城镇职工医疗保险中心关医疗保险调查报告
根重庆市劳动社会保障局关开展业社会保险专项调查通知（渝劳社办发[XX]160号）文件求中心组织相关员XX年医疗保险情况进行调查统计现情况报告：
基情况：
县XX年起开始施行城镇职工医疗保险截止XX年6月参加城镇职工基医疗保险数16023中职职工11536退休职工4487XX年7月县启动城乡居民合作医疗保险城镇居民正参保程中估计参保数计33万（中城镇居民4万农村居民29万）
二存问题：
（）基医疗保险统筹基金收支衡压力（便分析基医疗保险基金分统筹基金账户基金账户基金实际统筹支付分析统筹支付基金报告中称统筹基金）
县基金收入基稳定基金支出幅度升矛盾十分尖锐XX年XX年基医疗保险统筹基金收入均增长速度6基金支出均增长速度33
县基医疗保险统筹基金收支突出矛盾XX年开始表现出XX年全年统筹基金收入44629万元支出42393万元年余额仅2236万元表示年收支已达失衡边缘XX年统筹基金收入597万元支出667万元期余额－70万元XX年医疗保
险统筹基金收入577万元支出465万元年结余112万元结余数额趋势发展预测县基医疗保险统筹基金XX年收支衡压力全国全市全县基医疗保险运行情况县基医疗保险统筹基金种趋势发生逆转性甚微非进行政策效调整
（二）存问题原通运行方面进行全面分析出现突出问题原：
1县特殊政策形成特殊原县区县相较具特殊政策形成风险属性原
（1）参保规模征缴基数影响基金收入总量
①参保规模形成县基医疗保险固风险县基医疗保险参保数16万许县少保险特殊行业遵循固数法规模越风险越县基医疗保险风险身较
②基金征缴基数县基医疗保险风险进步扩县基医疗保险实行单基数征缴基医疗保险基金征收基数职职工工资退休职工工资计入缴费基数时职职工缴纳定费退休职工缴费（额医疗基金月均缴2元外）区县两方面：单基数双基数问题南川梁等县实行双基数缴费退休职工缴费单位退休职工工资基数缴费果双基数征收县目前65例年应退休职工征收基金约230万元二工资基数高县参保职工均工资较低
两原致县基医疗保险基金收入总量足支撑支出增长
（2）报销政策影响基金支出增
县基医疗保险费报销政策较优惠县XX年均报销率医疗总费781（包括医疗补助）全市处高位考察区县65左右原区县均未实行医疗补助政策县优惠报销政策参保职工利部分政策实践中参保职工分合理化运增加基金衡难度
①基医疗补助政策影响（政策公务员实行医疗补助县作法医疗补助政策扩参保员参保单位工资基数定例筹集医疗补助资金目前2左右中行政事业单位财政解决补助办法报销例较低情况进行补助提高总体报销水）县基医疗补助政策提高职工医疗保险遇时减弱基医疗保险基政策（暂行办法）中住院门槛费转外医控制职工普遍病住院住院次幅度升转外医成风说起付线转院付部分补助促进病住院盲目转院发生
a病住院住院次率陡增县XX年住院次率66XX年1365XX年201XX年197XX年178XX年病住院（处指次住院医疗费总额800元种情况医疗补助政策实行前支付重高般情况住院治疗）159次XX年病住院478次XX年增加319次XX年病住院607次XX年687次XX年病住院占期总住院次20左右解区县住院次率10――15出现种情况原医疗补助重素实行医疗补助政策住院费报销起付点实际幅度降（县暂行办法中设置起付线级医院509元二级医院7274元三级医院87288元实行补助实际支付起付线仅设置起付
线20左右）设置起付线目控制病住院进行补助起付线基失控制病住院作年住院次低费14
129元远远低起付线补助职工住院仅浪费医疗基金时种常性病住院职工身体状况造成严重良果县住院次增长快重原报销例高部分职工生病首选住院
