或CSF检查阳性者
34. 室管膜肿瘤靶区定义：局部野：全中枢+局部野：靶区剂量：全中枢剂量：36Gy，1.8~2.0Gy/次脑部原发灶CTV总剂量：54~59.4Gy，1.8~2.0Gy/次脊髓转移灶总剂量：45Gy GTV：瘤床+术后MRI强化区 CTV：GTV+1~2cm PTV：CTV+0.5cm 全中枢：全脑+全脊髓（S3下缘）局部野：同上
35. MRI的缺陷多项研究证明MRI并不能准确地显示脑胶质瘤的实际边界立体定向活检发现MRI：敏感性：96% 特异性：53% 准确性：68% 对术后患者，MRI更难于区分肿瘤残留和浸润及术后非特异性改变（如血管增生、炎症反应、胶质增生等）
36. 功能成像技术反映肿瘤组织的代谢、生理及分子生物学的改变，为传统影像学提供功能代谢信息衍生出生物靶区（biologic target volume ，BTV）的概念在脑瘤中应用较多的有PET、MRS等
37. 11C-MET-PET显像原理通过L-氨基酸转换系统进入细胞内，参与蛋白质的合成在胶质瘤细胞内高浓聚，正常脑组织和炎症组织摄取率低，对比明显FDGMET
38. 11C-MET-PET的诊断价值11C-MET-PET ：敏感性：76%～95% 特异性：87%～100% 准确性：79% Braun等发现：阳性预测值：96％阴性预测值：43%
39. PET与MRI融合图像各体积示例图图1-1 11C-MET-PET和MRI融合图像上各体积及距离示例图Vol-MRI（T2/Gd） Vol-MET∪Vol-MRIVol-METVol-MET∩Vol-MRIVol-MRI minus Vol-MET∩Vol-MRIVol-MET minus Vol-MET∩Vol-MRIM DMaximal distance between PET and MRIMRI强化区或异常高信号区体积11C-MET-PET异常高代谢区体积 PET与MRI并集的体积 PET与MRI交集的体积MRI在PET外的体积PET在MRI外的体积两者边界的最大距离
40. 定量分析结果（1）表1-3. 11C-MET-PET与MRI T1W增强图像显示的病灶位置及范围的对比结果
41. 定量分析结果（2）表1-2. 11C-MET-PET的异常高代谢灶与MRI T1W增强图像的强化区之间各体积的统计学变量 58%51%≥2.0cm 占50%, ≥3.0cm 占23.3%
42. 定量分析结果（3）表1-5. 11C-MET-PET与MRI T2W图像显示的病灶位置及范围的对比结果
43. 定量分析结果（4）表1-4. 11C-MET-PET的异常高代谢灶与MRI T2W图像的异常高信号区之间各体积的统计学变量14.5%≥1.0cm 占33.3%, ≥2.0cm 占6.7%
44. MRI T2W与PET的融合图像MRI T1W增强与PET的融合图像Vol-PETVol-PETVol-PETVol-PETVol-GdVol-GdVol-GdVol-GdVol-PETVol-PETVol-PETVol-PETVol-T2Vol-T2Vol-T2Vol-T2
45. 对目前靶区设定原则的挑战Grosu等：MDGd≥2.5cm占28%（11/39），最大值4.5cm MDT2≥2.5cm者占39%（7/18），最大值4.0cm Miwa等发现：Vol-Gd外3cm仍可见11C-MET-PET异常高代谢灶 11C-MET-PET的应用，有助于更准确地确定胶质瘤术后肿瘤细胞密集区的范围，从而也相应地改变了CTV的勾画
46. BTVTumor bedCTVPTVTumor bedCTVPTVMRI强化区PET高代谢区
47. 在剂量提升研究中的应用价值多项活检结果显示：Vol-MET外的MRI可疑区域大多为未见肿瘤细胞的组织针对Vol-Gd推量部分肿瘤密集区没有得到推量，而部分非肿瘤区受到高剂量的照射推量治疗失败若针对Vol-MET推量，则可真正提高肿瘤密集区的剂量，减少非肿瘤组织受到高剂量照射的体积
48. 谢谢！

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