某镇网格化健康理工作方案
深入贯彻落实级关精神推进卫生健康事业高质量发展根相关文件求决定全镇开展高血压糖尿病（简称两慢病）切入点网格化健康理制定方案
目标
两慢病全周期健康理推进分级诊疗改革工作切入点深入实施两慢病网格化健康理项工作逐步慢性病拓展实现卫生健康服务资源沉关口前移增强群众黏性度守牢基层慢性病防治阵2024年底全镇两慢病患者基层诊率达80中签约两慢病患者基层诊率较年度提高2百分点居民健康素养水达40两慢病患者健康体检率达50高血压糖尿病高血脂三高工作模式初步建立群众满意度达90
2024年实施网格化健康理慢性病种类少6种辖区居民基层诊率达72中两慢病患者基层诊率稳定82居民健康素养水达42高血压糖尿病高血脂三高工作模式进步完善三高患者规范理率逐步提升冠心病脑卒中急性发症等发病率降医保基金效率进步提高
2025年纳入网格化健康理慢性病种类少8种基建成基层首诊双转诊急慢分治联动分级诊疗格局居民健康素养水达45
二工作容
（）建立健康理网格
成立网格化健康理团队分片包干13行政村团队设网格长级网格员二级网格员三级网格员网格长某镇政府社会事务办工作员县中医院医体集团分领导某镇卫生院班子成员担级网格员某镇卫生院中层干部担二级网格员中医院医体集团总院专科医生分院全科医生担三级网格员村委干部服务站责医生担职责：
网格长：综合协调团队工作负责抓团队工作计划制定日常工作安排网格员定期考核等带领团队成员做网格化健康理项工作
级网格员：负责具体工作实施协助网格长做工作计划制定工作布置定期考核等工作动态掌握责片区工作推进情况
二级网格员：指导社区卫生服务站规范诊疗协助开展疾病筛查患者转诊参慢病患者集中面访重点病家庭访健康教育健康促进等工作
三级网格员：责医生负责动态掌握辖区居民健康信息做基公卫基医疗项工作组织落实网格化健康理具体工作村委干部负责做相关工作宣传动员协助开展网格化健康理项活动
（二）摸清目标群底数
制定调查摸底工作方案通数筛查集中面访入户调查等种形式两慢病群重点摸清理底数开展辖区居民健康状况调查
1数筛查通信息化手段开展两慢病患者高危群筛查时信息推送责医生提高发现率辖区患者医惯进行数分析引导患者科学合理医利健康指数开展辖区两慢病群分级分类掌握极高危高危中危低危群信息开展两慢病区域分布分析
2集中面访评估通社区卫生服务站集中面访形式综合评估辖区居民健康状况制定性化健康理措施
3门入户调查行动便卧病床居民低保低边特困家庭提供门服务予关心顾
4建立理清单根调查排摸情况建立健康指数困难群体体检异常群等三张清单综合评估确认优先纳入健康理建立三张清单维护更新机制实施动态理
（三）优化理措施
1深化慢病体化门诊建设根公卫生服务规范两慢病床防治指南制定高血压糖尿病标准化诊疗路径围绕诊前诊中诊诊流程深化慢性病体化门诊建设丁新村社区卫生服务站建立慢病体化服务延伸点心血分泌中医专家定期坐诊开展发症筛查中医药诊疗康复等服务深化医防融合全周期健康理促进分级诊疗
2加强全专联合病房建设强化医体总院带教外派员进修学力度提升病房理力逐步提高床诊疗水培养慢病专科护士规范两慢病健康宣教优化总院会诊模式完善双转诊运转机制确保病转接住形成理闭环
3做优家庭医生签约服务针家庭医生签约服务中存服务力足签约质量高履约意识强监制度严等问题加强国家基层高血压防治指南国家基层糖尿病防治指南等知识培训培养12名具备医防力复合型骨干推动医防融合服务力提升发挥补偿机制改革两慢病分级诊疗改革协作推广慢病精细化理切实做定期回访药监病情监测健康指导等服务提升群众签约服务获感满意度
4推进慢病数字化健康新服务健康指数应核心托数字化智化辅助诊疗访信息采集等手段优化服务方式持续推进电子健康档案开放深入开展健康银行试点建设推广老年慢病数字健康新服务推进医防智融合