b转统筹区外高级医疗机构医次增加费增交通方便加医疗补助政策实施转外医付部分10降低实际付2左右根起控制般疾病转医院医问题XX年XX年XX年三年分转外医分74次159次267次转外医医疗费总额分562万元1471万元3834万元两项指标均逐年幅升XX年XX年转外医次占总住院次分达20722县外医疗机构住院医疗费发生额占总住院费重XX年558XX年575医疗补助政策出台前数参保职工会选择转外医首先付10医疗费区县情况控制盲目转外转院付实际负担例均10左右中梁县高达15
②特殊疾病报销政策影响XXXX年XXXX年全县特殊疾病数分达540675755909XX年特殊疾病辩证门诊费支出835万元年统筹基金支出170通区县政策较认问题出县特殊疾病门诊费没实行高限额报账县特殊疾病高报13万元时县医疗补助政策特殊疾病取消门槛费样特殊疾病报销均例高区县法项背特殊疾病门诊医理住院医理更难费控制更加困难持卡全家吃药情况难免发生特殊疾病门诊费增长成县医疗保险基金支出凸出增长点
③账户政策影响现行政策县基医疗保险账户占基金总额半XX年1月XX年基医疗保险基金累计收入386699万元累计划入入账户186776万元占总额483原退休职工缴费较高例划入账户南川梁等区县实行双基数退休职工账户源占者完全占职职工基金收入账户（退休职工）占统筹基金例县低
④统筹基金高支付限额政策影响县统筹基金支付高限额28万元全市较居高南川等县均高限额25万元中万州22万元县高限额偏高统筹基金中支付额度相较
（3）医疗理需加强加强医疗保险理县出台关进步加强医疗保险理工作通知**县基医疗保险违规行举报奖励暂行办法修改定点医疗机构考核办法年更加力度先查处起违规事件严处违规医疗机构定程度遏违规行医疗保险理项世界性难题病养弄虚作假等行然基金流失重原需进步切实加强理
2性原情况全市全国存属性原
（1）药品诊疗项目更新滥药等素导致医药费增长县存问题县基医疗保险较费增长重原医疗保险施行重庆市次调整药品目录诊疗项目扩报销药品范围新增先进报销医疗项目医疗费呈然增长时医疗机构蓄意推荐部分参保职工盲目选择费昂贵进口材料先进诊疗技术医务员意药贵药费增长原例前医生治病总价格较低廉药物抗生素般青霉素氨苄青霉素
庆霉素等价格较低廉药物现受效益驱动求速效医生治病普遍采头孢定左氧氟沙星等瓶价格昂贵药物
（2）带根性质原国基医疗保险基政策基构建谐社会建立健全社会保障机制目出发退休职工龄岗职工等特殊群体缴费问题作特殊优惠规定部分群参加医疗保险风险政策出台时候起已暗示政府承担换句话说基医疗保险政策出台隐含着特殊群缴纳者少缴纳费基金运行带风险风险政府没该部分群业日起建立医疗保险制度历史原形成确定目前尚属潜风险应该政府承担风险表现具体运行程中基金支出缺乏相应收入源县龄岗出中心参保职工120军转干参保职工42医疗费财政兜底
综县基医疗保险基金运行存较严重问题出现问题原方面国家政策体系原县政策原理原否出结：县基医疗保险运行报销水建立高县济发展水财力水基金身承受力基医疗保险政策深民心基金运行压力
（三）解体企业职工医疗保险问题目前医疗保险灵活业员医疗保险外均单位参保单位企业解体职工医疗保险接续问题没解决二医疗保险运行前破产企业职工医疗保险问题前政策县1993年开始运行车企业病统筹相关文件国企业改制时达退休年龄职工进行余命医疗费清算未达退休年龄职工没解决医疗保险接续问题
（四）医疗保险信息建设全市化没解决医疗保险政策数区县单位统筹医疗保险进行县医疗机构进行联网市级医疗机构没联网利医疗费监增县外医疗费报销工作量
（五）医疗保险统筹区域基金运行风险较
三 建议
（）医疗保险报销水提高需步进行
（二）建议通调整政策减少账户例
（三）解体企业前破产企业未达退休年龄职工医疗保险问题作出明确处理办法
（四）建议加快全市医疗保险信息台建设解决区县重庆医疗机构联网问题
（五）建议加快医疗保险市面市级统筹步伐
