出院病历档理规定
院暂实行病历___时档制度病历病出院___时入病案室
二病历档时限性评价方式根病案室月病历档情况月报表进行综合评价评价指标包括：___时档率___时档率___时档率等
三档日计算公式：(___时档时间例)
1工作日出院病历档日计算：病案首页出院日期+___时
2节假日出院病历档日计算：出院日期+出院日期节假日天数+___时
四病案档采取收送结合方式
1病案室专定期病区收取出院病案双方签字病案室专收回病案天电脑中录入住院号进行签收登记
2病区送病案科室住院总住院总安排科室医生送病案室进行电子签收档签收病案室印交接单接收送交签字交接单交住院总保存
3病案室负责定期催收病历科室医师接催收病历电话___日未时档病历送病案室
4病案室工作员接收档病案时发现缺页缺项填写全严重玷污破损等问题病历权拒收科室完善日送交病案室
五病历档前质量理治疗组负责重点控制环节：
1 完整性排列序应首先检查保证病案首页出院结病例讨记录入院记录病程记录告知意书手术文书会诊单护理文书特殊报告粘贴单 影学检查报告实验室检验报告医嘱单体温单感染表等___病历基项完整缺失病历书写基规范进行排列
2检查医患沟通类告知意书完整病历档前科室医师根科特点次诊治容检查类告知意书否齐全缺失应时补齐
3保证检查化验报告单完整病历档前医师应类检查化验报告单医嘱逐核未入病历报告单科室应该设置固定点分类存放
4保证护理记录文书完整病历档前护理部应护理评估告知书护理记录单监测单体温单等文书进行完整性质控记录时间排序
六病历已档时间检查化验没出报告单先病历档病历封面右角铅笔注明缺报告单名称报告单出日送病案室
七科室迟档检查化验报告单补送病案室时病历没装订直接送交放(贴)入病历病历已装订原拆病历科室必须写报告说明迟原科签字交医务处审批
医务处批准交病案室补入病历补交病案室检查化验报告单进行交接登记
八病案室工作员整理病历程中发现缺项应时通知科室住院总住院总接电话日缺陷病案时进行完善病案室缺项进行登记
九病案档前病需复印病历必须满足两条件否病案室予复印：1复印证件齐全2病历资料符合档病历质量求
满足复印条件科医生携病历陪病病案室复印带回科室科室病历交病更病历私带院外复印否产生切果科室承担
十病历档前医疗纠纷需封存病历时应先完善病历容进行封存封存件交病案室保存病历启封科室应整理病历进行档
出院病历档理规定篇2
第章 总
第条 加强病历理工作制定规定
第二条 医师严格卫生部国家中医药理局发病历书写基规范求书写病历签名
第三条 住院医师负责病历书写治医师负责病历审核特殊情况科室治医师书写实医师代住院医师书写入院记录书写病程记录进修医师研究生书写病历容须院级医师审核签字科病历理责医务处负责病历理监督检查
第二章 病历检查理基求
第四条 时填写北京医院出科病历检查表科科季度应少抽查___份科室病历解病历书写情况加强病历书写理
第五条 医务处组织专家份出院病历进行检查建立专业员技术档案病历书写检查情况记录案作评选先进晋升职称
第六条 病历检查重点
()病历书写否真实清晰表达否准确
(二)项记录否规定时限完成
1项记录完成时间
入院记录患者入院___时完成
首次病程记录患者入院___时完成
出院记录患者出院___时完成
死亡记录患者死亡___时完成
手术记录术者术___时完成
抢救记录抢救结束___时实补记加注明
2病程记录时间
病危患者时记录病情变化天少次记录时间具体分钟
病重患者少___天记录次病程
病情稳定患者少___天记录次病程
术前出院前天需病程记录
手术患者病程记录中反映术前术者患者情况
手术前麻醉医师查患者记录
术前三天天少记录次病程
患者住院时间超月月须做次病情结
患者治医师发生变更际须写交接班记录
3级医师查房记录
患者入院___时必须治医师查房初步诊断治疗意见
患者入院___时必须副(含)医师查房初步诊断治疗意见
疑难患者必须副医师查房病例讨记录
病危患者天级医师查房记录
病重患者少___天次级医师查房记录
病情稳定患者___天必须级医师查房记录
4需手术特殊检查治疗应知情意书