三实施步骤
（）准备阶段（2024年8月—2024年9月中旬）
制定某镇网格化健康理工作方案建立健康理网格做健康理员健康信息员健康宣传员遴选培训工作完成调查表单制定仪器设备购置信息系统建设等工作加强镇村联动开展种方式宣传动员活动
（二）分步推进（2024年9月中旬—2023年12月）
1第阶段（2024年9月开始）：月明村丁新村长村吴城村等4村率先开展网格化健康理探索
2第二阶段（2023年1月开始）：前期先行先试基础拓展某镇余村居实现镇域全覆盖
（三）总结评估2023年1月网格化健康理进行阶段性成效评估维度途径听取反馈意见量化工作指标查找差距落实整改高质量推进第二阶段网格化健康理工作2023年12月进行中期绩效评估2025年12月进行全面绩效评估
四保障措施
（）加强组织领导成立某镇健康网格化领导组（见附件1）协调推进网格化健康理工作建立村居部门例会制度定期总结通报工作进展分析存问题协调推进项工作目标导强化绩效考核效果评价
（二）提升业务力制定培训计划两慢病防治指南慢病体化门诊运行等重点提升两慢病发症规范诊治力全专融合家庭医生团队全专联合门诊（病房）建设载体进步完善县级专科医生基层分院坐诊查房教学工作机制全科医生参加级医院培训进修等制度培养首席高血压医生首席糖尿病医师提升全科医生两慢病诊疗力健康理水
（三）加宣传力度通举办型义诊健康教育活动家庭医生签约服务镇村例会活动等方式加网格化健康理宣传力度逐步扩健康理疾病种类群覆盖面力倡导健康第责理念营造全社会参支持卫生健康事业发展良氛围
（四）强化资金保障拓宽资金筹集渠道镇政府年予定资金支持基础引导社会慈善资金设立网格化健康理专项资金网格化健康理提供费保障充分发挥医保基金杠杆作建立合理医保基金绩效考核分配机制
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深入贯彻落实级关精神推进卫生健康事业高质量发展根相关文件求决定全镇开展高血压糖尿病（简称两慢病）切入点网格化健康理制定方案
目标
两慢病全周期健康理推进分级诊疗改革工作切入点深入实施两慢病网格化健康理项工作逐步慢性病拓展实现卫生健康服务资源沉关口前移增强群众黏性度守牢基层慢性病防治阵2024年底全镇两慢病患者基层诊率达80中签约两慢病患者基层诊率较年度提高2百分点居民健康素养水达40两慢病患者健康体检率达50高血压糖尿病高血脂三高工作模式初步建立群众满意度达90
2024年实施网格化健康理慢性病种类少6种辖区居民基层诊率达72中两慢病患者基层诊率稳定82居民健康素养水达42高血压糖尿病高血脂三高工作模式进步完善三高患者规范理率逐步提升冠心病脑卒中急性发症等发病率降医保基金效率进步提高
2025年纳入网格化健康理慢性病种类少8种基建成基层首诊双转诊急慢分治联动分级诊疗格局居民健康素养水达45
二工作容
（）建立健康理网格
成立网格化健康理团队分片包干13行政村团队设网格长级网格员二级网格员三级网格员网格长某镇政府社会事务办工作员县中医院医体集团分领导某镇卫生院班子成员担级网格员某镇卫生院中层干部担二级网格员中医院医体集团总院专科医生分院全科医生担三级网格员村委干部服务站责医生担职责：
网格长：综合协调团队工作负责抓团队工作计划制定日常工作安排网格员定期考核等带领团队成员做网格化健康理项工作
级网格员：负责具体工作实施协助网格长做工作计划制定工作布置定期考核等工作动态掌握责片区工作推进情况
二级网格员：指导社区卫生服务站规范诊疗协助开展疾病筛查患者转诊参慢病患者集中面访重点病家庭访健康教育健康促进等工作
三级网格员：责医生负责动态掌握辖区居民健康信息做基公卫基医疗项工作组织落实网格化健康理具体工作村委干部负责做相关工作宣传动员协助开展网格化健康理项活动