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根重庆市劳动社会保障局关开展业社会保险专项调查通知（渝劳社办发[XX]160号）文件求中心组织相关员XX年医疗保险情况进行调查统计现情况报告：
基情况：
县XX年起开始施行城镇职工医疗保险截止XX年6月参加城镇职工基医疗保险数16023中职职工11536退休职工4487XX年7月县启动城乡居民合作医疗保险城镇居民正参保程中估计参保数计33万（中城镇居民4万农村居民29万）
二存问题：
（）基医疗保险统筹基金收支衡压力（便分析基医疗保险基金分统筹基金账户基金账户基金实际统筹支付分析统筹支付基金报告中称统筹基金）
县基金收入基稳定基金支出幅度升矛盾十分尖锐XX年XX年基医疗保险统筹基金收入均增长速度6基金支出均增长速度33
县基医疗保险统筹基金收支突出矛盾XX年开始表现出XX年全年统筹基金收入44629万元支出42393万元年余额仅2236万元表示年收支已达失衡边缘XX年统筹基金收入597万元支出667万元期余额－70万元XX年医疗保
险统筹基金收入577万元支出465万元年结余112万元结余数额趋势发展预测县基医疗保险统筹基金XX年收支衡压力全国全市全县基医疗保险运行情况县基医疗保险统筹基金种趋势发生逆转性甚微非进行政策效调整
（二）存问题原通运行方面进行全面分析出现突出问题原：
1县特殊政策形成特殊原县区县相较具特殊政策形成风险属性原
（1）参保规模征缴基数影响基金收入总量
①参保规模形成县基医疗保险固风险县基医疗保险参保数16万许县少保险特殊行业遵循固数法规模越风险越县基医疗保险风险身较
②基金征缴基数县基医疗保险风险进步扩县基医疗保险实行单基数征缴基医疗保险基金征收基数职职工工资退休职工工资计入缴费基数时职职工缴纳定费退休职工缴费（额医疗基金月均缴2元外）区县两方面：单基数双基数问题南川梁等县实行双基数缴费退休职工缴费单位退休职工工资基数缴费果双基数征收县目前65例年应退休职工征收基金约230万元二工资基数高县参保职工均工资较低
两原致县基医疗保险基金收入总量足支撑支出增长
（2）报销政策影响基金支出增
县基医疗保险费报销政策较优惠县XX年均报销率医疗总费781（包括医疗补助）全市处高位考察区县65左右原区县均未实行医疗补助政策县优惠报销政策参保职工利部分政策实践中参保职工分合理化运增加基金衡难度
①基医疗补助政策影响（政策公务员实行医疗补助县作法医疗补助政策扩参保员参保单位工资基数定例筹集医疗补助资金目前2左右中行政事业单位财政解决补助办法报销例较低情况进行补助提高总体报销水）县基医疗补助政策提高职工医疗保险遇时减弱基医疗保险基政策（暂行办法）中住院门槛费转外医控制职工普遍病住院住院次幅度升转外医成风说起付线转院付部分补助促进病住院盲目转院发生
a病住院住院次率陡增县XX年住院次率66XX年1365XX年201XX年197XX年178XX年病住院（处指次住院医疗费总额800元种情况医疗补助政策实行前支付重高般情况住院治疗）159次XX年病住院478次XX年增加319次XX年病住院607次XX年687次XX年病住院占期总住院次20左右解区县住院次率10――15出现种情况原医疗补助重素实行医疗补助政策住院费报销起付点实际幅度降（县暂行办法中设置起付线级医院509元二级医院7274元三级医院87288元实行补助实际支付起付线仅设置起付
线20左右）设置起付线目控制病住院进行补助起付线基失控制病住院作年住院次低费14
129元远远低起付线补助职工住院仅浪费医疗基金时种常性病住院职工身体状况造成严重良果县住院次增长快重原报销例高部分职工生病首选住院