第七条 床科室科医务处认真做环节病历检查终末病历质量检查科应加强环节病历抽查工作病历回病案室前科病案委员治医师负责病历全面检查填写检查表检查表出院病历起完成病案室收回医务处组织专家病历作出质量评估
第八条 医务处季度定范围通报科病历理情况
第三章 病历检查结果奖罚
第九条 出现份乙级病历扣奖金___元出现份丙级病历扣奖金___元科根事医师病历缺陷中责处罚
第十条年度出现份丙级病历三份乙级病历者受处理
()治医师：医院延缓聘新晋升技术职称年
(二)住院医师：延迟年进入阶段培训
(三)研究生：取消留院资格
(四)进修生：取消进修生资格改参观学发结业证
(五)事科室予全院通报
第十条 病历缺陷纳入千份制理扣分
第十二条 终未病历质量检查评分
积分前___名者该治疗组医生奖励___元奖励科室___元积分___名者科扣奖金___元
第十三条 丙级病历全年发生___乙级病历科室参加先进科室先进支部评选
第四章 附
第十四条 乙级病历定义
存重质量缺陷者乙级病历
()首页医疗信息未填写
(二)传染病漏报
(三)缺首次病程记录首次病程记录中缺诊断诊断鉴诊断诊疗计划
(四)缺治级医师签名确认诊疗方案(手术方案)
(五)危重患者住院期间缺科副医师员查房记录
(六)缺手术记录
(七)死亡病例缺死亡前抢救记录
(八)缺出院记录死亡记录
(九)开展新手术(技术)型手术缺科授权级医师签名确认
(十)缺创检查(治疗)手术意书缺患者(委托)签字
(十)缺诊断治疗起决定性作辅助检查报告单
(十二)证证明病历记录系拷贝行导致原性错误
(十三)缺整页病历记录造成病历完整
(十四)明显涂改
(十五)病历中模仿代签名
第十五条 丙级病历定义终末病历中缺入院记录(实医师代写视缺入院记录)存三项规定第十四条列缺陷
第十六条 环节病历检查患者住院中病历重点环节检查
第十七条 终末病历质量检查指病历回病案室存档前全面检查
第十八条 规定____年___月___日修订通执行
第十九条 规定医务处负责解释
出院病历档理规定篇3
出院病历档理规定篇
()病历病出院送住院处办理出院手续
(二)部分病历病理报告化验检查报告档时未回报者应先病历档结果回报送病案室病历补充完整
(三)死亡患者病历述求档进行死亡病例讨需科室重新病历病案室出阅执行病历阅制度中相关规定
(四)病案室工作员时住院处进行病历回收工作做登记签字手续
(五)病区患者办理出院前病历整理完毕病区员送住院处填写交接记录双方签字认
(六)档病历均求住院医师治医师质控医师签字档前完成完成者未时档病历处理
(七)未时档病历纳入病历质量总评通报全院进行相应奖金工资处罚
(八)病历丢失份扣相关责___元病历遗失出现医疗纠纷济处罚外责承担病历遗失造成责
二病历阅规定
()病历属医院特殊档案资料实行封闭式理模式
(二)患者权阅携带病历
(三)医疗机构权阅医院病历
(四)出病历___日必须需次应办理续手续中医务质控医保农合办等调阅病历应检查完毕日
(六)病历实行封闭式理根特殊求___种情况实施限阅原阅档病历未档病历律出
1医院治医师调阅次入院患者病历时阅者必须治医师非治医师实(进修)医师须持治医师签字条双方签字方阅
2进行床教学死亡(疑难)病例讨时阅者必须死亡(危重疑难)患者科室医师实医师进修医师执行双签字制方阅
3特殊情况需阅病历需持医务处盖章阅申请方阅
4病历回完善须___日否未档病历纳入未档范围予通报相应奖金工资处罚(超___天天扣罚事___元止
七第六条规定四种情况外病历出病案室包括情况：
1护理部病区护士(长)护理记录进行质控检查
2药药剂科查阅相关资料
3医保农合医务质控等检查(病案室进行)
4病历复印工作
5研究生课题研究需持带教医师(医院正式职工)签
字查阅申请仅允许病案室查阅查阅必须参加课题者次查阅超___份
6院医师事科研课题研究需查阅病历时仅允许病案室进行查阅治患者病历
8外未说明情况
(八)阅病历应妥善保严令禁止涂改拆散丢失转带离院外复印者复制出现类情况核实法追究事责予相应处罚
规定发文日起执行
二0___年____月___日
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院暂实行病历___时档制度病历病出院___时入病案室
