学校教职员工学生市外旅居史疫情防控健康档案登记表
姓名
石 芝
性
女
联系
电话
13625876619
身份证
号码
6212022 1609074423
次核酸检测结果时间
离返XX时间14天居住址
2022252022218甘肃省陇南市武区江南怡 区
XXX防
疫码
否持健康码行程码绿码？
R
否□
旅居史
住员14天否境外国家（区）旅居史？
□
否R
住员14天否境中高风险区旅居史？
□
否R
重点群
接触史
住员14天否新冠肺炎疑似病例确诊病例症状感染者发热 症状者密切接触者五类员否接触？
□
否R
健康状况
住员14天否出现发热（腋温≥３７．３℃）咳嗽等异常症状？
□
否R
需申报特殊情况
备注：表留学校存档
2022年 3 月 9 日
文档香网(httpswwwxiangdangnet)户传
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号码
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次核酸检测结果时间
离返XX时间14天居住址
2022252022218甘肃省陇南市武区江南怡 区
XXX防
疫码
否持健康码行程码绿码？
R
否□
旅居史
住员14天否境外国家（区）旅居史？
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否R
住员14天否境中高风险区旅居史？
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否R
重点群
接触史
住员14天否新冠肺炎疑似病例确诊病例症状感染者发热 症状者密切接触者五类员否接触？
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否R
健康状况
住员14天否出现发热（腋温≥３７．３℃）咳嗽等异常症状？
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否R
需申报特殊情况
备注：表留学校存档
2022年 3 月 9 日
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