b转统筹区外高级医疗机构医次增加费增交通方便加医疗补助政策实施转外医付部分10降低实际付2左右根起控制般疾病转医院医问题XX年XX年XX年三年分转外医分74次159次267次转外医医疗费总额分562万元1471万元3834万元两项指标均逐年幅升XX年XX年转外医次占总住院次分达20722县外医疗机构住院医疗费发生额占总住院费重XX年558XX年575医疗补助政策出台前数参保职工会选择转外医首先付10医疗费区县情况控制盲目转外转院付实际负担例均10左右中梁县高达15
②特殊疾病报销政策影响XXXX年XXXX年全县特殊疾病数分达540675755909XX年特殊疾病辩证门诊费支出835万元年统筹基金支出170通区县政策较认问题出县特殊疾病门诊费没实行高限额报账县特殊疾病高报13万元时县医疗补助政策特殊疾病取消门槛费样特殊疾病报销均例高区县法项背特殊疾病门诊医理住院医理更难费控制更加困难持卡全家吃药情况难免发生特殊疾病门诊费增长成县医疗保险基金支出凸出增长点
③账户政策影响现行政策县基医疗保险账户占基金总额半XX年1月XX年基医疗保险基金累计收入386699万元累计划入入账户186776万元占总额483原退休职工缴费较高例划入账户南川梁等区县实行双基数退休职工账户源占者完全占职职工基金收入账户（退休职工）占统筹基金例县低
④统筹基金高支付限额政策影响县统筹基金支付高限额28万元全市较居高南川等县均高限额25万元中万州22万元县高限额偏高统筹基金中支付额度相较
（3）医疗理需加强加强医疗保险理县出台关进步加强医疗保险理工作通知**县基医疗保险违规行举报奖励暂行办法修改定点医疗机构考核办法年更加力度先查处起违规事件严处违规医疗机构定程度遏违规行医疗保险理项世界性难题病养弄虚作假等行然基金流失重原需进步切实加强理
2性原情况全市全国存属性原
（1）药品诊疗项目更新滥药等素导致医药费增长县存问题县基医疗保险较费增长重原医疗保险施行重庆市次调整药品目录诊疗项目扩报销药品范围新增先进报销医疗项目医疗费呈然增长时医疗机构蓄意推荐部分参保职工盲目选择费昂贵进口材料先进诊疗技术医务员意药贵药费增长原例前医生治病总价格较低廉药物抗生素般青霉素氨苄青霉素
庆霉素等价格较低廉药物现受效益驱动求速效医生治病普遍采头孢定左氧氟沙星等瓶价格昂贵药物
（2）带根性质原国基医疗保险基政策基构建谐社会建立健全社会保障机制目出发退休职工龄岗职工等特殊群体缴费问题作特殊优惠规定部分群参加医疗保险风险政策出台时候起已暗示政府承担换句话说基医疗保险政策出台隐含着特殊群缴纳者少缴纳费基金运行带风险风险政府没该部分群业日起建立医疗保险制度历史原形成确定目前尚属潜风险应该政府承担风险表现具体运行程中基金支出缺乏相应收入源县龄岗出中心参保职工120军转干参保职工42医疗费财政兜底
综县基医疗保险基金运行存较严重问题出现问题原方面国家政策体系原县政策原理原否出结：县基医疗保险运行报销水建立高县济发展水财力水基金身承受力基医疗保险政策深民心基金运行压力
（三）解体企业职工医疗保险问题目前医疗保险灵活业员医疗保险外均单位参保单位企业解体职工医疗保险接续问题没解决二医疗保险运行前破产企业职工医疗保险问题前政策县1993年开始运行车企业病统筹相关文件国企业改制时达退休年龄职工进行余命医疗费清算未达退休年龄职工没解决医疗保险接续问题
（四）医疗保险信息建设全市化没解决医疗保险政策数区县单位统筹医疗保险进行县医疗机构进行联网市级医疗机构没联网利医疗费监增县外医疗费报销工作量
（五）医疗保险统筹区域基金运行风险较
三 建议
（）医疗保险报销水提高需步进行
（二）建议通调整政策减少账户例
（三）解体企业前破产企业未达退休年龄职工医疗保险问题作出明确处理办法
（四）建议加快全市医疗保险信息台建设解决区县重庆医疗机构联网问题
（五）建议加快医疗保险市面市级统筹步伐
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