二病历档时限性评价方式根病案室月病历档情况月报表进行综合评价评价指标包括：___时档率___时档率___时档率等
三档日计算公式：(___时档时间例)
1工作日出院病历档日计算：病案首页出院日期+___时
2节假日出院病历档日计算：出院日期+出院日期节假日天数+___时
四病案档采取收送结合方式
1病案室专定期病区收取出院病案双方签字病案室专收回病案天电脑中录入住院号进行签收登记
2病区送病案科室住院总住院总安排科室医生送病案室进行电子签收档签收病案室印交接单接收送交签字交接单交住院总保存
3病案室负责定期催收病历科室医师接催收病历电话___日未时档病历送病案室
4病案室工作员接收档病案时发现缺页缺项填写全严重玷污破损等问题病历权拒收科室完善日送交病案室
五病历档前质量理治疗组负责重点控制环节：
1 完整性排列序应首先检查保证病案首页出院结病例讨记录入院记录病程记录告知意书手术文书会诊单护理文书特殊报告粘贴单 影学检查报告实验室检验报告医嘱单体温单感染表等___病历基项完整缺失病历书写基规范进行排列
2检查医患沟通类告知意书完整病历档前科室医师根科特点次诊治容检查类告知意书否齐全缺失应时补齐
3保证检查化验报告单完整病历档前医师应类检查化验报告单医嘱逐核未入病历报告单科室应该设置固定点分类存放
4保证护理记录文书完整病历档前护理部应护理评估告知书护理记录单监测单体温单等文书进行完整性质控记录时间排序
六病历已档时间检查化验没出报告单先病历档病历封面右角铅笔注明缺报告单名称报告单出日送病案室
七科室迟档检查化验报告单补送病案室时病历没装订直接送交放(贴)入病历病历已装订原拆病历科室必须写报告说明迟原科签字交医务处审批
医务处批准交病案室补入病历补交病案室检查化验报告单进行交接登记
八病案室工作员整理病历程中发现缺项应时通知科室住院总住院总接电话日缺陷病案时进行完善病案室缺项进行登记
九病案档前病需复印病历必须满足两条件否病案室予复印：1复印证件齐全2病历资料符合档病历质量求
满足复印条件科医生携病历陪病病案室复印带回科室科室病历交病更病历私带院外复印否产生切果科室承担
十病历档前医疗纠纷需封存病历时应先完善病历容进行封存封存件交病案室保存病历启封科室应整理病历进行档
出院病历档理规定篇2
第章 总
第条 加强病历理工作制定规定
第二条 医师严格卫生部国家中医药理局发病历书写基规范求书写病历签名
第三条 住院医师负责病历书写治医师负责病历审核特殊情况科室治医师书写实医师代住院医师书写入院记录书写病程记录进修医师研究生书写病历容须院级医师审核签字科病历理责医务处负责病历理监督检查
第二章 病历检查理基求
第四条 时填写北京医院出科病历检查表科科季度应少抽查___份科室病历解病历书写情况加强病历书写理
第五条 医务处组织专家份出院病历进行检查建立专业员技术档案病历书写检查情况记录案作评选先进晋升职称
第六条 病历检查重点
()病历书写否真实清晰表达否准确
(二)项记录否规定时限完成
1项记录完成时间
入院记录患者入院___时完成
首次病程记录患者入院___时完成
出院记录患者出院___时完成
死亡记录患者死亡___时完成
手术记录术者术___时完成
抢救记录抢救结束___时实补记加注明
2病程记录时间
病危患者时记录病情变化天少次记录时间具体分钟
病重患者少___天记录次病程
病情稳定患者少___天记录次病程
术前出院前天需病程记录
手术患者病程记录中反映术前术者患者情况
手术前麻醉医师查患者记录
术前三天天少记录次病程
患者住院时间超月月须做次病情结
患者治医师发生变更际须写交接班记录
3级医师查房记录
患者入院___时必须治医师查房初步诊断治疗意见
患者入院___时必须副(含)医师查房初步诊断治疗意见
疑难患者必须副医师查房病例讨记录
病危患者天级医师查房记录
病重患者少___天次级医师查房记录
病情稳定患者___天必须级医师查房记录
4需手术特殊检查治疗应知情意书