（二）摸清目标群底数
制定调查摸底工作方案通数筛查集中面访入户调查等种形式两慢病群重点摸清理底数开展辖区居民健康状况调查
1数筛查通信息化手段开展两慢病患者高危群筛查时信息推送责医生提高发现率辖区患者医惯进行数分析引导患者科学合理医利健康指数开展辖区两慢病群分级分类掌握极高危高危中危低危群信息开展两慢病区域分布分析
2集中面访评估通社区卫生服务站集中面访形式综合评估辖区居民健康状况制定性化健康理措施
3门入户调查行动便卧病床居民低保低边特困家庭提供门服务予关心顾
4建立理清单根调查排摸情况建立健康指数困难群体体检异常群等三张清单综合评估确认优先纳入健康理建立三张清单维护更新机制实施动态理
（三）优化理措施
1深化慢病体化门诊建设根公卫生服务规范两慢病床防治指南制定高血压糖尿病标准化诊疗路径围绕诊前诊中诊诊流程深化慢性病体化门诊建设丁新村社区卫生服务站建立慢病体化服务延伸点心血分泌中医专家定期坐诊开展发症筛查中医药诊疗康复等服务深化医防融合全周期健康理促进分级诊疗
2加强全专联合病房建设强化医体总院带教外派员进修学力度提升病房理力逐步提高床诊疗水培养慢病专科护士规范两慢病健康宣教优化总院会诊模式完善双转诊运转机制确保病转接住形成理闭环
3做优家庭医生签约服务针家庭医生签约服务中存服务力足签约质量高履约意识强监制度严等问题加强国家基层高血压防治指南国家基层糖尿病防治指南等知识培训培养12名具备医防力复合型骨干推动医防融合服务力提升发挥补偿机制改革两慢病分级诊疗改革协作推广慢病精细化理切实做定期回访药监病情监测健康指导等服务提升群众签约服务获感满意度
4推进慢病数字化健康新服务健康指数应核心托数字化智化辅助诊疗访信息采集等手段优化服务方式持续推进电子健康档案开放深入开展健康银行试点建设推广老年慢病数字健康新服务推进医防智融合
三实施步骤
（）准备阶段（2024年8月—2024年9月中旬）
制定某镇网格化健康理工作方案建立健康理网格做健康理员健康信息员健康宣传员遴选培训工作完成调查表单制定仪器设备购置信息系统建设等工作加强镇村联动开展种方式宣传动员活动
（二）分步推进（2024年9月中旬—2023年12月）
1第阶段（2024年9月开始）：月明村丁新村长村吴城村等4村率先开展网格化健康理探索
2第二阶段（2023年1月开始）：前期先行先试基础拓展某镇余村居实现镇域全覆盖
（三）总结评估2023年1月网格化健康理进行阶段性成效评估维度途径听取反馈意见量化工作指标查找差距落实整改高质量推进第二阶段网格化健康理工作2023年12月进行中期绩效评估2025年12月进行全面绩效评估
四保障措施
（）加强组织领导成立某镇健康网格化领导组（见附件1）协调推进网格化健康理工作建立村居部门例会制度定期总结通报工作进展分析存问题协调推进项工作目标导强化绩效考核效果评价
（二）提升业务力制定培训计划两慢病防治指南慢病体化门诊运行等重点提升两慢病发症规范诊治力全专融合家庭医生团队全专联合门诊（病房）建设载体进步完善县级专科医生基层分院坐诊查房教学工作机制全科医生参加级医院培训进修等制度培养首席高血压医生首席糖尿病医师提升全科医生两慢病诊疗力健康理水
（三）加宣传力度通举办型义诊健康教育活动家庭医生签约服务镇村例会活动等方式加网格化健康理宣传力度逐步扩健康理疾病种类群覆盖面力倡导健康第责理念营造全社会参支持卫生健康事业发展良氛围
（四）强化资金保障拓宽资金筹集渠道镇政府年予定资金支持基础引导社会慈善资金设立网格化健康理专项资金网格化健康理提供费保障充分发挥医保基金杠杆作建立合理医保基金绩效考核分配机制
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