第七条 床科室科医务处认真做环节病历检查终末病历质量检查科应加强环节病历抽查工作病历回病案室前科病案委员治医师负责病历全面检查填写检查表检查表出院病历起完成病案室收回医务处组织专家病历作出质量评估
第八条 医务处季度定范围通报科病历理情况
第三章 病历检查结果奖罚
第九条 出现份乙级病历扣奖金___元出现份丙级病历扣奖金___元科根事医师病历缺陷中责处罚
第十条年度出现份丙级病历三份乙级病历者受处理
()治医师：医院延缓聘新晋升技术职称年
(二)住院医师：延迟年进入阶段培训
(三)研究生：取消留院资格
(四)进修生：取消进修生资格改参观学发结业证
(五)事科室予全院通报
第十条 病历缺陷纳入千份制理扣分
第十二条 终未病历质量检查评分
积分前___名者该治疗组医生奖励___元奖励科室___元积分___名者科扣奖金___元
第十三条 丙级病历全年发生___乙级病历科室参加先进科室先进支部评选
第四章 附
第十四条 乙级病历定义
存重质量缺陷者乙级病历
()首页医疗信息未填写
(二)传染病漏报
(三)缺首次病程记录首次病程记录中缺诊断诊断鉴诊断诊疗计划
(四)缺治级医师签名确认诊疗方案(手术方案)
(五)危重患者住院期间缺科副医师员查房记录
(六)缺手术记录
(七)死亡病例缺死亡前抢救记录
(八)缺出院记录死亡记录
(九)开展新手术(技术)型手术缺科授权级医师签名确认
(十)缺创检查(治疗)手术意书缺患者(委托)签字
(十)缺诊断治疗起决定性作辅助检查报告单
(十二)证证明病历记录系拷贝行导致原性错误
(十三)缺整页病历记录造成病历完整
(十四)明显涂改
(十五)病历中模仿代签名
第十五条 丙级病历定义终末病历中缺入院记录(实医师代写视缺入院记录)存三项规定第十四条列缺陷
第十六条 环节病历检查患者住院中病历重点环节检查
第十七条 终末病历质量检查指病历回病案室存档前全面检查
第十八条 规定____年___月___日修订通执行
第十九条 规定医务处负责解释
出院病历档理规定篇3
出院病历档理规定篇
()病历病出院送住院处办理出院手续
(二)部分病历病理报告化验检查报告档时未回报者应先病历档结果回报送病案室病历补充完整
(三)死亡患者病历述求档进行死亡病例讨需科室重新病历病案室出阅执行病历阅制度中相关规定
(四)病案室工作员时住院处进行病历回收工作做登记签字手续
(五)病区患者办理出院前病历整理完毕病区员送住院处填写交接记录双方签字认
(六)档病历均求住院医师治医师质控医师签字档前完成完成者未时档病历处理
(七)未时档病历纳入病历质量总评通报全院进行相应奖金工资处罚
(八)病历丢失份扣相关责___元病历遗失出现医疗纠纷济处罚外责承担病历遗失造成责
二病历阅规定
()病历属医院特殊档案资料实行封闭式理模式
(二)患者权阅携带病历
(三)医疗机构权阅医院病历
(四)出病历___日必须需次应办理续手续中医务质控医保农合办等调阅病历应检查完毕日
(六)病历实行封闭式理根特殊求___种情况实施限阅原阅档病历未档病历律出
1医院治医师调阅次入院患者病历时阅者必须治医师非治医师实(进修)医师须持治医师签字条双方签字方阅
2进行床教学死亡(疑难)病例讨时阅者必须死亡(危重疑难)患者科室医师实医师进修医师执行双签字制方阅
3特殊情况需阅病历需持医务处盖章阅申请方阅
4病历回完善须___日否未档病历纳入未档范围予通报相应奖金工资处罚(超___天天扣罚事___元止
七第六条规定四种情况外病历出病案室包括情况：
1护理部病区护士(长)护理记录进行质控检查
2药药剂科查阅相关资料
3医保农合医务质控等检查(病案室进行)
4病历复印工作
5研究生课题研究需持带教医师(医院正式职工)签
字查阅申请仅允许病案室查阅查阅必须参加课题者次查阅超___份
6院医师事科研课题研究需查阅病历时仅允许病案室进行查阅治患者病历
8外未说明情况
(八)阅病历应妥善保严令禁止涂改拆散丢失转带离院外复印者复制出现类情况核实法追究事责予相应处罚
规定发文日起执行
二0___年____月___日
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